MINISTERIO DE SALUDLima - Perú

Setiembre 2011

FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE LOS SERVICIOS DE

SALUD DE PERU Y BRASIL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDAlgunos aspectos del marco normativo

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO

La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central, desconcentrado y

descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los órganos del Poder Ejecutivo y los

órganos descentralizados de gobierno, de conformidad con las atribuciones que les

confieren sus respectivas leyes de organización y funciones, leyes orgánicas o leyes

especiales en el campo de la salud.

Ley Nº 26842, Ley General de Salud - Artículo 122º

El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su

aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora

para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.

Constitución Política del Perú - Artículo 9º

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO

Los Ministerios diseñan, establecen, ejecutan y supervisan políticas nacionales y

sectoriales, asumiendo la RECTORÍA respecto de ellas

Articulo 22º , numeral 22.1 Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (LOPE)

El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Es el ENTE RECTOR del Sector

Salud que conduce , regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud,

con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana

Articulo 2º Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO

CONTEXTO ACTUAL

“Es el espacio social de confluencia de personas, organizaciones y entidades, que

realizan actividades (todas o algunas de ellas) relacionadas directamente con la salud

pública e individual en el país, o que repercuten indirectamente en ella.

No se establecen necesariamente entre ellas, una relación de dependencia orgánica,

funcional o jurídica, sino de coincidencia de acciones.”

Sector Salud

CONTEXTO ACTUAL

El Ministerio de Salud

Prestadores de Servicios

Compradores o Financiadores Institucionales de Servicios

Entidades formadoras de Recursos Humanos en Salud

Entidades productoras de otros recursos en salud

Agencias o dependencias de otros Sectores del Estado con actividades de impacto

sobre la salud o sus factores determinantes

Otros niveles gubernamentales con actividades relacionadas con la salud colectiva

o con repercusiones en ella.

Sociedad Civil organizada en torno a actividades en el campo de la salud.

La población, en tanto sea competente para el cuidado de la salud

El Sector Salud está constituido por:

CONTEXTO ACTUAL

SECTOR PRIVADO

SECTOR PÚBLICO

SEGURO SOCIAL

MINSA

FFAA

FFPP

GOB REG

Superposición de redes

Ausencia de complementariedad de servicios y continuidad de cuidados

Imposibilidad de proveer atención integral conjunta

Ausencia de mecanismos integrados de referencia y contrarreferencia

Segmentación de Sector Salud

CONTEXTO ACTUAL

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Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestaciónde serviciosMINSA, EsSalud, Sanidad, Municipales.

GobiernosRegionales

DIRESASRedes Salud

MINSA DEFENSAINTERIOR

TRABAJO

EsSalud

Establecimientos Municipales

Se duplicaninversiones

Se generanconflictos y desordennormativo

Subsidios cruzados que incrementan lainequidad

La rectoría

del sector es

múltiple

Sanidades FA y PNP

Hospitales NacInstitutos Salud

GobiernosLocales

Establecimientos Salud Privados

Seguro Integralde Salud

SISTEMA DE SALUD

PREVENCIÓN Y CONTROL DEEPIDEMIAS, EMERGENCIASY DESASTRES

SALUD AMBIENTAL

PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN YREHABILITACIÓN DE LA SALUD

Ámbito de competencia del MINSA

PROMOCIÓN DE LA SALUD

ASEGURAMIENTOEN SALUD

INFORMACIÓN EINVESTIGACIÓN EN SALUD

INVERSIÓNEN SALUD FINANCIAMIENTO

EN SALUD

FORMACIÓN, GESTIÓN Y DESARROLLO DE RRH EN SALUD

INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTOY OTRAS TECNOLOGÍAS EN SALUD

MEDICAMENTOS, INSUMOS BIOLÓGICOS Y MATERIALES

CONTEXTO ACTUAL

DIMENSIONES DE LA RECTORÍA EN EL MINSA

Fuente: Organización Panamericana de la Salud

DIMENSIONES DE LA RECTORÍA EN MINSA

Software

ARMONIZACIÓN DE LA PROVISIÓN DE LOS

SERVICIOS DE SALUD

GARANTÍA DE LA

EJECUCIÓN DE LAS

FESP

CONDUCCIÓN

SECTORIAL

REGULACIÓN Y

FISCALIZACIÓN

GARANTÍA DEL

ASEGURAMIENTO

MODULACIÓN

DEL FINANCIAMIENTO

LINEAMIENTOS DE POLITICA SECTORIAL

Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 – 2012

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Atención integral mediante la extensión y universalización delaseguramiento en salud (seguro integral de salud- SIS, ESSALUD,otros)

Política de suministro y uso racional de los medicamentos. políticaandina de medicamentos.

Política de gestión y desarrollo de recursos humanos con respetoy dignidad

Creación del sistema nacional coordinado y descentralizado desalud

Impulsar un nuevo modelo de atención integral de salud

Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol deconducción sectorial

Financiamiento interno y externo orientado a los sectores máspobres de la sociedad

Democratización de la salud

PLAN NACIONAL CONCERTADO de SALUD

• Revisión consenso de los acuerdos

y las políticas vigentes en salud.

• Establece principios y enfoques.

• Determina la problemática:

sanitarios, sistema de salud y de

otros determinantes.

• 11 Lineamientos de política, con

objetivos, metas, estrategias e

intervenciones

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• 1997: Ley General de Salud

• 2002: Acuerdo Nacional

• 2005: Proceso de construcción de consensos entre 16 partidos políticos, que dio lugar a la agenda de política de salud 2006-2010, que incluye:

– Salud materno infantil– Enfermedades infecciosas– Descentralización del sector salud– Aseguramiento universal en salud– Financiamiento y focalización– Participación social

• 2007: Plan Nacional Concertado de Salud

• 2008-2009: Discusión de las propuestas de Aseguramiento Universal en el Congreso de la República.

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¿Por qué aseguramiento universal en salud?

• Pérdida de ingresos debido a enfermedades, empobrece a las familias ycontribuye a perpetuar el ciclo inter-generacional de la pobreza

• Porcentaje desproporcionado de gasto en salud financiado por gasto debolsillo de los hogares (34% del total del financiamiento en salud)

• Problemas de acceso a instrumentos financieros de protección de ingresospara hacer frente a eventos de enfermedad y los costos catastróficos ensalud.

Protección Financiera de las familias ante los riesgos de

empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad

Para garantizar los derechos a la atención de salud, en términos de

acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social)

Medio para alcanzar desarrollo humano mediante la

inclusion social

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Ejes de reformas requeridos para implementación del aseguramiento universal

Plan

de beneficiosFinanciamiento y

pagos

Prestación de

serviciosRegulación

Extender la cobertura de asegurados (acceso)

Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y

protección financiera frente a eventos de enfermedad , principalmente en los segmentos pobres

Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población

y con un enfoque integral de la atención

Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera)

Propuesta de aseguramiento universal en salud

Focalización de

subsidios

Establecer garantías explícitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la

prestación de los servicios mediante estándares auditables

Garantizar la calidad de la atención

“Todos los residentes en el Perú tienen un seguro de salud con un Plan de Beneficios

que cubra el 100% de la carga de enfermedad del País.

El financiamiento del AUS se hace mediante un fondo de salud; el asegurado puede

hacerse atender en cualquiera de los establecimientos públicos o privados que elija en

su jurisdicción con los mismos estándares de calidad de oportunidad y calidad.

Los establecimientos de salud, públicos y privados, cuentan con los recursos

humanos, equipos, medicinas e infraestructura suficientes para su nivel resolutivo; los

hospitales y otros establecimientos de salud usan guías clínicas y protocolos estándar.

Los objetivos del aseguramiento y su presupuesto son definidos por concertación

entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales”.

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VISION AL AÑO 2021

Marco Normativo del AUS

• Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (09 de abril del año 2009).

• Decreto Supremo 011-2009- SA del 13 de Junio del 2009, conformación del Comité Técnico Implementador Nacional del AUS (CTIN)

• Decreto Supremo N° 016-2009-SA del 29 de noviembre se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.-

• Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

• Decreto Supremo N° 034-2010-SA, Aprueban mecanismo conducentes a la afiliación obligatoria del AUS.

• Resoluciones Ministeriales que aprueban el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud en las zonas seleccionadas por el MINSA.

Elementos clave definidos en la Ley

Plan Esencial de Aseguramiento

Universal en Salud -PEAS (Ley 29344, DS 016-2009-SA, DS 008-2010-SA)

Regímenes: subsidiado, semicontributivo y contributivo

(Ley 29344, DS 008-2010-SA)

Garantías explícitas

(Ley 29344, DS 016-2009-SA, DS 008-

2010-SA)

Separación de roles,Estandarización de

procesos, Articulación de agentes e Intercambio

prestacional(Ley 29344, DS 008-2010-SA)

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

(Ley 29344, DS 008-2010-SA)

Expansión gradual del AUS

(Ley 29344, DS 008-2010-SA)

Agentes vinculados al Aseguramiento

• MINSA: Órgano rector

• IAFAS: Instituciones Administradoras de Fondos

de aseguramiento en Salud

• IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud

• SUNASA: Instancia Supervisora

SUPERVISOR

RECTOR

Hospitales

nacionales

MINSA

SIS

Prestación de

servicios

Institutos

Nacionales

SUNASA GOBIERNOS

REGIONALES

Hospitales

regionales

ESSALUD

Administración

fondo

Gerencia

territorial

Redes I Nivel

Redes I Nivel

DIRESA

Hospitales

regionales

Hospitales

nacionales

MININTER/

MINDEF

Fondos

Sanidad

EESS

locales

MINTRA

ACTORES DEL SUBSECTOR PÚBLICO

IAFA

SIP

RE

SS

EPS

Intermediación

financiera

Compra de

servicios

Prestación

de servicios

Infraestructura

propia

ESSP

Administración

fondo

Prestación de servicios

Infraestructura

de terceros

ESEGP

Intermediación

financiera

Compra de

servicios

EESS y SMA

privados

Prestación de

servicios

EESS y SMA

privados

Prestación de

servicios

Autoseguros

Administración

fondos

Compra de

servicios

ACTORES DEL SUBSECTOR PRIVADO

RECTOR MINSA

SUPERVISOR SUNASA

IAFA

SIP

RE

SS

MINSA: Función rectora

• Aprobar políticas de aseguramiento

• Regulación de las instituciones vinculadas al aseguramiento en salud

• Conducir la articulación entre los actores del aseguramiento

• Coordinar con gobiernos regionales y locales la implementación de las

políticas de aseguramiento

• Monitorear el avance del proceso de universalización del aseguramiento.

• Integrar mecanismos y estándares de información

• Vigilar el uso adecuado de los fondos públicos intangibles de

aseguramiento.

• Establecer mecanismos de vigilancia ciudadana

Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS

• Instituciones encargadas de administrar fondos destinados a financiar prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgo a sus asegurados

– Seguro Integral de Salud

– EsSalud

– Sanidades FFAA y PNP

– EPS

– Seguros Privados

– Entidades que ofrecen servicios de salud pre-pagados

– Auto-seguros

– Otros (incluye a las AFOCAT, art. 154)

• Brindar cobertura en salud a sus afiliados

• Captar y administrar aportes

• Promover afiliación

• Aceptar la afiliación de quien lo solicite

• Garantizar acceso de sus afiliados a las IPRESS según plan contratado

• Remitir información a SUNASA

• Controlar calidad y oportunidad de prestaciones recibidas por sus afiliados

• Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a sus afiliados

• Preservar derechos de sus afiliados

IAFAS - Funciones

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS

Establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la

SUNASA, autorizados a prestar servicios de salud según su nivel de atención.

IPRESS: Funciones

• Brindar servicio de salud a los asegurados según su nivel resolutivo.

• Cumplir estándares de calidad y oportunidad en sus prestaciones.

• Cobrar los copagos a los asegurados según las condiciones pactadas con

las IAFAS.

• No podrán discriminar a los usuarios que les corresponda atender .

• Preservar derechos de asegurados (acceso a servicios, confidencialidad,

trato, seguridad en la atención, información adecuada, consentimiento

informado)

Registro y autorización de IAFAS. Registro de IPRESS

Regulación de solvencia, intangibilidad de fondos y obligaciones de IAFAS

Regulación de mecanismos de articulación de IAFAS

Supervisión de aspectos jurídicos y financieros de IAFAS

Supervisión de procesos de elección y afiliación

Supervisión calidad y oportunidad de SS - IPRESS

Recolec, transf. y difusión de información

Atención y protección al usuario

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ROL DE LA SUNASA

Solución de Controversias

SUNASA

Registro, autorización, regulación y supervisión

Sanción

Registro

Supervisión

Sanción

Información

Protección de derechos

Asegurado

IAFASIPRESS

SISESSALUDFondo FFAAFondo PNPESSPEPSESEGP

EESS GR

EESS MINSA

Red ESSALUD

Sanidad FFAA

Sanidad PNP

EESS Privados

ROL DE LA SUNASA

Planes de Aseguramiento

1. PEAS: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud: el Mínimo

a financiar por las IAFAS. No carencia en r. subsidiado. En

maternidad, estar afiliada al momento de concepción.

2. Planes complementarios: Incluyen prestaciones no

comprendidas en el PEAS. Deben garantizar continuidad de atención

de pre existencias, bajo determinadas condiciones.

3. Planes específicos: los de EsSalud, las sanidades y otros

PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como mínimo, son financiadas por las IAFAS.

Contiene garantías explicitas de oportunidad y calidad.

Se elabora en base a estudios de carga de enfermedad, prioridades sanitarias del sector salud, con criterio de manejo integral, incluyendo prestaciones a población sana y teniendo en cuenta procedimientos basados en evidencia, análisis actuariales y la capacidad de oferta del sistema de salud.

Reemplaza a la Capa Simple y al Plan Mínimo que define la Ley 26790 y al LPIS que define el DS 004-2007-SA.

Condiciones asegurables

Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 26

Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 22

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 33

Condiciones no transmisibles: 42

Total: 140 condiciones

Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%)

Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%)

Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%)

Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%)

DS 016-2009-SA en ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2009/DS016-2009Ori.pdf

PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

Garantías explícitas

• Atributos exigibles a las IPRESS en las prestaciones del PEAS a los asegurados, ante las IAFAS y la SUNASA.

– G. oportunidad: tiempo máximo para recibir la prestación

– G. calidad: mejor manejo clínico, en base a evidencia, y uso óptimo de infraestructura, equipo y RRHH.

• Son de implementación progresiva

• Las IPRESS deben informar a los asegurados el derecho que tienen a las garantías.

De las enfermedades de alto costo de atención

• El MINSA, a través de RM, define el listado de enfermedades de

alto costo

• Se podrán brindar a través de planes complementarios

• El MINSA definirá un período de carencia para su atención

• Para el régimen subsidiado y semi contributivo serán financiadas

por el FISSAL

Regímenes de financiamiento

• Régimen contributivo

Pago o cotización a la IAFA a cuenta propia o del empleador

• Régimen Subsidiado

Financiamiento público total, a cargo del SIS.

Para población en pobreza, sin seguro de salud

• Régimen semicontributivo

Financiamiento público parcial y aportes propios o de empleador.

Reto: Cerrar la brecha de aseguramiento

Seg.

privado

Seguro Integral de Salud

Seguridad

Social

Brecha

Formales sin seg: Seg. Social/

S.Privados

Informales: Semicont. al SIS y

formalizar empleo Seg. Social

Pobres aún no cubiertos: SIS

Fuente: MINSA – OGPP - A. Portocarrero

Los retos

• Fortalecer oferta de servicios

• Implementar garantías explícitas

• Cerrar brecha aseguramiento:

– Implementar obligatoriedad

– Financiamiento para seguro público

– Afinar focalización

• Integrar información

• Viabilizar el intercambio de servicios

• Universalizar la supervisión

Agenda para las regiones

1. FORTALECER LA CONDUCCIÓN REGIONAL DEL AUS• Mayor articulación CTIN - CTIR en zonas AUS• Fortalecimiento del CTIR – Formulación de planes de implementación regional del AUS• Conformación del nuevos CTIR

2. OPTIMIZACION DEL PROCESO DE AFILIACION• DNI para los indocumentados • Afiliación de los asegurados en el régimen Subsidiado .• Afiliación de los asegurados en el régimen Semicontributivo.• Afiliación de asegurados a régimen contributivo

3. IMPLEMENTACION DEL PEAS EN EL AMBITO REGIONAL • Análisis de la brecha oferta-demanda asistencial.• Identificación de metas de cobertura según regímenes.• Infraestructura, mantenimiento y equipamiento• Incremento de recursos humanos.• Organización de redes y microredes.• Medicamentos: garantizar acceso , medicamentos genéricos y compra corporativa. • Implementación de las garantías de calidad y oportunidad de la atención

Agenda para las regiones

5. GESTIONAR EL FINANCIAMIENTO DEL AUS• Gestión del presupuesto para el año 2012• Mejorar la calidad del gasto para los asegurados

4. ARTICULACION DE LOS DISTINTOS PRESTADORES DE SALUD EN EL AMBITO REGIONAL• Articulación de las actividades de promoción, prevención y recuperación • Mejora del sistema de información.• Identificación de cartera de servicios.• Estandarización de procesos en el nivel regional .• Intercambio de prestaciones entre prestadores.• Registro de IPRESS en SUNASA

Agenda para las regiones (2)

6. Monitoreo y evaluación del AUS en el ámbito regional

• Definición de la línea de base regional• Mecanismos para el monitoreo y evaluación del AUS en el ámbito

regional

6. Vigilancia ciudadana del AUS

• Implementación de los Lineamientos para la vigilancia ciudadana• Mecanismos para la vigilancia ciudadana• Garantías explícitas, el PEAS.

La universalización del aseguramiento en salud serágradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que serefiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a laextensión geográfica de aplicación, y la expansión del plande beneficios del PEAS de acuerdo al Plan deImplementación aprobado

Artículo 6º del Reglamento de la Ley

EXPANSIÓN GRADUAL DEL AUS

DESAFÍOS Y RETOS

5 DESAFÍOS Y RETOS

DESCENTRALIZACIÓN, DESCONCENTRACIÓNDE LA SALUD PÚBLICA

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL SALUD

SOSTENIBLE

FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION

PRIMARIA EN SALUD

DESAFÍOS

FORTALECER EL SISTEMA DE SALUD

RETOS

COORDINAR LA MOVILIZACIÓN DE

RECURSOS Y FOCALIZAR LOS ESCASOS RECURSOS EN

LOS GRUPOS MÁS DESPROTEGIDOS

DESARROLLAR SISTEMA DE INFORMACIÓN QUE PERMITA ESTABLECER PRIORIDADES Y

OBJETIVOS SANITARIOS

CONTAR CON MARCO LEGAL QUE RESPALDE AL MINSA EN EL

ROL RECTOR

CONTAR CON RRHH CALIFICADO PARA EJECUTAR FUNCIONES DE

RECTORÍA

Cambiemos la mirada de nuestros niños…