GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO*TRATAMIENTO QUIRURGICO

DI': (;OIlZ,jO Lpez Escobar;\eadl'mico Correspondiente

DEFINICION

Segn Bockus "se considera la Gastritis como un pro-ceso inflamatorio, de variable etiologa, que afectaparticularmente la mucosa".

La GASTRITIS POR REFLUJO suele presentarsecuando hay una disfuncin del esfnter pilrico, gene-ralmente disminucin de la presin. En pacientes conestmago completo existen factores predisponentescomo colecisto, pancreato o colopatas, parasitismointestinal; o puede estar asociada a lcera pptica, eso-fagitis por reflujo, ingestin de medicamentos (corti-coides, analgsicos, antirreumticos) o agentes txicoscomo el alcohol; pero es, sin duda, una complicacinfrecuente en gastrectomizados tipo Billroth II y trasvagotoma con piloroplastia.El sndrome ha recibido tambin los nombres de:Gastritis biliar, Gastritis por reflujo biliar, Gastritisalcalina, Gastritis post-operatoria por reflujo alcalino,o Gastritis por reflujo alcalino postoperatorio.

FRECUENCIA

Fue observada por primera vez por Beaumont, en1833, en su paciente Alexis St. Martin; y por AntonWolfler, en 1881, despus de una gastroentero-anasto-mosis.

Descrita por primera vez, en 1962, por DuPlessis; yms tarde, en 1968, por Bartlett y Burrinton.

* Resumen del trabajo de ingreso a la Academia.

El trmino de Gastritis por reflujo alcalino, fue usadopor Mix, en 1922; y por Van-Heerden y colaborado-res, en la Clnica Mayo, en 1969.

Despus de una reseccin gstrica, la frecuencia varaentre 5 y 350/0, segn diferentes autores.

ETIOLOGIA

La causa se atribuye al efecto de las secreciones duo-denales, biliares y pancreticas sobre la mucosa gs-trica, pues producen en ella cambios histolgicos.

Capper menciona que el ploro es incompetente cuan-do est alterado por alguna enfermedad; y el grado deregurgitacin es proporcional al peristaltismo, espe-cialmente a la retroperistalsis desde el duodeno.

Trastornos psicosomticos, como la angustia, puedenaumentar el peristaltismo.

Las secreciones duodenales pueden ser inocuas para lamayora de las personas, pero en otras surge a veces,un cuadro clnico de gravedad variable.

FISIOPATOLOGIA

La barrera muso ca gstrica se altera por la exposicina sales y cidos biliares.

La secrecin de moco crea una barrera [isica, queconsta de dos capas: moco silico, y neutro; se com-porta como un Gel y reduce la difusin de los iones.

La secrecin de Bicarbonato por las clulas epitelialescrea una Barrera Quimica, se difunde en el moco y

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neutraliza el poco cido clorhdrico que trate de pe-netrar.

La unin de las clulas epiteliales entre s constituyela Znula Occludens, que impide el paso del conteni-do luminal hacia la profundidad de la musoca, for-mando la barrera biolgica.El epitelio se est renovando en un ciclo de cerca de48 horas.

La fisiologa de la barrera de la mucosa responde,pues, a un equilibrio entre los agresores fisiolgicos,PEPSINA YACIDO CLORHIDRICO, y el sistema dedefensa: MOCO, BICARBONATO y CELULAS EPI-TELIALES.Para ello el moco tiene tres propiedades:

1. Tampon, se debe al bicarbonato y a la propia es-tructura del moco;

2. Viscosidad, atribuible a la glucoprotena del moco;

3. Fluidez, capacidad de movimiento para adherirse yoponerse a la difusin de iones y molculas.

La barrera permite movimientos restringidos de iones,pero es penetrada fcilmente por compuestos liposo-lubles.La accin protectora del moco es de tipo dinmico, ysu pelcula superficial es continuamente reemplazadapor la secrecin epitelial.La bilis altera el carcter del moco y provoca Cito lisisdel epitelio, desprendindolos; irrumpe por la barrera,permitiendo la penetracin de iones hidrgeno; y laFosfolipasa A, del jugo pancretico, favorece la Rup-tura de la barrera mucosa, penetra en el interior de laclula y libera Histamina, lo que provoca reaccin in-flamatoria, edema, erosiones y hemorragia.

A corto plazo, la bilis libera Gastrina y junto con laHistamina, aumentan la secrecin de cido y pepsina,permitiendo la mayor difusin retrgrada del hidroge-nin.A largo plazo, la bilis ocasiona alteraciones comoatrofia de mucosa y prdida de clulas parietales conintestinalizacin.DuPlessis fue el primero en estudiar los efectos del re-flujo duodenal en pacientes con gastritis atrfica y l-cera gstrica.

Ivy y colaboradores, postularon que por un trastornoen la motilidad del antro, el contenido biliar refluyeal estmago y las sales biliares causan gastritis o lceragstrica.El reflujo de bilis quizs desempee un papel en la l-cera duodenal por hipersecrecin intermitente y libe-racin de gastrina.

La estasis gstrica favorece la proliferacin bacterianay convierte las sales biliares refluidas, en cidos bilia-res libres, no conjugados, como el Litoclico.

La micro flora anaerobia puede contribuir a la inciden-cia de cncer en el mun gstrico, por producir tam-bin Dimetil Nitrosamida Carcinogena.

Rhodes midi la concentracin de sales biliares radiofactivas en aspirados gstricos, y observ niveles eleva-dos en pacientes con lcera gstrica.

Kuvilaakso investig el papel de la lisolecitina en lapatognesis de la lcera gstrica d estrs, y sus re-sultados confirman que la regurgitacin duodenal alestmago es un factor esencial en la causa de estalcera.

La presencia de bilis en aspirados gstricos merece,pues, especial atencin.En resumen, los principales factores para el origende la gastritis por reflujo alcalino son:

l. Presencia de cidos y sales biliares en el estmago;2. Secreciones de jugo intestinal alto (duodenal, bi-

liar y pancretico);3. Barrera de la mucosa gstrica alterada por exposi-

cin ininterrumpida al reflujo duodenal;

4. Difusin retrgrada de iones hidrgeno; y

5. Proliferacin bacteriana por estasis gstrica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El sndrome, aceptado como entidad clnica distinta,incluye las siguientes alteraciones:Dolor: epigstrico, continuo, tipo ardor, agravado casisiempre por la ingestin de alimentos o alcalinos.

Vmito: bilioso, amargo, con presencia de comida;alivia el dolor pero no lo suprime.

Las nuseas, disfagia, prdida de peso, anorexia, an-gustia y anemia, pueden estar presentes.

Despus de una reseccin gstrica, el comienzo de lossntomas vara de meses a aos, y son diferentes paracada paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En personas con estmago completo, es necesarioconsiderar los siguientes estados patolgicos:

Hernia hiatal, esofagitis por reflujo, disquinesias o li-tiasis biliares, pancreatitis, parasitismo intestinal, co-litis.

En los gastrectomizados debe ser muy bien diferencia-do de:1. Sndrome de Asa Aferente: el asa se distiende por

acumulacin de secreciones, hay llenura, dolorpostprandial, vmito en proyectil con bilis y ali-

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mentos recin tomados; calma el dolor por com-pleto.

2. Sndrome de Asa Eferente: generalmente por obs-truccin mecnica, bridas o adherencias perianas-tomticas; presenta dolor, distensin y vmito.

3. Sndrome de Dumping: se observa en un 100/0 delos operados gstricos, y se divide en dos fases:temprana y tarda.En la temprana, puede ser grave e invalidante; seinicia a los 10 15 minutos despus de comer, hayllenura, debilidad, sudoracin profusa, palpita-ciones, a veces hipotensin y diarrea.

En la fase tarda, generalmente por hipoglicemiareactiva, se presentan de 1 a 4 horas despus decomer sntomas leves, que se controlan fcilmentecon dieta baja en hidratos de carbono.

4. Obstruccin de la Boca Anastomtica. Por edema,fibrosis, o disminucin del dimetro; hay vmitopost-prandial, dolor, llenura.

S. Diarrea Post-Vagotoma. Puede llegar a ser incapa-citante; deposiciones lquidas, numerosas, deshi-dratacin; puede estar asociada a gastritis por re-flujo.

6. Vaciamiento Gstrico Retardado. Por atona; haydistensin, llenura, vmito y a veces dolor.

7. Ulcera de Boca Anastomtica o Recidivante.Puede ser por vagotoma incompleta, antro reteni-do, reseccin gstrica inadecuada, sndrome deZollinger-Ellison; hay ardor epigstrico intenso,muy similar al de la lcera inicial.

8. Vmito Crnico. Intermitente, no bilioso, entrecomida y comida, no muy caracterstico.

DIAGNOSTICOPRUEBAS DE LABORATORIO

Pueden aclarar la causa de una anemia. La gastrinasrica es de gran utilidad en el sndrome de Zollinger-Ellison.

Los cidos biliares en suero, por el mtodo fluorom-trico, pueden ser de gran ayuda pues en la gastritisestn elevados. Los anticuerpos anticlula parietal seencuentran en un 200/0 de las gastritis atrficas.

ANALISIS DE JUGO GASTRICO

Tiene valor orientador, til en lcera recidivante y enel Zbllinger. Deben determinarse el volumen y la aci-dez en ayunas, basal y estimulada.

Cooperman, Moreno y otros autores sealan que losanlisis de secrecin gstrica no han mostrado utilidad

diagnstica en gastritis por reflujo, pues sus valoresson relativos y tienen tan solo un inters acadmico.El test de Hollander es de gran ayuda para comprobaruna vagotoma.Los cultivos del jugo gstrico pueden ser positivos enun 700/0; se han aislado Estreptococo hemolizante,Gostridium, E. eoli, Klebsiella, Proteus, Pseudomona.Los Nitritos pueden estar aumentados en gastritis cr-nica atrfica, en metaplasia con displasia y en carcino-ma del mun.Los cidos biliares en el jugo gstrico, muestran ele-vacin en las gastritis.

La manometra esoflica y el pH por 24 horas, ascomo la medicin de presin pilrica, son de granayuda en el diagnstico diferencial.

RADIOLOGIA

En gastritis por reflujo, los estudios baritados poseenvalor limitado. Pueden mostrar pliegues alargados,edematosos, engrosados o aplanados, o aclarar lesio-nes asociadas, como hernia hiatal, estenosis pilricapor lcera; as como descubrir el tipo de ciruga pre-via y el estado de la anastomosis y valorar el tiempode evacuacin gstrica.Un mtodo no invasor, con istopos radio-activos.usando el Tecnecio-99 (HIDA) desarrollado en losltimos aos, puede demostrar la excrecin biliar yla detencin y cuantificacin del reflUjo entero-gstrico. En gastritis alcalina, el medio evacuado porel rbol biliar refluye y es depositado en el estmago,10 que da informacin clnica valiosa.Otros estudios tiles pueden ser la ecosonografa dehgado, vas biliares y pncreas; as como el colonpor enema y en algunas ocasiones la pancreatocolan-giografa retrgrada.

ENDOSCOPIA

La. gastroscopia constituye, junto con las biopsias,medio de eleccin para estudio, diagnstico y clasifi-cacin de las gastritis; diferencia casi en un 1000/0 losestados patolgicos como lcera, plipos, cncer, etc.

El anlisis macroscpico de la mucosa debe basarseen las alteraciones de su morfologa: color, espesor,adelgazamiento, transparencia de los vasos, presenciade bilis, reflujo o estancamiento, ulceraciones, hemo-rragia, permeabilidad y estado de la anastomosis.

Los cambios son diferentes en gastritis crnica super-ficial y en gastritis atrfica,

En gastritis crnica superficial, a la endoscopia, lamucosa presenta disminucin o desaparicin de plie-

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gues, palidez, erosiones, aspecto granular y sangradofcil.En gastritis atrfica la mucosa es aplanada, pierde suspliegues, adelgazada, se visualiza la red vascular sub-mucosa y puede tomar un aspecto granular.

La gastritis puede ser localizada o generalizada. Sedenomina Gastritis tipo 1, o A, a la fndica o fundo-corporal, puede estar asociada a anemia megalobls-tica o ser autoinmune; y Gastritis tipo 11, o B a laantral, que puede evolucionar hacia la Metaplasia in-testinal y Displasia; se considera precancerosa y seasocia al carcinoma gstrico superficial.

La total se denomina Pangastritis.

COLORACIONES

Al aplicar un colorante sobre la mucosa, mtodo muyusado por los japoneses, es absorbido a travs de lamembrana celular y depositado en el citoplasma; per-mite, durante la endoscopia, determinar lesiones m-nimas y apreciar cambios transicionales entre la mu-cosa normal y la infiltrada por una metaplasia intes-tinal o por un carcinoma.

Se usan el Azul de Metileno o el de Toluidina, y ('JRojo Congo.

HISTOLOGIA

La mucosa gstrica tiene de 0.4 a 0.7 mm. de espe-sor; est formada por un epitelio superficial de clu-las cilndricas y por glndulas secretoras, con trestipos de clulas: parietales, que producen el cidoclorhdrico; principales, el pepsingeno; y clulas mu-cosas, situadas sobre la lmina propia y la muscularis.

Clulas de un cuarto tipo, las endocrinas gstricas,estn dispersas a travs de las glndulas.

La Gastrina se produce en las glndulas antrales.

En experimentos con perros, Delaney y colaboradoresexpusieron tubos de mucosa gstrica, aislados de cur-vatura mayor del estmago, en forma independiente ala accin del contenido yeyunal, al del jugo pancreti-co y al biliar; tomaron biopsias 4 a 24 meses ms tar-de, las compararon entre s y con la normal, y apre-ciaron marcada gastritis, pero el contenido yeyunalcaus cambios ms acentuados que los otros, caracte-rizados por infiltracin celular, disminucin de clulasparietales y dilatacin qustica de las glndulas.

La gastritis superficial, a la histologa, se caracterizapor infiltracin con linfocitos y clulas plasmticas enla lmina propia.

En la gastritis atrfica, hay prdida parcial o total delas glndulas, adelgazamiento de la mucosa, infiltra-

clOn linfocitaria, clulas plasmticas y eosinfilosocasionales.

En la Atrofia grave, es posible la restitucin, aisladao difusa, del epitelio superficial por mucosa de tipointestinal o metaplasia, con todos los elementos celu-lares.Correa, Cuello y Duque, en Cali, basados en la atrofiade mucosa y en el reemplazo de las glndulas por c-lulas de tipo intestinal, observaron prevalencia en elcarcinoma gstrjco intestinal, lo cual puede ser un in-dicador de alto riesgo en cncer gstrico; y en las. dis-plasias gstricas, consideran que la Adenomatosaacentuada tiene un significado real elevado hacia laevolucin del cncer.

Nagayo clasifica los displasias as:1 -Mucosa normal; 2 - Lesin benigna con leve atipia;3 -Lesin limitada; 4 - Probable carcinoma; y S - Car-cinoma.

TRATAMIENTO

Los casos leves o moderados pueden ser controladosmdicamente; a veces, en las formas graves o avanza-das, son necesarios los mtodos quirrgicos.

Mdico. Los objetivos son calmar el dolor, favorecerla evacuacin gstrica y eliminar el reflujo.

Esto se puede conseguir con dieta,. medicamentos ypsicotera pia.Dieta. Fraccionada y adaptada a cada paciente.

Medicamentos. Son numerosos; stas son las caracte-rsticas y utilidad de cada uno de ellos.

l. Anticidos: tienen valor limitado, no disminuyenel reflujo pero evitan la auto digestin de la muco-sa.

2. Anticolinrgicos: disminuyen secrecin, pero retar-dan la evacuacin gstrica y producen efectos de-sagradables como visin borrosa y retencin urina-ria; no se aconsejan.

3. Metoclopramida: muy til, favorece la evacuacingstrica.

4. Cimetidina: no ha tenido el beneficio esperado,controla el estmulo de secrecin pero no evita elreflujo.

S. Colestiramina: resina de intercambio inico quefija los cidos y sales biliares, protege la mucosa.Debe tomarse en forma regular, por tiempo pro-longado, y disminuir la dosis segn tolerancia yrespuesta. La mayor parte de informes revela fra-casos y reaparicin de los sntomas al suspenderla.Los efectos secundarios son nuseas, estreimien-to, sabor desagradable, alteraciones del colesterolsrico. Los xitos son muy limitados.

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6. Apoyo nutricional - Alimentacin parenteral. Escoadyuvante muy valioso por favorecer la recupe-racin nutricional y los buenos resultados.

7. Antibiticos: con cultivos positivos, puede consi-derarse su uso en algunos casos especiales.

La depresin, angustia o ansiedad por el mismo esta-do clnico, requieren a veces apoyo psicolgico ade-cuado.

Quirrgico. El tratamiento mdico puede fallar en un35 a 500/0, especialmente en casos acentuados o gra-ves, por lo cual es conveniente la correccin quirr-gica. Las indicaciones de ciruga son:

l. Falla o falta de mejora con el tratamiento mdicoestricto;

2. Persistencia de sntomas;

3. Evidencia del reflujo biliar durante la endoscopia;y

4. Comprobacin histolgica de gastritis marcada.

La gran variedad de operaciones permiten satisfacto-rio tratamiento, teniendo en cuenta dos principiosbsicos:

l. Derivar secreciones duodenales del estmago haciael yeyuno, a una distancia mayor de 40 cms.; y

2. Evitar las lceras marginales o de boca anastom-tica.

Se aconsejan las siguientes tcnicas:

Transformacin de un B. 11 a un B. 1, o a entero-anastomosis entre asas aferente y eferente;

Anastomosis en Y de Roux, a una distancia mayor de40 cms. de la boca gstrica;

Asa de Henley, o interposicin de un segmento yeyu-nal corto, iso o antiperistltico, entre el mun gs-trico y el duodeno;

Mtodo de Tanner-19, que es una variedad de la Y deRoux, con asa de recirculacin.

Cuando existe gastritis por reflujo asociada con sn-drome de "dumping", diarrea intensa, o a veces conambos, se sugieren las siguientes tcnicas:

l. Interposicin de un segmento corto de yeyuno, an-tiperistltico, entre el estmago y la Y de Roux;

2. Interposicin de un segmento corto, a una distan-cia de un metro de la gastroyeyunostoma en unay de Roux;

3. Doble interposicin de segmento corto, a nivel delestmago y a un metro del segmento gstrico.

Menguy, en gastritis y "dumping", interpone un seg-mento de yeyuno, antiperistltico en una Y de Roux,a 80 cms. de la boca gstrica.

Para evitar la lcera marginal se aconseja la vagoto-ma, de preferencia la gstrica selectiva, aunque lamayora de autores practican la troncular.

En los estmagos no operados que requieran cirugapor gastritis acentuada, debe practicarse vagotomacon antrectoma y reconstruccin en Y de Roux.

La distancia de la yeyuno-yeyunostoma en la Y deRoux, desde la boca gstrica, vara de 15 a 75 cms.,siendo la ideal entre 40 y 50 cms.; cuando hay esofa-gitis por reflujo duodenal, la distancia no debe sermenos de 60 cms.

Las principales complicaciones de la Y de Roux, son:l. Persistencia de evacuacin gstrica retardada;2. Estasis gstrica por atona;3. Obstruccin mecnica, no completa;4. Ulcera gstrica o yeyunal.Resultados. El control de una gastrectoma parcialdebe basarse en el mtodo de Visik.

Despus de la Y de Roux, no debe pretenderse obte-ner una mejora completa; las hay muy rpidas, aun-que la imagen endoscpica e histolgica puede per-sistir por varios meses.

Se considera excelente, cuando hay mejora absolu-ta, el paciente est asintomtico,Bueno cuando los sntomas son leves, ocasionales yceden con dieta.

Regular, cuando hay inhabilidad laboral o social, y lossntomas no se logran controlar mdicamente; yMalo, cuando falla el tratamiento, la persona sigueigualo peor.

EXPERIENCIA PERSONAL

Se analizan 47 pacientes con Gastritis por ReflujoAlcalino, estudiados y tratados mdica y quirrgica-mente durante 7 aos, de enero de 1977 a diciembrede 1983 clasificados en los siguientes grupos:

1. En estmago completo;2. En estmago operado;3. Otras indicaciones para Y de Roux; y4. Controlada mdicamente.

GRUPO I

Gastritis por Reflujo Alcalino en estmago completo:Son en total 14 pacientes: 10 hombres y 4 mujeres,con edades entre 35 y 65 aos.

S'ntomas principales: dolor epigstrico, agrieras, v-mito bilioso, llenura y hemorragia; tiempo de evolu-cin de los mismos, de 6 meses hasta ms de 10 aos.

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Diagnstico: El laboratorio mostr anemia en uno,quien requiri transfusin.

A la radiologia: Ulcera gstrica, 6 y 1 sospechosa decncer; Ulcera duodenal, 3; Hernia hiatal 2, con sig-nos de gastritis, 1; Ulcera duqdenal y gstrica, 1; Nor-males, 2.

Endoscopia: Gastritis crnica atrfica, 7 de cuerpo yde antro, 5; con metaplasia, 2.Gastritis crnica del antro, 3.Gastritis crnica con metaplasia pilrica, 1.Ulcera gstrica, lcera duodenal y hernia hiatal conlcera duodenal, uno de cada clase.Reflujo biliar abundante en 6.

Biopsias: La histologa mostr Gastritis crnica atr-fica, 12; con metaplasia intestinal acentuada, 7; conmetap1asia y atipias, 3; y con solo metaplasia, 2.

Gastritis crnica superficial, 1 y otros con Gastritiscrnica y displasia.

Tratamiento: mdico a base de dieta, Metocloprami-da, Cimetidina y anticidos; en algunos Colestirami-na, pero no fue tolerada; obtuvieron mejora pasaje-ra 2.Se les ofreci y fue aceptada la ciruga; se practic atodos Y de Roux, as: a todos reseccin gstrica, convaguectoma selectiva, 9, Y troncular S. Gastroyeyu-nostoma trmino-lateral, 13, y trmino-terminal, en1. Transmesoclica en 13, y ante clica en 1.

La yeyuno-yeyunostoma trmino-lateral, para com-pletar la Y de Roux, entre 40 y 50 cms. de la bocagstrica.La patologa del segmento gstrico resecado informgastritis crnica 7; con metaplasia. 4; con metaplasiaescamosa, 1; Y con lcera gstrica, 2. Gastritis atrfi-ca con intestinalizacin, 3. Ulcera gstrica nica en2. Ulcera gstrica y pseudointestinaolizacin, 1. Ulce-ra gstrica y carcinoma superficial, 1.

En este ltimo paciente, es de anotar que la radiolo-ga informo lcera benigna, la endoscopia lcera du-dosa, y la biopsia gastritis crnica atrfica con meta-plasia intestinal y atipias.

Complicaciones: abscesos plvico y subfrnico, unoque requiri laparotoma, lavado y drenaje perito-neal, complementado con antibiticos y apoyo nutri-cional; evolucion satisfactoriamente.

Estenosis de boca gstrica, 1; se revis quirrgicamen-te, se liberaron adherencias y se ampli la boca, conbuen resultado, a este paciente se le haba practicadogastro-yeyunostoma trmino-terminal.

Neumona basal izquierda, 1; cedi al tratamientomdico.

RESULTADOS. Se han controlado de 5 a 7 aos, 8de 2 a 4 aos, 4; ya 1 ao, 2.

Se encuentran en excelente estado, 9 osea 64.4%.Bueno, 4 (28.50/0); acusan llenura ocasional, pero secontrolan con dieta y Metoclopramida. Regular, 1(7.10/0), parece cursar con adherencias intestinales.

Analizando en forma global, en este primer grupo sepuede eonluir que en 64q' o el diagnstico definitivofue gastritis crnica con metaplasia intestinal o gas-tritis atrfica con intestinolizacin; Ulcera gstricasimple, ISO/o; Gastritis crnica, 140/0; y Carcinomagstrico superficial, 70/0.

Como la aconseja la mayora de los autores, en casosde estmago completo con gastritis biliar acentuadaasociada no con lcera pptica, se practic resec-cin gstrica con vagectoma y reconsttuccin en Yde Roux, con resultados satisfactorios en ms del90%

GRUPO 11

Gastritis por Reflujo en Estmago Operado

Nueve (9) pacientes: 6 hombres, 3 mujeres. Edadentre 25 y 65 aos.

Fueron intervenidos previamente por lcera gstrica4; lcera duodenal estenosante, 2; y carcinoma, 3:dos del antro y uno cardioesofgico.

Ciruga inicial: reseccin gstrica con vaguectomagstrica selectiva, 5; troncular, 3; una esfago-gastrec-toma tipo Claegett.

Sus sntomas de gastritis aparecieron desde las pocassemanas, hasta 3 aos despus; predominaron el do-lor, llenura, agrieras y vmito bilioso.

Diagnstico: laboratorio, normal.

Radiolgico: Normales, 4. Edema y engrosamiento depliegues, 3. Ulcera marginal, 1 pero no se visualizdurante la endoscopia.

Gastroscopia: Enrojecimiento, inflamacin y conges-tin cerca de la anastomosis con reflujo biliar perma-nente en todos.Biopsia: Gastritis crnica, 7. Gastritis crnica con me-taplasia intestinal, 2, y en uno de stos con displasia.

Durante la endoscopia se apreciaron hilos de sutura,con reaccin granulomatosa a nivel de la anastomosis,se logr extirparlos en un caso.

Tratamiento: mdico durante 4 a 12 meses, pero sinmejora; se intervienen quirrgicamente y como todostenan B.n, se secciona asa aferente a nivel gstrico,cerrando la proximal, y el cabo distal se une al yeyu-no, trmino-lateral, a unos 40 a 50 cms. de la bocagstrica para completar la Y de Roux. Se revis la va-gotoma, tipo selectivo.

Al paciente del Clagett se le seccibn el duodeno, ce-rrando mun y practicando Y de Roux.

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Complicaciones: ninguna.

Resultados: Controlados de 5 a 7 aos, 3. 3 a 4 aos,3.1 a 2 aos, 2. Y a 1 ao, 1

Se consideran excelentes, 6; buenos dos, acusan lle-nura ocasional que cede con Metoclopramida. El pa-ciente con cncer esofgico, al ao y medio presentrecidiva (cncer escamocelular) y se complementcon radioterapia. Regular, 1: presenta llenura, disten-sin y estreimiento, pero el control radiolgico esnormal; responde a la dieta y medicacin.En este segundo grupo, todos presentaron sntomasde gastritis, se comprob y el tratamiento mdico nodio los resultados esperados, por lo cual se les practi-c ciruga correctora, Y de Roux, con resultados ex-celentes y buenos en un 88.80jo.

GRUPO III

Otras indicaciones de la Y de Roux.Se clasifican as: Ulcera gstrica, 4. Ulcera del mungstrico, 2. Carcinoma gstrico, 3.Ulcera gstrica. Cuatro pacientes: 2 hombres y 2 mu-jeres, edad entre 26 y 60 aos.

Sntomas: dolor, llenura, agrieras y vmitos; de 2 a10 aos de evolucin.

Radiologa: Ulcera de la pequea curva, 2. Estenosispilrica, l. Normal, l.

Gastroscopia: Ulcera gstrica doble y estenosis delantro, l. Ulcera crnica de la pequea curva, l. Es-tenosis pilrica, 1 y Hernia hiatal con reflujo y lce-ra, l.Biopsia: Ulcera pptica crnica.Tratamiento: mdico, dieta y medicamentos, sin me-jora.

Quirrgico: reseccin gstrica, vaguectoma selecti-va y Y de Roux.Los segmentos de estmago resecado, en la patologa,mostraron lcera gstrica crnica en dos y gastritiscrnica, otros 2.

Complicaciones: dos al 60. Y 80. das, fstula duode-nal, tratados con drenaje, succin con chupo, anti-biticos, hidratacin y alimentacin parenteral; evo-lucionaron satisfactoriamente; buen estado en la ac-tualidad.

Resultados: Excelente, en 3 hasta los 5 aos de ope-rados. Bueno, l; ha necesitado tratamiento psiqui-trico para estados depresivos, por problemas familia-res.

Ulcera de mun gstrico. Dos pacientes, de 60 y 26aos. Haban sido intervenidos por lcera gstrica, 28aos y 3 meses antes de sus sntomas, caracterizadospor dolor, llenura y vmitos.

Las radiografas mostrar~J Ulcera de pequea curva,en el uno, estenosis de anastomosis B.l, en el otro.

Endoscopia: lcera atpica, sospechosa de maligni-dad, 1 (la paciente de mayor edad) y en el otro, este-nosis de boca anastomtica.

Biopsia: lcera gstrica crnica.

Tratamiento: Al primero por su cronicidad y dudasdiagnstica, y al segundo por la estenosis, se les practi-c reseccin distal del mun, incluyendo la lcera,con cierre del duodeno, revisin de la vagectoma,tipo selectivo, y reconstruccin en Y de Roux.

El estudio patolgico del segmento resecado diagnos-tic lcera gstrica crnica, el primero, con cambiosadyacentes atrficos; y en el otro, gastritis crnica.

No hubo complicaciones.Cncer gstrico (3): dos mujeres de 26 y 51 aos, yun hombre de 76. Tiempo de evolucin de sntomas,de 1 a 3 meses.Las radiografas mostraron lesin infiltrativa delantro, 2; y estenosis pilrica y lcera, uno.

Gastroscopia: lesin infiltrativa del pIloro, 2; y lce-ra del antro, una. '

La biopsia confirm el adenocarcinoma en los tres.

Tratamiento: Vagectoma selectiva en dos, y troncu-lar, una; con gastrectoma subtotal radical y Y deRoux; esplenectoma en uno.

El segmento gstrico y ganglios, en la patologa mos-traron adenocarcinoma infiltrante con metstasis aganglios regionales, dos; y en un paciente, la ms jo-ven, 26 aos, los ganglios estaban libres de invasin.

Dos han recibido tratamiento complementario conQuimioterapia,5-F-U.

Complicaciones: ninguna.

Resultados: Controlados de 1 a 2 aos, se encuentranen aceptables condiciones.

Este tercer grupo es de gran inters; de acuerdo conDuPlessis, Delaney, Herrington, Roberts, Van-Heer-den, y otros autores, se considera que el reflujo duo-denal juega un importante papel como causa de lalcera gstrica; para no exponer el mun al contac-to permanente de la bilis, se practic correccin en Yde Roux, ofrecindoles as mayor beneficio y satisfac-toria evolucin.

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GRUPO IV

Gastritis por reflujo controlada mdicamente.

Quince padentes, 12 mujeres y 3 hombres. Edadessimilares a los grupos anteriores, entre 25 y 64 aos.Sintomatologa de dolor epigstrico, agrieras, llenura,nuseas y vmitos amarillos, biliosos; anorexia y pr-dida de peso. Hemorragia leve en 1.El tiempo de evolucin vari de 1 mes, hasta ms de9 aos.Antecedentes. Coleclstectomas, 3; gastrectoma tipoB.II, 2; Y una de ellas con colecistectoma posterior-mente.Gastroscopia: Reflujo billar permanente en 9; y enuno ascenda hasta el esfago. Gastritis crnica, 14;acentuada del antro, 8; atrfica, 4; y con metaplasiaintestinal, 2. Gastritis superficial, 1.

Biopsias: Gastritis crnica en todas, pero con me ta-plasia, 4; atrfica, 1; Y con lcera, 1.

Por control endoscpico a los 5 meses, se observ enla biopsia de un caso un adenocarcinorna bien dlferen-dado.Tratamiento: mdico, se insiste en la importancia dela dieta y medicamentos como Metoclopramida, enalgunos Colestiramina, Cimetidina y enzimas digesti-vas.

Resultados: Controlados hasta 6 meses, 9. 1 ao, 2.De 4 a 5 aos, 4.Acusan mejora 9. El paciente con carcinoma fue ope-rado en forma oportuna.

En este IV grupo, a pesar de su sintomatologa sospechosa de enfermedad cido-pptica, la gastroscopiaaclar la gastritis, confirmndola por histologa; loscontroles peridicos son muy importantes, y as selogr diagnosticar un carcinoma en forma temprana.

COMENT ARIOS Y CONCLUSIONES

La causa de la gastritis por reflujo alcalino, es multi-factorial. La disfuncin o remocin del ploro penni-te el reflujo duodenal. El efecto irritante de la bilis esel ms importante.

La retrodifusln de iones hidrgeno rompe la barreramucosa. La estasis del estmago y proliferacin bacte-riana, favorecen la deconjugacin de las sales y cidosbiliares con penetracin del hidrogenin y gastritis.

La bilis y el contenido duodenal pueden estar pre-sentes en los estmagos completos, as como en losoperados, sin producir efectos clnicos; en algunoscausan gastritis con sntomas intensos.

El comienzo de sntomas de gastritis, despus de unaciruga gstrica, vara desde uno o dos meses, hasta20 o ms aos.

La entidad clnica debe ser muy bien diagnosticada ydistinguirla de otros sntomas, y de secuelas de gas-trectoma.

La seleccin y documentacin debe basarse en los si-guientes mtodos complementarios de estudio clni-co:

l. ReflUjObiliar en aspirados gstricos,

2. Determinacin de gastrina srica;

3. Estudios radiolgicos y de evacuacin gstrica, depreferencia con Tecnecio-99 (HIDA);

4. Endoscopia y biopSias;

5. Clasificacin histolgica; y

6. Respuesta al tratamiento.

Los casos leves y modelados pueden ser controladosmdicamente, con dieta y medicamentos como Meto-clopramida y Colestiramina, con buenos resultados.

Los casos acentuados deben recibir tratamiento mdi-co por tiempo prudencial, pero si falla, una cirugaremedial apropiada estar indicada, y solamente laderivacin completa de la bilis lejos del remanentegstrico, ha demostrado ser efectiva.

La gastritis por reflujo puede estar asociada con"dumping", con diarrea intensa post-vagotoma, ocon ambos; y a su vez, muchos de estos pacientespueden cursar con gastritis sin manifestaciones sinto-mticas.

Se han sugerido numerosas operaciones remediales,algunas con xito.

La mayora de los autores indican la Y de Roux,como el mtodo ms simple y efectivo.

La interposicin de asa de Henley es ms difcil, yen algunos casos puede agravar la gastritis.

La interposicin de segmentos cortos debe reservarsepara la correccin del "dumping" o de la diarreagrave; pues parecen ser efectivos para ello.

Segn Griffiths y Van-Heerden, la investigacin nega-tiva no necesariamente contraindica la operacin, es-pecialmente cuando los sntomas son intensos y desa-gradables.

DuPlessis ha propuesto el uso de la Y de Roux comoel mtodo de reconstruccin ideal, en operacionesprimarias para lcera gstrica.

Por todo lo anterior, la Y de Roux, descrita en 1897,puede ser considerada como el procedimiento inicialpara el tratamiento de la enfermedad ulcerosa ppticaque requiera reseccin gstrica, y aunque alcanza un

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xito de 85 a 900/0, no deja de tener secuelas, comoel retardo de evacuacin gstrica.Se recomiendan controles peridicos, clnicos, endos-cpicos con biopsia, para apreciar los cambios rusto-lgicos de la mucosa gstrica y valorar los resultadosa largo plazo.

RESUMEN

Los principales sntomas de gastritis por reflujo Al-calino son dolor y vmito bilioso.

El diagnstico est basado en la endoscopia y la his-tologa. El manejo inicial debe ser mdico con dietay medicamentos que fijen las sales y cidos biliares, yfavorezcan la evacuacin gstrica. Si falla, la ciruga

Figura 1. Efectos de la bilis sobre la mucosa gstrica.

Figura 2. Efectos de la bilis, a corto y largo plazo, sobre lamucosa.

remedial con una Y de Roux, a ms de 40 cros. dela boca gstrica, brinda los mejores resultados.Se presentan 47 pacientes, como casusticas personal,con Gastritis por reflujo alcalino, clasificados en 4grupos, estudiados y tratados durante 7 aos (enero/77 a diciembre/83). Treinta y dos (32) fueron inter-venidos, practicndoles una derivacin biliar en Y deRoux; se lograron controles hasta por 7 aos, con re-sultados excelentes y buenos en ms del 900/0.Se comparan los resultados con diferentes autores yse analizan los intodos de estudio y tratamiento,segn autores americanos y europeos.

(Las 99 referencias de este trabajo se hallan a disposicin delos interesados en la biblioteca de la Academia Nacional deMedicina, Calle 60A No. 5-27, Bogot, Colombia).

Figura 3. Estudio radiolgico, hernia hiatal.

Figura 4. Estenosis por lcera pilrica.

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Figura S. Estenosis boca anastomtica, control B. I.

Figura 6. Estenosis y dilatacin Asa de Henley.

Figura 7. Estudio HIDA, reflujo entero-gstrico.

Figura 8. Estudio endoscpico : gastritis atrfica.

Figura 9. Experimentos de Delaney, tubos gstricos expues-tos a la accin de diferentes jugos.

Figura 10. Estudio histolgico: gastritis superficial.

Figura 11. Histologa: gastritis atrfica grave con metapla-sia intestinal.

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