7/25/2019 Formulario Para Denuncias IESS

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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIALDENUNCIA POR FALTA DE AFILIACIN O SUBDECLARACION DE APORTACIONES AL IESS

FORMULARIO DENUNCIAS No. 001

En la ciudad de Quito a los.. das del mes de del ao..................., comparece el/la

Sr. / a / ta;............................................, portador de la C.I. No

para denunciar en forma libre y oluntaria, la no afiliaci!n, el impa"o de aportaciones retenidas y/o

subdeclaraci!n de aportes en contra de mi persona y de la #ey de Se"uridad Social $ue me ampara, para

lo cual y a efectos $ue se tramite esta denuncia, entre"o la si"uiente informaci!n%

a& 'i domicilio est( ubicado% )roinciaCant!n.)arro$uia

Calle N* ......... .... Intersecci!n................................................................

+elfono conencional No.... ... ... ..... . +elfono celular No. -irecci!n e mail..

b& El reclamo es por falta de afiliaci!n ..... )or subdeclaraci!n de aportes . .............................

Impa"o de ondos de esera.......

c& Nombre del Empleador y C.I. ..

a0!n Social de al Empresa............. .....No. )atronal....

N* 1C Sector% )riado )2blico -omstico

3ctiidad de la Empresa.......................................................................

d& -irecci!n de la empresa% )roincia.Cant!n.)arro$uia

Calle N* ......... .... Intersecci!n.......................................................

+elfono conencional No........................ .. +elfono celular No.

e& ec4a de in"reso%...... .. ec4a de salida%

f& Sueldos "anados 1S- ...... .;

"& El re"istro de sus sueldos o remuneraciones se efect2an en % roles de pa"o.. recibos

comprobantes de ca5a o 6tros especifi$ue .

4& Indi$ue las actiidades u ocupaci!n $ue reali0aba%..

"& #e descontaron aportes al IESS % SI N6

4& Su 5ornada de traba5o es% Completa )arcial

5& eferencia de sus compaeros de traba5o

Sus compaeros de traba5o son% 7srase detallar& .

APELLIDOS y NOMBRESFECHA DE

INGRESOSUELDOS CARGO

TELEFONO

/

1na e0 leda la declaraci!n $ue consta en este formulario y conociendo de las sanciones $ue se aplicanpor proporcionar falso testimonio, me ratifico en ella y para constancia firmo en unidad de acto con elfuncionario del lESS desi"nado para el efecto%

El -eclaranteC.I.

uncionario del IESSC.I.

SIRVASE PRESENTAR LA CEDULA Y PAPELETA DE VOTACION ORIGINAL Y COPIAS, MAS DOCUMENTOS QUESUSTENTAN ESTA DENUNCIA.

SIRVASE DIBUJAR EL CROQUIS DE UBICACIN DE LA EMPRESA EN LA PARTE REVERSA DE LA HOJA