Departamento de Ortopedia y TraumatologíaDepartamento de Ortopedia y Traumatología

Hospital Militar Hospital Militar CentralCentral

FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA•Estabilidad: 1- Configuración ósea

2- Ligamentos: LLE, L. Deltoideo, Sindesmosis

• Ligamento capsular

• El ligamento lateral: compuesto de 3 fascículos:

peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo

• El ligamento interno : dos capas: Superficial (lig deltoideo) Profunda

Medios de Union

Movilidad del TobilloMovilidad del Tobillo

• La flexión dorsal se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20°

• La flexión plantar es de 50°

• El eje de flexión es

oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos

Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior)

La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorsi-flexión

Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Rx AP

• Rx perfil

• Rx de mortaja ( 15° de rotación interna )

• RX con stress

• TAC

• RMN

.Evaluation and Treatment of Chronic AnklePain J. Bone Joint Surg. Am., Mar 2004; 86: 622 - 632.

.Stress Examination of Supination External Rotation-Type Fibular Fractures J. Bone Joint Surg. Am., Oct 2004; 86: 2171 - 2178.

83+-4 Grados

<6mm

Espacio Claro tibioperoneo

8-15

< 6mmECI: <4mm

ANGULO ASTRAGALINO

Factores de estabilidad

1. Oseos

• Maléolo lateral, medial y posterior

2. Ligamentarios

• LLE, Ligamento deltoideo y ligamentos sindesmóticos anterior y posterior

• Por lejos el ligamento que más se lesiona es el PAAPor lejos el ligamento que más se lesiona es el PAA• La ruptura asociada de los ligamentos PAA y PC le sigue en La ruptura asociada de los ligamentos PAA y PC le sigue en

frecuenciafrecuencia• Lesiones asociadas:Lesiones asociadas: Desgarros tendones peroneosDesgarros tendones peroneos Fracturas osteocondrales tibio-astragálo-peroneasFracturas osteocondrales tibio-astragálo-peroneas Lesiones ligamento deltoideo y sindesmosisLesiones ligamento deltoideo y sindesmosis Fx proceso lateral del astrágalo(snowboard)Fx proceso lateral del astrágalo(snowboard) Fx base 5to MTTFx base 5to MTT Neuritis nervio sural Neuritis nervio sural

Patología LLE

Hospital Militar Central.-ARGENTINA

Criterios de inestabilidad

La pérdida de 2 ó más de los factores de estabilidad, sean óseos ó

ligamentarios, determina un tobillo inestable.

Clasificaciones

Lauge-Hansen hace hincapié en la posición del pie y en la fuerza interviniente.

1. SUPINACION-ADUCCION2. SUPINACION-ROTACION EXTERNA• Pronación-Abducción• Pronación-Rotación externa

Clasificación de Danis-Weber

Tipo A ( infrasindesmal )

Tipo B ( transindesmal )

Tipo C ( suprasindesmal )

Hospital Militar Central.-ARGENTINA

Supinación-Aducción

INFRASINDESMALES

Supinación-Rotación

TRANSINDESMALES

Pronación-Rotación

SUPRASINDESMALES

Formas de Tratamiento

• Incruentas ( para fracturas estables ): Bota corta de yeso 6-8 semanas

• Cruentas ( para fracturas inestables ): RAFI

TRATAMIENTO

• OBJETIVOS:

1. Reducción temprana

2. Reconstrucción precisa de la superficie articular

3. Mantener la reducción hasta la curación

4. Movilidad temprana

Cuidado de las partes blandas

• Reducción temprana.

• Elevación del miembro.

• Si hay abrasiones realizar toillette.

• No operar tobillos edematisados ó con flictenas que se localicen sobre las incisiones

LAS PARTES BLANDAS CONDICIONAN EL TRATAMIENTO

Técnica quirúrgica

• Abordajes:

1. Lateral

2. Medial

3. Posterolateral

TECNICA MIPO

• Se observo como resultado que con la técnica MIPO hubo menor índice de mortalidad, menor tiempo quirúrgico, menor estadía hospitalaria, menor porcentaje de infecciones y sangrado, y mayor índice de consolidación ósea.

Yañez Arauz, Juan Manuel.

Título:Osteosintesis minimamente invasiva en fracturas del perone distal: tecnica y resultados clinicorradiologicos

Fonte:Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumato;70(2):136-145, jun. 2005.

Ruptura LLI-LLE

• The Journal of Bone and Joint Surgery 78:1772-83 (1996) Instructional Course Lectures, The American Academy of OrthopaediSurgeons - Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia*

ROBERT VANDER GRIEND, M.D. , GAINESVILLE, FLORIDA, JAMES D.MICHELSON, M.D.

• The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. A Randomized, Prospective Study of Operative and Non-Operative Treatment of Injuries of the Fibular Collateral Ligaments of the Ankle*

• Treatment of Ruptures of the Lateral Ankle Ligaments: A Meta-AnalysisJ. Bone Joint Surg. Am., June 1, 2000; 82(6): 761 - 761. C.M Pijnenburg, C. N. van Dijk, P . M . M. Bossuyt, and R. K. Marti

Fracturas unimaleolares

• Maléolo tibial: Si fx transversa por debajo de axila, yeso. Si fx a nivel de axila, sea el trazo que sea, RAFI.

• Maléolo peroneo: Si fx infrasindesmal, yeso. Si fx oblicua ó espiroidea trans ó suprasindesmal, RAFI.

RECORDAR DAR LONGITUD AL PERONE

Fracturas bimaleolares• Se entiende por fx bimaleolar toda fx

inestable que puede comprometer ambos maléolos, ó la fx de un maléolo + el desgarro del ligamento colateral del lado opuesto, ó la fx del maléolo tibial con ruptura de sindesmosis y fx de diáfisis de peroné proximal a la sindesmosis.

Fracturas trimaleolares• Son las fracturas

bimaleolares que comprometen el borde posterior de la tibia.

• Se las conoce como marginales cuando comprometen menos del 25% de la superficie del plafond tibial, y cuneanas si más del 25%.

• Las fx cuneanas requieren RAFI.

Fracturas del borde anterior de la tibia

• Pueden producirse por carga axial ó por avulsión del tubérculo de Tillaux.

• Se operan si comprometen + del 25% de la superficie articular ó para restablecer congruencia articular.

• Las fx de Tillaux se producen por tracción del lig. TPI anterior.

Inestabilidad de la sindesmosis• Se da en fx Weber

tipo C y en algunas tipo B.

• Se corrigen colocando 1 tornillo desde el peroné hacia la tibia por encima de la sindesmosis.

• Test de Cotton +.

Fracturas-Luxaciones• Caídas de altura, accidentes automovilísticos,

traumatismos de alta energía.

• 7 %.

• Reducción y estabilización temprana.

• Evaluar partes blandas.

Fracturas expuestas

• Debridamiento, toilllette, y estabilización temprana mejoran el pronóstico y reducen las tasas de infección profunda.

• Rehabilitación temprana.• Infecciones menor al 10 %

Cole, J. D.; Ansel, L. J.; and |and |Schwartzberg, R.: A sequential protocol for management of severe open tibial fractures. Clin. Orthop., 315: 84-103, 1995.

Court-Brown, C. M.; McQueen, M. M.; Quaba, A. A.; and |and |Christie, J.: Locking intramedullary nailing of open tibial fractures. J. Bone and Joint Surg., 73-B(6): 959-964, 1991.

Artroscopia

• Reestablece con precisión la arquitectura articular normal.

• Reduce la morbilidad a largo plazo de lesiones asociadas de partes blandas y cartílago.

•HintermanB, Regazzoni P, Lampert C. Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle.J. Bone Joint Surg Br 2000,82:345-351.

•Feldman.Evaluation of intraarticular damage in displaced extraarticular ankle fractures of the ankle. Eastern Orthopedic Association 1997.

TRATAMIENTO POSTQX• Misma velocidad, alcanzan el mismo resultado final y la misma capacidad de movimiento que los pacientes con recuperación precoz.• Se prefiere sobrecarga precoz por menos restricción y mayor movilidad en etapas tempranas.

•PACIENTE•GRADO DE INESTABILIDAD

•V Finsen, R SaetermoEarly postoperative weight-bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankleJ. Bone Joint Surg. Am., Jan 1989; 71: 23 - 27. Use of a Cast Compared with a Functional Ankle Brace After Operative Treatment of an Ankle Fracture A Prospective, Randomized Study Hannu Lehtonen, MD, Teppo L.The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:205-211 (2003)

Sexo femenino, 68 años

Sexo masculino - 54 años

Paciente que ingresa a GM presentando dolor, impotencia funcional y deformidad de tobillo der de 1h de evolución como consecuencia de traumatismo deportivo.

Examen físico: movilidad, sensibilidad y pulsos conservados.

Se realizan Rx correspondientes

Se realiza reducción con maniobra correspondiente.

Clasificación de Danis-Weber

Tipo A ( infrasindesmal )

Tipo B ( transindesmal )

Tipo C ( suprasindesmal )

Hospital Militar Central.-ARGENTINA

07/08/2006

07/09/2006

08/10/2006

09/11/2006

Sexo masculino 30 años

21/03/07

CONCLUSIONES

ANAMNESIS-CLINICA-RX: ESTABLE-INESTABLE

TAC: FX PILON.

RMN: DOLORES CRONICOS (FX OCULTAS-LESIONES OSTEOCONDRALES)

ESTABLES: INMOVILIZACION 6-8 SEMANAS CON CARGA SEGÚN

DOLOR. COMENZAR CON REHABILITACION TEMPRANA.

INESTABLES: QUIRURGICO: EVALUACION DE PARTES BLANDAS.

DBT, PACIENTES ANCIANOS.

ESTABILIZACION TEMPRANA.

ATC.

CERRADAS: FX-LUXACIONES: REDUCCION- VALVA

TECNICA MIPO.

LLE-LLI. NO SUTURA.

ABIERTAS: TOILLETTE, REDUCCION TEMPRANA.

TTO POSTQX: CARGA PARCIAL Y MOVILIDAD TEMPRANA SEGÚN

PACIENTE Y ESTABILIDAD DE FRACTURA

CON TORNILLO TRANSINDESMAL: NO CARGA

CARGA PARCIAL

RETIRO DEL MATERIAL: TORNILLO TRANSINDESMAL: 4- 6 SEMANAS

OSTEOSINTESIS: POR LO MENOS 1 AÑO.