FRACTURAS DE TOBILLO

CONSIDERACIONES ANATMICAS Y BIOMECNICAS

El estudio de la anatoma y biomecnica del tobillo es esencial para comprender el tratamiento de su patologa.La articulacin del tobillo se compara a menudo con una ensambladura de mortaja y espiga de carpintera.

AB

El astrgalo (1A) representa la espiga (E) y se halla estabilizado por los dos malolos y por la superficie articular de la tibia , la mortaja del tobillo: Mortaja tibioperonea ( autntica pinza sea que impide los deslizamientos laterales del tobillo). El malolo lateral (peroneo) est unido firmemente a la tibia por los potentes ligamentos tibioperoneo anterior y posterior (2). El malolo medial (tibial) se une al astrgalo por el potente ligamento deltoideo (1B). Su estabilidad se debe a la configuracin sea y a su sistema ligamentario, diferencindose tres complejos anatmicos: MEDIAL: Malolo Tibial Cara media del astrgalo y Ligamento Deltoideo con sus porciones superficial y profunda. LATERAL: Malolo Peroneal Cara lateral del astrgalo y Ligamento Lateral Externo (2B) con sus tres fascculos (3):

Peroneoastragalino anterior Peroneocalcneo Peroneoastragalino posterior SINDESMTICO: Articulacin Tibioperonea distal y las uniones ligamentarias de la sindsmosis: los Ligamentos anterior y posterior y la membrana intersea, que une el peron y la tibia por encima de la sindesmosis.La parte anterior de la superficie articular del astrgalo es ms ancha que la posterior (3).Cuando el pie se coloca en flexin dorsal, el astrgalo empuja el peron en direccin

lateral (4), la sindesmosis permite un ensanchamiento de la pinza y el astrgalo conserva un estrecho contacto con la mortaja tibioperonea contribuyendo a la distribucin de las cargas y manteniendo su congruencia durante todo el arco de movilidad. Ello hace que cualquier anomala en esta mortaja altere la biomecnica articular.Aunque considerada una articulacin de tipo troclear, su biomecnica es compleja. Los movimientos en el plano sagital llevan asociados otros con los planos coronal y axial. As la flexin plantar provoca la rotacin interna del astrgalo mientras que la flexin dorsal asocia su traslacin posterolateral y un ligero ascenso del peron.Por ello las alteraciones biomecnicas de una fractura de tobillo son ms complejas que la simple traslacin lateral del astrgalo dentro de la mortaja y, por ejemplo, el desplazamiento lateral el astrgalo observable en una radiografa es, en realidad, una rotacin anterolateral.

IMAGEN ANTERIORY POSTERIOR DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO

IMAGEN LATERAL EXTERNA DEL TOBILLO

IMAGEN LATERAL INTERNA DEL TOBILLO

DEFINICIONLa fractura de tobillo es la prdida de la continuidad sea de la tibia distal y/o peron distal, con o sin lesin articular-ligamentaria.

FRACTURAS MALEOLARES (ROTACIONALES)

Puede ser preferible, en lugar de usar el trmino fracturas maleolares el utilizar el de LESIONES OSTEOLIGAMENTARIAS del tobillo, ya que en estas lesiones se combinan junto a las fracturas las lesiones de los ligamentos del tobillo.Estas fracturas son el resultado de fuerzas que actan sobre la articulacin del tobillo y rompen el anillo articular. Una vez que se determina el mecanismo lesivo, se necesitan radiografas convencionales para el diagnstico. Las avulsiones ligamentosas suelen ocasionar fracturas transversas maleolares o desgarramientos de pequeos fragmentos de este hueso pe debajo de la lnea articular. El desplazamiento del astrgalo causa choque con el malolo contrario y puede originar una fractura oblicua, a menudo con conminucin en el lado el hueso que recibi la fuerza compresiva. Este dato permite dilucidar el mecanismo de la lesin, el cual es importante debido a que las fuerzas lesivas pueden revertirse para la reduccin.Las lesiones ligamentosas suelen acompaarse de fracturas y tienen un pronstico ms sombro.

MECANISMO DE LESIN

La funcin de la mortaja del tobillo se ve amenazada cuando los malolos se fracturan o los ligamentos tibioperoneos se rompen. La estabilidad del astrgalo tambin puede disminuir por la rotura del ligamento medial o lateral. La lesin ms frecuente se produce al rotar el astrgalo en la mortaja con fractura de uno o ambos malolos .

La rotacin externa del astrgalo puede producirse por dos mecanismos 1: el pie acta como una palanca larga y cualquier fuerza rotatoria aplicada en la regin medial del pie se transmite al astrgalo amplificada como en cualquier sistema mecnico de palanca. Puede producirse una fuerza de mayor magnitud si, por ejemplo, el pie est unido a un esqu ( FIGURA 1). 2: el eje de movimiento de la articulacin subastragalina es oblicuo en direccin del pliegue plasmado en el modelo en papel de la FIGURA 2 (1). La inversin del taln, representada al plegar el papel, produce una rotacin externa del astrgalo(2). Un antecedente habitual es una torcedura del tobillo en terreno irregular.

El astrgalo puede verse forzado en una aduccin relativamente pura, como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en inversin choca con fuerza contra el suelo. (La rotacin externa del astrgalo, producida por la inversin del calcneo, est contrarrestada por la rotacin interna del golpe, lo que provoca una aduccin neta ).FIGURA 3.De manera anloga , si se aplica una fuerza sobre la regin medial del taln y el pie, el astrgalo tiende a la abduccin en la mortaja del tobillo. FIGURA 4.Muchas lesiones suceden al caminar o al correr. En estas circunstancias se producen fuerzas adicionales transmitidas a las regin posterior de la superficie articular inferior de la tibia ( malolo posterior) FIGURA 5

FIGURA 3FIGURA 4FIGURA 5

Las lesiones por compresin pueden estar causadas por: (1) cadas desde altura, fuerzas transmitidas en direccin vertical por impacto sobre el taln, o (2) tras una desaceleracinrpida en accidentes de coche, que empeoran en ocasiones por los pedales que se empotran hacia el interior y provocan una flexin dorsal forzada del tobillo.En este tipo de lesiones es frecuente la conminucin.

CLASIFICACION AO (DANIS-WEBER) DE LAS FRACTURAS MALEOLARES

Esta clasificacin se utiliza ms a efectos diagnsticos

y viene determinada por la

localizacin de la lesin lateral en relacin a los ligamentos tibioperoneos inferiores ( los ligamentos de la sindesmosis)

TIPO A: LESIONES INFRASINDESMOTICAS: Producidas por fuerzas de inversin, enlas que se combinan mecanismos de aduccin y varo.La cadencia de las lesiones se produce de fuera adentro, inicindose en el lado externo.A1: Lesin infrasindesmal aislada1.- Ruptura del ligamento colateral2.- fractura-arrancamiento de la punta del malolo peroneal 3.- Fractura transversa del malolo peroneal

A2: Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial (transversal, oblicua o vertical) con:1.- Rotura completa del ligamento peroneal2.- Fractura-Arrancamiento de la punta del malolo peroneal 3.- Fractura transversa del malolo peronealA3: Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial que se extiende en direccin posterior, con:1.- Rotura completa del ligamento peroneal2.- Arrancamiento de la punta del malolo peroneal 3.- Fractura transversa del malolo peroneal

TIPO B: FRACTURAS TRANSINDESMALES: Producidas por fuerzas de eversin, en las que se combinan mecanismos de abduccin y valgo. La cadencia de aparicin de las lesiones vara segn la posicin del pie. Si el pie est en supinacin las lesiones se iniciarn en el lado externo finalizando en el lado interno. Si el pie est en pronacin las lesiones se iniciarn en el lado interno e irn progresando hacia el lado externo.B1: slo se afecta el malolo peroneal1.- Fractura del malolo transindesmal simple2.- Con rotura de la sindesmosis anterior (rotura del ligamento tibioperoneo inferior anterior o arrancamiento de la tibia Fractura de Tillaux- o del peron Fractura de Le Fort-)3.- multifragmentariaB2: Fractura de peron transindesmal con lesin medial :1.-Fractura simple transnsdesmal del malolo peroneal con rotura del ligamento deltoideo y de la sindesmosis anterior.2.- Fractura simple transindesmal del malelo peroneal con fractura del malelo medial y de la sindesmosis anterior

3.-Fracturatransindesmallateralmultifragmentariaconroturadel ligamento medial o fractura del malelo medial.B3: Fractura de peron transindesmal con lesin medial y fractura de malelo posterior (Fractura de Volkmann)1.-Fractura simple transindesmal de malolo peroneal y malolo posterior con rotura del ligamento medial.2.-.-Fractura simple transindesmal de malolo peroneal y malolo posterior con fractura del malolo medial.3.- Fractura transinsdesmal multifraturaria de mallo peroneal con fractura de malolo posterior y fractura de malolo medial .

TIPO C: FRACTURAS SUPRASINDESMALES: Al igual que en las fracturas

transisdesmales, las fuerzas que actan son de eversin ( abduccin ms valgo), pero con un predominio de los vectores de abduccin que aumentan la gravedad de las lesiones y la inestabilidad.Son fracturas bifocales con rotura del ligamento tibioperoneo inferior anterior o bien del anterior y posterior.La fractura del peron es suprasisndesmal y la lesin medial afecta al ligamento medial o al malolo medial.C1: Fractura diafisaria simple del peron con: 1.- Rotura del ligamento medial2.- Fractura del malolo medial3.-Fractura del malolo medial y del borde posterior (Fractura de Volkmann) ( Fractura-Luxacion de Dupuytren)C2:Fractura diafisaria suprasindesmal multifragmentaria de peron con: 1.- Rotura del ligamento medial2.- Fractura del malolo medial3.- Fractura del malelo medial y lesin de Volkmann

C3: Fractura suprasindesmal alta de peron ( Fractura de Maisonneuve) 1.- Sin acortamiento de peron y sin lesin de Vokmann2.-Con acortamiento de peron y con lesin de Vokmann3 .- Con acortamiento de peron, lesin de Volkmann y fractura de malolo medial.

DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO

HISTORIA CLINICA

En ella hay que tener en cuenta varios factores fundamentales:Cmo, cundo y donde ocurri la lesin. El mecanismo de produccin de la lesin permite tener una idea de la direccin y de la magnitud de la fuerza que ha actuado sobre el tobillo (me he cado por las escaleras, se torci y escuch un chasquido).El lugar de la lesin informa sobre la posible contaminacin en una fractura abierta. El tiempo transcurrido desde la lesin posibilita valorar la posibilidad del tratamiento ortopdico o quirrgico y la necesidad de una ciruga urgente o difusa.Estado previo de la extremidad afectada: Hay que investigar los antecedentes de fracturas, esguinces de repeticin que sugieren inestabilidad y alteraciones neurolgicas (secuelas de accidentes vasculares, neuropata perifrica por diabetes etc...).El estado de la piel ( insuficiencia venosa, lceras) pueden alterar el tipo de tratamiento.Estado general del paciente: A veces las enfermedades sistmicas condicionan el tratamiento de las fracturas del tobillo. El tabaco puede dificultar la consolidacin y la cicatrizacin. Un paciente alcohlico puede no mantener la descarga precisa en un postoperatorio y un enfermo debilitado puede no mantenerse con bastones. Los planes de rehabilitacin son distintos si existen ciertas patologas de base.

EXPLORACION FISICA

Antes de iniciar los estudios por la imagen, es importante realizar una buena exploracin fsica para determinar el grado de congruencia y de estabilidad articulares.Signos externos de la lesin: Se debera observar el color del pie como parte de una exploracin vascular completa, con palpacin del pulso pedio dorsal y los pulsos tibiales posteriores y observar la perfusin capilar distal, comparndola con el otro pie.Importante determinar la sensibilidad del pie en la distribucin de las principales ramas cutneas, incluyendo el dorso del pie (peroneo profundo), borde lateral del pie (sural) y parte posterior del pie (tibial posterior).La exploracin motora inicial se limita a la flexin dorsal y a la flexin plantar de los dedos. La exploracin vasculonerviosa inicial debera repetirse tras las maniobras de reduccin.La condicin de la piel es una parte importante del examen fsico. Aunque las fracturas por rotacin y las fracturas- luxacin daan menos los tejidos blandos que las lesiones

por

carga axial, se puede producir una inflamacin o local significativa. Si las

luxaciones no se reducen, puede aparecer isquemia local y deterioro de tejidos blandos por la presin directa de la tibia distal sobre la piel.Si el dolor a la palpacin, la equimosis y la tumefaccin se encuentran limitadas a un solo lado del tobillo (interno o externo), suele haber una lesin estable. La afectacin bilateral seala la inestabilidad potencial de la lesin. El tobillo tiene que explorarse circunferencialmente para buscar heridas y deformidades. Debido a que las lesiones en el tobillo y en el pie pueden aparecer combinadas, resulta de especial importancia no finalizar la exploracin despus del primer hallazgo positivo.

Edemas: Se observar la localizacin y distribucin del edema y la equimosis:-Tumefaccin difusa por delante del malolo lateral en muchas lesiones del tobillo (1).-Edema en forma de huevo sobre el malololateral poco tiempo despus de una rotura completa del

ligamento lateral o una fractura del (signo de Mc Kenzie).(2)

malolo lateral

-Edema y equimosis extensos en numerosas fracturastrimaleolares y por compresion (3)* El edema y la equimosis a ambos lados del tobillo son muy indicativas de una lesin inestable.

Deformidad: Hay que buscar la presencia de deformidad:- Rotacin externa del pie en relacin a la pierna. Si

el malolo medial est

fracturado y desplazado en direccin lateral, el extremo distal de la tibia puede ser prominente bajo la piel. (1)

- Desplazamiento posterior del pie, un hallazgo comn en las fracturas maleolares posteriores. La deformidad se asocia a lesiones inestables del tobillo.(2)

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Dolor a la palpacin: Hay que dolor . Hay que comprobar: La regin maleolar media (1)

localizarla

zonade

Laregindelligamento anterior (2) Elperonentodasu La base del 5 metatarsiano

tibioperoneo

longitud (3)( las fracturas por

arrancamientotrasuna

lesin

por

inversin se confunden a fractura del tobillo) (4)

menudocon

El dolor localizado ( a diferencia del difuso) a ambos lados de la articulacin del tobillo tambin sugiere una lesin inestable.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RADIOLOGIA

Referencias radiolgicas del tobillo:A: Borde externo del malolo tibial posteriorB: Borde interno del peronC: Borde externo de la prominencia tibial externaD: Borde externo del peronE: Borde interno del astrgaloF: Borde externo del malolo internoAB: Espacio libre tibioperoneo BC: Solapamiento tibioperoneo EF: Espacio libre interno

La evaluacin radiolgica estandar debe incluir las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. La proyeccin de la mortaja o proyeccin de Cobb ( anteroposterior con

rotacin interna de 15 ) resulta imprescindible para la visualizacin correcta

de la

sindesmosis tibioperonea. Las proyecciones oblicuas a 45 pueden ayudar a identificar y a valorar la afectacin articular y los detalles anatmicos de las fracturas de la regin distal de la tibia.

Un concepto importante es que cuando la clnica haga intuir una lesin grave pero con una radiologa poco demostrativa, hay que sospechar una lesin tipo C con fractura alta

de peron, incluso a nivel de cuello ( fractura de Maisonneuve) que debe confirmarse mediante una radiografia que incluya tobillo y peron en toda su longitud.Para poner de manifiesto la inestabilidad articular y la lesin de la sindesmosis se han descrito diversas mediciones como el ngulo talocrural, la inclinacin astragalina, la superposicin tibioperonea o el espacio libre tibioperoneo. Pero, segn muchas variables ( individuales, del examinador, del grado de magnificacin, realizadas o no en carga), su utilidad prctica es limitada. Adems, hay discrepancia en las cifrasconsideradas normales, aceptables o patolgicas. Por ello, es conveniente sureevaluacin con nuevas tcnicas de estudio, como la TAC.Mientras, en el estudio radiolgico estndar es recomendable prestar atencin a algunos parmetros, as como a su estudio comparativo y reevaluacin tras el tratamiento:

--- En la proyeccin de la mortaja ( anteroposterior en rotacin interna de 15-20)El espacio articular debe mantener la misma anchura en toda su extensin y las lneas subcondrales de astrgalo y tibia se ven paralelas.Un escaln de las lneas subcondrales de la tibia distal y de la cara interna del peron indica acortamiento, rotacin o desplazamiento del peron.Un aumento de la distancia entre el borde externo del malolo tibial y el interno del astrgalo (normalmente no superior a 3 mm) indica un desplazamiento lateral del astrgalo.

--- En la proyeccin anteroposterior:Una superposicin tibioperonea inferior ( medida entre el borde externo de la prominencia anterior de la tibia y el borde interno del peron) indicara una separacin tibioperonea con lesin de la sindesmosis. En la proyeccin de la mortaja el valor normal de este parmetro debe ser de 1mm o menor.Una distancia entre el borde lateral del malolo tibial posterior y el borde interno del peron superior a 5 mm es sugestivo de lesin de la sindesmosis.

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASSon de ayuda para el diagnstico diferencial as como en las lesiones asociadas, complicaciones o patologas especficas, como las fracturas de estress. Entre ellas: Radiografa de estrs: para valorar lesiones ligamentarias. Siempre bajo anestesia y de forma comparativa. Artrografa de tobillo: En desuso Tomografa: til para el diagnstico de fracturas de malolo tibial posterior que pueden pasar desapercibidas. Gammagrafa sea: para fracturas de estrs o estudio de complicaciones. TC: para el estudio de fracturas con trazos complejos RNM:paravaloracindelaspartesblandas,fracturasdeestrsy complicaciones.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TOBILLO

Las primeras consideraciones teraputicas son:1. Si la fractura est desplazada hay que restablecer el alineamiento normal del astrgalo con la tibia.2. Hay que tomar medidas para que la fractura no vuelva a desplazarse y para lograr las condiciones adecuadas para la consolidacin de la fractura y la cicatrizacin de las partes blandas lesionadas.

3. Si se afectan las superficies articulares debe establecerse un tratamiento oportuno para reducir las probabilidades de que se desarrolle una artrosis secundaria en la articulacin.Los factores principales en la evaluacin de cada caso son la estabilidad de la fractura y la edad del paciente.

LESIONES ESTABLESSe definen as las que no pueden desplazarse por fuerzas fisiolgicas. Las fracturas que rompen la estructura circular del tobillo en un punto pertenecen a esta categora. Las fracturas A1, B1, y algunas C1 de la clasificacin AO son lesiones estables. A la exploracin clnica, la ausencia de deformidad, un edema y una equimosis leves, tumefaccin y dolor a la palpacin localizados a un solo lado de la articulacin son muy sugestivos de que la lesin es estable. El patrn radiolgico de fractura puede confirmar la probabilidad de que sea estable. Sin embargo, si persiste la duda, debe explorarse la articulacin bajo anestesia.Las lesiones estables tiene un pronstico excelente casi independiente del tratamiento y deben recibir un tratamiento conservador.

LESIONES INESTABLESA mayor nmero de estructuras daadas, mayor ser la probabilidad de que la fractura sea inestable. Desde el punto de vista clnico, el edema, la equimosis y el dolor a la palpacin notorios a ambos lados de la articulacin indican inestabilidad y la presencia de deformidad es virtualmente diagnstica. El patrn radiolgico de la fractura puede suponer una indicacin clara de la probabilidad de inestabilidad. En los casos dudosos hay que explorar la articulacin con anestesia.Aunque la mayora de las lesiones inestables pueden reducirse con mtodos cerrados, a menudo existen dificultades para mantener la reduccin. El aflojamiento de la escayola debe corregirse de inmediato. Es esencial realizar radiografas a intervalos semanales para vigilar la reduccin de la fractura y, si se detecta un desplazamiento puede ser necesaria una nueva reduccin. Puede producirse un retraso de consolidacin o unaseudoartrosis de una fractura del malolo medial y la inmovilizacin prolongada conescayola necesaria puede ocasionar problemas durante la movilizacin ulterior del tobillo. Por estas razones, es preferible la fijacin interna de las fracturas inestables

En algunas circunstancias no se requiere fijar todas las estructuras lesionadas para restablecer la estabilidad articular. No obstante, como la calidad de la fijacin no suele ser ideal en unos fragmentos seos a menudo muy pequeos, en la actualidad existe una tendencia a fijar la mayora, si no todos, los elementos implicados para mejorar la calidad de la fijacin.

TRATAMIENTO CONSERVADORIndicaciones:1. Fracturas no desplazadas2. Fracturas desplazadas en las que se consigue una reduccin anatmica y estable, mantenida y sin manipulaciones repetidas ni posiciones forzadas.3. Fracturas aisladas de peron con un desplazamiento de hasta 3 mm sin lesin del complejo medial.4. Contraindicaciones generales o locales para el tratamiento quirrgico.5. Edad6. Tipo de vida

Tcnica:1.-Reduccin cerrada: Debe practicarse bajo bloqueo anestsico con realizacin de la maniobra inversa a la de produccin.Fracturas Tipo A (Supinacin-Aduccin) : generalmente estables y poco desplazadas responden bien al tratamiento conservador. La eversin relaja el ligamento lateral externo y permite reducir el malolo peroneal, siendo suficiente la inmovilizacin con botina de yeso.Si se asocia fractura del malolo tibial habr que recurrir a reduccin quirrgica.

Sienlaslesiones

con

fractura transversaldel maloloperoneal(A1.3)

existe

unaseparacin

considerable de los fragmentos, la lesin es potencialmente inestable y puede haber signos de inclinacin del astrgalo. Es difcil que la reduccincerrada pueda mantenerse y

por lo que se recomienda la fijacin interna.

existe riesgo de seudoartrosis,

Fracturas Tipo B (Supinacin-Rotacin externa o Pronacin-Abduccin) : Sereducen mediante distraccin, rotacin interna y varo y se inmoviliza con yeso cruropdico. Necesario un buen control radiolgico ( difcil con el yeso) para valorar la reduccin. Tratamiento quirrgico si se afecta el complejo medial.

En las lesiones tipo B1 puede haber o no un arrancamiento asociado del ligamento tibioperoneo anterior. Son las fracturas

ms frecuentes del tobillo y, por lo general, son estables. Sin embargo, es importante descartar una lesin del complejo medial. Si se confirma la estabilidad, el tratamiento conservador consigue excelentes resultados.

Si existe una rotura asociada del ligamento medial (B2.1) la lesin es potencialmente inestable .( El ligamento tibioperoneo anterior siempre est roto o existe un arrancamiento en su insercin).No obstante un malolo medial intacto tiende a disminuir la inestabilidad, por lo que estas lesiones pueden tratarse con mtodo conservador. Necesario control radiolgico semanal para detectar un desplazamiento tardo.

Fracturas tipo C (Pronacin-Rotacin externa): Son muy inestables y requieren ciruga. Si no fuese posible se intentar la reduccin mediante distraccin suave, inversin y aduccin del pie. Se colocar una escayola cruropdica y control radiolgico semanal.

Inmovilizacin

Su funcin es mantener la reduccin hasta la consolidacin de la fractura y exige frecuentes controles radiolgicos. El tipo y la duracin de esta inmovilizacin ser mediante botina de yeso 4- 6 semanas en las fracturas estables o poco desplazadas y en las inestables, yeso cruropdico 4-6 semanas y luego botina hasta la consolidacin radiolgica. Es aconsejable mantener la descarga articular 3 semanas iniciando despus la carga parcial para acelerar la consolidacin y prevenir complicaciones.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Abordajes quirrgicos (tabla 3)

Fracturas aisladas del maleolo externo: la mayora de estas fracturas son estables y por tanto, el tratamiento de eleccin ser una bota de escayola durante 5-6 semanas.La reduccin anatmica y la fijacin interna se indican en caso de fracturas inestables y en las luxaciones. De acuerdo con la mayora de los autores, en caso de fracturas de la mitad proximal del peron con el astrgalo correctamente reducido en la mortaja, se puede prescindir de la ciruga.

Para la fijacin interna se suele usar una placa de tercio de tubo sobre el peron lateral y tornillos a compresin de 3,5 mm. Si el trazo de fractura es largo, oblicuo y sin conminucin se puede fijar solamente con tornillos; y si es muy conminuta, una placa a compresin dinmica. En fracturas muy distales, con fragmentos pequeos podemos utilizar un tornillo intramedular o un sistema de alambre a tensin. Fractura aislada maleolo interno: son menos frecuentes que las aisladas del maleolo externo. La ms comn se produce en la regin de la plataforma tibial interna y tiene un trazo oblicuo en direccin proximal interno (figuras 2 y 3).Para las fracturas desplazadas el tratamiento consiste en reduccin abierta y osteosntesis con, preferiblemente, dos tornillos de esponjosa a compresin de 4 mm y perpendiculares a lnea de fractura, sin que sea necesario que atraviesen la cortical opuesta. Si la fractura tiene pequeos fragmentos pueden utilizarse agujas de Kirschner e incluso cerclaje en pacientes osteoporticos. En fracturas verticales puede estar indicada la fijacin con placa y tornillos.Las fracturas por fatiga del maleolo interno se indican tratamiento ortopdico en aqullas diagnosticadas por gammagrafa y quirrgico aqullas diagnosticadas mediante radiografa convencional. Fracturas bimaleolares o lesiones equivalentes: son fracturas inestables, por tanto quirrgicas. Las fracturas de maleolo interno tienen peor pronstico que la rotura del ligamento deltoideo.En general, lo primero que se debe reducir y fijar internamente es el maleolo externo, as obtendremos estabilidad (figuras 4, 5 y 6).De entrada no es necesaria la revisin quirrgica del ligamento deltoideo, a no ser que encontremos dificultad para reducir el peron y/o el espacio claro medial est aumentado.

Fracturas trimaleolares: las fracturas de maleolo posterior son debidas a fuerzas importantes de abduccin o rotacin severa, y se producen por avulsin del ligamento tibioperoneo posterior o por presin del astrgalo sobre la zona posterior de la tibia. En general, se indica la fijacin interna del fragmento cuando el desplazamiento es mayor de 2 mm o representan ms del 25% de la superficie articular, porque en este caso pueden provocar degeneracin articular futura.La mayora de autores afirman que el factor ms importante en la reduccin y estabilizacin del maleolo posterior, es la fijacin interna de la fractura peronea asociada.La reduccin y fijacin interna puede realizarse de forma percutnea mediante va anterior o bien, va antero lateral, con tornillos de esponjosa. Lesin de la sindesmosis: sospecharla cuando la fractura del peron es suprasindesmal, aunque no siempre es as, pues lesiones por supinacin o rotacin externa respetan la sindesmosis posterior lo que se traduce en un esguince grave de la misma.Se produce ms frecuentemente por mecanismos de pronacin-rotacin externa y pronacin-abduccin, y segn la clasificacin de la AO, las fracturas tipo C y alguna tipo B. Hay estudios que determinan que la lesin de la sindesmosis provoca inestabilidad slo cuando se acompaa de lesin medial, con lo cual en ausencia de lesin del ligamento deltoideo no ser precisa la fijacin transindesmal, pues no se alteran las caractersticas biomecnicas de la articulacin. Sin embargo, en fracturas de peron proximal con rotura completa de la sindesmosis podemos optar por reducir indirectamente la fractura o bien fijar la sindesmosis nicamente.Debe reducirse y fijarse con el tobillo en flexin dorsal, que es cuando la superficie articular ms ancha del astrgalo est en la mortaja. Suelen utilizarse tornillos de 3,5 o 4,5 mm uniendo tres o cuatro corticales. Los tornillos debern ser paralelos a la superficie articular de la tibia, y a una distancia que vara segn los distintos autores, entre 2 y 5 cm proximalmente a la plataforma tibial, con 30 de inclinacin en direccin psteroanterior.Con cuatro corticales la fijacin es ms segura, pero con tres se permite cierta movilidad peronea de modo que si no se retira, es ms fcil que se afloje o que se rompa. La carga precoz tambin favorece la lisis en torno al tornillo.En caso de duda durante la ciruga se puede comprobar la estabilidad de la sindesmosis realizando maniobras de estrs en proyeccin de la mortaja, o bien, traccionando con una pinza de reduccin y bajo control radioscpico, el peron, que no debe desplazarse ms de 1 cm lateralmente.Existe tambin controversia en cuanto a la retirada del tornillo, que deber mantenerse al menos ocho semanas y preferiblemente entre doce y diecisis.No existe consenso a la hora de permitir la carga en el postoperatorio; es preferible una sntesis ms potente y permitir carga, puesto que las consecuencias no son graves (rotura o movilidad del tornillo), que mantener en descarga por dudas acerca de la estabilidad de la sindesmosis, y no haberla fijado.

Se pueden utilizar tornillos biorreabsorbibles para evitar su retirada.

COMPLICACIONES

PERDIDA DE LA REDUCCINEs necesario un centrado preciso del astrgalo bajo la plataforma tibial para un resultado bueno y la prdida de reduccin debe ser considerada como una complicacin.La prdida de reduccin es ms frecuente tras el tratamiento conservador, por lo que sise trata de una fractura inestable tratada de esta forma debe haber un seguimiento radiolgico durante el primer mes.La prdida de reduccin es poco frecuente en fracturas de malolo tratadas con ciruga, aunque para la mayora de las fracturas-luxaciones con dao de la sindesmosis y lesin del malolo posterior hay que asegurarse de que la estabilidad conseguida ser suficiente para mantener la reduccin durante el periodo de consolidacin.

CONSOLIDACIN DEFECTUOSALa consolidacin defectuosa de las fracturas de tobillo por rotacin ha sido descrita en varios estudios. Esta complicacin rara vez ser lo suficientemente severa como para permitir un tratamiento quirrgico.La consolidacin defectuosa ocurre tpicamente cuando el peron consolida en una posicin corta o externamente rotado. Esto permite un desplazamiento lateral delastrgalo, altera las caractersticas de contacto de carga de la articulacin del tobillo y,ocasionalmente, provoca una degeneracin articular. Puede haber asociada una consolidacin defectuosa del malolo interno.Los pacientes se quejan de dolor relacionado con la actividad que produce una prdida de la funcionabilidad y una inflamacin tarda, lo que resulta evidente a la exploracin fsica. La mayora de estos pacientes con consolidacin defectuosa tenan su fractura original tratada de forma cerrada.

SEUDOARTROSISLa falta de formacin de callo de fractura es infrecuente tras aplicarse tanto un tratamiento conservador como quirrgico .El peron distal rara vez falla en la consolidacin. Incluso en fracturas de peron conminutas tratadas con fijacin con placas, consolida sin necesidad de injertos seos.Las fracturas malolares internas tiene ms defectos de consolidacin que las externas.Cuando estas fracturas se tratan de forma conservadora, la presin del ligamento deltoideo produce una traccin y movilizacin del lugar de fractura lo que puede superar la tendencia natural a la consolidacin de esta superficie de fractura. Las pequeas fracturas por separacin traumtica o las fracturas aisladas de la tuberosidad

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anterior que no consolidan bien son, normalmente, asintomticas y no necesitan tratamiento. Las fracturas malolares internas mayores de la cpsula del malolo son normalmente sintomticas produciendo dolor y sensacin de inestabilidad. Se necesita tratamiento quirrgico para dar estabilidad a travs de fijacin interna y, si el malolo est desplazado, se retira el tejido fibroso y se reduce. Incluso si la seudoartrosis maleolar est localizada, la unin de fibras puede no producirse con tornillos de compresin, entonces debe retirarse el tejido fibroso y si hay alguna adherencia residual y utilizar injertos de hueso.

INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDAEl desarrollo de infeccin y las complicaciones en la cicatrizacin de la herida estn relacionadas.Existen determinados factores que se ha demostrado aumentan el riesgo de infeccin: Edad, Alcoholismo, DiabetesLa necrosis de los bordes de la herida puede ser una complicacin menor relativa o puede conducir a infecciones ms profundas y graves. La necrosis es ms frecuentecuando las abrasiones de piel o los fragmentos seos estn presentes preoperatoriamente.La incidencia de estas complicaciones puede disminuirse retrasando la intervencin quirrgica para la resolucin de la tumefaccin, utilizando una tcnica quirrgica meticulosa atraumtica, limitando el tiempo de torniquete o eliminando su uso y, utilizando el cierre de la herida sin tensin. Cuando la necrosis marginal se observa postoperatoriamente, el objetivo del tratamiento es conseguir la consolidacin sin desarrollar dehiscencias mayores de la herida o infeccin profunda. En la mayora de

los casos, un cuidado

apropiado de la herida con antibiticos o sin ellos suele ser

suficiente. La celulitis superficial alrededor de los mrgenes de la herida puede tratarse con antibiticos.La dehiscencia completa de la herida y la infeccin profunda estn interrelacionadas. Es difcil determinar cual es el problema primario , Una complicacin relativamente leve en la cicatrizacin de la herida conducira a una infeccin profunda y a una posterior dehiscencia de la herida o la infeccin profunda se desarrolla y conduce hacia la dehiscencia de la herida?. Pueden darse ambos caminos en una herida infectada abierta.Cuando existe infeccin profunda, est indicado un tratamiento agresivo, la herida debeser desbridada y si la articulacin del tobillo est implicada debe abrirse, drenarse y desbridarse. Debera dejarse un sistema de sujecin estable hasta que el hueso consolide. Generalmente la cicatrizacin por segunda intencin es efectiva sin necesidad de injertos de tejido libre.

MOVILIDAD LIMITADALa mayora de los pacientes recuperan casi la totalidad de la funcin de movilidad tras la factura de tobillo por rotacin. Los defectos en la dorsiflexin son ms frecuentes quelos defectos en la flexin plantar. Aunque la instauracin de movilidad temprana no seha mostrado como importante, los aspectos postoperatorios son importantes. Debe evitarse la inmovilizacin en equino para conseguir una inmovilizacin mediante frula o escayola en posicin neutral.

ARTROSIS DE TOBILLOLa artrosis de tobillo normalmente se hace evidente en los dos o tres primeros aos despus de la lesin y en muchos pacientes no evoluciona. Es ms frecuente en fracturas que estn muy desplazadas inicialmente, en fracturas bimaleolares y en fracturas conafectacin del malolo posterior.

El tratamiento quirrgico de las fracturas inestables parece que produce menos artrosis que el tratamiento conservador y la calidad de la reduccin tiene una gran influencia en el desarrollo de la artrosis. Los pacientes ancianos y las mujeres tiene un riesgo mayor de desarrollar una artrosis de tobillo tras una fractura.

FRACTURAS DEL PILN TIBAL: LESIONES POR SOBRECARGA AXIAL

Son aquellas fracturas que afectan a la epfisis distal de la tibia en su porcin articular. Son fracturas de difcil tratamiento ya que la mayora producen un estallido seo con fragmentacin metafisaria y articular, es muy frecuente e importante la existencia de fracturas de peron ya que su conservacin o las posibilidades de su recomposicin permitirn el restablecimiento de la orientacin y longitud de la epfisis tibial y del conjunto articular.La mayora de los autores coinciden en que la afectacin de las partes blandas, el patrn de la fractura y la experiencia del cirujano son los parmetros fundamentales para decidir qu forma de tratamiento es el ms adecuado para cada factura.

FRACTURAS DEL TOBILLO POR SOBRECARGA AXIAL FRENTE A LAS ROTATORIAS (MALEOLARES)Las fracturas por sobrecarga axial y rotatorias no son las mismas. Ambas afectan a la misma articulacin pero su estudio debe hacerse de forma separada. Tienen distintos mecanismos de produccin y pronsticos y se tratan de muy distinta forma.Las fracturas de la plataforma tibial estn producidas sobretodo por sobrecargas axiales, mientras que las fracturas maleolares estn provocadas fundamentalmente por rotacin.En las fracturas por sobrecarga axial se absorbe ms energa que se libera en el momento de la fractura. La energa liberada se transmite hacia los tejidos blandos que se produce en las fracturas de la plataforma tibial y que tiene como consecuencia un edema a tensin, las ampollas de la fractura y las complicaciones del tratamiento.La conminucin de la superficie articular y de la metfisis, el aplastamiento articular, eldesplazamiento proximal del astrgalo y las lesiones graves de los tejidos asociados caracterizan a las fracturas de la plataforma tibial por sobrecarga axial.

Radiografia AP y L de una fractura por sobrecarga axial de la plataforma tibial. Se observa una conminucin metafisaria y articular y un desplazamiento proximal del astrgalo. Este tipo de lesin libera una gran energa hacia los tejidos blandos en el momento de la fractura.

La posicin del pie en el momento de la sobrecarga axial determinar qu parte de la plataforma tibial soportar el gran impacto del astrgalo

Puede estar afectada una parte de la superficie articular. La lesinpuede estar limitada a una zona epifisaria inmediatamente por encima de la articulacin. Pueden estar afectadas la epfisis y la metfisis o puede extenderse hacia la

difisis. La direccin exacta de la fuerza y

la posicin del

pie cuando se aplica conduce a una gran variedad en los tipos de fracturas.Para ser clasificada como una fractura de la plataforma tibial, debe tener una lnea de fractura atravesando la superficie de carga articular de la tibia distal. Algunas lesiones rotatorias tienen lneas de fractura en la superficie articular de carga articular afectando al malolo posterior o con menos frecuencia a la parte anterolateral de la articulacin. Esto se produce por arrancamientos ligamentosos ms que por sobrecarga axial. Claramente, hay tipos de fracturas de transicin en las que intervienen ambos mecanismos que tienen caractersticas radiolgicas intermedias. En la mayora de los casos la distribucin entre las fracturas por sobrecarga axial y las rotatorias es razonablemente clara.

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Radiografia AP y L y TC transversa en el nivel de plataforma tibial demostrando una fractura de tobillo intermedia entre dao por rotacin y dao por sobrecarga axial .La fractura del malolo interno es transversa, caracterstico del mecanismo por supinacin-aduccin. Hay un gran componente maleolar posterior. La TC muestra afectacin intraarticular sustancial, ms caracterstica de las fracturas de plataforma tibial por carga axial.

CARACTERSTICAS DE LAS FRACTURAS POR SOBRECARGA AXIAL FRENTE A LAS ROTATORIAS

RotacinSobrecarga axial

Velocidad lenta de aplicacin de la sobrecarga

Velocidad rpida de aplicacin de la sobrecarga

Poca energa liberada en la ruptura (punto de ruptura)

Desplazamiento de traslacin predominante del astrgalo

Poca conminucin

Mucha cantidad de energa liberada

Un componente de desplazamiento proximal el astrgalo

Conminucin de la superficie articular y de la metfisis

Poca lesin de los tejidos blandosGran lesin de los tejidos blandos

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGAEl trmino pilnfue introducido por Destot (1911) que describi la fractura comolesin producida por compresin axial de la tibia con lesin de las partes blandas circundantes.Destot compar esta fractura a una lesin por explosin del astrgalo impactado contra la tibia a modo de martillo que golpea un clavo.Se entiende por fractura del piln tibial la lesin traumtica del extremo distal de la tibia que afecta la epfisis y metfisis y que tiene las caractersticas una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o ms fragmentos e importante afectacin de la partes blandas. Se trata, en su conjunto de una lesin muy grave, plantea mltiples problemas en su tratamiento y evolucin y no son infrecuentes las secuelas y malosresultados.Afortunadamente , son poco frecuentes. Representan el 7-10 % de las fracturas de tibia y el 1% de las fracturas de extremidades inferiores. Son ms frecuentes en hombres que en mujeres , son raras en nios y en ancianos, la edad media suele estar en 35-40 aos.Se produce principalmente por cadas desde alturas (2-3 metros), tras accidentes de trfico o como consecuencia de accidentes deportivos (esqu). Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor ( fracturas de pelvis, raquis o extremidades superiores) o lesiones de otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado. Entre el 5-10 % son bilaterales y aproximadamente un 20-50 % son fracturas abiertas.

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MECANISMO LESIONALEn los accidentes de baja energa, como los accidentes de esqu u otros deportesrotacionales, estn implicadas fuerzas rotacionales y suelen producir fracturas simples espiroideas con mayor afectacin proximal, menos conminucin y mnima lesin de partes blandas. Con mayor frecuencia se producen postraumatismos de alta energa en cuyo mecanismo lesional actan fuerzas de compresin axial que se traducen en fracturas complejas, intraarticulares, muy conminutas, con afectacin sea y afectacin importante de partes blandas. La posicin del pie en el momento del impacto en combinacin con las fuerzas de torsin, compresin o cizallamiento afectarn a la configuracin del patrn de la fractura.

EVALUACIN CLNICALa valoracin de los pacientes con fracturas distales de la tibia debe realizarse de unaforma sistematizada para asegurar una evaluacin completa y que otras lesiones asociadas no pasen desapercibidas. Se debe tener una especial atencin a la extremidad contralateral y al raquis torcico y lumbar. En las fracturas del piln tibial el examen minuciosos del estado de la piel es imprescindible, ya que las lesiones de las partes blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento. El edema del pie y del tobillo se instaura rpidamente tras la lesin. Las fracturas abiertas tpicamente se presentan con heridas traumticas en la cara interna de la tibia distal o a nivel de la fractura del peron. Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden causar hiperpresin en la piel, haciendo peligrar el aporte sanguneo y provocando necrosis cutnea.Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cutneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. Se han descrito dos tipos de flictenas cutneas que representan distintos grados de afectacin de la piel. Las ampollas con lquido relativamente claro y fluido representan lesiones epidrmicas superficiales y las ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de la dermis. El tamao, caractersticas y localizacin de estas lesiones ampollosas pueden influir en el tratamiento definitivo de la fractura. Como en todas las fracturas se debe explorar en estado neurovascular de la extremidad. Por otra parte, es importante diagnosticar precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el sndrome compartimental, por lo que es necesario realizar exploraciones peridicas.

Paciente con una fractura de la plataforma tibial tomada 3 das despus de la lesin. Hay un edema circunferencial a tensin, y se observa una ampolla de fractura que contiene lquido claro en la cara lateral del tobillo

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Paciente con una fractura de la plataforma tibial 6 das despus de la lesin. La cara medial del tobillo tiene ampollas de fractura hemorrgicas oscuras. Representan una zona de lesin ligeramente ms profunda que las ampollas blancas

Paciente con una fractura de la plataforma tibial 11 das despus de la lesin. Se ha abierto una ampolla hemorrgica en la cara lateral del tobillo. La contusin profunda de los tejidos blandos a lo largo de las caras lateral y anterior del tobillo son evidentes.

VALORACIN RADIOLGICALas radiografas habituales son la anteroposterior, lateral y las proyecciones de la mortaja del tobillo, que van a permitir conocer el patrn de la fractura. Las radiografasrepetidas con el miembro reducido provisionalmente proporcionan ms informacin acerca del modelo de la fractura y se deben realizar habitualmente si las fracturas iniciales se tomaron con el astrgalo muy desplazado.

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La indicacin para radiografa de toda la tibia y el

peron ser para descartar la extensin proximal de lafractura hacia metfisis y

difisis o la sospecha de lesiones ms proximales.

Radiografas AP y L que muestran una fractura C3 de la AO/OTA de la plataforma tibial con una fractura proximal del peron. Radiografas de la mortaja y lateral tomadas con una traccin calcneaquemuestranms informacin del modelo de la fractura debido a que el astrgalo est reducido provisionalmente.

Un TAC muestra

informacin

complementaria acerca de esta fractura articular conminuta.La plataforma posterolateral es un gran fragmento nico, pero hay gran conminucin de la mitad anterior de la articulacin.

La radiografa del tobillo contralateral puede proporcionar un modelo para la planificacin preoperatoria o puede descartar la presencia de fracturas asociadas menos sintomticas.El estudio radiolgico se completa con la evaluacin del caquis y la valoracin de otras zonas del aparato locomotor sintomticas, principalmente cuando la fractura es el resultado de una cada o cuando el paciente est inconsciente.La tomografa axial computerizada (TAC) es muy til para un mejor conocimiento del patrn de la fractura descubriendo el nmero de fragmentos articulares, el grado de desplazamiento y la presencia de impactacin sea. La reconstruccin tridimensional de la fractura permite la planificacin preoperatoria y sirve de gua para el tratamiento quirrgico. La TAC es indispensable para planificar la localizacin de los clavos de los fijadores.

TAC en proyeccin coronal y transversalReconstruccin en 3-D de la misma fractura

CLASIFICACION

CLASIFICACIN DE REDI Y ALLGWER

Divide las fracturas en tres grupos en funcin de la importancia y desplazamiento de las fracturas articulares:Tipo I : Fracturas intraarticulares sin desplazamiento significativo

TipoII:

Fracturasintraarticularesconincongruenciaarticular,desplazaday

mnimamente conminuta.

Tipo III: Fractura intraarticular desplazada con importante conminucin e impactacin sea.Es una clasificacin que conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar las fracturastipo II y III y no permite precisar la afectacin metafisaria

La clasificacin de las fracturas tibiales distales Redi y Allgwer se basan en el grado de conminucin articular.

.

CLASIFICACIN AO/OTA :Es la ms utilizada ahora, proporciona ms detalles de la descripcin de la fractura.

Tipo A: Son fracturas metafisarias distales extraarticulares por lo que no corresponden a las fracturas de piln tibial en sentido estricto.

A1: Metafisaria simple, con o sin fractura de peron asociada1.- espiroidea2.- oblicua3.- transversalA2: Fractura con cua metafisaria, con o sin fractura de peron1.- con impactacin posterolateral2.- con cua anterolateral3.- con extensin proximal a la difisisA3: metafisaria compleja, con o sin fractura de peron1.- con tres fragmentos intermedios2.- con ms de tres fragmentos intermedios3.- con extensin a la difisis

Tipo B: Son fracturas intraarticulares parciales

B1: Fracturas con separacin pura con o sin fractura de peron1.- frontal2.- sagital3.- metafisaria multifragmentariaB2: fracturas con separacin y hundimiento con o sin fractura de peron1.- frontal2.- sagital3.- metafisaria multifragmentariaB3: fracturas con hundimiento metafisario con o sin fractura de peron1.- frontal2.- sagital3.- metafisaria multifragmentariaTipo C: So fracturas totalmente articulares

C1: articular simple, metafisaria simple con o sin fractura de peron1.- no impactada2.- con cierto hundimiento de la superficie articular3.- con extensin a la difisisC2: articular simple, metafisaria multifragmentaria con o sin factura de peron1.- con impactacin irregular2.- sin impactacin irregular3.- con extensin a difisisC3: multifragmentaria, con o sin fractura de peron1.- limitada a la epfisis2.- limitada a la epfisis y metfisis3.- con extensin a la difisisEs de resaltar que ninguna de las clasificaciones descritas tienen en cuenta el desplazamiento inicial, la localizacin y el tipo de fractura del peron ni la existencia de lesiones cutneas.

CLASIFICACIN DE LA LESIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Clasificar las lesiones graves de los tejidos blandos es casi ms dficil que clasificar las fracturas, y para valorar este importante factor las claves siguen siendo la descripcin de la lesin y la decisin individual de la ciruga.La clasificacin ms usada es la de Tscherne y Goetzen:

-- GRADO 0: Fracturas cerradas sin lesin apreciable de los tejidos blandos-- GRADO 1: Contusin desde dentro. Gran rozadura o contusin de la piel y tejido subcutneo

-- GRADO 2: Abrasin profunda contaminada, significativa abrasin (ampollas) y edema prximo al sndrome compartimental. Contusiones extensas de la piel o de los msculos.-- GRADO 3: Necrosis cutnea y/o muscular, arrancamiento subcutneo y gran dao muscular. Se incluye el sndrome compartimental y la lesin vascular ( ruptura arterial)

Estos autores describieron el rea de riesgo de la superficie subcutnea en la cara anteromedial de la tibia.

Esta clasificacin no funciona bien para las fracturas de la plataforma tibial porque no tiene en cuenta el edema de los tejidos blandos que siempre est presente y es importante.

Adems se basa en criterios subjetivos que depende del observador y los distintos grados de lesin no son excluyentes.

La extensin de la lesin de los tejidos blandos no vara necesariamente de forma directa con la clasificacin de la AO de la fractura. No slo depende de las fuerzas externas que producen escoriaciones o contusiones directas, de la variacin en la calidad de la circulacin local y de otros factores no comprendidos por completo. Tambin puede producirse una diferencia por cmo se trata el miembro en periodo post-lesivo precoz. Es tpico tener una lesin grave de los tejidos blandos en las fracturas C3 con conminucin epifisaria y metafisaria. Sin embargo, tambin es frecuente que otros tipos de fracturas como la A3, B3 Y C2 tengan graves lesiones de los tejidos blandos.

Adems, los tipos de fractura de baja energa por rotacin como las tipo B, pueden estar acompaadas por una luxacin del astrgalo. Cuando las fracturas se deja sin reducir durante muchas horas puede provocarse una lesin de los tejidos blandos.

Finalmente, incluso los tipos de fracturas simples como A1pueden estar acompaados por lesiones d elos tejidos blandos y puede producirse un sndrome compartimental.

PROBLEMASINFRECUENTESENLASFRACTURAS DE LA PLATAFORMA TIBIAL

LESIONES ASOCIADAS

Los pacientes con fracturas de la plataforma tibial

tienen lesiones asociadas con

frecuencia. Las fuerzas de alta energa que causan estas fracturas provocan frecuentemente otras lesiones. Se pueden hallar otras lesiones asociadas entre el 27% y el 51%. Las fracturas de la plataforma tibial bilaterales ocurre entre el 0% y el 8% de los pacientes.Existe un porcentaje variable de fracturas abiertas de la plataforma tibial, sndromes compartimentales, y lesiones vasculares, siendo menos frecuente las fracturas proximales graves de la tibia.

PROBLEMAS DEL PACIENTE

El hueso osteoportico aumenta la dificultad del tratamiento de las fracturas de la plataforma tibial. Son poco frecuentes en pacientes ancianos.La edad media est casi siempre entre los 30 y los 40 aos.

Los problemas mdicos asociados como la diabetes, la inmunosupresin y el tabaquismo complican el tratamiento d elos tejidos blandos y retrasan potencialmente la curacin de la fractura,

PATRONES DE FRACTURA INUSUALES

No hay fracturas habituales de la plataforma tibial, pero es importante resaltar algunas de las asociaciones menos frecuentes. Ocasionalmente se observa la extensin proximal de la fractura de la plataforma tibial hacia la difisis tibial. La difisis cura lentamente si la comparamos con la parte metafisaria, y la extensin proximal de la fractura puede necesitar que el traumatlogo modifique las tnicas de fijacin.

Las fracturas ipsolaterales del astrgalo y calcneo son muy raras. Una fractura cuyo nivel est, ya sea por encima o por debajo del tobillo debe absorber las fuerzas y proteger el otro nivel de una fractura. Las fracturas raras en dos niveles complican mucho el tratamiento de la fractura de la plataforma. Tanto la fijacin externa como la interna sern muy difciles de realizar y tendrn un alto ndice de complicaciones. Los tejidos blandos estn muy lesionados y si hay heridas abiertas asociadas puede ser difcil salvar el miembro.

TRATAMIENTO

HISTORIA

El traumatlogo debe conseguir un historial detallado del mecanismo de lesin, de la

probabilidad de lesiones asociadas, as como

de la presencia de enfermedades

subyacentes que puedan influir en el tratamiento o en la curacin. El mecanismo de la lesin proporciona una percepcin sobre la cantidad de energa aplicada sobre el hueso

y sobre los tejidos blandos en el momento de la

fractura lo cual es crucial para la

planificacin de la ciruga y para informar al paciente sobre el pronstico. Por tanto, los detalles como la altura de la cada o la velocidad del automvil son importantes. En las fracturas abiertas, la valoracin del ambiente en que se ha producido la lesin proporcionar una gua sobre el tratamiento antibitico.

EXAMEN FSICO

El paciente deber ser examinado cuidadosamente buscando las lesiones asociadas. Una vez descartado o atendido las lesiones que amenazan la vida, se debe prestar atencin a las lesiones del tobillo. La deformidad del pie y del tobillo a veces es evidente en la inspeccin inicial. Se debe avaluar la situacin neurolgica y vascular del pie. Cuando los pulsos estn ausentes, el tobillo debe realinearse, y entonces se deber valorar de

nuevo la vascularizacin. La inmovilizacin con frula del tobillo previene los traumatismos posteriores de los tejidos blandos.

Se inspeccionan las heridas abiertas para determinar su extensin y la cantidad de contaminacin. Se debe examinar cuidadosamente el estado de la piel, incluyendo la cantidad de edema y la presencia de ampollas de fractura. Con frecuencia se observa un edema tenso de los tejidos blandos y se valora tanto con inspeccin como con palpacin. La presencia o ausencia de pliegues cutneos se ha recomendado como un mtodo para valorar el grado de edema de los tejidos blandos. La verdadera extensin de la lesin de los tejidos blandos puede no manifestarse inicialmente, de modo que el tobillo debe ser reexaminado con frecuencia.

Las ampollas de fractura son frecuentes y pueden ser divididas en dos tipos: las

ampollas que contienen lquido claro y las que

contienen

sangre. Histolgicamente,

ambos tipos son separaciones de la unin dermo-epidrmica, pero las ampollas que

contienen sangre son ms profundas e indican una lesin

de los tejidos blandos ms

grave. Ha habido ms complicaciones de la herida cuando se han realizado incisiones en las ampollas que contienen sangre . Las magulladuras locales y la equimosis indican un

mayor grado de profundidad del dao de los tejidos blandos

. Aunque el sndrome

compartimental es raro, se debe tener

en consideracin,

y debe ser examinada

rutinariamente la tensin de los compartimentos musculares, de la pierna y del pie. El

sndrome compartimental es ms frecuente en extensin diafisaria.

las fracturas de la plataforma con

TRATAMIENTO INICIAL

El desplazamiento del astrgalo se debe reducir y se tiene que inmovilizar y elevar el tobillo. Esto puede hacerse mediante la colocacin de una escayola en el tobillo o de una frula larga en la pierna. Si se coloca una escayola cincunferencial, sta debe tener valvas para disminuir riesgo de que la tensin del edema pueda conducir a que laescayola presione el miembro.

En algunas facturas de la plataforma tibial el astrgalo no puede mantenerse en una posicin reducida o mantener su longitud con una escayola. En esta situacin una opcin es colocar una traccin calcnea y elevar el miembro con una estructura de Bhler.

Esto permite una valoracin fcil de la piel y de los tejidos blandos, manteniendo la elevacin y reduciendo provisionalmente el astrgalo. La fractura se trata definitivamente cuando el estado de los tejidos blandos sea satisfactorio.

Otro mtodo para mantener la longitud y alinear provisionalmente

la fractura es un fijador externo extensible con o sin fijacin del peron. Tiene la ventaja de permitir cierta movilidad del paciente .

Sin embargo, necesita dos operaciones: la del fijador extensible y la del tratamiento definitivo. En los pacientes con lesiones mltiples, heridas abiertas o sndrome compartimental, se debe colocar rutinariamente un fijador externo extensible provisional ya que el paciente necesita ciruga urgente para tratar las lesiones asociadas.

Dos radiografas AP tomadas antes y despus de la colocacin de un fijador extensible. Aunque la estructura global de la tibia se recupera, los segmentos impactados de la superficie articular quedan desplazados proximalmente

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Tratamiento conservador

La reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso no permiten la reduccin adecuada de los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Adems, la prdida de reduccin es bastante frecuente con este mtodo. Por lo tanto, el tratamiento ortopdico debe reservarse para las fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal pronstico mdico. La distraccin de la fractura mediante traccin calcnea puede lograr una alineacin satisfactoria si la parte central de la superficie articular no est impactada. Esta tcnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevacin de la extremidad y puede combinarse con la rehabilitacin de la articulacin. El tiempo de inmovilizacin y reposo en cama hasta la consolidacin sea requiere un tiempo mnimo de 6 semanas.

Los datos muestran que los resultados con este mtodo no son muy buenos, sobretodo si existen desplazamientos en la fractura.

Tratamiento quirrgico

REDUCCIN ABIERTA Y OSTEOSNTESIS(ORIF)

La tcnica de reduccin abierta y osteosntesis sigue los principios generales recomendados por Redi, que consta de cuatro partes:1.- Reconstruccin del peron: La va de abordaje es la posteroexterna , hay que tener precaucin en no lesionar el nervio safeno externo.

Tras la reduccin de la fractura el implante estndar que puede utilizarse es la placa de tercio de tubo. Una fractura ms compleja puede necesitar una placa ms fuerte. En caso de una lesin externa de partes blandas grave una aguja intramedular insertada desde la punta del peron puede ser una opcin til,

pero

teniendo en cuenta que no controla la

rotacin.Este primer paso reduce automticamente el extremo clave externo de la tibia o tubrculo de Tillaux-Chaput que sirve de gua a la reconstruccin posterior de la superficie tibial y restaura la longitud de la columna externa del tobillo.2.- Reconstruccin de la superficie articular de la tibia: el acceso a la tibia es anterointernomanteniendo una distancia entre este abordaje y el del peron de al menos 6-7 cm. Losfragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior. Se realiza la fijacin con agujas de Kirschner y con valoracin radiolgica de la reduccin.

3.- Aporte de injerto seo antlogo: en todos los casos con impactacin articular y defecto metafisario ( fracturas B2, B3, C2 y C3 ) se recomienda el relleno con injerto antlogo.

4.- Osteosntesis de la tibia: El implante estndar es la placa en trbol que se coloca en la cara interna o anterior de la tibia. Frecuentemente son necesarios tornillos independientes de la placa, para una fijacin adicional del complejo articular tibial.El delicado manejo de las partes blandas en fundamental si se opta por esta tcnica quirrgica, ya que se ha demostrado que ello minimiza las complicaciones cutneas como son la infeccin o los problemas de cobertura. El momento de la intervencin tambin es importante; una intervencin realizada con un importante edema intradrmico o de lesiones ampollosas pueden aumentar el riesgo de tensin de las heridas y por consiguiente el desarrollo de necrosis cutnea y posterior infeccin. Adems, en ocasiones, aunque exista una distancia de 7 cm. entre los dos abordajes, la aparicin de problemas cutneos es inevitable debido a la lesin inicial de las partes blandas.As pues, las fracturas simples con mnima afectacin de las partes blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de las fracturas cerradas se prefiere diferir esta intervencin hasta que las partes blandas lo permitan ( 7- 10 das), debindose instaurar otro tratamiento (fijacin externa, traccin calcnea).

FIJACIN EXTERNA

Debido a las malos resultados obtenidos por la reduccin abierta y la osteosntesis interna en las fracturas de piln tibial, muchos profesionales recurren a la fijacin

externa y reconstruccin articular mediante fijacin interna con

pequeos abordajes

quirrgicos. El fijador externo tiene la funcin de la placa de sostn medial de la osteosntesis interna y se basa en el principio de la ligamentotaxis. La distraccin producida por el fijador logra que los fragmentos seos conserven inserciones capsuloligamentosas y se reduzcan automticamente. Posteriormente, los fragmentos

articulares que continan estando desplazados pueden reducirse mediante manipulacin abierta (incisiones menores de 2 cm.) o percutnea.La fractura de peron suele fijarse primero mediante reduccin abierta y osteosntesis interna para restaurar la longitud y el eje de la columna lateral o se puede realizar un enclavado intramedular de forma percutnea.Cuando el fijador externo se combina con fijacin interna (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados), se cumplen los principios de Redi y Allgwer: restaurar la longitud, reconstruccin de la superficie articular, posibilidad de tratar los defectos metafisarios mediante injerto seo aporte de un sostn interno representado por elfijador externo. Se han descrito fijadores externos que no bloquean el tobillo, otros que inmovilizan rgidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos articulares. Por otra parte, los montajes pueden ser en cuadro con los clavos transfixiantes, montajes unilaterales internos, fijadores en anillo y combinaciones hbridas, a menudo con una fijacin interna limitada de la superficie articular, con o sin fijacin interna del peron.Cuando se logra una fijacin articular correcta el fijador externo puede ser el mtodo teraputico definitivo. En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos o con conminucin articular, los fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para facilitar la incorporacin del injerto seo y la cicatrizacin de tejidos blandos.El inconveniente de un fijador rgido que puentee la articulacin tibioastragalina es que no permite una movilidad precoz del tobillo. Los fijadores externos articulados permiten una movilidad temprana, aunque sta est algo restringida y es anormal.La mala alineacin del fijador puede permitir el movimiento en el lugar de la fractura dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infeccin del trayecto de insercin. El fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del astrgalo de manera que la bisagra del fijador est aproximadamente alineada en el plano horizontal con el eje del tobillo.

Tratamiento de una fractura de la plataforma tibial mediante un fijador externo articulado y reduccin percutnea y fijacin de la superficie articular

Estas tcnicas de fijacin externa han logrado reducir el porcentaje de graves complicaciones aparecidas en el tratamiento mediante ORIF. Sin embargo, estas tcnicas tampoco estn exentas de complicaciones. La infeccin del tracto de los clavos es una de las ms frecuentes. Adems, en las fracturas con importante conminucin metafisaria y diafisaria se ha observado un elevado periodo de consolidacin y una alta incidencia de consolidaciones en mala posicin y seudoartrosis cuando se han comparado con las tcnicas de fijacin interna. Otra de las complicaciones posibles es la dificultad en reducir anatmicamente los fragmentos articulares, lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha sido relacionada con la aparicin de artrosis postraumtica.

COMPLICACIONES

INMEDIATAS

NECROSIS CUTNEA: Podr deberse a la atriccin de los tejidos por el traumatismo, por la evolucin del edema a tensin postraumtico, o por las incisiones y manipulaciones quirrgicas.Para evitar esta complicacin es necesario tratar la fractura con prontitud, tomar las medidas convenientes de inmovilizacin y proceder cuidadosamente en las incisiones quirrgicas procurando no realizar despegamientos cutneos y realizando incisiones de descarga si queda el cierre de las heridas con tensin.

INFECCIN: La infeccin del foco de fractura podr sobrevenir como consecuencia directa de la contaminacin cutnea en escarificaciones prximas a las vas operatorias o por tratase de fracturas abiertas. En ambos casos la profilaxis pasa por los cuidados preoperatorios y la profilaxis antibitica preoperatorio.Los problemas cutneos superficiales pueden tratarse con xito con antibiticos orales, curas locales de la herida y retraso de la movilizacin del tobillo; sin embargo, las complicaciones cutneas en todo su espesor pueden progresar a una infeccin profunda que incluya la ostetis. La osteomielitis requiere desbridamientos quirrgicos, largos periodos de tratamiento antibiticos y ciruga plstica.El grado lesional inicial de las partes blandas desempea un importante papelen eldesarrollo de estas complicaciones as como el momento y mtodos de estabilizacin quirrgica.Se describen mayor nmero de casos de esta complicacin en tratamientos con ORIF (hasta un 37 %) pero esta tasa se ve reducida con el uso de fijadores externos; sin embargo, este tratamiento tambin puede presentar complicaciones spticas en el trayecto de los clavos (aproximadamente un 21 %) pero la mayora pueden tratase con un tratamiento intensivo de la herida y antibiticos orales.

TROMBOFLEBITIS: Facilitada por la inmovilizacin y la atriccin de los tejidos . La profilaxis tromboemblica precoz es indispensable.

SNDROME COMPARTIMENTAL: De aparicin en el curso de las horas siguientes a la intervencin y de consecuencias nefastas tanto por la fibrosis muscular como por el riesgo de infeccin el tejido necrtico avascular. La prevencin consiste en la prctica de faciotomas en el momento de la osteosntesis y el cierre cutneo sin tensin. La sospecha clnica de instauracin del sndrome obligar a la fasciotoma de liberacin de urgencia.

TARDIAS

CONSOLIDACIN DEFECTUOSA: Es frecuenta algn grado de

consolidacin

defectuosa despus de las fracturas conminutas de alta energa. Es muy raro que se consigan reducir perfectamente todas las partes de la fractura.Las complicaciones relacionadas con la consolidacin de la factura incluyen: el retraso de consolidacin, la seudoartrosis de la unin metafisodiafisaria, la mala consolidacin en varo o en valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o prdida de reduccin de la superficie articular.La consolidacin viciosa de la metfisis o de la superficie articular ocurre como resultado de una insuficiente reduccin de la fractura o de una prdida de fijacin. La prdida de la reduccin puede corregirse ajustando de nuevo el fijador. La osteosntesis inadecuada o el fallo del implante permite que al tibia se desplace en varo provocando una oblicuidad de la superficie de carga de la tibia. Esta alineacin en varo causar que la carga se aplique en el borde lateral del pie causando alteraciones mecnicas del mismo, dolor, problemas en el calzado y degeneracin del cartlago de la articulacin del tobillo.

SEUDOARTROSIS : Aparece en aproximadamente el 5% de las fracturas de la plataforma tibial con independencia de cal sea el mtodo de tratamiento. A mayor energa en la fractura y a mayor lesin de los tejidos blandos la incidencia de retraso o de seudoartrosis ser mayor. El reposo en descarga prolongado, que puede retrasar la

curacin a veces es necesario en el periodo postquirrgico para prevenir la prdida de fijacin. Aunque estas fracturas afectan al hueso esponjoso la lesin de los tejidos blandos y la conminucin tienden a provocar la prdida de vascularizacin de los fragmentos de la fractura. La diseccin agresiva de los tejidos blandos agrava esta prdida de vascularizacin. Para prevenirla hay que recomponer la fractura evitando las desperiostizaciones innecesarias, despreciar los fragmentos inviables prescindibles para la reduccin y reponer con esponjosa las prdidas resultantes. Por otra parte, la precisin de la osteosntesis bien planificada y ejecutada ser la garanta de estabilidad.

INFECCIN: La infeccin tarda de la fractura se ver favorecida por la aparicin de necrosis cutnea con la prdida de aislamiento del foco, y tambin en los casos tratados con fijacin externa, por la infeccin de las entradas de las agujas. La prevencin de la necrosis cutnea y los cuidados ambulatorios de los orificios son fundamentales.El tipo ms frecuente de fractura con esta complicacin son las lesiones por compresin vertical de alta energa. Sin embargo tambin se producen en las fracturas tipo I y II de Redi y Allgwer que son menos graves. Esto indica que la lesin de los tejidos blandos puede ser ms grave que la que implica la clasificacin de la fractura, y puede conducir a una subestimacin del riesgo de esta complicacin en los tipos de fractura de baja energa.Los intentos para reducir la incidencia de esta complicacin incluyen largos aplazamientos hasta el tratamiento quirrgico con fijador extensible temporal, de reducciones indirectas, de reducciones percutneas, de fijacin interna con implantes de poco contorno, con la utilizacin de fijacin externa, de fijacin extensible y de tcnicas no traumticas para los tejidos blandos.

MOVILIDAD REDUCIDA: La movilidad reducida de ambos tobillos y de la articulacin subastragalina es frecuente tras la fractura de la plataforma tibial. El intervalo de movimiento reducido que se provoca es aproximadamente el mismo independientemente de las tcnicas de tratamiento utilizadas.Esta prdida de movilidad puede deberse a las lesiones asociadas de las partes blandas locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrizacin.Los protocolos terapeticos que permiten y estimulan la movilizacin precoz pueden mejorar la movilidad final del tobillo y el resultado funcional.

ARTROSIS DE TOBILLO: La artrosis es frecuente tras las fracturas de la plataforma tibial. La artrosis grave, cuando se desarrolla, lo hace tpicamente en el primero o segundo ao despus de la lesin. La presencia de artrosis observable en las radiografas no se correlaciona bien con los resultados clnicos subjetivos y con los sntomas de los pacientes. A pesar de la lesin devastadora de la superficie articular que se produce en estas fracturas, es raro que las artrosis necesiten un tratamiento quirrgico durante muchos aos despus de la lesin.La causa de la artrosis probablemente se relaciones con muchos factores. Se piensa que la calidad de la reduccin afecta a su desarrollo, adems, el dao en el cartlago articular en el momento de la lesin contribuye al desarrollo de la artrosis con independencia de la calidad de la reduccin articular. Otros factores que contribuyen al desarrollo de la artrosis son la necrosis avascular de los fragmentos subcondrales y la infeccin que pueden conducir a una artrosis rpida grave. Cuando se produce una prdida rpida del cartlago articular en los primeros seis meses despus de la lesin, se debe tener en cuenta la posibilidad de una infeccin.

El tratamiento definitivo de la artrosis ser la artrodesis de la articulacin de importante repercusin en la marcha.

VALORACIN DE LOS RESULTADOSPara poder comparar los distintos tratamientos es necesario que existan unos mtodosestandarizados para evaluar los resultados. Tambin es importante determinar qu parmetros deben ser medidos en cada patologa.

EVALUACIN SUBJETIVA DEL TOBILLO

Medicin del dolor:

No se han descrito mtodos objetivos para cuantificar directamente el

dolor, por el

contrario, se han definido varios mtodos subjetivos para evaluarlo: escala de analoga visual del dolor (0-10); escalas de valoracin de categoras verbales (ningunoleve- moderado-grave);cuestionario de dolor de McGill que tiene una validez y una fiabilidad probada y del que existe una adaptacin a nuestra cultura; en el pie y tobillo se han utilizado algunas escalas que relacionan el dolor con las actividades funcionales. Cada una de estas escalas utiliza un mnimo de cinco categoras y cada una de ellas depende ms del paciente que del mdico. Estas escalas parecen tener validez, pero actualmente no existen datos para valorar su fiabilidad.

Medicin de la discapacidad funcional:Es interesante determinar qu componentes de la funcin son los ms importantes para valorar la discapacidad funcional. En algunos estudios se ha utilizado una escala de resultados que punta varios componentes de la funcin como proporciones de una puntuacin subjetiva total. Ello parece ms til que el registro tradicional del resultado funcional en trminos de una respuesta excelente, buena, regular o mala, ya que se expresa los resultados de una manera que permite valoraciones seriadas. Lo comn a todas estas escalas es el uso de varios criterios para valorar la funcin. La utilizacin de criterios mltiples tiene la ventaja de que es menos probable que pasen desapercibidas pequeas variaciones de la funcin. Sin embargo, no se han establecido los criterios ms tiles y la ponderacin que se debe aplicar.Algunos criterios son de uso comn y se incluyen: limitacin para trabajar, limitacin para caminar, para correr y para las actividades deportivas, la capacidad para subir las escaleras, la utilizacin de una ayuda para la marcha, la presencia de rigidez o de cojera y la sensacin de instabilidad. Estos seis criterios cubren las consecuencias ms importantes de la discapacidad y deben ser la informacin mnima en cualquier evaluacin funcional.