VERSIÓN: 1

CÓDIGO: FOR-PS-014

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FORMATO DE INSCRIPCIÓN EDUCACION CONTINUA

Vicerrectoría de Investigaciones, Extensión y Proyección Social

FORMATO DE INSCRIPCIÓN

Diplomado/Curso/Seminario al cual aspira:

DATOS PERSONALESDATOS PERSONALESPrimer Apellido: Segundo Apellido: Nombres: Sexo: Masculino Femenino

Cédula de Ciudadanía: Nacionalidad:

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:Estado Civil: Soltero Casado Otro

Dirección Actual:

Municipio: Departamento:

Teléfono Particular: Teléfono Celular: E-mail:

INFORMACIÓN LABORALINFORMACIÓN LABORALNombre de la empresa en la que labora actualmente: Dirección:

Teléfono: Ciudad: País:

Sector de actividad económica:

Cargo:

Desde Día Mes Año

Descripción de sus principales responsabilidades:

Contacto:

INFORMACIÓN ACADÉMICA INFORMACIÓN ACADÉMICA Estudios Universitarios de PregradoNombre de la Institución: Ciudad: País: Titulo obtenido:

Duración de los estudios en años: No. de años utilizados para completar los estudios:

Desde: Hasta: Promedio académico:

Estudios Universitarios de PostgradoNombre de la Institución: Ciudad: País: Titulo obtenido:

Duración de los estudios en años: No. de años utilizados para completar los estudios:

Desde: Hasta:

FECHADía Mes Año

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CUESTIONARIO PERSONALCUESTIONARIO PERSONAL

¿Cuáles son las razones que lo motivan a realizar este programa?

¿Qué espera obtener del Programa al que está aplicando?

¿Qué cree usted que pueda aportar al Programa al que está aplicando?

¿Cuáles son sus objetivos profesionales para los próximos cinco años?

Se deberán anexar los documentos que a continuación se relacionan:

SI NOSI NOa. Dos (2) fotos tamaño 3x4…………………………………………………………………………

b. Fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía……...……………………………………….

c. Volante de pago de inscripción…………………………………………………………………..

d. Volante de pago de matrícula……………………………………………………………………

e. Fotocopia diploma ó acta de grado (sólo si es egresado de uniatlantico)……………..…...

Firma Solicitante: ___________________________ VoBo:_____________________________