francisco moniche Álvarez - senr · 2019-01-21 · ateromatosis carotídea recanalización...
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Francisco Moniche ÁlvarezUnidad de Ictus. Servicio de NeurologíaHospital Universitario Virgen del Rocío
Sevilla
XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009
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ral,
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agem
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Stroke Unit
• A stroke unit– Is a dedicated and geographically defined part of a
hospital that takes care of stroke patients– Has specialised staff with coordinated multidisciplinary
expert approach to treatment and care– Comprises core disciplines: medical, nursing,
physiotherapy, occupational therapy, speech and language therapy, social work
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
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Stroke Unit
• Typical components of stroke units include– Assessment
• Medical assessment and diagnosis, early assessment of nursing and therapy needs
– Early management policies • Early mobilisation, prevention of complications,
treatment of hypoxia, hyperglycaemia, pyrexia and dehydration
– Ongoing rehabilitation policies • Coordinated multidisciplinary team care• Early assessments of needs after discharge
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
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UNIDADES DE ICTUS DE CUIDADOSINTENSIVOS
Años 70’s Inspiradas en la Unidades de Coronarios Resultados variables No modificación sustancial de morbimortalidad Incremento del coste Introducen el concepto de atención diferenciada Mejor entrenamiento, enseñanza e investigación
en ECV
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UNIDADES DE ICTUS “MÓVILES”
Age and Ageing 2005; 34: 324–330
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Camas dedicadas a ictus agudo Equipo multidisciplinar Neuroimagen 24 horas al día Protocolos diagnósticos y terapéuticos escritos Formación continuada médicos/enfermería Educación a pacientes y familiares Coordinación con sistemas emergencia
extrahospitalario (Código Ictus) Coordinación con otros Servicios (Urg, Radiología,
NC, Cardiología,…)
UNIDAD DE ICTUS
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La Cadena del Ictus: Organización de la asistenciaLa Cadena del Ictus: Organización de la asistenciaLa Cadena del Ictus: Organización de la asistenciaLa Cadena del Ictus: Organización de la asistencia
LlamadaLlamadaservicioservicio
emergenciaemergencia
UrgenciasUrgenciasActivación Activación
Código IctusCódigo Ictus
UrgenciasUrgenciasActivación Activación
Código IctusCódigo Ictus
ActivaciónActivaciónCódigo IctusCódigo IctusActivaciónActivación
Código IctusCódigo Ictus
Derivación Derivación Hospital con Hospital con
Unidad de IctusUnidad de Ictus
Derivación Derivación Hospital con Hospital con
Unidad de IctusUnidad de Ictus
DiagnosticoDiagnosticoDiagnosticoDiagnostico
TratamientoTratamientoemergenteemergente
TratamientoTratamientoemergenteemergente
Inicio de síntomasInicio de síntomasInicio de síntomasInicio de síntomas
Hospital Comarcal Hospital Comarcal Hospital de apoyoHospital de apoyoHospital Comarcal Hospital Comarcal Hospital de apoyoHospital de apoyo
Unidad Unidad de Ictusde IctusUnidad Unidad de Ictusde Ictus
+
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UNIDAD DE
ICTUS
CÓDIGO ICTUS
RHB PRECOZ
ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
+PROTOCOLOS
EDUCACIÓNINVESTIGACIÓN
INTERVEN-CIONISMO
FIBRINO-LISIS IV
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UNIDAD DE ICTUS
Box único 4-6 camas Control de enfermería Monitorización no
invasiva (TA, Tª, EKG, pulsioximetría)
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2-3 habitaciones Monitorización no
invasiva Telemetría Video-vigilancia
UNIDAD DE ICTUS
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CRITERIOS DE INGRESO UI Ictus isquémico o hemorrágico de <24 horas de
evolución, o >24 horas si ictus en progresión ofluctuante.
AITs, especialmente si: AITs de repetición. Estenosis carotídea superior al 70% en el doppler.
HSA grados I-II de Hunt-Hess
Edad: No hay límite establecido de edad. Gravedad clínica: Pacientes con déficit leve-
moderado-grave. Prioridad: Tendrán prioridad los ictus de menos horas
de evolución, los de intensidad moderada (NIHSS 6-20)y los pacientes más jóvenes.
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NO DEBEN INGRESAR
Pacientes en coma. Pacientes con mala calidad de vida previa o
enfermedad terminal. Demencia previa. Pacientes en los que la gravedad del ictus haga
presumible una muerte inminente. Pacientes con criterios de UCI para intubación.
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DÍA 0Ingreso
DÍA 124 horas
DÍA 248 horas
DÍA 372 horas
TRASLADO A PLANTA
Reposo absoluto SÍ Según patología y estado del paciente
Movilización pasiva precoz C/ 4h.
C/4 h. si el paciente está
en reposo
C/4 h. si el paciente está
en reposo
C/4 h. si el paciente está
en reposo
Presión arterialC/ 1h. C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h.
Temperatura C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. C/ 8h.
BMTesT C/ 8h. Según patología
Monitorización cardíaca CONTÍNUA NO
Registro ECGC/ 24h. C/ 24h. C/ 24h.
A indicación médica
Registro de constantes en gráfica
C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. C/ 8h.
Escala Canadiense C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. Al alta
Escala NIHSS C/ 24h. C/ 24h. C/ 24h. Al alta
Escala de Rankin -- -- -- Al alta
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UNIDADES DE ICTUS VS. SALA GENERAL
Supervivencia 5añosSupervivencia 5años
Indredavik Stroke 1997:28;1861-1866
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Neurology 2003;61:792–796
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Neurology 2003;61:792–796
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Neurology 2003;61:792–796
ESCALA DE RANKIN
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Stroke. 2007;38:2536-2540
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Todos los pacientes con ictus agudodeberían ser tratados en Unidad deIctus
UI reduce (versus Hosp. general):Muerte (1 año): 14% (p=0.02)Muerte o institucionalización: 18%
(p=0.0006)Muerte o dependencia: 18% (p=0.001)
Edad Sexo Gravedad del ictus
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000197
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Mortalidad:
UI HOSP. GEN P
30 DÍAS 39% 63% 0.007
1 AÑO 52% 69% 0.013
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Population: 1 million inhabitants (2 400 strokes / year). End-point: Death or dependence.
Events NTT Target Eventsavoided to avoid population avoided(1 000 pts 1 event (%) (1 million inhab)treated)
Aspirin 12 83 80% 23 (1.8%) rt-PA 63 16 10% 15 (1.2%)Stroke unit 50 20 100% 120 (5.0%)
Tratamiento en fase aguda del ictus isquémico:
Hankey & Warlow 1999
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BENEFICIO UNIDADES DE ICTUS
Fibrinolisis iv: 25-75 pacientes al año 5-10% del total de ictus
Unidad de Ictus: 500-600 pacientes al año 80-90% del total
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Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000197
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Stroke Services and Stroke Units
Recommendations All stroke patients should be treated in a stroke unit
(Class I, Level A) Healthcare systems must ensure that acute stroke
patients can access high technology medical and surgicalstroke care when required (Class III, Level B)
The development of clinical networks, includingtelemedicine, is recommended to expand the access tohigh technology specialist stroke care (Class II, Level B)
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
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Stroke. 2007;38:1655-1711
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¿SON COSTE-EFECTIVAS LAS UI?
UI Unidad móvil
Convencional
Costes al mes/ paciente ($)
15.383 15.903 12.251
A corto plazo: ↓ complicaciones y
mortalidad Menor discapacidad
A 5 años: Mayor % supervivencia sin
secuelas Ratio coste-efectividad
muy positivo
Stroke. 2006;37:2790-2795 Stroke. 2004;35:770-775
COSTECOSTE--EFECTIVOEFECTIVO
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200320022001200019991998
ES
TAN
CIA
ME
DIA
(I.C
. 95%
)
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA
EQUIPO ICTUSProtocolos
Código Ictus
UNIDAD DE ICTUS
<1998
GUARDIA DE ICTUS
Disminución nº de días de hospitalización innecesarios
Cortesía Dr. Alvarez-Sabín
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MORTALIDAD HOSPITALARIA
19%
14%13%
10%9%
8%
5%
7%
9%
11%
13%
15%
17%
19%
21%
<=1998 1999 2000 2001 2002 2003
Cortesía Dr. Alvarez-Sabín
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Estrategiaen Ictus del Sistema Nacional de Salud
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Objetivos: Aumentar el % de pacientes con ictus isquémico
que reciben fibrinolisis El Código Ictus estará implantado en todo el
territorio de la Comunidad Autónoma Las CCAA dispondrán de una red asistencial de
Unidades o Equipos de Ictus. Acceso a Equipo de Ictus o Unidad de Ictus en
menos de 60 minutos
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Objetivos: Supervivencia al mes > 85% Independencia funcional a los 3
meses: >70% de los supervivientes del ictus
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Hospital de Referencia
Hospital con Unidad de Ictus
Hospital con Unidad de Ictus
Hospital con Unidad de Ictus
Hospital con Equipo de Ictus
Hospital con Equipo de Ictus
Hospital con Equipo de Ictus
Hospital con Equipo de Ictus
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• Equipo de Ictus, coordinado por un Neurólogo experto en ictus.
• Protocolos• TC 24h/7d• Fisioterapia
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INFRAESTRUCTURA• Servicio Neurología
– Camas específicas– Monitorización no invasiva– Neurosonología– Protocolos
• Hospital–TC craneal (24h)–Laboratorio (24h)–Rehabilitación multidisciplinar–Neurocirugía–UCI–Registro ictus–Acceso rápido a Hospital de Referencia
PERSONAL• Facultativos
– Neurólogo Coordinador: Experto vascular Guardia 24h
– Equipo multidisciplinar:NeurorradiólogoNeurocirujano Cirujano vascular Cardiólogo Rehabilitador Intensivista
• Enfermería entrenada Protocolos
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INFRAESTRUCTURA Unidad de Ictus Guardia Neurología 24h UCI (neurointensivos) Cobertura intervencionismo 24h Registro ictus DIAGNÓSTICO Neurosonología Neuroimagen cerebral , vascular y
funcional EcocardiografíaTÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y
NEUROINTERVENCIONISTAS AVANZADAS
Ateromatosis carotídeaRecanalización intra-arterialMAV, aneurismas, vasoespasmo,…
PERSONAL• Facultativos– Neurólogo Coordinador:
Neurólogos expertos – Neurorradiólogos diagnósticos– Neurorradiólogos intervenc.– Neurocirujanos – Cirujanos vasculares– Intensivistas– Rehabilitadores• Enfermería especializada• Trabajador Social• FisioterapeutaPROGRAMAS DE
INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN
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el ictus.
Hospitales de Referencia: Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyendo transporte aéreo cuando está indicado, pueden facilitar la interconexión entre los proveedores (personal sanitario) del sistema, permitiendo que servicios distantes geográficamente colaboren en la atención de los pacientes con ictus.
Recomendaciones: Utilizar la telemedicina como apoyo al rápido y correcto diagnóstico en los casos en que haya distancia al centro hospitalario.
Investigación: Líneas prioritarias.-Investigación sobre avances de la telemedicina en el ictus.
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“Mejorando la accesibilidad de los pacientes con ictus. Implantación de un sistema de teleasistencia en hospitales de nuestro entorno”
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CONCLUSIONES Las Unidades de Ictus son una pieza clave en el
manejo del ictus Disminuye mortalidad y morbilidad Mejora la situación funcional Facilita la coordinación y atención multidisciplinar Beneficio a la gran mayoría de pacientes con ictus
Debe fomentar la aparición de Centros deReferencia con técnicas diagnósticas yterapéuticas avanzadas
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HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGENDEL ROCÍO
Unidad de IctusA. Gil-PeraltaJR González
MarcosF. Moniche
Neurocirugíavascular
F. Durand
NeurorradiologíadiagnósticaP. Piñero
R. Rodríguez
NeurorradiologíaIntervencionista
A. MayolA. GonzálezI. Gutiérrez
NeurorrehabilitaciónMJ Zarco
Enfermería Unidadde IctusR. Caro
MJ
Medicina NuclearD. García Solís
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