formulario de inscripcion cd por una semana

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNViva como un cadete naval por una semana.

04 al 11 de Octubre de 2014.

DATOS PERSONALES

1. 02. Apellidos y Nombres

Plata Mora Andrés Felipe03. Documento de identidad

04. Fecha y Lugar de expedición

97103106188 15/01/2013 Cartagena5. Fecha y Lugar de Nacimiento 6. Sexo

31/10/97 Cartagena De Indias MASCULINO7. Edad

8. Estatura

9. Correo Electrónico:

16 1.74

HYPERLINK "mailto:[email protected]"[email protected]

10. Dirección de residencia 11. Teléfono residencia

Nuevo Bosque 7 Etapa MZ68B LT13 6458391

12. Ciudad 13. Colegio 14. Grado

Cartagena De Indias. Col. Mil. Almirante Colon. 11

15. Grupo sanguíneo 16. RH 17. Sufre alguna enfermedad (En caso afirmativo indique cual)

POSITIVO NINGUNA

18. Toma algún medicamento (En caso afirmativo indique cual) 19. EPS

NINGUNO COOMEVA EPS

DATOS FAMILIARES

20. Apellidos y Nombres del Padre 21. Vive 22. Militar 23.Activo 24. Grado 25. Fuerza

Plata Hormechea Javier Fernando. SI NO N/A Elija un elemento.

26. Cargo Actual 27. Fecha de Retiro 28. Motivo

Lider De Produccion.Haga clic aquí para escribir una fecha.

Haga clic aquí para escribir texto.

29. Empresa en la cual labora 30. Cargo actual 31. Profesión

Glormed S.A Lider De Producción. Gestion De La Produccion Industrial32. Dirección de domicilio 33. Ciudad 34. Teléfono Fijo y Celular 35. Correo Electrónico

Nuevo Bosque 7 Etapa MZ68B LT13 Cartagena 6458391 y 3135039432 HYPERLINK "mailto:[email protected]"[email protected]

36. Apellidos y Nombres de la madre 37. Vive 38. Militar 39.Activo 40. Grado 41. Fuerza

Melba Maria Mora Mendoza SI NO N/AEscriba la sigla.

Elija un elemento.

42. Cargo Actual 43. Fecha de Retiro 44. Motivo

Secretaria De GerenciasHaga clic aquí para escribir una fecha.


45. Empresa en la cual labora 46. Cargo actual 47. Profesión

OLIMPICA S.A Secretaria General Secretariado48. Dirección de domicilio 49. Ciudad 50. Teléfono Fijo y Celular 51. Correo Electrónico

Nuevo Bosque 7 Etapa MZ68B LT13 Cartagena 6458391 y 3004635287 HYPERLINK "mailto:[email protected]"[email protected]

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AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES

Nosotros Identificado(a) con cédula de ciudadanía No. de y identificado(a) con cédula de ciudadanía No. de , de manera voluntaria autorizamos a nuestro hijo el (la) joven identificado(a) con documento de identificación No. de bajo nuestra responsabilidad, para participar en las actividades dispuestas dentro del programa “Cadete Naval por una semana” a desarrollarse en instalaciones de la Escuela Naval y de la Armada Nacional del 04 al 11 de octubre de 2014, así mismo exoneramos a la Escuela Naval de Cadetes “Almirante Padilla”, de cualquier reclamación que se pueda generar durante o después de este tiempo.

Javier Plata Hormechea Melba María Mora MendozaNombre y Firma del Padre Nombre y Firma de la MadreC.C. C.C.

NOTA: Una vez consignado el dinero por trámites administrativos no se realizara devolución del mismo. El joven debe traer y entregar el día de la llegada, el recibo original de consignación, certificado de salud actualizado, formato original de inscripción. En caso de presentarse problemas disciplinarios mayores con el joven, la Escuela Naval se verá en la obligación de prescindir del cupo en el programa (peleas, hurtos, no cumplimientos del horario y órdenes, indisciplina reiterada) informando directamente a los padres de familia.

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COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES

Inserte en este espacio copia del documento de identificación del padre y madre del joven.

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COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL JOVEN

Inserte en este espacio copia del documento de identificación del joven que participará en el programa de “Cadete Naval

por una semana”.

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COPIA DEL CERTIFICADO DE SALUD

Inserte en este espacio copia del Certificado de Salud del joven que participará en el programa de “Cadete Naval por una semana”.

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COPIA DEL CARNET DE LA EPS O PREPAGADA CON COBERTURA EN CARTAGENA

Inserte en este espacio copia del carnet de la EPS o prepagada con cobertura en Cartagena, del joven que participará en

el programa de “Cadete Naval por una semana”.

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ENCUESTA

1. Señale como conoció la convocatoria del programa:

Distrito de reclutamiento

Internet Otro (indique cual) Haga clic aquí para escribir texto.

Familiares o amigos

X Visita a su colegio

2. Tiene familiares en la Armada Nacional (En caso afirmativo indique):

SI X NO Grado, Nombre, Parentesco

Tío, Raúl Téllez Parra

3. Tiene familiares en la Escuela Naval (En caso afirmativo indique):

SI NO X Grado, Nombre, Parentesco


4. Es usted hijo de civil de nómina de la Armada Nacional en servicio activo:

SI NO X Grado, Nombre, Guarnición


5. Indique quien cubrirá los costos generados por concepto de inscripción, desplazamiento ida y vuelta a Cartagena y los gastos personales durante el desarrollo del programa:

Padre X Madre Pariente (indique parentesco)


6. Explique brevemente por que desea participar en el programa “Cadete Naval por una semana”.

Desde pequeño siempre me ha gustado todo lo relacionado con la vida militar ahora que tengo la oportunidad de tener una experiencia como esta no la voy a desaprovechar, lo hago no solamente por este motivo si no que más adelante me veo como un gran oficial de la armada nacional.

7. Indique cual es su talla de camiseta

XS S X M L XL

8. Practica algún deporte regularmente:

SI X NO Cual futbol

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