Citibank, N. A. Sucursal Ecuador

Formulario de Revocatoria o Suspensión de pago de Cheques

Señores

Citibank, N. A. Sucursal Ecuador

DESCRIPCION DEL CHEQUE Beneficiario Fecha de giro Número de Cheque Valor

Girador/Empresa

REVOCATORIA SUSPENSION DE PAGO

Motivo: (especificar)

Por el motivo antes indicado procedo (emos) a revocar o suspender el pago del cheque aquí descrito, asumiendo todas las

responsabilidades civiles y penales derivadas de dicha revocatoria o suspensión al pago.

Autorizo al Banco se abstenga de pagar el cheque y a devolverlo en caso de su presentación con la leyenda ¨DEVUELTO POR

REVOCATORIA¨ o ¨DEVUELTO POR SUSPENSION DE PAGO¨.

Según lo ordenado en el Art. 38.7 del Reglamento a la Ley de cheques, asumo en mi calidad de girador las responsabilidades de

orden civil o penal derivadas de la revocatoria o suspensión de pago del o los cheques.

No surtirá efecto la revocatoria o suspensión de pago cuando el cheque no cuente con la suficiente provisión de fondos o cuando

alguno de los datos del cheque no coincida con los mencionados en este documento, a excepción del referido valor, relevando al

Banco, en todos los casos, de cualquier responsabilidad . Autorizo al Banco a debitar de mi cuenta corriente todos los gastos relacionados

con esta revocatoria o suspensión de pago , inclusive los derivados de la publicación que dispone el Reglamento a la Ley de Cheques

en un diario de mayor circulación, elegido por el Banco. Acepto que, en caso de no existir fondos suficientes para dicha publicación,

la presente orden quedará sin efecto.

Lugar y Fecha de la Solicitud Firma del Titular

PARA USO DEL BANCO

Fondos Retenidos:

Publicaciones:

Verificación Previa en el Sistema

De la Orden Solicitada: Firma Autorizada

Citibank, N.A. Sucursal Ecuador

Fecha Vecimiento del cheque:

Fecha de liberación fondos:

Firma de Recepción Fecha y Hora de RecepciónVersión Enero /2012

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