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Form205Elem;Rev1-9-17
ESCUELAS PÚBLICAS DE BELLINGHAM
Formulario de Registro Estudiantil
Escuelas Primarias
¿Ha asistido su hijo a las escuelas públicas de Bellingham?
Sí No
En caso afirmativo, por favor proporcione el nombre de la escuela que asistió:
Fechas de asistencia:
Apellido del Estudiante: Primer Nombre Legal del Estudiante:
Segundo Nombre Legal:
Apellido de preferencia del estudiante: Primer nombre de preferencia del estudiante:
Segundo nombre de preferencia:
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AA)
Género Masculino Femenino
Género Preferido Masculino No-binario Femenino
Grado Lugar de Nacimiento: Ciudad Estado Pa ís
Si su hijo/a nació fuera de los Estados Unidos:
Fecha de inscripción inicial en una escuela pública en los EEUU (mm/dd/aa)
Número de meses en una escuela de K-12 fuera de los EEUU
Información de etnicidad y raza – ver página adicional
Primer Idioma hablado por el Estudiante:
Primera Lengua hablada en Casa:
Nombre de la Ultima Escuela (Pre-kínder) Asistida:
Ultimo Día Asistido: Dirección de la Escuela Anterior (Ciudad & Estado):
#1 Hogar Primario (donde reside el niño)
Apellido Primer Nombre Parentesco con el Niño
Teléfono del Hogar: Privado Teléfono Celular: Teléfono del Trabajo:
Correo Electrónico:
Apellido Primer Nombre Parentesco con el Niño
Teléfono Celular: Teléfono del Trabajo:
Correo Electrónico:
Dirección/ Calle
Dirección (incluya # de Apt)
Dirección de Correspondencia
Calle/Caja Postal
Ciudad Estado Código Postal Ciudad Estado Código Postal
#2 Segundo Hogar
Apellido Primer Nombre Pare ntesco con el Niño
Teléfono del Hogar: Privado Teléfono Celular: Teléfono de Trabajo:
Correo Electrónico:
Apellido Primer Nombre Parent esco con el Niño
Teléfono Celular: Teléfono del Trabajo:
Correo Electrónico:
Dirección/ Calle
Dirección (incluya # de Apt)
Dirección de Correspondencia
Calle/Caja Postal
Ciudad Estado Código Postal Ciudad Estado Código Postal
Form205Elem;Rev1-9-17
ESCUELAS PÚBLICAS DE BELLINGHAM
Formulario de Registro Estudiantil
Escuelas Primarias
¿Hay custodia compartida o plan de crianza en efecto? S í No Adjunto (si hay, se debe archivar una copia con la escuela)
¿Hay alguna orden de restricción en efecto? S í No Adjunto (si hay, se debe archivar una copia con la escuela)
En caso afirmativo, en contra de quien es la orden de restricción:
¿Tiene su hijo seguro médico? S í No Proveedor:
Médico Nombre Teléfono
Contactos de emergencia – Por Favor anotar adultos de confianza que estén disponibles durante el día para recoger y atender a su hijo en caso de que no podamos contactar al padre/guardián.
Nombre: Parentesco con Niño: Teléfono del Hogar: Teléfono Celular: Teléfono del trabajo:
1.
2.
3.
¿Asiste el niño a guardería?:
Antes de Escuela Después de Escuela Antes y Después de Escuela
Nombre de la Guardería Teléfono Dirección
Correo Electrónico del Estudiante:
Teléfono Celular del Estudiante:
¿Ha sido su hijo/a suspendido o expulsado? Sí No
Fecha de los hechos más recientes: ¿Por armas o conducta peligrosa? Sí No
¿Regresó el niño/a a la escuela? Sí No
¿Ha calificado o recibido su niño/a servicios de Educación Especial? Sí No Tiene un IEP? Sí No
¿Ha calificado o tenido su niño/a un plan 504? S í No
¿Ha recibido su niño/a servicios de Capitulo/LAP? Sí No Si sí, Matemáticas Lectura
¿Ha participado su niño/a en: Talentoso/HCL Título 1 ESL Otro
¿Ha sido su niño/a retenido un año escolar? Sí No Si sí, cual fue el nivel de grado(s):
¿Ha recibido su niño servicios migratorios? S í No
Su hijo tiene un padre o guardián que es miembro activo de las fuerzas armadas de los EEUU; Sí No O que es miembro de las reservas de las fuerzas armadas; ¿O que es miembro de la Guardia Nacional de Washington?
Por Favor Nombre a otros hermanos que asisten a las Escuelas Públicas de Bellingham: Apellido Primer Nombre Escuela Grado
Verificación de Información La información en este formulario es verdadera y exacta en la presente fecha. Entiendo que la falsificación de información para lograr la inscripción o asignación puede ser causa de revocación de la inscripción del estudiante o de la asignación a una escuela en el distrito escolar de Bellingham. Firma del padre/guardián legal: Fecha:
DISTRITO ESCOLAR DE BELLINGHAM
Bellingham, Washington
DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA ESTUDIANTIL
Con el propósito de determinar la residencia legal de un estudiante en relación con los límites de asistencia escolar del Distrito Escolar de Bellingham, la definición legal de residencia expresa lo siguiente: "WAC 392-137-115 Residencia estudiantil-Definición. Como se utiliza en este capítulo, el término "residencia estudiantil " significa la ubicación física de la morada principal de un estudiante- es decir, el hogar, casa, apartamento, instalación, estructura, o ubicación, etc. - donde el estudiante vive la mayor parte del tiempo. En la aplicación de esta sección, se considerarán:
1. La dirección de correo del estudiante- por ejemplo, la dirección de los padres o apartado postal-puede ser diferente de la residencia principal del estudiante.
2. La morada principal del estudiante puede ser diferente de la residencia principal de los padres del estudiante.
3. La falta de una dirección de correo de un estudiante no excluye residencia bajo esta sección. Una copia actual de una factura de gas o electricidad (no se aceptan facturas de alcantarillado o agua como comprobante de domicilio) con su nombre y dirección actual, tiene que estar adjunto para poder completar el proceso de registro y tener un paquete de programación disponible para su estudiante. Yo certifico, de acuerdo con el Código Administrativo de Washington (WAC 392-137-115 Definiciones), que: (Nombre del Estudiante) reside legalmente en ______ Entiendo que si se determina que el estudiante no reside en la dirección anteriormente mencionada, puede ser transferido/a a su escuela residente. Firma del Padre/Guardián Legal Fecha
Ethnicity and Race Data Collection Form
Student Name:
PLEASE ANSWER QUESTIONS 1A OR 1B AND QUESTION 2
QUESTION 1. A. Is your child of Hispanic or Latino origin? (if so, check all that apply)
CUBAN MEXICAN/ MEXICAN AMERICAN/ CHICANO DOMINICAN CENTRAL AMERICAN SPANIARD SOUTH AMERICAN PUERTO RICAN LATIN AMERICAN
OTHER HISPANIC/LATINO
QUESTION 1. B. Child is not Hispanic/Latino
NOT HISPANIC/LATINO
QUESTION 2. What race(s) do you consider your child? (Check all that apply)
AFRICAN AMERICAN/BLACK ALASKA NATIVE CHEHALIS
WHITE COLVILLE COWLITZ
ASIAN INDIAN HOH CAMBODIAN JAMESTOWN CHINESE KALISPEL FILIPINO LOWER ELWHA HMONG LUMMI INDONESIAN MAKAH JAPANESE MUCKLESHOOT KOREAN NISQUALLY LAOTIAN NOOKSACK MALAYSIAN PORT GAMBLE KLALLAM PAKISTANI PUYALLUP SINGAPOREAN QUILEUTE TAIWANESE QUINALT THAI SAMISH VIETNAMESE SAUK-SUIATTLE OTHER ASIAN SHOALWATER
SKOKOMISH NATIVE HAWAIIAN SNOQUALMIE FIJIAN SPOKANE GUAMANIAN OR CHAMORRO SQUAXIN ISLAND MARIANA ISLANDER STILLAGUAMISH MICRONESIAN SUQUAMISH SAMOAN TULALIP TONGAN YAKAMA OTHER PACIFIC ISLANDER OTHER WASHINGTON INDIAN
OTHER AMERICAN INDIAN
This information is required by the Washington State Office of the Superintendent of Public Instruction (OSPI), per Bulletin No. 004-10 Assessment and Student Information
I CERTIFY THAT THE INFORMATION PROVIDED IS CORRECT.
Signature Date
Spanish
Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (OSPI, por sus siglas en inglés)
Encuesta de Idiomas en el Hogar
La Encuesta de idiomas en el Hogar se entrega a todos los alumnos que se inscriben en una escuela de
Washington.
Nombre del alumno: Grado: Fecha:
Nombre del padre, madre o tutor legal
Firma del padre, madre o tutor legal
Derecho a los servicios de traducción o interpretación Indique el idioma de su preferencia para que podamos brindarle un intérprete o
documentos traducidos, sin cargo alguno, cuando los necesite.
Todos los padres tienen el derecho de recibir información sobre la educación de su hijo en un idioma que entiendan. 1. ¿En qué idioma prefiere su familia comunicarse con la escuela?
Requisitos para recibir apoyo en capacitación de idiomas La información sobre el idioma del alumno nos ayuda a identificar a los
alumnos que reúnen los requisitos para recibir apoyo para formar las habilidades de idioma necesarias para tener éxito en la escuela. Es posible que sea necesario hacer una evaluación para determinar si se requiere ayuda con el idioma.
2. ¿Qué idioma aprendió su hijo primero?
__________________________________
3. ¿Qué idioma utiliza más su hijo en casa? __________________________________
4. ¿Cuál es el idioma principal que se utiliza en casa,
independientemente del idioma que habla su hijo? __________________________________
5. ¿Ha recibido su hijo apoyo en capacitación del idioma inglés en una escuela anterior? Sí___ No___ No sé___
Educación previa
Sus respuestas sobre el país de
nacimiento de su hijo y su educación
previa:
Bríndenos información sobre el
conocimiento y las aptitudes que su
hijo trae a la escuela.
Esto puede ayudar a que el distrito
escolar reciba fondos federales
adicionales para brindarle apoyo a su
hijo.
Este formulario no se utiliza para
identificar la situación migratoria de los
alumnos.
6. ¿En qué país nació su hijo? ___________________
7. ¿Alguna vez ha recibido su hijo educación formal fuera de Estados Unidos? (Kindergarten – 12.o grado) ____Sí ____No Si la respuesta es Sí: Número de meses: ______________ Idioma de formación: ______________
8. ¿Cuándo asistió su hijo por primera vez a la escuela en Estados
Unidos? (Kindergarten – 12.o grado)
_______________________ Mes Día Año
Gracias por brindarnos la información necesaria en la Encuesta de Idiomas en el Hogar. Póngase en contacto con su distrito escolar si
tiene más preguntas sobre este formulario o sobre los servicios que ofrece la escuela de su hijo.
Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx. A response that includes a language other than English to question #2 OR question #3 triggers English language proficiency placement testing. Responses to questions #1 or #4 of a language other than English could prompt further conversation with the family to ensure that #2 and #3 were clearly understood. ”Formal education” in #7 does not include refugee camps or other unaccredited educational programs for children.
Forms and Translated Material from the Bilingual Education Office of the Office of Superintendent of Public Instruction are licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
International License.
Formerly: 1-13-2012 Last Revised: 2-8-2016
DOCUMENTO ANUAL DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE Este cuestionario está diseñado para ayudar al personal escolar a anticipar problemas de salud que puedan afectar la seguridad o aprendizaje de su hijo/a.
Nombre del Estudiante Año Escolar Escuela Grado Sexo Fecha de Nacimiento
ALERGIA CON REACCIÓN DE PELIGRO DE MUERTE REQUIRE un Auto-Inyector de Epinefrina en la escuela y
seguimiento médico. ** Necesita comunicarse con la enfermera de la escuela
Alergia con peligro de muerte: _________________________
Otras Alergias, No con Peligro de Muerte pero necesita evitar:
ASMA: Intermitente:- El estudiante tiene síntomas de tos y respiración silbante
máximo de 2 días a la semana, con dificultad de asma durante la noche dos veces al mes o menos. No tiene otros síntomas más que estos episodios.
Leve –El estudiante tiene una prescripción para Albuterol/Inhalador de Rescate y lo usa 1-2 veces por semana.
Moderada –El estudiante tiene una prescripción para Singulair/Flovent, además de un Inhalador de Rescate que se usa menos de 2 veces por semana.
Severa –El estudiante tiene una prescripción para Advair/Qvar/Xolair, además de un Inhalador de Rescate, y un historial de visitas la Sala de Emergencias.
Necesita inhalador/medicamento en la escuela *ver instrucciones abajo DESORDEN DE DEFICIENCIA DE ATENCIÓN: Necesita medicamento en la escuela *ver instrucciones abajo
Medicamento en casa solamente Diagnosticado, pero no medicado DIABETES: **necesita comunicarse con la enfermera de la escuela Dependiente de insulina y se necesita un programa escolar No dependiente de insulina y necesita un programa escolar
PROBLEMAS DE AUDICIÓN: Historia de pérdida de audición: Oído: der.___ izq. ____ Usa audífonos en el oído izquierdo y/o derecho (circule uno) PROBLEMAS DE VISIÓN: Ciego de un ojo: ojo derecho ____ ojo izquierdo____ Otro problema de visión: _________________________________ Usa lentes Usa lentes de contacto CONVULSIONES: **necesita comunicarse con la enfermera de la escuela Necesita medicamento en la escuela * ver instrucciones abajo
Medicamento en casa Antecedentes de convulsiones, pero no medicado actualmente Fecha de la Ultima Convulsión: ________________________ RESTRICCIONES FÍSICAS QUE LIMITAN ACTIVIDADES: Limitaciones esqueléticas (huesos) o musculares:
________________________________________________ OTRAS NECESIDADES DE SALUD O MEDICACIONES: Medicamento no mencionado que su hijo/a necesita en la escuela: * ver instrucciones más abajo
________________________________________________ PROBLEMAS ADICIONALES DE SALUD QUE AFECTEN EL RENDIMIENTO ESCOLAR:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________ __________________________________________________________
* MEDICAMENTO EN LA ESCUELA: Debe entregar el formulario Autorización para suministrar medicamento en la escuela, que se puede obtener en la oficina de la escuela o en el sitio web
del BSD. Este formulario debe ser completado por un Proveedor de Salud Licenciado antes que el medicamento pueda ser administrado.
** CONDICIÓN DE RIESGO DE MUERTE: ¡Necesita comunicarse con la enfermera de la escuela! Un plan de salud debe ponerse en lugar con la enfermera escolar antes de que el estudiante pueda asistir a la escuela.
AUTORIZACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA Si el padre o Proveedor de Salud Licenciado mencionado en el record de registro no pueden ser contactados en caso de una emergencia y observación y tratamiento es urgente a juicio de las autoridades escolares, yo autorizo y dirijo a las autoridades escolares a enviar a mi hijo/a (con acompañamiento adecuado) al hospital o Proveedor de Salud Licenciado más accesible. Comprendo que yo voy a asumir toda responsabilidad por el pago de cualquier servicio prestado.
Los problemas de salud previamente mencionados podrán ser compartidos con el personal escolar a “medida que sea necesario” Firma del padre/guardián: Fecha:
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54 2016/2017 FAMILY HANDBOOK
POR FAVOR DE NO reconocer públicamente a mi hijo/a por premios o liberar su nombre, foto u otra información estudiantil.
Los padres/guardianes sólo deben completar este Formulario 4011-F si no quieren que se comparta información sobre su hijo/a según la política y procedimiento 4011/P. Si quiere la restricción, favor de entregar este formulario con fecha límite del 1 de septiembre a su escuela o a la Oficina del Distrito, 1306 Dupont St., Bellingham, WA 98225. Hay que entregar este formulario cada año para mantener activa la restricción.
1306 Dupont StreetBellingham, Washington 98225 (360) 676-6400bellinghamschools.org
Exclusión Voluntaria de Publicidad y Liberación de la Información Estudiantil
Sólo Preparatoria: Exclusión Voluntaria de Reclutamiento MilitarPOR FAVOR DE NO liberar información del directorio estudiantil (nombre, teléfono, dirección, etc.) a los reclutadores militares como es requerido por ley.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE ESCUELAGRADO:
FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN O FIRMA DEL ESTUDIANTE SI ES DE 18 AÑOS DE EDAD O MAYOR FECHA:
Exclusión Voluntaria de Publicidad Estudiantil
Al marcar esta casilla y devolver este formulario, usted restringe el nombre, foto e información de su hijo/a de ser publicados en boletines y publicaciones escolares producidos por personal del distrito (incluyendo eventos, actividades y programas atléticos), reconocimiento, exhibición pública de trabajos del estudiante que contienen nombres o fotos, listas de honor y graduación, sitios web del distrito/escuela y medios sociales, fotos y vídeo del distrito/escuela, grabación de vídeo en clases por estudiantes en la educación superior/prácticas, etc. Los padres/guardianes no pueden autorizar sólo ciertas partes de publicidad relacionada con la escuela y no otras cuando tienen un 4011F-1 activo en archivo. No se puede usar formularios de permiso de padres personalizados para este propósito.
Si no hay documentación en archivo, se asume que el permiso para la liberación de información se ha concedido.
Tenga en cuenta que no es posible asegurar la privacidad del estudiante en espectáculos públicos patrocinados por la escuela o el distrito o eventos atléticos/actividades donde se permite cámaras. Otros estudiantes, padres, miembros de la comunidad y medios de comunicación podrían grabar/tomar fotos/grabar vídeo en sus eventos y compartir esta información públicamente. Al permitir la participación de sus hijos en tales actividades y programas, los padres/guardianes están aceptando esta condición. También, las noticias producidas por estudiantes no se consideran legalmente información del directorio estudiantil. Los padres/guardianes que no quieren que sus hijos estén incluidos en noticias producidas por estudiantes no deben permitir a sus estudiantes posar para estas fotos o participar en medios estudiantiles. Además, el distrito no tiene control sobre medios de noticias/publicaciones que vienen de fuera. El acceso de los medios de comunicación a lugares y eventos no públicos, como dentro del aula, dependerá de su acuerdo para respetar las preferencias de los padres/guardianes.
POR FAVOR DE NO incluir a mi hijo/a (nombre, teléfono, etc.) en el anuario de la escuela primaria, secundaria, o preparatoria.
Exclusión Voluntaria del Anuario
POR FAVOR DE NO liberar información del directorio (nombre, teléfono, dirección, etc.) a organizaciones de padres para los directorios escolares. Al marcar esta casilla, su familia no estará incluida en el directorio escolar.
Exclusión Voluntaria del Directorio de la PTA (Asociación de Padres y Maestros)
52 2016/2017 FAMILY HANDBOOK
Utilice una forma para cada familia. Regrésela a la oficina de matricula dentro de 14 días de haberla recibido
1306 Dupont StreetBellingham, Washington 98225 (360) 676-6400bellinghamschools.org
Cuestionario de Vivienda del Estudiante
APELLIDO
Las respuestas de las siguientes preguntas ayudaran a determinar los servicios y proteccioines que este estudiante puede recibir bajo el Acta de Asistencia Educativa para “los Sin Hogar” de McKinney-Vento - 42 U.S.C. 11435.
NOMBRE DE ESTUDIANTE: PRIMER
NOMBRE DE LA ESCUELA: GRADO: FECHA DE NACIMIENTO: MES DÍA AÑO
EDAD:
OTROS NIÑOS VIVIENDO EN LA CASA:
1. ¿Para este estudiante el domicilio es temporal y no propiedad de renta? Sí No2. ¿Esta residencia temporal es a causa de recursos económicos? Sí No3. ¿Este estudiante esta en cuidado temporal del estado? Sí No4. ¿Como estudiante, estas viviendo con una persona que no es tu padre(s) ni guardián legal? Sí No
Si contestó sí a cualquiera de las preguntas anteriores, complete el resto de esta forma.
Si contestó no a todas las preguntas anteriores, puede para aquí.
En un motel En un refugio para familias sin hogar Asistencia de vivienda temoral Comparatiendo una vivienda con otra familia o pariente “Esperando” Hogar de acogida Viviendo de lugar en lugar En un alojamiento inadecuado, como vehículo, parque para acampar, o al aire libre
¿Dónde está viviendo este estudiante?
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL:
NOMBRE DE MOTEL /REFUGIO DE RESIDENCIA:
NOMBRE DE “AREA GENERAL” DE RESIDENCIA:
NÚMBERO DE TELÉFONO O DE CONTACTO: NOMBRE DE CONTACTO:
Nombre de padre(s)/guardián legal(es): (O Joven no acompañado/a)Firma de padre(s)/ guardián legal(es): (O Joven no acompañado/a)
Fecha:
For School Staff Only: Forward questionnaire to Homeless Support Coordinator or fax to 647-6898
SEGUNDO
(o)
(o)
Nombre: Nombre: Nombre:
Escuela: Escuela: Escuela:
1306 Dupont StreetBellingham, Washington 98225 (360) 676-6400bellinghamschools.org
Información de Asistencia Requerida para Todas las Familias
La asistencia constante ayudará a los niños a triunfar en la preparatoria, la universidad y en el trabajo. Asistir a la escuela regularmente ayuda a los niños a sentirse mejor con a la escuela y con ellos mismos. Su estudiante puede comenzar a construir este hábito a cualquier edad, pero cuanto antes mejor, así aprenden de inmediato que ir a la escuela a tiempo, todos los días es importante.
Pedimos su ayuda para asegurar que su hijo/a asista regularmente y tenga éxito en la escuela.
Si su estudiante va a estar ausente, por favor comuníquese con la oficina de su escuela tan pronto como sea posible (idealmente, el día anterior o la mañana de la ausencia).
Damos seguimiento a la asistencia diaria para notar cuando su estudiante falta a la clase y nos comunicaremos con usted para entender por qué estaba ausente e identificar las barreras y apoyos.
POLÍTICAS ESCOLARES, NUEVAS LEYES ESTATALES Es muy importante que usted entienda nuestra políticas y procedimientos, al igual que las leyes de Washington, para asegurar que su hijo/a triunfe en la escuela. Las leyes del estado de asistencia mandatoria, llamada la Becca bill, requiere que los niños asistan a la escuela pública, escuela privada, o un programa de escuela en casa aprobado por el distrito.
• Si su estudiante tiene tres ausencias injustificadas enun mes, las leyes estatales requieren que tengamos unareunión con usted y su estudiante para identificar lasbarreras y el apoyo disponible para asegurar asistenciaregular. El distrito está obligado a desarrollar un planque puede requerir una evaluación para determinarcómo satisfacer las necesidades de su estudiante yreducir las ausencias.
• En la primaria después de cinco faltas excusadas encualquier mes, o diez o más ausencias excusadas enun año escolar, se requiere que el distrito escolar lecontacte para tener una conferencia en un tiempo deacuerdo mutuo razonable que tengan por lo menosun empleado del distrito, para identificarlas barrerasy apoyo disponibles para usted y su estudiante. No serequiere una conferencia si se presenta una nota deldoctor, o las ausencias son pre-planificadas por escrito,y el padre, estudiante y la escuela han hecho un planpara que el estudiante no se atrase académicamente. Sisu estudiante tiene un plan de educación individual oun plan 504, el equipo que creo el plan necesita volvera reunirse.
• Si su estudiante tiene siete ausencias sin excusas en unmes o diez sin escusas en un año, estamos obligadosa someter una petición Becca con la corte juvenil,alegando una violación de RCW 28A.225.010, laley de asistencia mandatoria. La petición puede serautomáticamente suspendida y el estudiante y sufamilia pueden ser referidos a un comité de ausenciacomunitario, o pueden necesitar comparecer en lacorte.
Por favor use una forma por famila. Padre/guardián, por favor firme al reverso y regrese a laoficina de la escuela dentro de 14 días despues de recibirla. Por favor mantenga una copia para usted. Esta información está en línea en bellinghamschools.org/attendance.
VER AL REVERSO PARA LAS FIRMAS
¿SABÍA USTED?• Desde el kínder, demasiadas ausencias (justificadas o no)
pueden causar que los niños se atrasen en la escuela.
• En el grado 9, la asistencia alta y regular puede predecirmejor la taza de graduación que las calificaciones en losexámenes del grado 8.
• Las ausencias pueden afectar toda la clase si el maestrotiene que enseñar más despacio para ayudar a los niños aalcanzar a los demás.
• El llegar tarde a la escuela puede llevar a mala asistencia.
• Los estudiantes se pueden atrasar si faltan un solo un día odos en unas cuantas semanas.
• Si faltan un 10 por ciento (unos 18 días) aumenta laposibilidad de que el estudiante no pueda leer o dominar lamatemática al mismo nivel que sus compañeros.
• En el grado 6, la ausencia es una de tres señales de que elestudiante puede abandonar la escuela en la preparatoria.
• Al estar presente en la escuela, su hijo/a aprende habilidadessociales importantes y tienen la oportunidad de desarrollarrelaciones significativas con otros estudiantes y el personal.
• Las ausencias pueden ser señales de que un estudiante estaperdiendo interés en la escuela, teniendo dificultad conel trabajo escolar, experimentando acoso o lidiando conalguna otra potencial seria dificultad.
LO QUE PUEDE HACER• Establezca una rutina regular de irse
a dormir y en las mañanas.
• Prepárense para la escuela la noche anterior, terminandolas tareas y teniendo una buena noche de sueño.
• Sepa qué día comienza la escuela y asegúrese deque su hijo/a tenga las vacunas requeridas.
• No le permita a su hijo/a quedarse en casa a menosque esté realmente enfermo. Recuerde que las quejasde dolor de estómago y de cabeza puede ser una señalde ansiedad y no una razón para quedarse en casa.
• Evite hacer citas y viajes extensoscuando sean días de escuela.
• Tenga un plan alternativo para llegar a la escuela si pasaalgo. Llame a un familiar, un vecino, u otro padre.
• Manténgase al tanto de la asistencia de suestudiante. El faltar más de 9 días puede poneral estudiante en riesgo de atrasarse.
• Hable con su estudiante acerca de laimportancia de la asistencia.
• Hable con el maestro de su estudiante si usted nota uncambio repentino en el comportamiento que puede serrelacionado con algo que esté pasando en la escuela.
• Anime actividades significativas después dela escuela, incluyendo deportes y clubs.
FIRMA DEL PADRE O GUARDIÁN
NOMBRE DE NIÑO/A
NOMBRE DE NIÑO/A
NOMBRE DE NIÑO/A
FECHA
FIRMA DEL NIÑO/A (SOLO ESTUDIANTES DE PREPARATORIA)
FIRMA DEL NIÑO/A (SOLO ESTUDIANTES DE PREPARATORIA)
FIRMA DEL NIÑO/A (SOLO ESTUDIANTES DE PREPARATORIA)
PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTA
FIRMA DEL MIEMBRO DEL PERSONAL FECHA RECIBIDO
GRADO
GRADO
GRADO
Las Escuelas Públicas de Bellingham me han proporcionado una copia de esta Información de Asistencia Requerida para Estudiantes y Padres. Por favor firme y regrese a la oficina de la escuela dentro de 14 días de haberla recibido.
Criterios de Ausencia Excusada (Favor referirse a la política y procedimiento No. 3122 para más detalles): 1. Participación
en actividades escolares aprobadaso programas de instrucción
6. Ausencias excusadaspor condiciones de salud crónicas
2. Ausencias debido a enfermedad, condiciones de salud, emergencias familiares o propósitos religiosos
5. Enfermedades extendidas o condiciones de salud
3. Ausencia por una actividad aprobada por un padre
4. Ausencias debido a una acción disciplinaria- una suspensión a corto plazo
Para más información acerca de la ley Becca y las Provisiones Escolares Comunes Titulo 28A por favor visite app.leg.wa.gov/RCW
2019-20 Carta a los Grupos Familiares (Escuelas Públicas) Programa Nacional de Almuerzo Escolar/Programa de Desayuno Escolar
OSPI CNS Page 1 of 3 June 2019
Estimado Padre/Guardián: Esta carta les informa como sus hijos pueden obtener comida gratuita o a precio reducido además de información sobre otros beneficios. El costo de comidas escolares está a continuación.
PRECIO REGULAR Nivel de
grado Desayuno Almuerzo Merienda
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PRECIO REDUCIO Nivel de
grado Desayuno Almuerzo Merienda
$ $ $ $ $ $ $ $ $
¿QUIÉN DEBE COMPLETAR LA SOLICITUD? Complete la solicitud si:
• El ingreso total de su grupo familiar es IGUAL o MENOR que el monto indicado en la tabla• Usted recibe ayuda del programa Basic Food, forma parte del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR,
por sus siglas en inglés), o recibe Asistencia Temporaria para Familias Necesitada (TANF, por sus siglas en inglés) para sus hijos• Solicita asistencia para un niño de crianza temporal que está bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o corte
Entregue su solicitud a Asegúrese de presentar UNA SOLA solicitud por grupo familiar. Le notificaremos si la solicitud es aprobada o rechazada. Si algún niño por cual usted está presentando una solicitud está sin hogar (McKinney-Vento), o migrante, marque el casillero que corresponda.
¿QUÉ SE CONSIDERA COMO INGRESO? ¿QUIÉNES SE CONSIDERAN MIEMBROS DE MI GRUPO FAMILIAR? Observe la tabla de ingresos a continuación. Busque el tamaño de su grupo familiar. Busque el ingreso total de su grupo familiar. Si los miembros de su grupo familiar cobran el salario a diferentes momentos durante el mes y usted no está seguro si su grupo familiar reúne los requisitos, complete una solicitud y nosotros determinaremos su elegibilidad de acuerdo con su ingreso. La información que brinde se usará para determinar la elegibilidad de su hijo para recibir comidas gratuitas o a precio reducido. Niños de crianza temporal que están bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o corte son elegibles para comidas gratis. Si desea realizar alguna consulta sobre la solicitud de beneficios de comidas para niños de crianza temporal, por favor contáctenos al _ .
TABLA DE INGRESO Vigente desde 1º de julio 2019 a 30ª de junio 2020
Tamaño del Grupo familiar Anual Mensual Dos veces
por mesCada dos semanas Semanal
1 $23,107 $1,926 $963 $889 $445 2 $31,284 $2,607 $1,304 $1,204 $602 3 $39,461 $3,289 $1,645 $1,518 $759 4 $47,638 $3,970 $1,985 $1,833 $917 5 $55,815 $4,652 $2,326 $2,147 $1,074 6 $63,992 $5,333 $2,667 $2,462 $1,231 7 $72,169 $6,015 $3,008 $2,776 $1,388 8 $80,346 $6,696 $3,348 $3,091 $1,546
Por cada miembro adicional agregar: $8,177 $682 $341 $315 $158
El GRUPO FAMILIAR se compone de todos los individuos, incluyendo padres, hijos, abuelos, y todas las personas, familiares o no, que viven en su hogar y comparten los gastos de subsistencia. Si completa la solicitud para un grupo familiar con un niño de crianza temporal, usted puede incluir el niño de crianza temporal en el tamaño total del grupo familiar.
El INGRESO DEL GRUPO FAMILIAR es el ingreso que cada miembro del grupo familiar recibe antes de impuestos. Eso incluye salarios, seguro social, pensiones, desempleo, asistencia pública, manutención de menores, pensión alimentaria, y cualquier otro ingreso en efectivo. Si incluye un niño de crianza temporal como parte del grupo familiar, también debe incluir el ingreso personal del niño de crianza. No reporte como ingresos los pagos relacionados con los niños de crianza temporal.
¿QUÉ DEBE DE INCLUIR EN LA SOLICITUD?A. Para grupos familiares que no reciben asistencia:
• Nombre del estudiante• Los nombres de todos los miembros del grupo familiar• Ingreso por origen de todos los miembros del grupo familiar• Firma de un miembro adulto del grupo familiar• Últimos 4 dígitos del número de seguro social del adulto
miembro del grupo familiar que firmo la solicitud (o marqueel casillero ‘no tengo un número de seguro social’)
Complete las Partes 1, 2, 3, 4, y 5; Parte 6 es opcional.
B. Para grupos familiares con niño(s) de crianza temporal solamente• Nombre del estudiante• Firma de un miembro adulto del grupo familiarComplete las Partes 1 y 5; Parte 6 es opcional. También puede enviar a la escuela una copia de la documentación del tribunal que le ubicó el (los) niño(s) de crianza temporal en lugar de completar un formulario de solicitud. Últimos 4 dígitos del Número de seguro social no se requiere para B.
1.501.751.75
K-56-89-12
3.003.253.25
N/AN/AN/A
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K-34-89-12
FREE.40.40
N/AN/AN/A
1306 Dupont Street, Bellingham, WA 98225-3118
360-676-6504.
2019-20 Carta a los Grupos Familiares (Escuelas Públicas) Programa Nacional de Almuerzo Escolar/Programa de Desayuno Escolar
OSPI CNS Page 2 of 3 June 2019
C. Para una familiar recibiendo asistencia BasicFood/TANF/FDPIR:• Indique el nombre de todos estudiantes• Indique un numero de caso• Firma de un miembro adulto del grupo familiar
Complete las Partes 1, 2, 4, y 5; Parte 6 es opcional.Últimos 4 dígitos del Número de seguro social no se requierepara C.
D. Para grupos familiares con niño(s) de crianza temporal y otrosniños:Complete la solicitud como un grupo familiar e incluya los niños de crianza. Siga las instrucciones indicadas para ‘A’. Grupos familiares queno reciben asistencia” e incluya el ingreso del niño de crianza temporalpara uso personal.
¿QUÉ SUCEDE SI NO RECIBO DÓLARES DEL PROGRAMA BASIC FOOD? Si usted ha sido aprobado para recibir Comidas Básicas (Basic Food) pero no recibe el dinero de Comidas Básicas, usted podría ser elegible para recibir comidas gratis o a precio reducido. Usted debe presentar una solicitud para beneficios de comidas llenando una solicitud de comidas y devolviéndola a la escuela de su hijo/a.
MIS HIJOS CALIFICAN AUTOMATICAMENTE ¿SI TIENEN UN NÚMERO DE CASO? Sí. Los niños en el programa TANF o alimentos básicos pueden recibir comidas gratis y algunos niños que reciben beneficios de Medicaid pueden ser elegibles para recibir comidas gratis o a precio reducido sin que el hogar tenga que completar una solicitud.La escuela identifica a esos niños mediante un proceso de correspondencia de datos. Esa lista con las correspondencias luego se pone a disposición del personal del servicio de comedor de la escuela de su hijo. Los estudiantes que figuran en esa lista obtienen comidas sin cargo si su escuela cuenta con el programa de desayunos y/o almuerzos sin cargo y a precio reducido (no todas las escuelas lo tienen). Contáctenos de inmediato si cree que su hijo debe recibir comidas sin cargo y no lo hace. Si usted no quiere que su hijo participe en el programa de comidas gratuitas por este método, por favor infórmelo a la escuela.
SI ALGÚN MIEMBRO DE MI GRUPO FAMILIAR TIENEN UN NÚMERO DE CASO, ¿TODOS LOS NIÑOS CALIFICARÁN PARA OBTENER COMIDAS SIN CARGO? Sí. Si algún otro integrante del grupo familiar, que no sea un niño de crianza temporal, tiene un número de caso, usted debe completar una solicitud y enviarla a la escuela de su hijo. Contáctenos en forma inmediata si cree que los otros niños de su grupo familiar deben recibir comidas gratuitas y no lo hacen.
BASIC FOOD – ¿PUEDO REUNIR LOS REQUISITOS PARA OBTENER AYUDA EN LA COMPRA DE ALIMENTOS? El programa Basic Food es el programa estatal de cupones para alimentos. El programa ayuda a los grupos familiares poder subsistir proporcionándoles beneficios mensuales para comprar alimentos. ¡Es fácil obtener ayuda del programa Basic Food! Puede solicitarla personalmente en la oficina local de Servicio Comunitario del DSHS, por correo, o en línea. También existen otros beneficios. Puede obtener más información sobre el programa Basic Food llamando al 1-877-501-2233 o ingresando en https://www.dshs.wa.gov/esa/community-services-offices/basic-food.
PERTENECEMOS A LAS FUERZAS ARMADAS. ¿DEBEMOS REPORTAR NUESTROS INGRESOS DE OTRO MODO? Su salario básico y bonos en efectivo deben declararse como ingresos. Si recibe prestaciones de valor en efectivo por vivir fuera de la base, alimentación o ropa, también se debe incluir como ingresos. Sin embargo, si su vivienda forma parte de Military Housing Privatization Initiative (Iniciativa de privatización de la vivienda militar), no incluya el subsidio para vivienda como ingresos. Cualquier pago de combate adicional resultante por despliegue también se excluye de los ingresos.
LA SOLICITUD DE MI HIJO FUE ACEPTADA EL AÑO PASADO. ¿NECESITO LELNAR UNA NUEVA? Sí. La solicitud de su hijo es válida solamente por ese año escolar y por los primeros días de este año escolar. Usted debe enviar una solicitud nueva a menos que la escuela le haya dicho que su hijo ya es elegible para el nuevo año escolar.
¿QUÉ PASA SI ALGUNOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR NO TIENEN NINGÚN INGRESO QUE REPORTAR? Es posible que miembros del grupo familiar no reciban ningún tipo de ingreso del cuál le pedimos que reporten en la solicitud o podrían no recibir ningún ingreso del todo. Cuando esto pasa, por favor escriba 0 en ese campo. Sin embargo, si algún campo queda vacío o en blanco, esos también serán considerados como ceros. Por favor, tenga cuidado al dejar los campos en blanco porque nosotros asumiremos que usted los hizo a propósito.
SEGURO DE SALUD Para saber más sobre o presentar una solicitud para obtener cobertura de seguro de salud para los niños en su familia, por favor visite http://www.wahealthplanfinder.org o puede llamar a Washington Health Plan Finder al 1-855-923-4633.
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA ALIMENTOS ESPECIALES? Si su niño necesita una alimentación especial, comuníquese con la oficina del Servicio de alimentos de la escuela/del distrito.
2019-20 Carta a los Grupos Familiares (Escuelas Públicas)Programa Nacional de Almuerzo Escolar/Programa de Desayuno Escolar
OSPI CNS Page 3 of 3 June 2019
PRUEBA DE ELEGIBILIDAD La información que usted proporciona puede verificarse en cualquier momento. Es posible que se le solicite información adicional que demuestre que su hijo reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precio reducido.
AUDIENCIA IMPARCIAL Si usted no está de acuerdo con la decisión sobre la solicitud de su hijo o el proceso usado para probar la elegibilidad en función de los ingresos, puede hablar con _______, el funcionario de audiencia imparcial. Usted tiene derecho a una audiencia imparcial, que puede coordinarse llamando a la escuela/el distrito escolar al número
NUEVA SOLICITUD Usted puede solicitar beneficios en cualquier momento durante el año escolar. Si el ingreso del grupo familiar disminuyera, aumentara el tamaño del grupo familiar, si algún miembro quedara desempleado o recibiera asistencia de los programas Basic Food, TANF o FDPIR, es posible que usted reúna los requisitos y pueda presentar una solicitud en ese momento.
Mark Dalton360-676-6504.
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ación sobre su hijo(a)'s de la raza y la etnicidad. Esta información es im
portante y ayuda a asegurarse deque estam
os plenamente sirviendo a nuestra com
unidad. Respondiendo a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de su hijo(a)'s a recibir comidas gratis o a precio reducido
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ás identidades raciales: Indio am
ericano o Nativo de Alaska
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arque una identidad: N
egro o Afroamericano
Nativo de Haw
ái o isleño del pacifico Hispano o Latino
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o Hispano o Latino
La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell requiere esta inform
ación en esta solicitud. No está obligado a dar esta inform
ación, pero si no lo hace, no podemos autorizar que sus niños reciban
comidas gratis o a precio reducido. Debe incluir los últim
os cuatro dígitos del número de la Seguridad Social del m
iembro adulto de la vivienda que fi a la solicitud. N
o son obligatorios los últimos cuatro
dígitos del número de la Seguridad Social cuando realiza la solicitud en nom
bre de un niño en régimen de acogida o si proporciona un núm
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entario de Asistencia N
utricional), Temporary Assistance for N
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on Indian Reservations (FDPIR - Programa de
distribución de alimentos en reservas indias) u otro identificador FDPIR de su niño, o cuando indica que el m
iembro adulto de la vivienda que fi a la solicitud no tiene un núm
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ación para determinar si su niño tiene derecho a recibir com
idas gratis o a precio reducido, y la administración y ejecución de los program
as de comida y desayuno. PO
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partir esta información con los program
as de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar, fi o determinar las prestaciones de sus program
as, auditores para revisar los programas, y agentes
del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las normas del program
a. De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y lo s reglam
entos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. U
U. (U
SDA - U.S. Departm
ent of Agriculture), el USDA, sus
organismos, ofi y em
pleados, y las instituciones que participan o administran los program
as del USDA tienen prohibido discrim
inar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, discapacidad, edad o
tomar represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier program
a o actividad llevada a cabo o financiado por el USDA.
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de com
unicación para informarse del program
a (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua am
ericana de signos, etc.) deben ponerse en contacto con el organism
o (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto
con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de transm
isiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar inform
ación del programa en otros idiom
as además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el program
a, rellene el formulario de quejas por discrim
inación contra el programa de U
SDA, (USDA Program
Discrimination Com
plaint Form - AD-3027)
disponible en línea en: http://ww
w.ascr.usda.gov/com
plaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del U
SDA, o escriba una carta dirigida al USDA con toda la inform
ación solicitada en el formulario. Para
solicitar una copia del formulario de queja, llam
e al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al U
SDA por correo: U.S. Departm
ent of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, W
ashington, D.C. 20250-9410; fax: (202) 690-7442; o correo electrónico : program.intake@
usda.gov. Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.
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PARA USO
EXCLUSIVO
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eekly x 52; Bi-Weekly x 26; Tw
ice per month
x 24; Monthly x 12.
(DoN
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convert to annual income unlesshousehold reports m
ultiple pay frequencies).
LEA APPROVAL:
Basic Food/TANF/FDPIR/Foster
Income Household
Total Household SizeTotal Household Incom
e$
Weekly
Bi-Weekly
2x per Month
Monthly
Annual
APPLICATION
APPROVED FO
R:Free M
ealsReduced-Price M
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APPLICATION
DENIED BECAU
SE: Incom
e Over Allow
ed Amount
Other:__________________________
Incomplete/M
issing Information
______________________________________________________________________________
________________________Date N
otice SentSignature of Approving O
fficialDate
Las Escuelas Públicas de Bellingham no discrim
inan en ningún programa o actividad por m
otivos de sexo, raza, credo, religión, color, origen nacional, edad, estatus de veterano o militar, orientación sexual,
expresión de género, identidad de género, discapacidad o el uso de un perro guía entrenado o un animal de servicio y proporciona acceso igualitario a los Boy Scouts y otros grupos de jóvenes designados.
Los siguientes empleados han sido designados para m
anejar las preguntas y quejas de presunta discriminación: Keith Schacht, coordinador 504 y del Título IX,
keith.schacht@bellingham
schools.org, 360-676-2787; y Bob Kuehl, coordinador de cumplim
iento de derechos civiles, bob.kuehl@bellingham
schools.org, 360-647-6811. La dirección de correo de cada coordinador es: Escuelas Públicas de Bellingham
, 1306 Dupont Street, Bellingham, W
A 98225Puede reportar la discrim
inación y el acoso discriminatorio a cualquier m
iembro del personal escolar o a los coordinadores del distrito m
encionados anteriormente. Tam
bién tiene derecho a presentar una queja. (Consulte a continuación la sección O
pciones de Quejas). Para obtener una copia de la política y el procedim
iento de no discriminación del
distrito, comuníquese con su escuela o la O
ficina del Distrito, o consulte la política y el procedimiento 3210 en línea en bellingham
schools.org/policies-and-procedures.
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6.Identidadesraciales y étnicas de los niños (O
pcional)-Estamos obligados a pedir inform
ación sobre su hijo(a)'s de la raza y la etnicidad. Esta información es im
portante y ayuda a asegurarse deque estam
os plenamente sirviendo a nuestra com
unidad. Respondiendo a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad desu hijo(a)'s a recibir com
idas gratiso a precio reducido
Marque una o m
ás identidades raciales: Indio am
ericano o Nativo de Alaska
AsiáticoM
arque una identidad:N
egro o Afroamericano
Nativo de Haw
ái o isleño delpacificoHispano o Latino
BlancoN
o Hispano o Latino
La ley nacionalde comidas escolares Richard B. Russellrequiere esta inform
ación en estasolicitud.N
o está obligado a dar esta información, pero si no lo hace, no podem
os autorizar que susniños reciban com
idas gratis o a precio reducido. Debe incluir losúltimos cuatro dígitosdel núm
erode la Seguridad Social del m
iembro adulto de la vivienda
que fi a lasolicitud.N
o son obligatorioslos últimoscuatro
dígitosdel número
de la Seguridad Socialcuando realiza lasolicitud en nom
bre de un niñoen régim
en de acogida o siproporciona un número
de expediente de Basic Food(Program
a Suplementario de
Asistencia Nutricional),Tem
porary Assistance for Needy Fam
ilies (TANF - Asistencia tem
poral para familias necesitadas) Program
or Food Distribution Program on
Indian Reservations (FDPIR- Program
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entosen reservasindias)u otro identificador FDPIRde su niño, o cuando indica
que el miem
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ación para determinar si su niño tiene derecho a recibir com
idas gratis oa precio reducido, y la adm
inistración yejecución de
losprogramas de com
ida y desayuno. PODEM
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asde educación,saludy nutrición para ayudarlosa evaluar, fio determ
inarlasprestaciones de sus programas,auditores para revisar los program
as, y agentesdel orden público para ayudarlosa investigar violaciones de lasnorm
as del programa.
De acuerdo con la ley federaldederechos civiles y los reglam
entos y políticas de derechos civiles del Departamento de
Agricultura de EE. UU
. (USDA
- U.S. Departm
ent of Agriculture), el USDA, sus
organismos, ofi y em
pleados, y lasinstituciones que participan o administran losprogram
as del USDA tienen prohibido discrim
inarpor motivosde raza, color, origen étnico, sexo, discapacidad, edad o
tomarrepresalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquierprogram
a o actividad llevada a cabo o financiado por el USDA.
Laspersonascon discapacidad que requieran medios alternativosde com
unicación para informarse delprogram
a (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua am
ericana de signos, etc.)deben ponerse
en contacto con elorganismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problem
asde audición o deficiencias en el habla pueden ponerse en contactocon elU
SDA a través delFederalRelay Service (servicio federaldetransm
isiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrarinform
ación del programa en otros idiom
as además del inglés.
Para presentaruna queja pordiscriminación contra elprogram
a, rellene el formulario de quejaspor discrim
inación contra el programa de U
SDA, (USDA Program
Discrimination Com
plaint Form - AD-3027)
disponible en línea en: http://ww
w.ascr.usda.gov/com
plaint_filing_cust.html, y
en cualquier oficina del USDA, o escriba
una carta dirigida al USDA con toda la inform
ación solicitada en elformulario. Para
solicitar una copia del formulario
de queja, llame al(866) 632-9992. Envíe el form
ulario rellenado o carta al USDA por correo: U
.S. Department of Agriculture,O
ffice of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400
IndependenceAvenue, SW
,Washington, D.C. 20250-9410; fax: (202) 690-7442; o correo electrónico: program
Esta institución aplica elprincipiode igualdad de oportunidades.
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PARA USO
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: Weekly x 52; Bi-W
eekly x 26; Twice per m
onth x 24; Monthly x 12.
(Do NO
T convert to annual income unless household reports m
ultiple pay frequencies).
LEA APPROVAL:
Basic Food/TANF/FDPIR/Foster
Income Household
Total Household Size Total Household Incom
e $
Weekly
Bi-Weekly
2x per Month
Monthly
Annual
APPLICATION
APPROVED FO
R: Free M
eals Reduced-Price M
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APPLICATION
DENIED BECAU
SE: Incom
e Over Allow
ed Amount
Other: __________________________
Incomplete/M
issing Information
__________________________ ____________________________________________________
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otice Sent Signature of Approving O
fficial Date