fundamentos de ingeniería de confiabilidad para la gestión de … · · 2015-05-27fundamentos...

Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca

Camilo Andrés Cardona Agudelo

Septiembre 25 al 27 de 2008

Fundamentos de Ingeniería de Confiabilidad para la Gestión de Mantenimiento

Métodos de Ingeniería de Confiabilidad


Análisis de Causa RaízRCARCA ((Root Cause Root Cause AnalisysAnalisys).).

La primera herramienta….para construir la excelencia.


1. Introducción al RCA• Qué es el Análisis de Causa Raíz

• Cuándo se emplea el RCA• Conceptos fundamentales de Análisis

de Causa Raíz• Técnicas de Análisis de Causa Raíz

CONTENIDO


““Aprendiendo de lo Aprendiendo de lo sucedido, no pasaremos sucedido, no pasaremos dos veces por el mismo dos veces por el mismo dolor…” dolor…”

Marzo 23 de 2005, Refinería de BP - Texas, USU.S. CHEMICAL SAFETY AND HAZARD INVESTIGATION BOARD


¿Qué es el RCA?

Es un método estructurado y racional de análisis de problemas, que permite:

Evaluar toda la cadena de hechosIdentificar las causas raícesDeterminar las soluciones efectivas.Eliminar y/o mitigar los riesgos y sus efectos en el entorno del negocio o área de análisis.

En otras palabras……Es una técnica de análisis que permite aprender de los problemas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas.


BASESBASES

PILARESPILARES

TECHOTECHODesempeño Líder en mantenimiento

sostenible y a costo óptimo

Confiabilidad e integridad

de activoRCM-PMO

RBI

Eliminación de defectos

Volumen de

trabajo óptimo

P&S

Máxima eficiencia

de ejecución

PRODUC-TIVIDAD

Desempeño Líder en mantenimiento

sostenible y a costo óptimo

Procesos y organización del negocioProceso de Gestión de activos

Proceso de MantenimientoCMMS

Como encaja el RCA en el Desempeño líder en Mantenimiento y la confiabilidad Operacional?

REQUISITOS QUE LA REQUISITOS QUE LA ORGANIZACIÓN (NEGOCIO) ORGANIZACIÓN (NEGOCIO)

DEBE TENERDEBE TENER

HERRAMIENTAS QUE LA HERRAMIENTAS QUE LA ORGANIZACIÒN DEBE ORGANIZACIÒN DEBE

IMPLEMENTAR Y IMPLEMENTAR Y DESARROLLARDESARROLLAR

LA METALA META

Eliminación de defectos

RCA - RIM

RCA: Análisis de Causa Raíz; RIM: Gerenciamiento de la Información de Confiabilidad; RCM: Mantenimiento Centrado en confiabilidad; PMO: Optimización del Mantenimiento Planeado; RBI: Inspección Basada en Riesgo; P&S: Planeación y Programación del Mto


El desempeño líder ……es un esfuerzo de pasos lógicos

OPTIMIZACIÓNOPTIMIZACIÓNVOLUMENVOLUMEN

DEDETRABAJOTRABAJO

CONFIABILIDADCONFIABILIDADEE

INTEGRIDADINTEGRIDAD

MAXIMAMAXIMAEFICIENCIA EFICIENCIA

EN EN OPERACIÓNOPERACIÓN

ELIMINACIÓN ELIMINACIÓN DEDE

DEFECTOSDEFECTOS

PROGRAMACIÓN

EFECTIVA EL MTTO

EVITA EMERGENCIAS Y

URGENCIAS

REDUCE CANTIDAD DE

FALLAS

REDUCE EL TRABAJOREACTIVO

El primer esfuerzo El primer esfuerzo es es Disminuir el Disminuir el

trabajo Reactivotrabajo ReactivoRCARCA

EVITA EMERGENCIAS Y

URGENCIAS

REDUCE CANTIDAD DE

FALLAS

REDUCE EL TRABAJOREACTIVO

INFO. DE PRONOSTICOS

DE MANTENIMIENTO

PLAN

ES DE TR

AB

AJO

BA

SAD

O EN

C

ON

FIAB

ILIDA

D Y R

IESGO


Desempeño de Plantas• Reducción de Pérdidas de Producción

Costos• Optimización de costos operacionales

Riesgo• Proteger a las personas, el medio ambiente y

la integridad de activos.

Gente• Creación de la Cultura de la Confiabilidad

Beneficios


BENEFICIOS - Análisis de Causa Raíz (RCA)M

EJO

RA

MIE

NTO

DEL

MA

NTE

NIM

IEN

TO

TIEMPO

$

$

$$

Modelamiento de Confiabilidad

$$

ELIMINACIÓN DE DEFECTOS

RCA - RIM

CONFIABILIDADE INTEGRIDAD DE ACTIVOS

PMORCMRBIPdM

OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN DE

TRABAJO

P&S

MÁXIMA EFICIENCIA EN LA

EJECUCIÓN

TURNAROUNDSMNTO POR CAMPAÑARUTA CRÍTICA


¿Cuándo se emplea el RCA?

Cuando se requiere encontrar soluciones de problemas esporádicos o recurrentes de alto impacto en el desempeño del negocio de la compañía:

Fallas esporádicas (una vez), tales como paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos

Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento).


FALLAS ESPORÁDICAS VS. CRÓNICAS

Producción Promedio

Nivel de operación aceptable

10,000

7,500

5,500

4,000

+ TOTAL Pérdida de Producción Potencial=

Limitaciones de permiso o Máxima

Producción

Producción en B/D

Tiempo0

Fallas Crónicas Limitaciones del día a día (Producción real)

Producción Mínima

Parada no programadaFallas Esporádicas


Mayor a 36 meses

Entre 12 y 36 meses

Entre 3 y 12 meses

Entre 1 mes y 3 meses < 1 mes

1 2 2 3 3 5

1 1 2 2 3 4

1 1 1 2 2 3

1 1 1 1 2 2

1 1 1 1 1 1

A B C D E

Panorama Conservador

EVENTOS ESPORÁDICOS EVENTOS ESPORÁDICOS CON CONSECUENCIAS EN:CON CONSECUENCIAS EN:• PRODUCCIÓN• ACTIVOS• AMBIENTE• PERSONAS • OTROS

MALOS ACTORESMALOS ACTORES• FALLAS RECURRENTES.

• COSTOS OPERACIONALES

RCA RCA

PRIORIZACIÓNPRIORIZACIÓN

SOLUCIONES SOLUCIONES EFECTIVASEFECTIVAS


• Determinar las Causas Raíces de los actos o condiciones Sub-estándar, que afectan el desempeño de las personas, equipos, plantas y/o negocio.

Conceptos fundamentalesObjetivos RCA

• Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar que se repitan los actos o Condiciones Sub- estándar y/o controlar sus consecuencias sobre las personas, equipos, plantas y/o negocio


RiesgoRiesgo = = ProbabilidadProbabilidad x x ConsecuenciaConsecuencia x x ExposiciónExposición

Probabilidad de que se materialice una amenaza

Consecuencia: Valor cuantitativo o cualitativo de la materialización de una amenaza

EXPOSICIÓN: Valor que representa el rango de exposición ante la materialización de la amenaza

Conceptos fundamentalesRCA y el concepto de RIESGO


RiesgoRiesgo = = ProbabilidadProbabilidad x x ConsecuenciaConsecuencia x x ExposiciónExposición

RCA y el concepto de RIESGO - Cont.

Determinar las Causas RaDeterminar las Causas Raííces de los ces de los actos o condiciones actos o condiciones SubSub--estestáándar, que ndar, que afectan el desempeafectan el desempeñño de las personas, o de las personas, equipos, plantas y/o negocio.equipos, plantas y/o negocio.

Encontrar las Soluciones Efectivas, para Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar que se repitan los actos o Condiciones evitar que se repitan los actos o Condiciones SubSub--estestáándar y/o controlar sus consecuencias ndar y/o controlar sus consecuencias sobre las personas, equipos, plantas y/o sobre las personas, equipos, plantas y/o negocionegocio

DETERMINAR LA CAUSA DETERMINAR LA CAUSA DE LA AMENAZADE LA AMENAZA: :

ACTO O CONDICIÓN SUBACTO O CONDICIÓN SUB-- ESTANDARESTANDAR

Encontrar las Soluciones Efectivas, para Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar evitar que se repitan los actosque se repitan los actos o Condiciones o Condiciones SubSub-- estestáándarndar y/o controlar sus consecuencias sobre y/o controlar sus consecuencias sobre las personas, equipos, plantas y/o negociolas personas, equipos, plantas y/o negocio

Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar que se repitan los actos o Condiciones que se repitan los actos o Condiciones SubSub-- estestáándarndar y/o y/o controlar sus consecuenciascontrolar sus consecuencias sobre sobre las las personas, equipos, plantas y/o negociopersonas, equipos, plantas y/o negocio

OBJETIVOS OBJETIVOS RCARCA

Determinar las Causas RaDeterminar las Causas Raííces de los ces de los actos o condiciones actos o condiciones SubSub--estestáándar, que ndar, que afectan el desempeafectan el desempeñño de las personas, o de las personas, equipos, plantas y/o negocio.equipos, plantas y/o negocio.


Peligros – Amenazas

Productos (HC, Cloro,Amoniaco, etc), …sometidos a presión

y temperatura

Peligro

Todo aquello que tiene potencial de causar daño a personas, ambiente, activos, procesos, etc


PELIGROS – AMENAZAS

MECANICOELECTRICO

METALISTA

INSTRUMENTO

P

Switchgear

MCC

fuse

RCU

ELECTRÓNICO

Se esta expuesto siempre a los peligros …………. No Se esta expuesto siempre a los peligros …………. No hay que temerles…solo respetarlos y controlarlos …..hay que temerles…solo respetarlos y controlarlos …..


Liberación del peligro

MVC, Cloro,Amoniaco, …

sometidos a presióny temperatura

Peligro FALLADE

CONTENCION

Evento Límite


ConsecuenciasEvento o cadena de eventos que resultan de la

liberación del peligro

EXPLOSIONEXPLOSION

MVC, Cloro,Amoniaco, …

sometidos a presióny temperatura

Peligro FALLADE

CONTENCION


Como actúa el RCA en la gestión de riesgos

A M E N A Z A S

CAUSAS

MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

• DETECTORES• RESPUESTA• MITIGACION

FACTORES AGRAVANTES

C O N S E C U E N C I A S

CAUSAS

EVENTOLÍMITE

Determinar Determinar las las

causas Raícescausas Raíces

Encontrar las Encontrar las mejores mejores

solucionessoluciones

BARRERAS

• DISEÑO• OPERACIÓN• MANTENIMIENTO

P E L I G R O S

CAUSAS EVENTOLIMITECAUSAS EVENTOLIMITE

RCARCA


EVENTO LÍMITE

FallibleDecisions

Procedimientos

LatentFailures / GFTs

Inspecciones y mtto

Instrumentacion

Sub-standardActs

Entrenamiento

Systemdefences

Diseño estandarizado

Barreras – Disminuir la probabilidad

Procedimientos

Inspecciones y mtto

Instrumentacion

Entrenamiento

Diseño estandarizado

El RCA debe encontrar …El RCA debe encontrar …

…….. las barreras adecuadas .. las barreras adecuadas para evitar el evento límite.para evitar el evento límite.


Control y Mitigación de ConsecuenciasControl y Mitigación de Consecuencias

DETECCIONDE

FUGA YALARMA

MEDIDA DERECUPERACION

DRENAR VENTEAR CONTROL DEFUENTE

DE IGNICION




PERDIDADE

CONTENCION

El RCA debe encontrar ……El RCA debe encontrar ……

………… las Medidas de recuperación las Medidas de recuperación y control mas efectivas.y control mas efectivas.


HERIDA / LESIÓN

INCAPACITANTE

CAÍDA SUPERFICIE MOJADA

6 5 4

VÁLVULA CON FUGA

FALLO DEL SELLO

MANTOINADECUADO

3 2 1

Ejercicio……. Evento Límite ?


Contenido2. Proceso de Análisis de Causa Raíz

Etapas del Proceso de Análisis de Causa Raíz

Definición del Problema - Ejercicio

Creación del diagrama Causa y Efecto -Ejercicio

Identificación de soluciones efectivas- Ejercicio

Implementación de las mejores soluciones - Ejercicio


Taller Práctico de Análisis de Causa Raíz

BP-TEXAS


Ejercicio…….

A M E N A Z A S

CAUSASMEDIDAS DE RECUPERACIÓN

FACTORES AGRAVANTES

C O N S E C U E N C I A S

CAUSAS

EVENTOLÍMITE

BARRERAS

P E L I G R O S

CAUSAS EVENTOLIMITE

CAUSAS EVENTOLIMITE

QUE BARRERAS Y MEDIDAS DE RECUPERACIÓN APLICARÍA UD. PARA EL ANTERIOR CASO

MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

BARRERAS


5 PASOS DEL PROCESO RCA 5 PASOS DEL PROCESO RCA ESCALERA AL EXITOESCALERA AL EXITO

RESPONDER A UN RESPONDER A UN INCIDENTE Y INCIDENTE Y

CONSERVAR LA CONSERVAR LA EVIDENCIAEVIDENCIA

ORGANIZAR EL ORGANIZAR EL EQUIPO RCA EQUIPO RCA

ANÁLISIS DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ CAUSA RAÍZ ––

METODOLOGÍA METODOLOGÍA CAUSA CAUSA -- EFECTOEFECTO

COMUNICAR COMUNICAR RESULTADOSRESULTADOS

IMPLEMENTACIÓNIMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTOY SEGUIMIENTO


RESPONDER AL INCIDENTE Y RESPONDER AL INCIDENTE Y CONSERVAR LA EVIDENCIACONSERVAR LA EVIDENCIA

Es obvio que cuando sucede un evento (Accidente), lo primero es atender la emergencia y restablecer las condiciones normales …..

…. pero al igual que el la escena de un crimen, la evidencia durante y después de una falla comenzará a desaparecer con el tiempo. Una obtención de evidencia es especialmente crucial con las fallas esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene una oportunidad para obtenerlas.


Las evidencias….. Las 4P´s:

PartesPosiciónPersonasPapeles

RESPONDER AL INCIDENTE YRESPONDER AL INCIDENTE YCONSERVAR LA EVIDENCIACONSERVAR LA EVIDENCIA


PARTESPARTES• Para Fallas Esporádicas, se debe asegurar el área

según lo necesario, de manera que la evidencia no se manipule, mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta que se haya recogido toda la información conocida. Se debe inculcar la cultura de la recolección de evidencias al personal de línea (Operación y mantenimiento).

• Para Fallas Crónicas, se debe instruir al personal de la clase y forma de la evidencia de las fallas recurrentes. Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del momento en que se descubre la evidencia siempre que sea posible.


• Las posiciones de todas las partes y otras evidencias se deben fotografiar o filmar en video, siempre que sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo que se encontró y donde, con orientación y distancias desde un punto fijo de referencia.

• La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos de “orden” también se deben anotar.

POSICIONESPOSICIONES


VISTA SUPERIOR VISTA INFERIOR

POSICIÓN POSICIÓN –– EJEMPLOEJEMPLO


POSICIÓN POSICIÓN –– EJEMPLOEJEMPLO

Nótese la entalladura en la zona donde hace contacto el tubo con el bafle y la diferencia de diámetro entre las dos zonas

Entalladura

Foto 1

Foto 2


Entrevistas – Tip´s:• Se deben efectuar de manera individual.

• Se deben ejecutar poco después de la ocurrencia de la falla.

• Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc.

• No se deben asignar culpas, sino determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz.

• Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de brujas”.

PERSONASPERSONAS


• Tendencias de las condiciones del Proceso (T, P, Flujo, Niveles)

• Tendencias de Vibración

• Impresiones de Alarmas

• Pruebas de laboratorio

• Libros de registro

• Procedimientos Operativos

• Planos P&D, PFDs

• Registro de mantenimiento y entrenamientos

• Registros de inspección

PAPELPAPEL


CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO HIDEV 3 07-02 13:09:40 2.02 % ( 2.01) DESVIACION POR ALTO 07-02 13:08:06 610.03 PSIG ( 610.00) ALTA PRESION CALDERA_104:LIC_403.NIVEL CONTROL DE NIVEL HIABS 1 07-02 13:07:14 75.01 % ( 75.00) ALTO NIVEL CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LOABS R 07-02 13:04:54 0.9000 % ( 0.7000) BAJO CONTENIDO CALDERA_105:LAHH_503.LAHL_503 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS 1 07-02 13:03:50 70.02 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMO CALDERA_104:LAHH_403.LAHL_403 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS 1 07-02 13:03:45 70.03 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMO CALDERA_104:LAHH_403.LAHL_403 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS R 07-02 13:03:09 68.98 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMOCALDERA_104:LIC_403.NIVEL CONTROL DE NIVEL HIABS R 07-02 13:02:38 69.97 % ( 75.00) ALTO NIVELCALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LOABS 5 07-02 13:02:36 0.7000 % ( 0.7000) BAJO CONTENIDO CALDERA_104:AIT_410.AAL_410 ANALIZADOR OXIGENO LOABS 5 07-02 13:02:36 0.7000 % ( 0.7000) BAJ0 OXIGENO CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LODEV 3

PAPEL PAPEL –– EJEMPLO REGISTRO DCSEJEMPLO REGISTRO DCS


PAPEL PAPEL –– EJEMPLO TENDENCIAS EJEMPLO TENDENCIAS


0.0400

0.0420

0.0440

0.0460

0.0480

0.0500

0.0520

0.0540

0.0560

0.0580

0.0600

May

o 13

May

o 15

May

o 17

May

o 19

May

o 21

May

o 23

May

o 25

May

o 27

May

o 29

May

o 31

Juni

o 02

Juni

o 04

Juni

o 06

Juni

o 08

Juni

o 10

Juni

o 12

Juni

o 14

Juni

o 16

Juni

o 18

Juni

o 20

Juni

o 22

Juni

o 24

Juni

o 26

Juni

o 28

Juni

o 30

Julio

02

Julio

04

Julio

06

Julio

08

Julio

10

Den

sida

d L

b/ft3

800.0

850.0

900.0

950.0

1000.0

1050.0

1100.0

1150.0

1200.0

Poder calórico gas BTU

/ft 3

Densidad

Low Heating Value

Nivel de Intensidad de Resonancia

Falla calderas SG-102/103

Datos de Diseño

Datos de Diseño



Plot-0

232

432

632

832

1032

1200

VR-TI-233

VR-TI-54

7:00 pm 9:00 pm8:00 pm

7:48 pm



Plo t-0

232

432

632

832

1032

1200VR-TI-233

VR-TI-54

PARTES, POSICIÓN, PAPEL Y PERSONAS …. SE COMPLEMENTAN Y SON PARTES, POSICIÓN, PAPEL Y PERSONAS …. SE COMPLEMENTAN Y SON LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA VALIDAR EL ANÁLISIS LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA VALIDAR EL ANÁLISIS

VISTA SUPERIOR VISTA INFERIOR

ENTREVISTAENTREVISTA


ORGANIZAR EQUIPO RCAORGANIZAR EQUIPO RCA

El RCA es dirigido por un facilitador, quien ha recibido entrenamiento específico en la metodología RCA, encargado de conducir al equipo en el logro de los objetivos. Si el facilitador es ajeno al problema (Especialidad, responsabilidad, etc) es la mejor opción, ya que evita la parcialización del ejercicio.

Un Especialista en el tema analizado.

Un Grupo Multidiciplinario que varía entre un problema y otro.

NUMERO ÓPTIMO DE PERSONASNUMERO ÓPTIMO DE PERSONAS: : 4 4 mínmín –– 6 máx.6 máx.


Claves para seleccionar el Grupo MultidisciplinarioClaves para seleccionar el Grupo Multidisciplinario:

Un operador familiarizado con el proceso.

Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o de instrumentación)

Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, etc.. de la especialidad o responsable del área pertinente al problema)

En ocasiones incluye especialistas tales como: metalúrgicos, inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, proveedores, etc.

EQUIPO RCA EQUIPO RCA Grupo MultidisciplinarioGrupo Multidisciplinario


PROBLEMA

Causa 1

Causa 2 Causa 3

Causa 4No hechos para apoyar

y

o

Causa

Causa

causadopor

ACCION

CONDICION

prueba

prueba

pruebaEfecto

Primario

Causas Directas

Política, Organización,Procedimientos, Supervisión, Evaluación & Apreciación

Equipo &Materiales

ProcesoHumano /Sistemas

“CAUSAS”“EFFECTO” ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ METODOLOGÍA CAUSA METODOLOGÍA CAUSA -- EFECTOEFECTO


ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ METODOLOGÍA CAUSA METODOLOGÍA CAUSA -- EFECTOEFECTO

El Diagrama

de la Causa

y el Efecto, que

fue

desarrollado

por

Apollo Associates (RCA Consultancy) probablemente

es

la Herramienta

de RCA más

útil

y usada

lo más

frecuentemente.

Es un método

que

es

muy

fácil

de aprender

y se puede

usarlo

prácticamente

en cualquier

situación.


Problemas Basados en Eventos

Multa por exceso de velocidad

Ley

?

?

Evento

Regla

Los problemas basados en eventos pueden ser caracterizados

por el uso de las expresión

POR QUÉ

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMADEFINICIÓN DEL PROBLEMA


Principales Inconvenientes

•No saber cómo definir el problema

•Completar formas de reporte de informe

•Narración de un cuento

•Orientación hacia soluciones

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– Cont.Cont.


CLAVE DEL ÉXITO: DEFINA LO SIGUIENTE•QUÉ - ¿Cuál es el problema que no desea que se repita?

•CUÁNDO - ¿Cuándo sucedió el problema?

•DÓNDE - ¿Dónde ocurrió el problema?

•RELEVANCIA - ¿Por qué estamos trabajando este problema?

LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA PREGUNTA•QUIÉN

-La meta es prevenir, no culpar.

•POR QUÉ

-Nos desvía de la definición del problema.

NO

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA -- Cont.Cont.


QUÉ - Ejemplos de Efectos Primarios

¿Qué?: Fallo del equipo, pérdida de producción, Accidente incapacitante, etc.

¿Qué?: Computadora no disponible, pérdida de ventas a un cliente



CUÁNDOCUÁNDOEL TIEMPO CRONOLÓGICO

- Deberíamos siempre identificar la fecha y la hora- Puede ser necesario utilizar mucha precisión- ¿Cuándo ocurrió el “qué”?

EL TIEMPO RELATIVO

- ¿Qué estaba sucediendo cuando ocurrió ese evento?

EJEMPLO

Cronológico: El 19 de Julio a las 4:32 de la tardeRelativo: Después de un mtto preventivo

Al final del turno, previo a un día festivo

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– Cont. Cont.


DÓNDEESPECIFIQUE EL LUGAR DÓNDE OCURRIÓ EL EVENTO

- Por ejemplo: Sitio, Sistema, Componente- Evite la utilización de dialectos y abreviaturas- Recuerde que debe ser fácilmente entendido por otros.

EJEMPLO

Dónde: Zona sur-oeste (sitio)Aire de Servicios (sistema) Panel 2 (componente)

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– cont.cont.


CONSECUENCIASMODELO GENÉRICO

SEGURIDAD :Sin impacto / potencialmente serioAMBIENTAL :Sin impactoINGRESOS :Ventas perdidas -$30.000 USDCOSTOS :Materiales $3.000 USD / Trabajo $1.000 USDFRECUENCIA :2 veces en el 2001; 3 veces en el 2002

USO DEL LENGUAJE

NOLesiónDerrame Retraso en entregaRecurrencia del Problema

SÍFractura de mano700 Toneladas $50.000 USD en ventas perdidas7 veces en 8 meses



DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

QUÉ : Mano LesionadaCUÁNDO : Actividad normal de trabajo 10/07/01 @ 9:15DÓNDE : Sitio-Planta / Área 10 / Caja de Herramientas en la sala

de instrumentos.CONSECUENCIASSEGURIDAD : Pérdida temporal (10 días) del uso de la mano.

FRECUENCIA : 1/Últimos 5 años

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.EJEMPLOEJEMPLO


El 9/9/01 a las 14:00, La bomba P-15 de carga fue regresada a servicio después de haberle reemplazado un sello mecánico. La bomba funcionó satisfactoriamente por aproximadamente 1 a 1-1/2 horas. Jorge C. y Daniel M. se encontraban manejando la bomba cuando repentinamente el área del extremo del accionamiento del motor y el área del acoplamiento empezaron a hacer mucho ruido. Inmediatamente, el operador apagó el accionamiento del motor. La inspección reveló que el cojinete interior de la bomba había fallado. El eje no sufrió daños grandes y todavía se puede usar gracias a la acción rápida del operador. La parada de la planta de Glicol, fué inesperada, pero sólo perdimos 4 horas de producción, lo cual es mejor que la semana pasada cuando la bomba falló completamente.

PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EJERCICIO DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EJERCICIO

Consecuencias - ¿Por qué estamos trabajando este problema?

Cuando - ¿Cuándo sucedió el problema?

DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL TÈCNICO MECÁNICO, DEL GERENTE Y DESDE SU PUNTO DE VISTA Que - ¿Qué es lo que no se quiere que se repita?

Donde - ¿Dónde sucedió el problema?

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