TIPO DE PROCESO: ( X) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) PLAZA VACANTE

FICHA DE POSTULANTE

FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

N Tel.Fijo N Email:

Domicilio:

Departamento: Distrito:

41805293 NO TIENE 983962288

JOSEVAL_2013@HOTMAIL.COM

COMUNIDAD CAPAYA S/N

APURIMAC AYMARAES CAPAYA

2. Datos Personales

Nombres

Est. Civil:

Fecha

AYQUIPA

SOLTERO(A)

09-12-1982

DNI:

Organo: Dependencia:

RED ASISTENCIAL APURIMAC

RED ASISTENCIAL APURIMAC

Cargo / Servicio: TECNICO DE ENFERMERIA-CAS Especialidad:

Cdigo CT4TEN-008 Cdigo del PS. 002-CAS-RAAPU-2015

1. Proceso de Seleccin al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

JOSE VALERIO

Apellido Paterno: Apellido CALIXTO

Lugar Nacimiento:

Sexo: MASCULINO Edad: 32

3. Educacin / Formacin Profesional relacionada al puesto

Nivel Centro de Estudios Profesin Grado /AcreditacinFecha de

InicioFecha deTrmino

TECNICO DE ENFERMERIA 31-12-2009 INSTITUTO DIPLOMA --- INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIORTECNOLOGICO PUBLI

Lugar Donde lo

Cuenta con SERUM:

Colegio Profesional:

Si ( ) No ( )

Nro. de

Se encuentra habilitado a la fecha de Si ( ) No ( )

4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)FechaNDenominacin / Especialidad Universidad Sede

5. Estudios de Postgrado relacionados al puesto (Maestria o

CicloCentro de Estudios FechaTrminAcreditacinFormacin Especialidad

6. Capacitacin Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)

Fin CantidadEntidadClasificacin InicioCurso Horas /Crditos DIPLOMADO EPROBISER 03-03-2011 30-08-2012 ESPECIALIZACION EN COMPUTACION YTRABAJOS TECNICOS HORAS 999

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DIPLOMADO EIPSAI-REGIONAL 03-03-2011 30-08-2011 (AIEPI) CLINICO, (AIEPI) COMUNITARIO, (AIEPI)INSTITUCIONAL, HORAS 340

DIPLOMADO UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS ANDES 20-07-2013 30-10-2013 SANEAMIENTO AMBIENTAL BASICO RURAL CREDITOS 30

CURSO OTRA 28-04-2014 08-06-2014 MARCO LOGICO, ACOMPAAMIENTO SOCIAL,MONITOREO Y EVALUACION HORAS 240

7. Informacin Complementaria

Fecha CertificacinBsico

CertificacinAvanzadoIntermedi

Informtica SI NONivel

XX HOJA DE CALCULO

XX PROCESADOR DE TEXTO

XX CORREO ELECTRONICO

NO Fecha CertificacinSIIntermediCertificacin

BsicoIdiomas

AvanzadoNivel

XX QUECHUA

8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del ms reciente)

FinInicio PuestoInstitucin Meses Motivo de Cese30-03-201403-01-2012

OTRO PUESTO DE SALUD YANA COLLCPA 26 TERMINO DE CONTRATO

9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, de haber prestadoservicios o estar laborando en la administracin pblica, indicar: (de no tener informacin que presentar, indicar:NO CORRESPONDE) Nombre de la Entidad 1: Periodo en el que present servicios: Del: Al:

Motivo delRetiro:Marcarcon x

Periodo en el que present servicios: Del: Al: Nombre de la Entidad 2:

Cese por excedencia, racionalizacin oreorganizacin

Destitucin o despido

Renuncia sin incentivoseconmicos.

Trmino del contrato

Renuncia con incentivoseconmicos

Otra causa:

Otra causa:Trmino del contrato

Renuncia sin incentivoseconmicos.

Cese por excedencia, racionalizacin oreorganizacin

Motivo delRetiro:Marcarcon x

Renuncia con incentivoseconmicos

Destitucin o despido

10. Informacin adicional relevante

Condicin del Postulante SI NO Ha tenido relacin laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 ltimos meses

Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto Acredita condicin de discapacidad con resolucin o carnet del CONADIS

Acredita ser personal Licenciado de las FFAA acuartelado y no acuartelado (adjuntar Libbreta Militar) Acredita haber concluido estudios de maestra beneficiado por la Beca "Haya de la Torre"

Acredita haber concluido SERUMS, correspondiente a la profesin (segn corresponda) * Actualmente mantiene vinculo laboral y/o contractual con ESSALUD.

X

X

X

X

X

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* De ser SI la informacin citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio: ( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia** **Tiempo de

SI

11. Documento que presenta:

NOCurriculum vitae documentado Declaracin Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo

Copia Legible de DNI o CE vigente

Copia del Ttulo profesional, tcnico u otro que acredita la formacin solicitada

Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral

Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitacin en el perodo sealado

Copia de Resolucin de haber concluido el SERUMS, segn a la profesin

Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitacin Profesional vigente

Otros documentos solicitados en la convocatoria

12. Detalle de Experiencia Laboral:

Cul es el motivo por el cual postula a Essalud?

Otros:

( ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA Cmo se enter de la convocatoria?

Cul es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)

Cuenta con experiencia profesional en Entidades Pblicas o Empresas Privadas que estn relacionados al Sector Salud?(Mencione cargo y empresa)

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la informacin que presento esverdadera y que respetar las normas que rigen el proceso de seleccin, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudieraderivar de comprobarse lo contrario.

Lima, _____ de ________ del 20___

Firma

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