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Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 1

X

FORMULARIOS 2015

OSPEDYC

OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES

MANUAL DE PROCEDIMIENTO – DISCAPACIDAD 2015


ANEXO I Seccional:__________________________________________________ FECHA:___/___/_______

PATOLOGÍA:___________________________PERÍODO/DESDE:_________________HASTA:________________

DATOS TITULAR

AFILIADO N°:_____________________________________________ALTA EN O.S.: ___/___/_________________

APELLIDO/S: _________________________________________________________________________________

NOMBRE/S:___________________________________________________________________________________

C.U.I.L.: ________________________TIPO Y N°. DE DOCUMENTO:_____________________________________

PROV.COD.NAC:___________________________ NACIONALIDAD:_____________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______ SEXO: _____________________ESTADO CIVIL__________________

DOMICILIO CALLE: _________________________________________________ NRO.: ____________________

PISO: ________ DPTO: ___________ CP: _______________ LOCALIDAD: ________________________________

PCIA: _________________________________ TELÉFONO: ___________________________________________

SI ES FAMILIAR: COMPLETAR PARENTESCO: _________________________

AFILIADO N°:_________________________________________ ALTA EN O.S.: _____/______/_______________

APELLIDO/S:__________________________________________________________________________________

NOMBRE/S: __________________________________________________________________________________

C.U.I.L.: ________________________________ TIPO Y N° DE DOCUMENTO: _____________________________

NACIONALIDAD: ________________________________FECHA DE NACIMIENTO: ______/______/__________

SEXO: _______________________________________ ESTADO CIVIL: __________________________________

DOMICILIO CALLE: _______________________________________________ NRO.: ______________________

PISO: _________ DPTO: __________ CP: _________________ LOCALIDAD: ______________________________

PCIA: _____________________________________ TELÉFONO: ________________________________________

DATOS DEL EMPLEADOR:

INICIO DE RELACIÓN LABORAL: _____/_____/_________

RAZÓN SOCIAL: ______________________________________________________________________________

C.U.I.T.: _________________________________DOMICILIO: CALLE: _____________________________________

_______________________NRO.: _________________PISO: ________ DPTO: ___________ CP: ______________

LOCALIDAD:____________________________________PCIA:_________________________________________

TELÉFONO: ________________________________REFERENTE: ______________________________________

____________________________ _________________________

Firma del titular Verifico por O.S.P.E.D.Y.C.


ENCUESTA SOCIAL

ANEXO II

FECHA:______/_____/_______

DATOS DEL BENEFICIARIO TITULAR

APELLIDO Y NOMBRES:

DOMICILIO: CALLE: Nº PISO DPTO

LOCALIDAD CP TEL.:

Nº BENEFICIARIO: DNI Nº FECHA NAC. / / EDAD:

ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: ESCOLARIDAD:

OCUPACIÓN: NOMBRE DE LA EMPRESA:

DOMICILIO: LOCALIDAD: TEL:

PROBLEMA PLANTEADO

SOLICITADO:

GRUPO FAMILIAR APELLIDO Y NOMBRE PARENTESCO FECHA

NAC.

ESTADO

CIVIL

OCUPACION INGRESOS CONVIVE

CREDITOS ADEUDADOS:

VIVIENDA PROPIA ALQUILADA SUBALQUILADA CEDIDA

CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION MAMPOSTERIA PREMOLDEADA

MADERA OTROS LUZ GAS AGUA

CONDICIONES

EDILICIAS

MUY

BUENA BUENA REGULAR MALA

TERRENO PROPIO CEDIDO COMPARTIDO

MOTIVOS QUE ORIGINARON EL TRASLADO:

DIAGNOSTICO, URGENCIA, TRATAMIENTO INDICADO:

OBSERVACIONES:


Anexo II – Complemento Encuesta Social

Datos a completar del paciente

Apellido y Nombre

DNI

Nº CUIL

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Estado Civil

Domicilio actual

CP – Localidad

Provincia

Tipo de afiliación

Directo ( ) - Monotributista ( ) - Jubilado ( ) – Otro ( )……………….…..

Apellido y Nombre del

padre

Teléfono de contacto

del padre

Apellido y Nombre de

la madre

Teléfono de contacto

de la madre

Correo electrónico de

contacto

½


Personas autorizadas para la firma de constancias de asistencia

Vinculo

Nombre y

Apellido

DNI Firma

Madre

Padre

2/2


Anexo III - Presupuesto Instituciones Educativas / Apoyo a la Integración Escolar Fecha de Emisión:

Beneficiario Causante:

DNI:

Modalidad prestacional a brindar:

Tipo de jornada a realizar:

Categoría:

Período Ciclo Lectivo:

Matricula anual:

Monto mensual:

Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente)

Días

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Horario

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

Prestador:

Domicilio de atención:

Teléfono:

Mail de contacto:

CBU :

Tipo de Cuenta y Banco:

CUIT:

Condición frente a IVA:

Ing. Brutos:

Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y

la emisión de la correspondiente autorización.

__________________________________

Firma

__________________________________

Aclaración


Anexo IV - Presupuesto Instituciones

Fecha de Emisión:


DNI:

Modalidad prestacional a brindar:

Tipo de jornada a realizar:

Categoría:


Días


Horario

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

Período:

Monto Mensual:

Observaciones:

Prestador:


Teléfono:

Mail de contacto:

CBU :


CUIT:


Ing. Brutos:



__________________________________

Firma

__________________________________

Aclaración


Anexo V - Presupuesto tratamientos / Maestro de apoyo

Fecha de Emisión:


DNI:

Prestación/Especialidad:

Período:

Cantidad de Sesiones mensuales:

Monto Sesión:

Monto mensual:


Días


Horario

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

Observaciones:

Prestador:


Teléfono:

Mail de contacto:

CBU :


CUIT:


Ing. Brutos:



__________________________________

Firma

__________________________________

Aclaración


Anexo VI - Presupuesto Transporte – Hoja 1/2

Fecha de Emisión:……../………/……..

Beneficiario Causante:______________________________________________________________________

DNI:______________________________

Transporte a: ______________________________________________________________________

Ida:

Desde__________________________________________________________________________________

Hasta:__________________________________________________________________________________

Km. Por viaje:______________________________________

Días


Horario

Vuelta:

Desde__________________________________________________________________________________

Hasta:__________________________________________________________________________________

Km. Por viaje:___________________________________

Días


Horario

_________________________________ ________________________________________

Firma Aclaración

NOTA: Referencia Google MAPS debe ser adjuntada y será chequeada por la auditoria del área discapacidad.


Anexo VI - Presupuesto Transporte – Hoja 2/2

Fecha de Emisión:……../………/……..

Beneficiario Causante:______________________________________________________________________

DNI:______________________________

Prestación a brindar Transporte Especial a :_________________________________________________

(tipo de prestación

Período:_________________________________________________________________________________

Cronograma:

DÍA Km. Ida Km. Vuelta Km. Ida + Vuelta

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Días Mensuales (hasta)___________________ Viajes Mensuales (hasta)________________________

Monto por Km.:_________________________ Total de Km. Mensuales_________________________

Monto mensual:______________________________________________________

Adicional dependencia 35% (sujeto a Evaluación):______________________________________________

MONTO MENSUAL:__________________________________________

Prestador:_______________________________________________________________________________________________

Domicilio: ________________________________________________________ Teléfono: ____________________________

Mail de contacto: _______________________________________________________________________________________

Compañía de Seguro: ___________________________________________Póliza Nº:_______________________________

CBU : ___________________________________________________________________________________________________

Tipo de Cuenta y Banco: ________________________________________________________________________________

CUIT: _________________________________________ Condición frente a IVA: __________________________________

Ing. Brutos: ______________________________________________________________________________________________



__________________________________

Firma

__________________________________

Aclaración


Anexo VII – Planilla de Solicitud de Transporte

Nombre y Apellido del beneficiario causante: __________________________________________________

D.N.I: ____________________________________

Actividad laboral de los padres (será constatado) Nombre y Apellido Actividad Turno/Horario

Madre

Padre

Hermanos

Nombre

Edad

Actividad

Turno/Horario

Diagnóstico

DSM IV – CIE X

Deficiencia

Justificación médica de la solicitud

______________________________

Profesional solicitante Firma y sello


Anexo VIII – Nota de Solicitud de cambio de prestador

___________________________,______de_______________________de 201__

Beneficiario causante:

DNI/LC/LE:

Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la BAJA de la prestación de

______________________________________________________________________________ a cargo de

_______________________________________________________________(Ej.: Psicología, Fonoaudiología,

CET, EGB, etc.) __________________________________________________a partir del día ___/___/______

(Nombre del profesional y/o Institución)

Solicito nueva ALTA para subsidio de la prestación de ________________________________________, a

cargo de _________________________________________ a partir del día _____/____/_________ y por el

(Nombre del profesional y/o Institución)

período__________________________________.

Paciente o responsable

Firma

Aclaración

DNI

Vínculo


Anexo IX – NOTA POR LA NO ESCOLARIZACIÓN

Buenos Aires,________de_______________________de 201___

Por medio de la presente, informo que mi hija/o________________________________

________________________________________, no se encuentra escolarizado ni

concurre a un dispositivo terapéutico por (*)____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Firma del padre, madre o tutor_____________________________________________

Aclaración________________________________________________________________

DNI_____________________________________Parentesco________________________

(*) Informar motivo claramente.


Anexo X – Tabla para Valoración de dependencia 1/4

Escala de Medida de Independencia Funciona (FIM)

Nombre y Apellido del beneficiario causante:___________________________________________________

DNI:____________________________

FIM TOTAL Dominio Categorías

126 puntos

Motor

91 puntos

AUTOCUIDADO

1. Alimentación

2. Arreglo personal

3. Baño

4. Vestido hemicuerpo superior

5. Vestido hemicuerpo inferior

6. Aseo perineal

CONTROL DE ESFÍNTERES

7. Control de Vejiga

8. Control de Intestino

MOVILIDAD

9. Traslado de la cama o silla de

ruedas.

10. Traslado al baño

11. Traslado en bañera o ducha

AMBULACIÓN

12. Caminar/desplazarse en silla de

ruedas.

13. Subir y bajar escaleras.

Cognitivo

35 puntos

COMUNICACIÓN

14. Comprensión

15. Expresión

CONOCIMIENTO SOCIAL

16. Interacción social

17. Solución de problemas

18. Memoria


2/4

Cada ítem será puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera:

Grado de dependencia Nivel de funcionalidad

Sin Ayuda

7. Independencia completa

6. Independencia modificada

Dependencia modificada

5. Supervición

4. Asistencia mínima (mayor del 75% de independencia)

3. Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia)

Dependencia completa

2. Asistencia máxima (mayor del 25% de independencia)

1. Asistencia total (menor del 25% de independencia)

La presente tabla deberá ser completada por profesionales Médicos, Especialistas

en Rehabilitación o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y

Médico especialista en psiquiatría en caso de patologías mentales. Los datos a

completar en las planillas serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y

actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y

sometida a evaluación por parte de la Auditoria del Sector DISCAPACIDAD, que

determinará en caso de ser necesario, la realización de una Auditoria en Terreno a

efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así

confirmar o descartar la solicitud. Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores

como a los mentales, así como aquellas patologías mixtas. Los datos volcados

revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello,

firma, matrícula y especialidad de los profesionales intervinientes.

1 - ALIMENTACION Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado

de supervisión o asistencia necesarias para la alimentación del paciente y que medidas se

han tomado para superar la situación.

2 – ASEO PERSONAL Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y

lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. ¿Es necesaria la supervisión y /

o preparación de los elementos de higiene?


3/4

3 – HIGIENE Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de

esponja en la cama. Indique si el baño corporal requiere supervisión o asistencia, y el grado

de participación del paciente.

4 – VESTIDO PARTE SUPERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar

ortesis y prótesis. Características de la dependencia.

5 – VESTIDO PARTE INFERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse

zapatos y abrocharse. Características de la dependencia.

6 – USO DEL BAÑO Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después

del uso del baño o chata.

7 – CONTROL DE INTESTINOS Implica el control completo e intencional de la evacuación

intestinal, y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo catéteres o

dispositivos de Ostomía. Frecuencia.

8 – CONTROL DE VEJIGA Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical,

y el uso de equipos o agentes necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos

absorbentes. Frecuencia.

9 – TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS Implica pasarse hacia la cama,

silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pié. Grado de

participación del paciente.

10 – TRANSFERENCIA AL BAÑO Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación

del paciente.

11 – TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA Implica entrar y salir de la bañera o ducha.

12 – MARCHA / SILLA DE RUEDAS Implica caminar sobre una superficie llana una vez que

está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar.

13 – ESCALERAS Implica subir y bajar escalones.

14 – COMPRENSION Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. Ej.:

Escritura, gestos, signos, etc.

15 - EXPRESION Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.

16 – INTERACCION SOCIAL Implica habilidades relacionadas con hacerse entender;

participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle de las características

conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las

distintas situaciones sociales y terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual

frente a las instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto sobre sí

mismo y el entorno.

17 – RESOLUCIONES DE PROBLEMAS Implica resolver problemas cotidianos

18 – MEMORIA Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades

simples y / o rostros familiares.


4/4

Nombre y Apellido del beneficiario causante:____________________________________

____________________________________________D.N.I._______________________________

JUSTIFICACION ADICIONAL POR DEPENDENCIA EN:_______________________________

Evaluación global – Datos relevantes para la modalidad

Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuro-psicológica realizada, los niveles

funcionales neuro-locomotores y cognitivos del paciente: ________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Firma y sello de los profesionales intervinientes


MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL – SSS –

ANEXO XI

FECHA:___/___/_______

Entre el/la Sr./Sra. _________________________________________________________________

DNI__________________Domicilio real_______________________________________________

___________________________________________Historia Clínica Nº______________________

Representado en este acto por______________________________________________, en adelante

“EL PACIENTE” por una parte, y por la otra el Dr_______________________________________

Matricula_________________, DNI_________________, domicilio real______________________

________________________________, y el Dr._________________________________________

_____________________, Matricula___________________DNI____________________________

, domicilio real____________________________________________________________________

, en adelante “EL PROFESIONAL MEDICO O EQUIPO MEDICO”, se conviene la celebración del

presente acuerdo de consentimiento Informado de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 26529, Ley

Nº 26742 y su Decreto reglamentario Nº 1089/2012, sujeto a las siguientes cláusulas:

PRIMERA: EL PROFESIONAL luego de la evaluación de EL PACIENTE le informa que este

Padece___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Explicar la naturaleza de la patología y su evolución natural).

SEGUNDA: EL PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patología detallada en

el artículo primero, realizar el siguiente procedimiento: ____________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Firma del médico tratante Firma del titular/Aclaración/Parentesco


Anexo XII – Consentimiento (Excepto TRANSPORTE)

___________________________,______de_______________________de 201__

Por la presente dejo constancia y presto mi conformidad al plan de tratamiento

que __________________________________________________________________________

(razón social o nombre del prestador)

Sito en calle___________________________________________________________________

(domicilio, localidad, provincia)

Brinda a mi _________________________ _________________________________________

(Parentesco) (Apellido y Nombre – DNI)

Por el período _______________________________________________________, bajo la

(desde – hasta)

modalidad __________________________________________________________________ de

(prestación y tipo de jornada – indicar la dependencia en caso de corresponder)

acuerdo al siguiente cronograma.

Días


Horario

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

Asimismo acepto la gestión a realizar por la OSPEDYC ante la Superintendencia de

Servicios de Salud o ante el organismo que en un futuro lo reemplace,

comprometiéndose a cumplimentar todos los requisitos necesarios para ese

trámite.

PRESTADOR PACIENTE O RESPONSABLE

Firma Firma

Sello o Aclaración

Aclaración

DNI

Sello de la Institución Vínculo


Anexo XIII – Consentimiento (Solo TRANSPORTE)/ Confeccionar una planilla por destino

___________________________,______de_______________________de 201__

Por la presente dejo constancia y presto mi conformidad a la prestación de

trasporte que ___________________________________________________________________

(razón social o nombre del prestador)

Brinda a mi _________________________ _________________________________________

(Parentesco) (Apellido y Nombre – DNI)

Por el período _______________________________________________________, bajo la

(desde – hasta)

modalidad transporte a _______________________________________________________

(indicar destino)

De acuerdo al siguiente cronograma.

Días


Horario

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

Asimismo acepto la gestión a realizar por la OSPEDYC ante la Superintendencia de

Servicios de Salud o ante el organismo que en un futuro lo reemplace,

comprometiéndose a cumplimentar todos los requisitos necesarios para ese

trámite.

PRESTADOR PACIENTE O RESPONSABLE

Firma Firma

Sello o Aclaración

Aclaración

DNI

Sello de la Institución Vínculo


Anexo XIV – RESUMEN DE HISTORIA CLINICA 1/2

Resumen de Historia Clínica

(Datos a completar por el Médico de Cabecera)

Apellido y Nombre: Fecha:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Sexo: DNI:

Antecedentes y Datos positivos del examen clínico:

Diagnóstico / Capacidad funcional (sensorial, mental, motora):

Evolución del paciente en el último año:

En relación a

Alimentación/Vestido/Limpieza

Dependiente:

Autoválido:


2/2

Justificación clínica de la dependencia ( especificando puntaje en escala FIM )

Domicilio de Atención:

Modalidad de Concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada

Simple o Doble)

Para las modalidades de Integración se deberá especificar:

Plan Terapéutico indicado: (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con

indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el

tratamiento):

Firma, Aclaración y Sello:


MODELO DE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA – SSS – ANEXO XV

Nombre y Apellido: _____________________________________________________________

C.U.I.T. / C.U.I.L.:__________________________________DomicilIo:_____________________

____________________________________________________________Edad: ______________

Fecha de Nacimiento: ____/_____/___________ Sexo:_______________________________

Documento Tipo y Nº: ______________________Nº de Beneficiario:___________________

Nacionalidad:_______________________________

Nombre y Apellido de la madre, Padre, Tutor o encargado:_______________________

________________________________________________________________________________

Diagnóstico:____________________________________________________________________

Plan Terapéutico indicado: (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con

indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el

tratamiento):____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Razón Social:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Domicilio de Atención:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________


Modalidad de Concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada

Simple o Doble)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Para las modalidades de Integración se deberá especificar:______________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Nombre Completo institución educativa común:_________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Domicilio de la Institución:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Traslado:________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Origen:_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Destino:_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Tratamiento o especialidad de la prestación brindada en el destino del

viaje:___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Kilómetros recorridos por viaje: ___________________________________________________

Kilómetros totales mensuales:____________________________________________________

Dependencia: SI NO (tachar lo que no corresponda)


Justificación clínica de la dependencia (especificando puntaje en escala FIM)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Semestre : 1º / 2º (tachar lo que no corresponda) AÑO:______________________

_____________________________________ _____________________________________

Firma Y Sello medico Auditor Firma y Sello médico tratante


Anexo XVI – Planilla de constancia de asistencia 1/2

PLANILLA DE CONSTANCIA DE ASISTENCIA MENSUAL – Prestaciones por hora / sesiones

(Terapias/ET/Maestra de apoyo valor hora)

PERIODO mes/año

Apellido y Nombre del Beneficiario

FECHA Firma del padre/madre/

familiar a cargo

FECHA Firma del padre/madre/ familiar

a cargo

1 17

2 18

3 19

4 20

5 21

6 22

7 23

8 24

9 25

10 26

11 27

12 28

13 29

14 30

15 31

16


2/2

Profesional Paciente o Responsable

Firma

Firma

Sello y Aclaración

Aclaración

DNI

Matrícula

Parentesco


ANEXO XVII - Planilla de Asistencia Mensual - INSTITUCIONES

Prestador ___________________________________________________________________

Domicilio____________________________________________________________________

Correo Electrónico____________________________________Tel.:___________________

Apellido y Nombre del beneficiario___________________________________________

DNI__________________________________

Prestación___________________________________________________________________

Período (mes y año):_________________________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Se marcará con una P (Presente) las asistencias

Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias

S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriado) / J (Jornada)

Profesional Paciente o Responsable

Firma

Firma

Sello y Aclaración Aclaración

DNI

Matrícula

Parentesco


Anexo XVIII - Planilla de Asistencia Mensual - Apoyo a la Integración Escolar

Prestador ___________________________________________________________________

Domicilio____________________________________________________________________



DNI__________________________________

Prestación___________________________________________________________________

Período (mes y año):_________________________________________________________

Carga Horaria mensual:________________hs., de acuerdo al siguiente detalle (*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(*) Se debe indicar la carga horaria día por día (no el horario)- Ej.: 4 hs. no de 8:00 a 12:00

hs.

Lugar donde se realiza la integración:____________________________________________

Turno (mañana / tarde / Doble)_________________________________________________

Prestador Paciente o Responsable

Firma del responsable de

la Institución

Firma del profesional que

realiza la integración

Firma

Sello y Aclaración Sello y Aclaración Aclaración

DNI

Sello de la Institución

Parentesco


Anexo XIX - Planilla de Asistencia Mensual - Maestra de Apoyo (valor módulo)

Prestador ___________________________________________________________________

Domicilio____________________________________________________________________



DNI__________________________________

Prestación___________________________________________________________________

Período (mes y año):_________________________________________________________

Carga Horaria mensual:________________hs., de acuerdo al siguiente detalle (*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(*) Se debe indicar la carga horaria día por día (no el horario)- Ej.: 4 hs. no de 8:00 a 12:00

hs.

Lugar donde se realiza la integración:____________________________________________

Turno (mañana / tarde / Doble)_________________________________________________


Firma del profesional que realiza la integración

Firma

Aclaración

DNI

Sello y Aclaración

Parentesco


Anexo XX - Planilla de Asistencia Mensual - Transporte

Prestador ___________________________________________________________________

Domicilio____________________________________________________________________



DNI__________________________________

Prestación: Transporte a _____________________________________________________

(indicar tipo de terapia, nombre del profesional y/o Institución)

Período (mes y año):_________________________________________________________

IDA

Desde ______________________________________________________________________

Hasta_______________________________________________________________________

Km. Por viaje_______________________ Cantidad de viajes mensuales___________

VUELTA

Desde ______________________________________________________________________

Hasta_______________________________________________________________________

Km. Por viaje_______________________ Cantidad de viajes mensuales___________

Total de Km. Por día__________________ Cantidad de días/mes:________________

Total de Km. Mensuales:_________________________


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Se marcará con una P (Presente) las asistencias

Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias

S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriado)


Firma

Firma

Aclaración

DNI

Sello y Aclaración

Parentesco


AREA DISCAPACIDAD

Equipo interdisciplinario

OSPEDYC Conmutador (011) 5353-3500

Directo (011) 5199-0203

Mail [email protected]

SECTOR RECUPERO SUR – DISCAPACIDAD

OSPEDYC Conmutador (011) 5353-3500

Directo (011) 5353-3576/3546

Mail [email protected]

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