GASTROENTERITIS

Dra. Indirha Coronado DarceMedico interno

Hospital Bautista.

Objetivos

Definir diarrea crónica Revisar algunas de las etiologías más

frecuentes Discutir evidencia en torno al diagnóstico y

manejo en la atención primariaConocer complicaciones medicas y quirúrgicas

de la diarrea.

Definiciones

• Diarrea aguda: <8dias• Diarrea en vías de prolongación: 8-15 días• Diarrea prolongada: 15-30 días• DIARREA CRONICA: >30 días.

Diarrea Crónica Inespecífica: Generalidades

• Muy frecuente. 1ra causa de diarrea crónica ambulatoria en paises occidentales.

• Lactantes y niños entre 8-36 meses de edad.

• Mayor frecuencia en estratos medios y altos

• Se asocia con dietas con baja cantidad de lípidos y ricas en líquidos azucarados e hiperosmolares (jugos industriales, jugos de frutas, bebidas carbonatadas)

Diarrea crónica específica: Mecanismos involucrados

• Transito intestinal acelerado por hipermotilidad inducida por hiperosmolaridad y temperaturas frías

• Intolerancia a algunos carbohidratos (exceso de fructosa), o alcoholes edulcorantes (como sorbitol) presentes principalmente en jugos industrializados

• Cuadro intermitente de deposiciones frecuentes, disgregadas o semilíquidas, con restos vegetales sin digerir, de mal olor.

• Generalmente durante las horas de vigilia.

Diarrea Crónica inespecífica: Clínica

• Lo más importante para el diagnóstico es la anamnesis:– Características de las deposiciones– Encuesta alimentaria/ Hábitos alimentarios

• Al examen:– No hay mala absorción de nutrientes: Sin

compromiso del estado nutricional.– Pacientes destacan por ser muy activos

Diarrea crónica inespecífica: Anamnesis y examen físico

Tratamiento El tratamiento de la diarrea crónica debebasarse en tres pilares:1. Tratamiento etiológico, si es posible.

2. Tratamiento nutricional para recuperar la malnutrición, mientras seestudia la etiología.

3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales,sea por hipocalóricas, desequilibradaso que perpetuen la diarrea.

• Disminuye los síntomas, pero muchas veces no es curativo

• Normalizar la alimentación: las 4 “F”– Fat- Aumentar la cantidad de lípidos ofrecidos– Fiber- Asegurar el consumo moderado de frutas y verduras– Fluids- Beber una cantidad de AGUA adecuada– Fruit juices- Restringir la ingesta de jugos de fruta

Tratamiento

ENFERMEDAD CELÍACA

DEFINICIÓN: Enfermedad Intestinal (Enteropatía) que afecta el

intestino (delgado) en niños y adultos predispuestos genéticamente, desencadenada por la ingestión de alimentos que contienen GLUTEN.

Fuente : World Gastroenterology Organisation (WGO)

• Definición (Sociedad Europea de Gastroenterología)

– Alteración mucosa del intestino delgado– Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluir

gluten – Recaida ante la reintroducción del gluten

Enfermedad Celíaca

El GLUTEN está presente en los cereales TACC: TRIGO, AVENA, CEBADA Y CENTENO

Trigo Cebada Centeno Avena

(Gliadina) (Hordeina) (Secalina) (Avenina)

Hay PREDISPOSICÍON GENÉTICA(Muchas veces hay más de 1 caso en la Familia)

• Familiares de 1er grado (Padres , Hermanos, Hijos)

Riesgo: 1 posibilidad en 10• Familiares de 2do grado

(Tíos, Primos, Sobrinos) Riesgo: 1 posibilidad en 39• Hermanos Gemelos Riesgo: 1 posibilidad en 2

Síntomas TÍPICOS en Niños

• Trastornos del desarrollo,• Baja Estatura, Pérdida de peso • Vómitos • Dolor abdominal recurrente• Diarrea Crónica• Atrofia muscular • Intestino irritable • Irritabilidad y Mal Humor

DESNUTRICIÓN(Casos severos)

Cuadros ATÍPICOSen Niños y Adultos

• ANEMIA• AFTAS RECURRENTES• DERMATITIS HERPETIFORME• CONSTIPACIÓN• ALTERACIÓN DEL ESMALTE DENTAL• OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA• RETRASO PUBERAL• PÉRDIDAS DE EMBARAZOS

DIAGNÓSTICO

LABORATORIOEstudios a pedir:

(SANGRE)

• Anticuerpo Antitransglutaminasa IgA (tTG IgA)• Dosaje de Inmunoglobulina A (IgA) Total en Suero

BIOPSIA

Biopsia por aspiración (cápsula de Crosby)

Biopsia por Video Gastro-Duodenoscopía (VGDC)

TRATAMIENTO

El TRATAMIENTO del celíaco es simplemente hacer durante toda su

vida una

DIETA LIBRE DE GLUTEN

(DLG)

ALIMENTOS PROHIBIDOS

SEMÁFORO ROJO

ALIMENTOS SEGUROS

SEMÁFORO VERDE

Enfermedad celiacaAlimentos permitidos

• Arroz ,Maíz,Soya• Todos los cereales que No contengan

trigo, centeno o avena• Productos con almidón de trigo. • Leche y sus derivados

(queso,mantequilla,requesón,nata)• Carnes,pescado y mariscos frescos de

cualquier procedencia• Huevos• Verduras y frutas.Hortalizas.Tubérculos• Lentejas,Garbanzos,alubias,frutos

secos• Azucar, miel• Aceite,margarina• Sal, vinagre,pimienta,colorantes

Alimentos prohibidos

• Pan ,Trigo,Centeno,Cebada y Avena• Bollos, pasteles,tartas y pastelería• Galletas y bizcochos• Pastas italianas de sémola de trigo:

macarrones,tallarines,fideos• Sopas de sobres, flanes y natillas ( de

sobre o preparado)• Helados.• Cualquier producto preparado si el

comerciante no especifica que No contiene gluten

• Leches malteadas y alimentos malteados. Chocolates

• Infusiones y bebidas preparadas con cereales: Malta,Agua de cebada,Cerveza, etc

• Tratamiento:– Eliminar en forma absoluta y permanente el

gluten de la dieta.

– Prescripción extra de minerales y vitaminas• Hierro, zinc, potasio• Vitaminas liposolubles

Intolerancia a la lactosa

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

DEFINICIÓN: Situación desencadenada por un déficit

parcial ó total de lactasa en la luz intestinal. ( Proteína

encargada de lisar la lactosa en; glucosa y galactosa ).

DEFINICIÓN: Situación desencadenada por un déficit

parcial ó total de lactasa en la luz intestinal. ( Proteína

encargada de lisar la lactosa en; glucosa y galactosa ).

INTOLERANCIA A LA LACTOSAEpidemiología:

• Tiene una elevada prevalencia mundial.• Afecta por igual a ambos sexos.• Existen etnias con mayor predisposición (judía y asiática).

Mecanismo:

La intolerancia a la lactosa consiste en la incapacidad para digerir la lactosa, el azúcar predominante en la leche.

Esta incapacidad es la consecuencia de tener sólo pequeñas cantidades del enzima lactasa, que se produce en las células que revisten la pared intestinal, y que rompe la lactosa en formas más simples que pueden ser absorbidas.

Cuando no hay suficiente lactasa para digerir la cantidad de lactosa consumida, hablamos de intolerancia.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Sintomatología Clínica

• flatulencia

• Hinchazón y distensión abdominal.

• Dolor abdominal de características cólicas.

• Deposiciones líquidas, explosivas, de olor ácido.

• Eritema perianal.

•Perdida de peso

•Nauseas

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Diagnóstico

1- Test de acidez en las heces: - Valorar en éstas pH y cuerpos reductores.

2- Test de tolerancia a la lactosa: - Tras la ingesta de 100 grms. de lactosa valorar la elevación de la

glucemiaa los 30, 60 y 120 minutos, debiendo aumentar la glucemia mas de

2mg/dl.

3- Test de hidrógeno en el aliento:- Valorar la emisión de hidrogeno respiratorio tras la ingesta de lactosa.

4- Biopsia de intestino delgado:- Presencia de lactasa en mucosa intestinal.

TratamientoLa intolerancia a la lactosa puede ser controlada

evitando los alimentos que la contengan (sobre todo productos lácteos).

Para prevenir la deficiencia de calcio, las personas que deben evitar los productos lácteos pueden tomar suplementos de calcio.

Complicaciones medicas

y quirurgicas de la

diarrea.

Complicaciones • La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la

diarrea En niños desnutridos o con diarrea crónica tiende a producirse hiponatremia.

• Insuficiencia renal aguda (pre-renal) • Íleo metabólico• Invaginación intestinal • Perforación intestinal • Desnutrición

Íleo metabólico • Es la incapacidad para el peristaltismo intestinal sin signos de obstrucción

mecánica.• Se asocia a cirugía abdominal o con infecciones (neumonía,

gastroenteritis, peritonitis).• Se presenta como una distensión abdominal creciente, al comienzo casi

indolora, el dolor aumenta a medida que la distensión.• Los ruidos intestinales son mínimos o están ausentes.• Las radiografías simples de abdomen muestran múltiples niveles

hidroaereos por todo el abdomen.• Las radiografías con contraste revelan movimiento lento del bario a través

de una luz permeable.

• El tratamiento implica la corrección de la anomalía subyacente.

• Se emplea descompresión naso gástrica cuando la distención abdominal se asocia con dolor o para aliviar el vomito recurrente.

• Tras los procedimientos quirúrgicos resuelve en 24-72hrs.

• Metoclopramida y eritromicina estimulan la reaparición de una motilidad intestinal normal y ayuda a los niños con íleo prolongado.

Intususcepción o invaginación intestinal

• La intususcepción es una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y preescolares.

• La intususcepción es la invaginación de una porción del intestino en sí mismo.

• La porción proximal del intestino es traccionada hacia el intestino distal por la actividad peristáltica.

• El mesenterio del intestino proximal también es traccionado hacia el intestino distal, siendo angulado y comprimido, esto ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal.

• Si no es tratado oportunamente, este edema provocará obstrucción arterial y gangrena de la pared intestinal proximal.

• La mayor parte de las intususcepciones son ileocólicas, empezando cerca de la válvula ileocecal, con íleon distal traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se puede presentar intususcepción ileoileal y colococólica.

• La intususcepción se presenta más comúnmente durante el primer año de vida. La mayor incidencia ocurre en lactantes entre 5 y 10 meses de edad. Con un predominio masculino (relación 4:1, hombres, mujeres). La incidencia varía de 1,5- 4 por 1000 nacimientos vivos.

Intususcepción o invaginación intestinal

Cuadro clínico

• El paciente típico con una intususcepción, es un lactante, robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar y lleva las piernas al abdomen.

• Después de varios minutos termina el ataque, y el lactante parece normal, por lo regular los ataques se presentan cada 10-15 minutos

• En forma temprana, el lactante puede expulsar heces normales. Luego heces mucoides, pequeñas, y rojas oscuras, frecuentemente descriptas como "jalea de grosellas".

• El vómito se puede presentar de manera temprana y generalmente se trata de alimentos no digeridos.

• Al continuar los ataques, el vómito se hace bilioso. Algunos niños se vuelven muy letárgicos entre los ataques y pueden aparecer somnolientos, en algunos casos se pueden presentar con convulsiones tónico clónicas generalizadas.

Examen físico

• Generalmente los signos vitales del niño son normales, en la evolución temprana de la enfermedad.

• Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos hiperperistálticos.

• Se puede palpar una masa abdominal en "forma de salchicha". La punta de la intususcepción, así como el moco teñido de sangre, se pueden detectar en el examen rectal.

• En algunos pacientes el examen del ano puede revelar, prolapso de la cabeza de la invaginación..

• Si el proceso obstructivo ha sido prolongado , se presentará deshidratación y Bacteremia, ocasionando taquicardia y fiebre. Ocasionalmente el niño puede presentar choque hipovolémico franco.

Estudios diagnósticos• Las radiografías del abdomen en posición supina y erecta pueden mostrar

un patrón de gas intestinal inespecífico, un cuadrante inferior derecho con gas, o un hallazgo consistente con obstrucción intestinal, asas dilatadas del intestino y/o niveles hidroaéreos.

• El enema con bario un signo de resorte enrollado es diagnóstico de intususcepción.

• Ultrasonido

Manejo

• Una vez se sospecha el diagnóstico de intususcepción se introduce una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. Se inicia tratamiento con líquidos intravenosos.

• Se administran antibióticos si el diagnóstico es bastante claro o si el niño ha estado sintomático por más de 24 horas.

• Se realizan exámenes de laboratorio, BHC, medición de electrolitos séricos.

• Tratamiento quirurgico.