ANEXO 2

FORMATO BMANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS PELIGROSOS

AO 200__

1.0 GENERADOR - Datos Generales

Razn social y siglas:

N RUC:E-MAIL:Telfono(s):

DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)

Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]N

Urbanizacin:Distrito:

Provincia:Departamento:C. Postal:

Representante Legal:D.N.I./L.E.:

Ingeniero responsable:C.I.P.:

1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:

1.1.2 CARACTERISTICAS

a) Estado del ResiduoSlido

Semi-Slido

b) Cantidad Total (TM):

c)Tipo de Envase

Recipiente

(Especifique la forma)MaterialVolumen

(m3)N de Recipientes

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una X donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad

f) Corrosividad g) Radiactividad

h) Otros_________________

Especifique

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la accin a adoptar en caso de ocurrencia de algn evento no previsto:

Derrame

Infiltracin

Incendio

Explosin

Otros accidentes

b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:

Empresa / dependencia de SaludPersona de contactoTelfono

(Indicar el cdigo de la ciudad)

Observaciones:

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROS AO 200_

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razn social y siglas:

N RUC:

N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.N Autorizacin MunicipalN Aprobacin de Ruta (*)

Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]N

Urbanizacin:Distrito:Provincia:

Departamento:Telfono(s)E-MAIL

Representante Legal:D.N.I./L.E.:

Ingeniero Sanitario:C.I.P.:

Observaciones:

Nombre del chofer del vehculoTipo de vehculoNmero de placa:Cantidad (TM)

REFRENDOS

Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos

NombreFirma:

EPS-RS Transporte - Responsable

NombreFirma:

Lugar:Fecha:Hora:

3.0 EPS-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opcin que corresponda: Tratamiento

Relleno de Seguridad

Exportacin

Razn social y siglas:

N RUC:

N Registro y Fecha de Vcto.R.D.N Autorizacin SanitariaN Autorizacin MunicipalNotificacin al Pas Import.

Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]N

Urbanizacin:Distrito:Provincia:

Departamento:Telfono(s)E-MAIL

Representante Legal:D.N.I./L.E.:

Ingeniero Sanitario:C.I.P.:

Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados (TM):

Observaciones:

REFRENDOS

EPS-RS Transporte Responsble

NombreFirma:

EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana - Responsbles

NombreFirma:

Lugar:Fecha:Hora:

REFRENDOS Devolucin del manifiesto al Generador

Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos

NombreFirma:

EPS-RS Transporte - Responsable

NombreFirma:

Lugar:Fecha:Hora:

MEMBRETE DEL

SECTOR

CDIGO: #### AO-SECTOR