Hoja1

ANEXO 3: FORMULARIO DE POSTULACION

FORMULARIO DE POSTULACIONSERVICIO AL QUE POSTULA:CONSULTORIA 1: PARA EL DIAGNOSTICO Y ELABORACIN DEL EXPEDIENTE EJECUTIVOCONSULTORIA 2: PARA LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA CONSULTORA 3: PROMOTOR SOCIALESPECIALISTA 1: PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL DIAGNOSTICO Y ELABORACIN DEL EXPEDIENTE EJECUTIVOESPECIALISTA 2. PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TECNICAESPECIALISTA 3. PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA INTERVENCIN SOCIAL.

DATOS GENERALESAPELLIDOS Y NOMBRESFOTOFECHA DE NACIMIENTOLUGAR DE NACIMIENTODIRECCIN DOMICILIARIA ACTUALDIRECCION ELECTRONICATELEFONO FIJOTELEFONO MOVILDNIRUCESTADO CIVILFORMACION PROFESIONALGRADOESPECIALIDADCENTRO DE ESTUDIOSFECHA DE EXPEDICION DE GRADOCOLEGIATURAEXPERIENCIA LABORAL

CAPACITACIONES

IDIOMA-DIALECTO DE LA ZONAIDOMA O DIALECTOHABLAENTIENDEDeclaro que la informacin proporcionada es veraz, y en caso sea necesario, autorizo su investigacin. De ser contratado y de verificarse que la informacin sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a aplicar las sanciones legales que correspondan

FIRMANOMBREDNI

CONTINUIDAD DE LABORESEl consultor contratado para el diagnstico y elaboracin del Expediente Ejecutivo puede ser contratado para realizar las actividades como consultor de la ejecucin de la intervencin tcnica del mismo proyecto.El Especialista contratado para el seguimiento y control del diagnstico y elaboracin del Expediente Ejecutivo puede ser contratado para el seguimiento y control para la ejecucin de la intervencin tcnica del mismo proyecto.

Hoja2

Hoja3