FUNCION RENAL

ANATOMÍA DEL RIÑÓN

Los riñones son órganos pares situados en la pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Debajo de la cápsula de tejido fibroso que incluye los riñones se ubica la corteza, que contiene los glomérulos. La porción interna del riñón, la médula, contiene los tubos colectores. La pelvis renal disminuye rápidamente su calibre y se une dentro del uréter. Cada uréter desciende al abdomen al costado de la columna vertebral para unirse en la vejiga. La vejiga provee un almacenamiento temporal de orina,que es eventualmente vertida a través de la uretra al exterior.

Cada riñón está constituido por aproximadamente 1 millón de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona comienza con el glomérulo, que es un penacho de capilares que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son drenados por la arteriola eferente de menor tamaño (salida). El glomérulo está rodeado por la cápsula de Bowman, la cual está formada por la porción final dilatada ciega del túbulo renal. El túbulo contorneado proximal recorre un curso tortuoso a través de la corteza, entrando en la médula y formando primero la rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del asa de Henle. La sección gruesa de la rama ascendente del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el túbulo contorneado distal. La salida de dos o más túbulos dístales marca el comienzo de un túbulo colector. Como los túbulos colectores descienden a través de la corteza y médula, reciben el efluente de una docena o más túbulos dístales. Los túbulos colectores se unen y aumentan su tamaño así como pasan hacia abajo en la médula. Los túbulos de cada pirámide se unen para formar un túbulo central, el cual vacía a través de la papila en unos cálices menores, eventualmente evacuando en la pelvis renal.

FISIOLOGÍA RENAL

El riñón es el principal regulador de todos los fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la homeostasis, o equilibrio entre fluido y electrolitos en el organismo. El riñón tiene seis funciones principales:

1. Formación de la orina

2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico

3. Regulación del equilibrio ácido-base

4. Excreción de los productos de desecho del metabolismo proteico

5. Función hormonal

6. Conservación proteica

El riñón es capaz de efectuar estas funciones complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de sangre bombeado por el corazón en la circulación sistémica circula a través de los riñones; por lo tanto los riñones, que constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un cuarto de la salida cardíaca.

FORMACIÓN DE LA ORINALa función principal de los riñones es la remoción de productos potencialmente tóxicos y es realizada mediante la formación de la orina. Los procesos básicos involucrados en la formación de la orina son filtración, reabsorción y secreción. Los riñones filtran grandes volúmenes de plasma, reabsorben la mayoría de lo que es filtrado, y queda para la eliminación una solución concentrada de desechos metabólicos llamada orina. En individuos sanos, altamente sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y electrolito, los riñones compensan cualquier cambio variando el volumen y la consistencia de la orina.

FILTRACIÓN GLOMERULAR.

Por los riñones pasan entre 1000 y 1500 mL de sangre por minuto. El glomérulo tiene una membrana basal semipermeable que permite el libre pasaje de agua y electrolitos pero es relativamente impermeable a moléculas grandes. En los capilares glomerulares la presión hidrostática es aproximadamente tres veces mayor que la presión en otros capilares. Como resultado de esta gran presión, las sustancias son filtradas a través de la membrana semipermeable en la cápsula de Bowman a una velocidad aproximada de 130 mL/min; esto es conocido como la velocidad de filtración glomerular (IFG). Las células y proteínas plasmáticas de gran peso molecular son incapaces de pasar a través de la membrana semipermeable. Por lo tanto el filtrado glomerular es esencialmente plasma sin las proteínas. La IFG es un parámetro extremadamente importante en el estudio de la fisiología renal y en la evaluación clínica de la función renal. En una persona promedio sana, se forman por día más de 187,000 mL de filtrado. La excreción normal de orina es alrededor de 1500 mL por día, lo cual es solamente cerca del 1% de la cantidad de filtrado formado; por lo tanto el otro 99% debe ser reabsorbido.

TÚBULO PROXIMAL.

Las células del túbulo proximal desempeñan una variedad de roles fisiológicos. Aproximadamente un 80% de la sal y el agua son reabsorbidos desde el filtrado glomerular en el túbulo proximal. Toda la glucosa filtrada y la mayoría de los aminoácidos filtrados son normalmente reabsorbidos aquí. Las proteínas de bajo peso molecular, urea, ácido úrico, bicarbonato, fosfato, cloruro, potasio, magnesio, y calcio son reabsorbidos en grado variable. Una variedad de ácidos orgánicos y bases, así como también iones hidrógeno y amoníaco, se secretan en el fluído tubular por las células tubulares. En condiciones normales, la glucosa no es excretada en la orina; todo lo que filtra se reabsorbe. Cuando la concentración plasmática de glucosa esta aumentada por encima de un nivel crítico, llamado el umbral plasmático renal, el máximo tubular para la glucosa es excedido y la

glucosa aparece en la orina. Cuanto mayor es la concentración de glucosa plasmática, mayor es la cantidad excretada por la orina. También existen umbrales renales plasmáticos para los iones fosfato y bicarbonato.

La mayoría de la energía metabólica consumida por el riñón es usada para promover la reabsorción activa. La reabsorción activa puede producir el movimiento neto de una sustancia contra un gradiente de concentración o eléctrico y por lo tanto requiere gasto de energía para el transporte de células. La reabsorción activa de glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, ácido úrico, sodio, potasio, magnesio, calcio, cloruro, y bicarbonato está regulada por el riñón de acuerdo a los niveles de estas sustancias en la sangre y la necesidad del organismo. La reabsorción pasiva ocurre cuando una sustancia se mueve por difusión simple como el resultado del gradiente de concentración químico o eléctrico, y no se involucra energía celular en el proceso. El agua, urea, y cloruro son reabsorbido de esta forma.

La secreción tubular, que transporta sustancias al lumen tubular (que es, en la dirección opuesta a la reabsorción tubular), también puede ser un proceso activo o pasivo. Las sustancias que son transportadas desde la sangre a los túbulos y excretadas en la orina incluyen potasio, iones hidrógeno, amoníaco, ácido úrico, y ciertas drogas, como la penicilina.

ASA DE HENLE.

La rama descendente del asa de Henle es altamente permeable al agua. En la médula, el asa de Henle desciende en un medio progresivamente hipertónico a medida que se aproxima a la papila. Hay una reabsorción pasiva de agua en respuesta a este gradiente osmótico, dejando la presunta orina altamente concentrada en el fondo del asa. La rama ascendente es relativamente impermeable al pasaje de agua pero reabsorbe activamente sodio y cloruro. Este segmento de la nefrona es a menudo llamado el segmento dilutorio porque la remoción de la sal con pequeño pasaje de agua desde el contenido tubular disminuye la sal y la concentración osmótica, diluyendo en efecto el fluído tubular. La rama gruesa ascendente del asa de Henle transfiere cloruro de sodio activamente desde su luz hacia el fluído intersticial. El fluído tubular en su luz se vuelve hipotónico, y el fluído intersticial hipertónico. Este fenómeno es conocido como el mecanismo de contracorriente. Una serie de mecanismos sucesivos producen el atrapamiento de cloruro de sodio en el líquido intersticial medular. A medida que el fluído isotónico en la rama descendente alcanza el área en la cual la rama ascendente está bombeando sodio, se vuelve ligeramente hipertónico debido al movimiento de agua al intersticio hipertónico. El primer paso se repite, y nuevamente, a medida que se agrega más cloruro de sodio al intersticio por la rama ascendente, se produce una mayor salida de agua de la rama descendente.

Túbulo contorneado distal.Una pequeña fracción de sodio, cloruro, y agua filtrado es reabsorbida en el túbulo distal. El túbulo distal responde a la hormona antidiurética (HAD), y por lo tanto su permeabilidad al agua es alta en presencia de la hormona y baja en su ausencia. El potasio puede ser reabsorbido o segregado en el túbulo distal. La Aldosterona estimula la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en el túbulo distal. También ocurre la secreción de

hidrógeno, amoníaco, y ácido úrico y la reabsorción de bicarbonato, pero hay un pequeño transporte de sustancias orgánicas. Este segmento de la nefrona tiene una baja permeabilidad a la urea.

TÚBULO COLECTOR.

La HAD controla la permeabilidad del agua del túbulo colector a lo largo de su longitud. En la presencia de la hormona, el fluído tubular hipotónico entra al túbulo perdiendo agua. El sodio y cloruro son reabsorbidos por el túbulo colector, con el transporte de sodio estimulado por la aldosterona. El potasio, hidrógeno, y amonio son también reabsorbidos por el túbulo colector. Cuando la HAD está presente, la velocidad de reabsorción de agua excede la velocidad de reabsorción de soluto, y la concentración de sodio y cloruro aumenta en la presunta orina. El túbulo colector es relativamente impermeable a la urea.

INTRODUCCIÓN Y UTILIDAD CLÍNICA DEL ANÁLISIS DE ORINA

El análisis de orina realizado en el laboratorio clínico, puede proporcionar una información amplia, variada y útil del riñón de un individuo y de las enfermedades sistémicas que pueden afectar este órgano excretor. Por medio de este análisis, es posible elucidar tanto desórdenes estructurales (anatómicos) como desórdenes funcionales (fisiológicos) del riñón y del tracto urinario inferior, sus causas, y su pronóstico. La realización cuidadosa del examen de orina, por parte del laboratorio, ayuda al diagnóstico diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario. Usualmente, los datos de laboratorio obtenidos por medio de este análisis, se logran sin dolor, daño o tensión para el paciente. Esta es la razón por la cual, la realización e interpretación correcta del análisis de orina.

Tabla 1. Principales constituyentes de la orina.

Constituyente Valor

Albúmina

Calcio

Creatinina

Glucosa

Cetonas

Os molaridad

Fósforo

< 15-30 mg/l

100-240 mg/24h

1.2-1.8 mg/24h

<300 mg/l

<50 mg/l

>600 mOsm/l

0.9-1.3 g/24h

Potasio

pH

Sodio

Gravedad específica

Bilirrubina total

Proteínas totales

Nitrógeno ureico

Ácido úrico

Urobilinógeno

30-100 mEq/24h

4.7-7.8

85-250 mEq/24h

1.005-1.030

No detectada

<150 mg/24h

7-16 g/24h

300-800 mg/24h

<1 mg/l

EXAMEN DE ORINA COMPLETA

El análisis de orina incluye un examen físico, químico y una observación microscópica del sedimento. El examen químico comprende las siguientes pruebas pH, proteínas, glucosa, cetonas, sangre, pigmentos biliares, urobilinógeno y nitritos. A partir de la generalización del uso de las tiras reactivas de orina el examen químico de la misma se ha convertido en un procedimiento simple y rápido.En el caso de la determinación de glucosa los métodos son los siguientes:

1. Tiras reactivas impregnadas con la enzima glucosa oxidasa (específico para glucosa), para este método las interferencias son: Falsos positivos: orina contaminada con peróxido de hidrógeno o con hipocloritos. Falsos negativos: ácido ascórbico, cetonas, aspirina, infecciones.

2. Pruebas de reducción de cobre (detecta otras sustancias reductoras además de la glucosa). Para la determinación de cetonas en orina se utilizan tiras reactivas y tabletas de nitroprusiato. Las interferencias factibles son:

Falsos positivos: levodopa, orinas muy coloreadas.Falsos negativos: ácido ascórbico, cuerpos cetónicos volátiles.En el caso de la determinación de sangre en orina se utilizan tiras reactivas que permiten la detección de eritrocitos intactos, hemoglobina libre y mioglobina.

Las interferencias posibles son:Falsos negativos: presencia de ácido ascórbico con pH menor de 5, presencia de nitritos de proteínas, densidad aumentada.Falsos positivos: contaminantes oxidantes como hipocloritos.

EL EXAMEN FÍSICO

Incluye la determinación del color, aspecto y densidad de la orina. La observación microscópica del sedimento se realiza previa centrifugación de un volumen determinado de orina.

Muestra:La muestra de orina debe recogerse en un recipiente limpio y seco. Se recomienda la recolección de la muestra con una retención mínima de cuatro horas. El análisis debe realizarse dentro de las dos horas de emitida. Si se conserva a temperatura ambiente durante varias horas se deterioran los leucocitos, los hematíes y los cilindros.Si el paciente demorara en llevar la muestra deberá indicarse la refrigeración de la misma.

VALORES DE REFERENCIA:EXAMEN QUÍMICO:- Nitritos: Negativo- pH: 4.6 - 8.0 (media: 6.0)- Proteínas: <0.15 g /24 horas- Glucosa: Negativo- Cetonas: 17 – 42 mg / dl- Pigmentos biliares: Negativo- Urobilinógeno: 0.2 – 1.0 mg / dl- Densidad: 1.016 -1.022Sedimento urinario:- Leucocitos: 0 – 5 / campo de 40 x- Eritrocitos: 0 – 2 / campo de 40 x- Células epiteliales: Cantidad variable- Cilindros: Hasta 2 hialinos / campo de 10 x- Cristales: Cantidad variable

ASPECTO Y COLOR DE LA ORINA

ASPECTO Y COLOR

CAUSA SIGNIFICADO CLÍNICO

Incoloro Orina muy diluida Poliuria, diabetes insípida.

Amarillo anaranjado

Orina concentrada Deshidratación, fiebre.

Amarillo amarronado

Bilirrubina, biliverdina.

Hepatopatías.

Lechoso - Abundantes neutrófilos- Grasas (lipuria, quiluria)

Infecciones bacterianasNefrosis, obstrucción linfática

Turbio - Hematíes Traumatismos del tracto urinario, anemias hemolíticas, infecciones.

- Leucocitos Pielonefritis, inflamación de vías urinarias.

- Contaminación fecal

Fístula rectovesical.

- Bacteriuria Infección de vías urinarias.

- Cristales de oxalato de calcio- Cristales de ácido úrico.

Cálculos renales, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica.

Rojo - Hemoglobina Hemoglobinuria paroxística nocturna, hemoglobinuria de la marcha, déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, infecciones por clostridios y Plasmodium falciparum.

- Mioglobina Mioglobinuria paroxística y de la marcha, traumas, infecciones.

- Hematíes. Contaminación menstrual.

Rojo púrpura Porfirinas Porfirias.

Marrón negro

- Acido homogentísico

Alcaptonuria

- Metahemoglobina Hemoglobina M, metahemoglobinemia adquirida por fármacos.

Azul verdoso - Indicanos- Clorofila

Infección intestinalDesodorantes bucales

- Pseudomonas Infección bacteriana.

pH: En situación fisiológica el pH de la orina oscila entre 4.6-8.0 con una media de 6.0

SIGNIFICADO CLÍNICO

ORINA ÁCIDA pH < 7.0

- Dieta con alto contenido en proteínas de la carne.- Ingestión de algunas frutas- Medicamentos como el cloruro amónico, la metionina, el mandelato de metenamina y los fosfatos ácidos que se utilizan para acidificar la orina en el tratamiento de litiasis renal.- En estados patológicos: acidosis respiratoria, acidosis metabólica como en la cetosis diabética, en la uremia, en diarreas severas y en la inanición.- Infecciones urinarias por E. coli.- En déficit de potasio.

ORINA ALCALINA pH > 7.0

- Ingesta elevada de vegetales o frutas especialmente cítricos.- Medicamentos como el bicarbonato sódico, el citrato potásico y la acetazolamida que se utilizan para el tratamiento de litiasis renal.- Tratamientos con sulfamidas.- En el tratamiento de la intoxicación por salicilatos.- Orinas recolectadas en el período post prandial.- En la alcalosis respiratoria y en la metabólica (vómitos)- En infecciones urinarias provocadas por gérmenes que desdoblan la urea como Proteus spp, Pseudomonas spp.- Muestras contaminadas con bacterias que tardan en procesarse y quedan a temperatura ambiente. Por ello el pH elevado en una orina en estas condiciones carece de valor.

DENSIDAD (PESO ESPECÍFICO) DE LA ORINA:

PESO ESPECIFICO

VALORES DE REFERENCIA

Recién nacidos

1,012

Lactantes 1,002 -1,006

Adultos 1,001 -1,035

Adultos con ingesta normal de líquidos

1,016 -1,024

PROTEINAS:La presencia de proteinuria puede ser el indicador más importante en una alteración renal. Sin embargo luego de actividad física, en estado febril, estrés y exposición al frío, puede haber un aumento en la excreción de proteínas en la orina.Normalmente en el riñón sano se excreta solo una pequeña cantidad de proteínas de bajo peso molecular. Esto se debe a que la estructura de la membrana glomerular no permite el pasaje de proteínas de alto peso molecular. (Ver Proteínas en Orina)Las proteinurias se pueden clasificar de acuerdo a su etiología y al mecanismo involucrado:

Proteinuria Significado clínico

Funcional no asociada a enfermedad renal

- Exceso de ejercicio- Embarazo- Proteinuria ortostática

Orgánica asociada a enfermedad sistémica o patología renal

- Pre- renal: fiebre, hipoxia renal, hipertensión, mixedema, proteína de Bence Jones.- Renal: glomerulonefritis, Síndrome nefrótico y lesiones del parénquima- Post- renal: infección de la pelvis y de los uréteres, cistitis, uretritis o prostatitis.

Se puede predecir el tipo de enfermedad renal por la cantidad y el tamaño de las proteínas presentes:

Proteinuria Significado clínico

Proteinuria mínima: < 0.5 g / 24 hs.

- riñones poliquísticos- pielonefritis crónica- glomerulonefritis crónica inactiva- proteinuria ortostática benigna

Proteinuria moderada: 0.5

- nefroesclerosis- enfermedad del intersticio tubular

– 3.5 g /24 hs. - pre-enclampsia- mieloma múltiple- nefropatía diabética- pielonefritis con hipertensión

Proteinuria grave: >3.5 g / 24 hs.

- glomerulonefritis- nefritis lúpica- enfermedad amiloidea- nefrosis lipoidea- glomeruloesclerosis intercapilar

GLUCOSAEn orina aparece glucosa cuando el nivel de glucemia supera 180 mg / dl. Cuando esto sucede los túbulos renales no pueden reabsorber toda la glucosa filtrada y se produce la glucosuria.Las condiciones más importantes asociadas con glucosuria son las siguientes:

Proteinuria Significado clínico

Sin hiperglucemia

- Embarazo- Enfermedad renal- Errores congénitos- Contacto con sustancias nefrotóxicos (monóxido de carbono, mercurio)- Recipiente con muestras de orina contaminada con glucosa (restos de dulce, miel)

Con hiperglucemia

- Diabetes mellitus- Glucosuria alimentaria- Tumores- Enfermedades endócrinas- Síndrome de Cushing- Hipertiroidismo- Feocromocitoma

CETONAS

Aparecen en la orina como parte del metabolismo incompleto de los ácidos grasos. En un individuo con dieta normal el valor medio es de 20 mg/dl.La cetonuria se observa frecuentemente en la diabetes mellitus

Cetonuria Significado clínico

No diabética - Estado febril agudo y estados tóxicos (con vómitos y diarreas) en niños y lactantes.- Vómitos del embarazo.- Caquexia.- Alcoholismo.- Post anestesia.- Dietas pobres en hidratos de carbono.- Ayuno prolongado.

Diabética - Infecciones en niños y adultos jóvenes.- Cetoacidosis diabética

SANGRELa presencia de eritrocitos intactos en la orina se denomina hematuria. También se considera hematuria cuando en orinas muy alcalinas o de muy baja densidad se produce lisis de los eritrocitos con la liberación de la hemoglobina.Presencia de hematuria:

- Patologías y traumatismos del tracto urinario - Pacientes anticoagulados - Litiasis renal - Consumo de algunos fármacos - Enfermedades hemorrágicas como anemia hemolítica - Infecciones - Deportistas

NITRITOSMuchas bacterias producen la enzima reductasa, la cual reduce los nitratos urinarios a nitritos. Esta reacción da color en el área reactiva de la tira indicando la presencia de bacterias en la orina.La sensibilidad del test comparado con la de un cultivo de orina es sólo del 50%. Las tiras reactivas se utilizan como una prueba selectiva que permite detectar bacteriuria aún en los casos en que no se sospecha clínicamente.Un resultado positivo en la tira reactiva puede ser una indicación para el cultivo de orina.Un resultado negativo no debe interpretarse como indicador de ausencia de infección urinaria, ya que existen bacterias que no forman nitritos.

BILIRRUBINAEn condiciones normales la bilirrubina conjugada no está presente en la orina. Aparece en

la orina debido a obstrucción del tracto biliar extrahepática (cálculos en colédoco, carcinoma en cabeza de páncreas) o intrahepática (hepatitis, cirrosis activa).Los métodos de mayor sensibilidad para la detección de bilirrubina son tabletas Ictotest y las tiras reactivas.

UROBILINOGENOEs producido por el metabolismo de las bacterias intestinales sobre la bilirrubina conjugada. Si bien la detección de urobilinógeno en orina no forma parte del análisis de rutina de la orina completa, la utilización de las tiras reactivas sirve para conocer el estado de la función hepática.El urobilinógeno está aumentado en las anemias hemolíticas y hepatopatías (hepatitis, cirrosis).Interferencias: falsos positivos: presencia de indol, porfobilinógeno.falsos negativos: presencia de nitritos, formaldehído.

SEDIMENTO DE ORINA

Significado clínico:

Es una práctica de mucha utilidad a pesar de su extremada sencillez y su escasa complejidad.Su máximo aprovechamiento dependerá de la relación que el médico realice con el resultado obtenido y la clínica del paciente.El sedimento urinario se compone de elementos de distintos orígenes. Ellos pueden ser productos metabólicos del riñón como los cristales, células derivadas del flujo sanguíneo y del tracto urinario, células de otros órganos del cuerpo, elementos originados en el riñón como los cilindros y otros elementos que no tienen origen humano y que aparecen como elementos contaminantes (bacterias y levaduras).

CELULAS:Pueden estar presentes en la orina células como eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos y células epiteliales provenientes de distintos puntos del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra y también provenientes de la vagina o vulva, como contaminantes.

Eritrocitos o glóbulos rojos: Se considera normal la eliminación de una cantidad de 0 a 1 o 2 eritrocitos por campo de 40 x. Al ser la membrana de los eritrocitos permeable a varios solutos de la orina, los cambios en la forma y tamaño de los mismos depende del gradiente osmótico de la orina por lo cual los eritrocitos se ven hinchados, crenados o de tamaño normal.

Significado clínico: Un aumento en el número de glóbulos rojos en la orina (hematuria) indica enfermedad de las vías urinarias bajas o enfermedad renal.

Sedimento Frecuente Menos frecuente

Hematuria - Todas las formas de glomerulonefritis- Afección renal de enfermedades sistémicas- Tumores benignos y malignos del riñón y vías urinarias- Traumatismos- Malformaciones- Trombosis de los vasos renales

- Infección primaria- Tuberculosis- Nefropatía diabética- Pielonefritis- Enfermedades renales hereditarias

Glóbulos blancos: Bajo condiciones anormales los polimorfonucleares son los glóbulos blancos más frecuentemente encontrados en el sedimento urinario.Aparecen como granulocitos y son característicos de los procesos inflamatorios del riñón y de las vías urinarias. Es menos común encontrar linfocitos, monocitos o eosinófilos.En un sedimento normal se eliminan desde 0 a 5 leucocitos por campo de 40 x.

Significado clínico: un incremento en el número de glóbulos blancos en la orina (leucocituria), representa el síntoma fundamental de pielonefritis aguda o crónica, así como también de las enfermedades inflamatorias de la vía urinaria descendente como uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis y tuberculosis.

Sedimento Frecuente Menos frecuente

Leucocituria - Pielonefritis- Todas las enfermedades inflamatorias de las vías urinarias descendentes.

- Glomerulonefritis- Rechazo de transplantes- Enfermedades sistémicas con afección renal

Células epiteliales escamosas: se originan en la vagina y en uretra tanto del hombre como de la mujer. Pueden presentarse en pequeña o en gran cantidad o también estar ausentes. Son células grandes de aspecto algo irregular con núcleo pequeño y redondo.

Significado clínico: su presencia no tiene valor patológico, sin embargo ante un carcinoma escamoso, estas células se ven afectadas y sufren modificaciones.

Células epiteliales de transición: se originan desde la pelvis renal, uréter y vejiga hasta la uretra. Se diferencian de las escamosas porque son poliédricas a esféricas.

Significado clínico: su presencia en gran cantidad puede indicar una inflamación de las vías urinarias.

Células epiteliales del túbulo renal: se originan del epitelio de revestimiento de los túbulos renales. Son difíciles de diferenciar de las de transición. Son algo más grandes que los leucocitos, tienen cierta granulación y no siempre se reconoce su núcleo.

Significado clínico: Son las más importantes de todas las células desde el punto de vista clínico del sedimento urinario. Su presencia en gran cantidad sugiere daño tubular que puede producirse en enfermedades como pielonefritis, necrosis tubular aguda e intoxicación por salicilicatos.Aparecen en el sedimento urinario en pacientes con enfermedades vírales en general, especialmente en

citomegalovirus, sarampión y hepatitis vírales, también en lesiones tóxicas (metales pesados) y reacciones de rechazo a trasplantes.

 

CILINDROSLa formación de los cilindros ocurre en los túbulos dístales y colectores cuando la acidificación y la concentración de la orina llega a su máximo alcance.Se originan por el espesamiento o precipitación de proteínas, son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los túbulos.Así como en las orinas concentradas se favorece la formación de los cilindros, en las orinas diluidas tiendes a disolverse.Existen diferentes tipos de cilindros:

Cilindros halinos: Son estructuras homogéneas, transparentes, incoloras y poco refringentes. En muchos cilindros hialinos se observan distintos tipos de inclusiones que quedan atrapadas dentro de los mismos, pueden ser gránulos finos, núcleos, paredes celulares y células sanguíneas. Si la matriz hialina predomina se considera un cilindro hialino con inclusiones.

Significado clínico: se encuentran tanto en orinas de personas sanas como en pacientes con enfermedad renal. También se los encuentra en la orina de pacientes que reciben ciertos compuestos terapéuticos y químicos que si bien no están relacionados con enfermedad renal, afectan de alguna manera al riñón.Se encuentran en gran cantidad en el sedimento de personas sanas después de grandes esfuerzos psíquicos y físicos, también se incrementan con la toma de diuréticos como furosemida y el ácido etacrínico.Pueden observarse hasta en la enfermedad renal más leve. No se asocian a ninguna enfermedad en particular.

Cilindros granulosos: Tienen características morfológicas similares a los cilindros hialinos, Suelen ser más anchos y más grandes que estos últimos. Tienen un índice de refracción algo mayor que los hialinos, por lo tanto es más fácil su visualización.

Significado clínico: están presentes tanto en sedimentos normales como en aquéllos que no lo son.Se encuentran en grandes cantidades después de esfuerzos físicos en personas sanas y por otro lado están frecuentemente asociados con enfermedades agudas y crónicas del riñón, sobre todo en la glomerulonefritis y más raramente en la pielonefritis.

Cilindros céreos: Se los reconoce fácilmente en un campo visual común debido a que tienen un índice de refracción mayor al de todos los cilindros en general, por sus puntas como quebradas o en terminación abrupta, así como por sus muescas características o hendiduras finas en los bordes, las cuales se encuentran en forma perpendicular al eje longitudinal del mismo. Tienen una tonalidad ligeramente amarilla.

Significado clínico: su presencia en la orina indica siempre una enfermedad renal crónica grave.

Cilindros eritrocitarios Se componen de eritrocitos más o menos densos que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Su color varía del rojo amarillento al pardo, aunque pueden ser más claros y hasta incoloros.A medida que se va produciendo la degeneración de los cilindros eritrocitarios, los límites van desapareciendo y se originan los llamados cilindros hemáticos de color rojo amarillento. .

Significado clínico: son indicadores de lesión glomerular. Se los encuentra a menudo en enfermedades como la glomerulonefritis, lupus eritematoso y más raramente en endocarditis bacteriana. .Los cilindros eritrocitarios o hemáticos siempre indican hematuria de origen renal.

Cilindros leucocitarios: Están formados por unos pocos leucocitos o por muchas de estas células aglomeradas, que se adhieren al cilindro a través de una matriz hialina Los cilindros leucocitarios se producen en presencia de una exudación intrarrenal intensa de leucocitos y eliminación de proteínas a través de los túbulos.La mayoría de los leucocitos que aparecen en los cilindros son neutrófilos polimorfonucleares.

Significado clínico: no se los encuentra en el sedimento normal. La mayoría de las veces se los asocia con infecciones renales. Se observan en el 80 % de los casos de pielonefritis, también se los observa en la glomerulonefritis.

CRISTALESSe presentan normalmente en todas las orinas, lo más importante es saber diferenciar cristales normales de la orina con aquellos que están asociados con alguna patología.Cuando la orina está sobresaturada con algún compuesto cristalino en particular o cuando las propiedades de solubilidad de esta se encuentran alterados se produce la formación de los mismos.Se observan cristales amorfos de uratos, ácido úrico y oxalatos de calcio en orinas ácidas, mientras que los de fosfatos siempre se encuentran en orinas alcalinas.Los cristales pueden tomar diferentes formas que dependen del compuesto químico y del pH de la orina.

Cristales de ácido úrico: Existen en diversas formas, cuadros romboidales, piedra de amolar, rosetas, pesas, barriles y bastones.Su color varía desde el rojo pardo a incoloros.

Significado clínico: Su presencia en la orina no necesariamente indica un estado patológico.Están presentes en la orina en enfermedades como la gota, leucemia, metabolismo de las purinas aumentado, enfermedad febril aguda y nefritis crónica.

Uratos amorfos:Son sales de ácido úrico que se encuentran en orinas ácidas o neutras, en forma no cristalina, amorfa. Pueden encontrarse uratos de sodio, potasio magnesio y calcio. Tienen un aspecto granular y pueden ser rosados, o de un color amarillo rojizo. A este precipitado se lo conoce como polvo de ladrillo.

Significado clínico: son frecuentes en orinas concentradas como en el caso de la fiebre y también en la gota, pero carecen de importancia diagnóstica.

Oxalatos de calcio: Normalmente se los encuentra en orinas ácidas, aunque también pueden formarse en orinas con un pH ligeramente alcalino a neutro. Son incoloros, de forma octaédrica o de sobre, simulan cuadrados pequeños cruzados por líneas diagonales que se intersectan. Otras veces se presentan como esferas ovales o discos bicóncavos con forma de pesas de gimnasia.

Significado clínico: todas las formas pueden encontrarse en un sedimento normal, dependiendo de la dieta. Su número se incrementa cuando la dieta es rica en ácido oxálico (tomates, naranjas espárragos, y manzanas). Estos cristales están relacionados con la formación de cálculos renales y se han visto en gran cantidad en pacientes con patologías como la diabetes mellitus, enfermedades del sistema nervioso, enfermedad hepática y enfermedad renal crónica.

Cristales de ácido hipúrico: Se observan con escasa frecuencia, pueden formarse en orinas ligeramente alcalinas o neutras pero siempre se los encuentra en orinas ácidas.Son incoloros o tienen un color amarillo pálido. Se los observa como prismas o placas elongadas, pueden ser tan delgados que parecen agujas y con frecuencia están agrupados.

Significado clínico: Normalmente no tienen, pero se los ha encontrado en gran cantidad en pacientes con estado febril agudo y en enfermedades hepáticas.

Cristales de fosfatos amorfos: Aparecen en orinas neutras y alcalinas como finos e incoloros gránulos que tienden a presentarse en acúmulos. No tienen significación clínica.

Cristales de fosfatos triple: También llamados fosfatos amonio magnésicos, aparecen en las orinas neutras y alcalinas. Se presentan como prismas incoloros de 3 a 6 caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. A veces pueden precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de helecho.

Significado clínico: aparecen en procesos patológicos como pielitis crónica, cistitis crónica, hipertrofia de próstata y en casos en que exista retención vesical de la orina. Pueden formar cálculos urinarios.

Cristales de fosfatos triple de calcio: También conocidos como fosfatos dicálcico, aparecen en orinas alcalinas.Se los pueden encontrar en forma de gránulos amorfos y también en formas cristalinas. La forma más común es la de una gran placa irregular semejando una lámina de hielo.

Significado clínico: si bien no tienen, se los asocia a pacientes con cistitis con retención de orina y con la formación de cálculos renales.

Cristales de uratos de amonio: Son los únicos cristales de uratos que se encuentran en orinas alcalinas. Son cuerpos esféricos de color amarillo castaño con espículas largas e irregulares o sin ellas.

Significado clínico: no tienen, pero constituyen una anormalidad sólo si se encuentran en orinas recién emitidas. Aparecen en la formación de amonio en la orina vesical.

Cristales de leucina: Se los encuentra en orinas ácidas en forma de esferas con estriaciones concéntricas. Son altamente refringentes y aparecen como cuerpos amarillentos u amarronados. Aparecen en la orina en asociación con los cristales de tirosina.

Significado clínico: responden a las mismas condiciones que los de tirosina.

Cristales de cistina:Se encuentran en orinas con pH ácido y se observan como láminas delgadas, incoloras y hexagonales.

Significado clínico: la mayoría de las veces se los observa en orinas de pacientes que padecen distintos tipos de desórdenes metabólicos hereditarios.

Cristales de tirosina: Son muy poco frecuentes y sólo se observan en orinas ácidas. Su color varía desde incoloros a amarillo pardo. Su forma es la de agujas muy finas y refringentes, apareciendo en grupos o acúmulos.

Frecuentemente se los encuentra junto con cristales de leucina. Son producto del metabolismo proteico. Significado clínico: aparecen en orinas de pacientes con necrosis o degeneramiento tisular como por ejemplo enfermedad hepática aguda, hepatitis, cirrosis, leucemia y fiebre tifoidea.

Cristales de colesterol: Se encuentran en orinas ácidas o neutras, aparecen como láminas planas y transparentes con ángulos mellados. Muchas veces se encuentran formando una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento.

Significado clínico: no son comunes en la orina y siempre que estén se los relaciona con alguna patología.Se los encuentra en enfermedades renales como en el síndrome nefrótico y predominan en la quiluria, que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo linfático del abdomen.

 

BACTERIASNo existen bacterias a nivel renal ni vesical. A pesar de que la orina está libre de ellas, ésta puede contaminarse con bacterias presentes en la uretra o en la vagina.

Significado clínico: cuando una muestra de orina es recolectada en forma estéril y contiene gran número de bacterias y además es acompañada por muchos leucocitos, es muy factible encontrar una infección del tracto urinario.

HONGOSSon estructuras incoloras de forma ovalada. A veces se los puede confundir con eritrocitos pero son algo más pequeños que éstos, además con frecuencia presentan evaginaciones tubulares o filamentosas, (hifas).

Significado clínico: es común encontrarlos en pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes mellitus).Se les reconoce valor patológico en pacientes con bajas defensas, en estos casos es Candida albicans la que desempeña un papel fundamental.

MUCUSSe trata de filamentos irregulares de forma acintada, largos, delgados y ondulantes, de longitud variable.De estos filamentos mucosos muchas veces cuelgan células epiteliales, leucocitos, eritrocitos e incluso cristales.

Significado clínico: existen normalmente en la orina en pequeñas cantidades, pero pueden ser muy abundantes en caso de inflamación o irritación del tracto urinario.

 

Pruebas de laboratorio

PRUEBA DE ADDIS: Recuento de las células, en especial de los hematíes, cilindros, leucocitos, etc., contenidas en el sedimento de una muestra de orina de doce horas, durante cuyo tiempo el paciente no ha ingerido líquido alguno. Este método permite apreciar el funcionamiento renal, especialmente durante el transcurso de una evolución de nefritis hemorrágica en la infancia. Si la cifra de hematíes es inferior a 600000, el pronóstico es bueno. 

CONTEO DE ADDIS o también conocido como recuento de Addis,1 es un análisis de orina que permite valorar la funcionalidad renal mediante el estudio microscópico de los sedimentos urinarios. La prueba consiste en el conteo celular y de cilindros en la orina centrifugada, donde el paciente es sometido a una dieta restrictiva de líquidos, para luego recolectar la orina, la cual debe hacerse de forma cronometrada en 2 h, 4 h o 24 h. La determinación de proteinuria minutada debe hacerse por el método de Biuret.3 La prueba debe su nombre al científico estadounidense Thomas Addis, que fue quien la desarrolló en 1926.4

Las cifras o valores normales son:

Proteínas: menor a 0.03 mg/min.

Hematíes y leucocitos: menor 1000/min.

Cilindros: menor 250/min.

URO CULTIVO

Es un examen de laboratorio para analizar si hay bacterias u otros gérmenes en una muestra de orina.

Razones por las que se realiza el examen

El médico puede ordenar este examen si usted tiene síntomas de un infección urinaria o vesical, tales como dolor o ardor al orinar.

A usted también le puede hacer un urocultivo después de que le hayan tratado una infección, con el fin de constatar que todas las bacterias hayan desaparecido.

Valores normales

La "proliferación normal" es un resultado normal, lo cual significa que no hay ninguna infección.

Significado de los resultados anormales

Un examen "positivo" o anormal es cuando se encuentran bacterias o cándidas en el cultivo. Esto probablemente significa que usted tiene una infección urinaria o vesical.

Otros exámenes pueden ayudarle al médico a saber qué bacterias o cándidas están causando la infección y qué antibióticos serán mejores para tratarla.

Algunas veces, en el cultivo se puede encontrar más de un tipo de bacterias o sólo una pequeña cantidad.

MODO DE RECOLECCIÓN Y CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS DE ORINA.

En estas páginas hacemos referencia a aspectos que competen a la fase pre analítica de todo examen de orina ya que consideramos que es de vital importancia la correcta indicación al paciente del modo en que debe recolectar la muestra de y cómo debe de conservarla, en caso de que lo requiera y para ello mencionaremos los exámenes al os que hacemos referencia en este folleto y la muestra requerida para los mismos:

Exámenes que se realizan en muestras de micción espontánea (más de 5 ml):

Examen parcial de orina, cituria, microalbuminuria, proteína de bence jones, ácido vanil mandélico, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos, urobilina y urobilinógeno, hemoglobinuria, amilasuria.

Exámenes que se realizan en muestras de 2 horas de recolección:

Conteo de Addis de 2 horas.

La muestra debe estar constituida por la orina de las dos primeras horas del día preferentemente de reposo.

Método de recolección: A las 6 am orinar para vaciar la vejiga. Marcar la hora y recoger toda la orina de las 2 horas siguientes en una vasija ancha y verterlo con cuidado en el frasco.

Exámenes que se realizan en muestras de 8 horas de recolección:

Conteo de Addis de 8 horas.

La muestra debe estar constituida por la orina de las 8 últimas horas del reposo nocturno.

Método de recolección:

A las 10 pm orinar para vaciar vejiga, marcar la hora y recoger toda la orina de la madrugada hasta las 6 am inclusive, en una vasija ancha y verterlo con cuidado en el frasco.

En caso de que los frascos no contengan preservantes, guardar la orina en refrigeración durante el proceso de recolección.

Exámenes que se realizan en muestras de 24 horas de recolección:

Proteinuria de 24 horas, glucosuria, calcio, ácido úrico, fósforo, urea, creatinina, amilasuria, depuración o aclaramiento plasmático de creatinina, ionograma urinario.

Indicación: A la seis de la mañana vaciar la vejiga y recolectar toda la orina en un frasco de boca ancha hasta la orina incluida a las seis de la mañana del siguiente día, durante todo este proceso la muestra debe permanecer en refrigeración en caso de no tener preservantes.

Existen exámenes que tienen especificidades respecto al tipo de conservante a usar, lo cual se desarrolla en el acápite correspondiente al examen en cuestión.

*Además se le debe indicar al paciente que no debe estar bajo prescripción médica de drogas u medicamentos que interfieran en estos exámenes como son diuréticos, anticonceptivos orales.

EXAMEN PARCIAL DE ORINA.

FASE PREANALITICA.

INTRODUCCION.

Dado el gran número de investigaciones que se pueden realizar en una muestra de orina se ha generalizado el concepto de exámen parcial de orina, el mismo comprende los exámenes físico, químico y microscópico.

Objetivo: Describir el procedimiento para la realización del examen parcial de orina.

Reactivos químicos:

Comprende todos los reactivos necesarios para la realización del exámen químico de la muestra.

Aparatos, utensilios y medios de medición.

Abarca toda la cristalería necesaria, utensilios, y equipos para el desarrollo exitoso del exámen parcial de orina.

Muestra: Muestra de micción espontánea, (como mínimo 15 ml).

FASE ANALITICA.

1. Mezclar bien la orina antes de analizar.

2. Pasar la muestra a una probeta graduada y observar:

a) Color: Varía de ambarino al amarillo pálido, según su contenido en pigmentos, especialmente el urocromo, y en menor proporción la uroeritrina y la hemato porfirina. La intensidad del color es inversamente proporcional al volumen eliminado y la densidad de la orina.

Coloraciones normales: Incolora, de color amarillo claro, amarillo oscuro o ámbar intenso.

Coloraciones patológicas: Rojo o rojo pardusco, rojo pardusco o pardo negro, amarillo verdoso o caoba oscuro, latescente, pardo al negro al oxidarse.

Cloraciones medicamentosas: Azul - verdoso, rosado o rojo en orinas alcalinas, rojo, rosado, amarillo ámbar, pardusco que vira al rojo al alcalinizarse.

b) Olor: El olor normal de la orina es un débil olor aromático, pero con el tiempo adquiere un olor amoniacal desagradable debido a la descomposición. El olor de las orinas ácidas y concentradas es más fuerte (después de la ingestión de carne, ejercicios violentos, etc).

Olores patológicos: Pútrido, Amoniacal, dulzón o a frutas, hidrógeno sulfurado, fecal.

c) Aspecto: Las orinas normales tienen aspecto transparente, pero con el tiempo se enturbia ligeramente (nubécula) al enfriarse la orina. Esta nubécula quedará flotando o se depositará en el fondo de acuerdo a la densidad de la orina.

El enturbiamiento de las orinas puede deberse a la presencia de fosfatos, uratos, sangre, pus y bacterias. Las células epiteliales, cilindros renales y albúmina no modifican la transparencia de la orina.

Se debe determinar la causa de la turbidez dado el caso de la siguiente manera:

1. Colocar 5ml de orina en tubo de ensayo y calentarla ligeramente. Si el enturbiamiento desaparece es probable que sea por la presencia de uratos.

2. Si no desaparece por el calor agregar unas gotas de ácido acético, si desaparece después de esto la turbidez se deba a la presencia de fosfatos o carbonatos.

3. Si la muestra no se aclara, buscar en el exámen microscópico del sedimento la presencia de hematíes o pus, en caso negativo es probable que deba a la presencia de bacterias.

Informe del aspecto de la orina: Transparente, ligera turbia, turbia y muy turbia.

3. Determinar:

a) Determinar el ph urinario: Las orinas normales son ligeramente ácidas al papel tornasol. Este constituye un método cualitativo.

Si se utiliza el papel tornasol azul y rojo las orinas pueden ser:

-Acidas: Si el papel azul se torna rojo y el rojo permanece inalterado.

-Alcalina: El papel rojo se trona azul y el azul se mantiene inalterado.

-Neutra: Ninguno de los dos papeles cambia de color.

-Anfótera: El papel azul se torna rojo y el rojo se torna azul, pero ambos débilmente.

El ph de la orina también puede medirse a través de un equipo llamado Peachímetro, para el manejo del mismo se debe seguir las instrucciones del manual del usuario. Este método es cuantitativo.

Informe de la reacción: Si utiliza un método cualitativo, informar: ácida, alcalina, neutra o anfótera.

Si se utiliza un método cuantitativo informar el ph que indica el equipo. Ej ph= 6,5.

b) Densidad de la orina: la densidad de la orina oscila entre 1,010 y 1,030 en relación con los elementos en solución y con el poder de concentración y dilución del riñón.

Se utiliza el densímetro o urodensímetro para determinar la densidad de la orina, el cual tiene una graduación de 1,000 a 1,060.

Procedimiento para determinar la densidad.

1. Colocar la orina en una probeta adecuada sin que forma espuma. En caso de formarse puede eliminarse con un pedazo de papel de filtro.

2. Introducir el urodensímetro imprimiéndole un movimiento rotatorio y cuidando que no toque las paredes ni el fondo de la probeta, realizar la lectura en la parte inferior del menisco.

3. La mayoría de los urodensímetros vienen graduados a 15 grados celcius, en caso de que la orina tenga otra temperatura se debe hacer la corrección correspondiente que será aproximadamente de 0,001 por cada tres grados de diferencia en relación directa.

Como nuestra temperatura ambiente promedio oscila entre 25 y 27 grados celcius daría una diferencia de 10 - 12 grados respectivamente, eso haría corregir la densidad en 0,003 unidades por encima con respecto a la densidad observada en la muestra de orina.

4. En algunos casos de orinas patológicas será útil conocer la densidad neta ya que hay elementos que aumentan la densidad como la glucosa en que un gramo aumenta la densidad en 0,00041, y la albúmina, en que 1 g la aumenta en 0,003.

Ejemplo: Densidad de la orina: 1,020.

Concentración de glucosa: 20 g/l.

Densidad neta de la orina: 1,002 - (20x 0,0041) = 1,0020 – 0,008 = 1,012.

Procedimiento para determinar la densidad de orinas insuficientes.

1. Depositar el volumen disponible de la muestra en una probeta graduada de 25ml. Anotar el volumen.

2. Completar con agua destilada hasta le volumen necesario para que flote el urodensímetro, (generalmente hasta la marca de 25ml). Anotar el volumen final de esta dilución.

3. Medir la densidad de la orina diluida y anotar la fracción decimal observada. 4. Efectuar el cálculo.

Dm = volumen final/ volumen de la muestra x fracción decimal + 1,000.

Alteraciones de la densidad en orinas patológicas.

Baja: En nefritis crónica 8 cuando está en la fase de poliuria descompensada), diabetes insípida por efectos de la hormona antidiurética, trastornos funcionales nerviosos, etc.

Alta: Restricción de líquidos, nefrosis, deshidratación, diabetes mellitus, posoperatorio, procesos febriles, etc.

4. Exámen microscópico.

Procedimiento.

1. Centrifugar la orina, decantar hacia una probeta para realizar el examen químico y dejar 1ml del sedimento urinario.

2. Tomar una gota del sedimento urinario y montar entre porta y cubreobjetos par la observación microscópica.

3. Contar los elementos organizados por campo (leucos, hematíes y cilindros), en caso de que contenga como se procede con el examen de cituria e informar en elementos / ml.

4. Observar si hay presencia de elementos no organizados, y otros que puedan aparecer en las muestras de orina.

5. Exámen químico.

En la orina decantada ya centrifugada se realiza el examen químico: Para la realización del exámen químico el técnico deberá remitirse a la página en que se describe el procedimiento técnico correspondiente al exámen que se debe realizar. Se debe enfatizar en que los exámenes realizados son cualitativos, no cuantitativos, por ejemplo si el examen de proteínas arroja trazas o contiene, recomendar la realización de una proteinuria en 24h, o bien si el benetict es patológico recomendar la determinación de glucosa en 24h.

FASE POSTANALITICA

Informe de los resultados.

Parcial de orina.

Examen físico.

Color:

Olor:

Aspecto:

Ph:

Densidad:

Espuma (Si se observa su presencia).

Examen microscópico del sedimento.

Se informa en cantidad de elementos organizados contados por campo.

Se escribe si se observan elementos no organizados u otros.

Examen químico.

Se informa cualitativamente los exámenes que se realizaron.

Fuentes de Error

1. No homogenizar bien las muestras de orina 2. Nivel de adiestramiento del técnico

3. Limpieza de la cristalería. 4. Errores en el manejo de la muestra la muestra 5. Errores en los cálculos. 6. Orinas turbias por la presencia de abundantes sales

Bibliografía: 1. Hamburger,J. Crosnier, J. Nefrologia pág. 103 –105 Editorial. Edición Revolucionaria.

1982 Cuba. 2. Davinsohn I. Y Henry J.B, Diagnostico Clínico por el Laboratorio (1982). 3. Gradwoll. Método y Diagnóstico del Laboratorio Clínico. Capitulo 22 Pág. 435. Editorial

Científico Técnica 1983. CUBA. 4. Bauer. Análisis Clínico. Método e Investigación. Nefrología Pág. 19-110. Editorial

Reverte 1986. 5. Widman, f. L. Interpretación Clínica de las pruebas de laboratorio Capitulo 17 Pág. 522

Editorial. Edición Revolucionaria 1986. Cuba. 6. Colina J.A y coautores. Laboratorio clínico. T-I. Editorial pueblo y educación, 1989.

Bawer. Análisis clínicos. Métodos e interpretación (1984). 7. Colina J.A y coautores. Laboratorio clínico. T-I. Editorial Pueblo y Educación 1989. 8. Colectivo de autores. Selección de temas para técnicos básicos de laboratorio clínico.

Editorial Ciencias médicas. 2002. 9. Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias

médicas. 2004.

Agradecimientos: Agradecemos la colaboración en especial del Dr. Especialista en primer grado de Laboratorio Clínico José Ramón Pacheco Albelu y a todos los profesionales que de una forma u otra han dado su aporte a la realización de este folleto.

 

 

Autor:

Lic. Bioquímica Ana Luisa Piñón Pérez

Lic. Bioquímica Elisa Luis Ramírez

Lab. Clinico. Hospital Faustino Perez Hernandez