Formato de Historia Clínica

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓNNOMBRE: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:SEXO: EDO. CIVIL: RELIGIÓN:ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:DOMICILIO:TELÉFONO: 2. MOTIVO DE CONSULTA Fuente de Información (anotar quien proporciona la información –

padres, cónyuge, amigos; que tan fidedigna es, y anotar explícitamente las discrepancias entre su versión y la del paciente.

Referido por: (quién lo envió y por qué) Por qué decide acudir (voluntad propia o de la familia; por los

síntomas psíquicos, somáticos o por las molestias que causa a los demás)

Consultas previas (describir brevemente la atención de otros especialistas y/o instituciones, los resultados obtenidos y la opinión de esos contactos –usando las mismas palabras del paciente y/o familiares)

Expectativas (del paciente y/o de la familia) Padecimiento o problema actual: Describir en forma detallada las

manifestaciones del padecimiento a partir de los primeros cambios observados Fecha aproximada de inicio de síntomas Forma de inicio: súbita, paulatina, insidiosa, etc. Curso: progresivo, intermitente, estacionario Ausencia o presencia de eventos desencadenantes de crisis Discriminar entre los síntomas del padecimiento y las

características habituales del paciente Delimitar la experiencia vivencial de su explicación de la vivencia Áreas afectadas: incapacidad laboral, social, relaciones

interpersonales, pareja, vida sexual Cambios en el sueño, ingestión de alimentos, en el peso corporal,

en las funciones excretoras y en los hábitos de bebidas alcohólicas y/o tabaco

Describir la capacidad actual para tomar decisiones, asumir responsabilidades y comunicarse con otras personas

3. ANTECEDENTES Antecedentes familiares (Si son adoptados, y se conocen, incluir

datos de la familia biológica) De la Madre. Muerta (anotar causa de muerte, fecha, y la

reacción del paciente; edades de ella y el paciente cuando

sucedió). Viva (edad, ocupación, estado de salud mental y física, rasgos principales de la personalidad) relación del paciente con ella durante la infancia, en los períodos subsecuentes y en la actualidad. Anotar períodos en que estuvieron separados temporalmente en la infancia, duración y circunstancias.

Del Padre. Igual que ítem anterior Hermanos. Anotarlos con nombre de pila y en orden de

nacimiento, con edad actual, estado civil, ocupación y enfermedades más importantes que hayan padecido, así como los rasgos predominantes de la personalidad. También la relación que mantuvo con ellos en la infanta y la que tienen en la actualidad. Incluir a hermanos muertos, anotando causas de muerte y edad en que ocurrió.

Otros familiares. Enfermedades familiares (hipertensos, diabetes, cáncer, SIDA, etc.), alcoholismo, adicciones, trastornos mentales (anotando fecha en que se recibió el tratamiento psiquiátrico, y si falta información), si hubo convivencia cercana con el paciente anotar cómo era la relación

Ambiente familiar en la Infancia. Acontecimientos sobresalientes que hayan afectado a los padres u otro familiar durante los primeros años del paciente (muertes, divorcio, pérdida de salud o empleo, cambios de residencia). Relación que llevó con la familia. Condiciones que hayan provocado conflicto en el enfermo, ya sea emocional o económico, anotar edad del paciente cuando sucedió.

4. FAMILIOGRAMASe incluye a la familia actual del paciente, con la que vive; de ser necesario incluir a la familia de origen.MujerHombreEmbarazoHijosMuerte X

SeparaciónDivorcioMatrimonioUnión libre - - - - - - - -Conflictos

58 52

25 28 24 19

_ _ _ _

Miembros que integran la familia, relaciones en armonía o conflicto; papel del paciente en la familia. Su voz (autoridad) es reconocida. Cambios ocurridos después del inicio de la problemática actual; Actitudes de la familia hacía el paciente, lo apoyan o no. Estado financiero, fuentes de ingresos, aportación económica del paciente; posición sociocultural, condiciones de la vivienda. En mi formato estos aspectos se marcaban al final, como CONSTELACIÓN FAMILIAR, sin embargo, considero que el familiograma va después de antecedentes, por lo tanto anexé aquí los criterios que se sugerían.

5. HISTORIA PERSONAL Desarrollo temprano. Embarazo planeado, deseado, con/sin

complicaciones (físicas, emocionales, económicas), parto (normal, cesárea, a término), complicaciones durante el nacimiento, peso al nacer, complicaciones período neonatal; fue amamantado, cuánto tiempo, dificultades en hábitos alimenticios, estado de salud, enfermedades que padeció. Gateó, caminó, habló en límites normales, con precocidad o retardo; hubo dificultades en su educación temprana, por ejemplo, control de esfínteres, obediencia, sumisión. Actitudes de la madre en esa época

Conductas durante la primera infancia. Dificultades continuas en el sueño, síntomas neuróticos como tics o manerismos, o fobias; dolores abdominales recurrentes. Períodos de tristeza, exceso de vergüenza o docilidad exagerada. Hiperactividad, rebeldía, pleitos frecuentes, conducta delictiva. Formas y grado de participación en juegos, se relacionaba con facilidad con sus coetáneos. Actitud ante creencias religiosas. Actitudes hacía los hermanos, los padres, los familiares, los extraños. Respuesta ante los nacimientos de otros hermanos, hacía la separación de los padres y de otros miembros de la familia, así como ante crisis familiares y situaciones de duelo.

Época escolar. A que edad ingresó a la escuela (preescolar o primaria), a que edad concluyó; tipo de escuelas a las que asistió (pública, particular, religiosa, internado, mixta). Tipo de alumno que fue; tuvo ausencias prolongadas en la escuela; año(s) que repitió; especificar si hubo dificultades de aprendizaje, de que tipo (dislexia, discalculia, disgrafía). Actitudes hacía los compañeros, maestros y actividades escolares

Adolescencia. Actitudes ante su desarrollo; relación con los amigos, con la familia y con la autoridad. Episodios de rebelión o sumisión excesiva. Uso y abuso de drogas y/alcohol. Trastornos alimenticios (anorexia, bulimia). Períodos de depresión o de abandono de toda actividad formal. Experiencias críticas o crisis de identidad, cómo las resolvió.

Ajustes vocacionales. Tiene estudios profesionales, por qué eligió esa profesión, se siente a gusto con ella, edad en que decidió dedicarse a ello, le gustaría hacer otra actividad.

Actividades Laborales. Edad en que empezó a trabajar, empleos que haya desempeñado (en orden cronológico), razones por las que los dejó; grado de satisfacción en el trabajo (bueno, regular, malo), razones por las que existe insatisfacción (si la hay). Ambición y planes para el futuro. Relaciones interpersonales con sus compañeros, superiores y subordinados. En qué medida permanece estable ante situaciones laborales adversas (pérdida de empleo, descuentos, no participar en ascensos)

Vida Sexual. Edad en que empezó la pubertad (cambios de voz, aparición de vello pubiano o axilar, menarca). Vivencia del paciente ante los cambios. Actividades masturbatorias. Fantasías y ansiedades (homosexual o heterosexual), a que edad iniciaron, Inclinaciones hacía uno u otro sexo. Inicio de vida sexual activa, número de parejas sexuales, satisfacciones, insatisfacciones, ansiedades sexuales (temores de no disfrutar o no satisfacer, de dolor, de embarazos). Método de protección que utiliza (preservativo o anticonceptivo). Dificultades en la práctica sexual (disfunción eréctil, frigidez –se que no se llaman así, cómo las anoto para que mis compañeros las tengan claras?, creo que estos términos, aunque no adecuados, son conocidos). Fantasías en la práctica sexual, las lleva a cabo.

Vida Marital. Edad en que tuvo su primer noviazgo; Noviazgo y compromisos anteriores, como se desarrollaron. Duración del noviazgo actual o último (en el caso de matrimonios o concubinatos, cuanto tiempo duró el noviazgo que precedió a la relación). Edad a la que contrajo matrimonio (o inició vida en pareja), si han sido varios anotar las edades en que ocurrieron. Circunstancias en las que se casaron (por embarazo, por cambio de residencia, por bienes separados o mancomunados) expectativas del paciente hacía su pareja y hacía la vida en común. Edad, ocupación, salud y rasgos de personalidad (actual y pasada) del cónyuge. Tipo de relación que llevan actualmente, problemas o crisis que hayan tenido o estén viviendo. Relación con la familia de origen de la pareja, y de la pareja con la del paciente. Ha habido infidelidad

Hijos. Lista cronológica de embarazos, incluyendo abortos (espontáneos o inducidos). Edad y nombre de los hijos. Estado de salud mental y física, pasadas o actual. Relación del paciente con los hijos (con cada uno y con todos); relación con la pareja al establecer disciplina. Si un hijo ha requerido tratamiento psiquiátrico o psicológico, especificar fecha, lugar, edad del hijo durante el proceso, continúa o no.

Historia Médica. Salud durante la infancia (delirios, problemas cardíacos, convulsiones, períodos de inconsciencia). Historia

menstrual (regularidad, duración, molestias, trastornos emocionales durante le período), si hay menopausia fecha de última menstruación y síntomas. Datos de salud general, enfermedades que ha padecido o padece, intervenciones quirúrgicas, traumatismos craneoencefálicos, accidentes y hospitalizaciones (en orden cronológico). Reacciones del paciente a dichos eventos. Tratamientos de control actuales.

Salud mental previa. Detalle de todas las condiciones psiquiátricas o psicológicas que hayan ameritado tratamiento, indicar fecha, duración, tipo de padecimiento, tratamiento recibido, nombre de hospitales si hubo y médicos que lo atendieron. Trastornos en los que no haya recibido tratamiento médico - farmacológico (trastornos de conducta, alcoholismo o abuso de drogas, preocupaciones hipocondríacas, insomnios, variaciones del estado de ánimo, síntomas de ansiedad). Describa la situación de vida que prevalecía en cada momento.

Uso y abuso de alcohol, tabaco y drogas. Anotar hábitos de bebidas y tabaco, incluyendo la cantidad actual, estableciendo diferencias con el pasado. Ha intentado dejar su hábito, de que manera, cuantas veces, resultados. Señalar la repercusión del hábito sobre la salud, las relaciones interpersonales, en el trabajo, la economía y la pareja. Ha usado otras drogas (marihuana, LSD, anfetaminas, cocaína). Incluir el uso excesivo de aspirinas y tranquilizantes, mencionando cómo los obtiene y donde.

Comportamiento antisocial. Conducta delictiva, si ha sido detenido o encarcelado. Historia de violencia o de juego en forma compulsiva.

6. CONSTELACIÓN FAMILIAR

Normalmente incluyó el examen mental después de antecedentes (antes de familiograma) en mis reportes, sin embargo, preferí dejarlo al final para que lo cotejen con el formato que nos diste; me gustaría me sugieras donde colocarlo al integrar el reporte para pasarlo así a los chavos.

1. EXAMEN MENTALEn la descripción sobre el estado mental se anotan los datos sobre la conducta, comportamiento y actitudes psicológicas que se observan durante la entrevista psiquiátrica o psicológica. En aquellos casos en que el sujeto se encuentre hospitalizado hay que agregar las observaciones que se hagan durante la estancia en el hospital, utilizando las propias del entrevistador y las del resto del personal (enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos), así como las de otros enfermos. Conviene señalar que aquí también debe anotarse la

forma en que el paciente reacciona a la entrevista y como se siente el propio entrevistador hacía el enfermo.

a. Conducta y aspecto general del enfermo. Hacer una descripción detallada, completa, cuidadosa y realista sobre la apariencia y comportamiento del paciente. Por ejemplo, la forma en que pasa el día, la manera en que come y duerme, su cuidado personal y aliño, el gusto de su arreglo, la utilización de cosméticos, etc. hay que describir como se relacionan con los otros pacientes, los médicos y las enfermeras. Se observa relajado, tenso o despreocupado; es lento, inseguro o repetitivo; sus movimientos o actitudes carecen de propósito o de significado; cual es su forma de responder ante las distintas situaciones y demandas externas; es capaz de concentrar su atención o está totalmente retraído; su comportamiento sugiere que está desorientado. Aquí se describe las gesticulaciones, estereotipos u otras expresiones motoras. Cuanta actividad desarrolla y si varía durante el día, o es permanente, y si es provocada por el medio externo o es espontánea. Si el paciente está inactivo, anotar si está dispuesto a recibir órdenes verbales, o si se resiste a ellas, o si hay oposicionismo. En caso de pasividad extrema, explorar cual es la respuesta a movimientos pasivos. Si está alucinado, anotar si las alucinaciones ejercen alguna influencia en su conducta y de que tipo. Incluso si no habla, hay que hacer una descripción minuciosa de su postura y comportamiento.En este apartado se utiliza tanto la información que se obtiene de la entrevista como la que se recoge durante su estancia en la sala del hospital. Aquí es donde se anotan con todo detalle la conducta y síntomas motores del paciente psicótico.

b. Estado de la cognición y del sensorio. Grado de orientación, atención, concentración, memoria e inteligencia. Explorar brevemente en cualquier paciente. Hay que tomar en cuenta la edad, educación y cultura del paciente al valorar.

I. Orientación. Se ubica en tiempo, espacio y persona en forma adecuada. Si hay alguna razón para dudar de la orientación del paciente anotar las respuestas que de a preguntas sobre su nombre e identidad, así como el lugar donde se encuentra, la hora del día y la fecha.

II. Atención y concentración. Investigar si la atención del paciente está despierta, si es capaz de mantenerla y si puede concentrarse. Para explorar conviene preguntarle los días de la semana y los meses del año en orden inverso, o una simple operación aritmética

(que reste en forma serial el número siete empezando por el 100, o repita una serie de dígitos para que él los sume)

III. Memoria. Se valora comparando las afirmaciones que el paciente haga sobre su propia vida y los datos que aporten los demás informantes. Así como investigando si en el relato existen lagunas o ciertas inconsistencias. Cuando existen amnesias lagunares selectivas hacía eventos particulares, períodos de tiempo, acontecimientos remotos o recientes, hay que describirlas con detalle, al igual que la actitud del paciente hacía lo olvidado. Anotar cualquier evidencia de confabulaciones o recuerdos falsificados, cuidando determinar si fueron inducidos por las preguntas del entrevistador. Las amnesias anterógradas y retrógradas se investigan en detalle ante la presencia de traumatismos craneoencefálicos o fenómenos epilépticos. Si hay sospecha de alteración de la memoria, explorar la capacidad retentiva haciéndole que repita constantemente, inmediatamente y cinco minutos después, algún nombre, dirección o datos similares. También es importante que se pruebe la capacidad de repetir una oración más o menos larga, y la cantidad de veces que hay que repetir un párrafo para que lo reproduzca con precisión.

IV. Inteligencia. Se valora de acuerdo con los datos de la historia, el vocabulario que utiliza, sus conocimientos sobre cultura general, el grado de educación y la ocupación que desempeña. En caso de duda es importante someterlo a un estudio psicológico más amplio.

c. Discurso. Aspectos formales del lenguaje y el curso del pensamiento; no se consideran los contenidos. Por ejemplo: habla demasiado o es muy parco; habla espontáneamente o responde escuetamente; su discurso es rápido, lento, vacilante o explosivo; se expresa con precisión o vagamente; es coherente, se pierde en interrupciones, cambia con demasiada frecuencia de tema, hay prolijidad en su lenguaje, etc. utiliza las palabras apropiadas o expresiones extrañas o palabras sin sentido; cuanto de lo que dice está modulado por el afecto. Cuando existen alteraciones formales del pensamiento como fuga de ideas, bloqueos, disociaciones, reiteraciones, perseverancia, incoherencias, neologismos y pararespuestas, aparte de

anotarse, es deseable ejemplificarlas con una trascripción literal para ilustrar.

d. Contenido del pensamiento. Incluir ideas y pensamientos morbosos, así como preocupaciones excesivas. Hacer un resúmen de las respuestas que el paciente de a la pregunta: ¿Qué es lo que más le apura y le preocupa en este momento?. Puede haber temores y ansiedad hacía situaciones presentes de la vida, hacía el futuro o hacía el pasado; o bien, temer por la propia seguridad o la de personas cercanas.Hay que señalar si las preocupaciones interfieren con la atención , concentración, sueño y apetito. Anotar existencia de fobias, ideas obsesivas, ideas fijas, compulsiones o rituales. También ideas suicidas, fantasías, miedos y planes para el futuro.Aquí se anota fundamentalmente todos los contenidos de orden neurótico, es decir, aquellos que no se salgan de la realidad; estos últimos se anotan en el siguiente punto.

e. Creencias y experiencias anormales de interpretación de eventos.

I. Especificar los contenidos, como se iniciaron y el grado de fijación de cualquier creencia anormal.

En relación al ambiente. Ideas de referencia, interpretaciones inadecuadas o delirios. Creerse perseguido, o que lo tratan en forma especial, o que está sometido a un experimento.

En relación al cuerpo. Ideas o delirios de cambos corporales

En relación a sí mismo. Delirios de influencia, de intrusión o de lectura del pensamiento.

II. Experiencias anormales . Todas las alteraciones de la sensopercepción, describiendo los datos positivos y los negativos de interés para el padecimiento actual.

Al medio ambiente . Alucinaciones auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o táctiles, o sentimientos de extrañeza al medio, perplejidad, fenómenos de lo ya visto (dejá vu) o jamás visto.

Al cuerpo . Alteraciones en la sensibilidad o en el esquema corporal, alucinaciones cinestésicas, dolorosas, etc.

Al Yo . Despersonalización, pensamiento forzado, bloqueos, retardo, ideas autónomas.

La descripción de estas experiencias debe incluir la forma en que se originaron, el contenido, el grado de credibilidad que les da el paciente y la intensidad con que las vive. También anotar en que circunstancias

ocurren, por ejemplo, en la noche, cuando está solo, al conciliar el sueño o cuando está despierto.

f. Afectividad. La apariencia del paciente, su movilidad, postura y comportamiento general (ya mencionados anteriormente) dan información sobre el estado de su afectividad. Además, hay que anotar las contestaciones que da a preguntas como: ¿Cómo se siente?, ¿Qué tal está su ánimo?, ¿Cómo anda el espíritu? Cuando se sospecha, pregunte sobre ideas suicidas y actitudes hacía el futuro. Recuerde que hay muchas variedades de ánimo, además de la alegría y la tristeza, como estados de ansiedad, miedo, suspicacia, perplejidad, aburrimiento, desesperanza, etc. Observe el tono afectivo durante la entrevista y fíjese que situaciones lo alteran. Ponga especial cuidado en observar si los cambios del afecto son congruentes con el contenido del discurso; anotar si hay evidencias de aplanamiento afectivo y/o de labilidad emocional, así como si el paciente está expresando sus verdaderos sentimientos.

g. Juicio. Se explora cual es la actitud del paciente hacía su situación actual. La considera una enfermedad mental, nerviosa, física o la relaciona con un problema personal. Que tipo de ayuda espera y si está dispuesto a llevar algún tratamiento. Que origen le atribuye; es capaz de apreciar una posible conexión entre lo que le pasa y alguna situación difícil que le sucedió, o considera que esto se desarrolló espontáneamente. Cuando existen antecedentes de otros episodios mentales, averiguar la opinión del paciente sobre estos. Investigar si sus actitudes son realistas, constructivas, destructivas o irrealistas. Valorar su criterio hacía asuntos financieros, personales, familiares, etc.

h. Sentimientos y reacciones del entrevistador hacía el paciente. Hacer un resumen de cómo se sintió ante el paciente, precisando si hubo fantasía, interés, tristeza, ansiedad, irritabilidad, sensación de frustración, impaciencia o enojo. Indicar que tan difícil resultó la entrevista.

i. Personalidad. La personalidad de un paciente se compone de aquellas actitudes habituales y patrones de conducta que, conjuntamente con sus características físicas lo distinguen de los demás como individuo. Con frecuencia la personalidad cambia después de la aparición de la enfermedad mental, si este ha sido el caso, se pretende una descripción de la personalidad previa al inicio de la enfermedad. Para ello, es importante la información de otras personas y del mismo paciente, por ejemplo, su papel como pareja, relación con los padres,

hermanos, pareja, etc. intente crear una imagen hablada del individuo como tal y no describa a un tipo particular de sujeto; no se limite a describir la lista de adjetivos y afirmaciones de un inventario (solo son una guía).

I. Actitudes en sus relaciones familiares, sociales y sexuales. ¿Cómo está su capacidad para hacer y mantener relaciones?, ¿Es ansioso o seguro, dirigente o seguidor? ¿Tiene participación responsable y capacidad para tomar decisiones? Averiguar si es: Amistoso, cálido, demostrativo, reservado, frío, indiferente, competitivo, celoso, dominante, sumiso, ambivalente, autoritario, dependiente, agresivo, pendenciero, sensible, suspicaz y resentido. ¿Cuáles son sus actitudes hacía su propio sexo y hacía el opuesto? ¿Cuál es su grado de dificultad para aceptar en relación al sexo, familia y trabajo?

II. Actitud hacía Sí Mismo. Es egocéntrico, indulgente, vano, histriónico, crítico, despectivo, preocupado cohibido. ¿Se siente satisfecho o insatisfecho consigo mismo y de sus actuaciones en sus diferentes papeles? Cómo están sus ambiciones, las actitudes hacía su salud y sus funciones corporales. Es limpio, minucioso, escrupuloso, o negligente y descuidado. Se autovalora en forma realista o no. Cuáles considera que son sus éxitos y fracasos, qué piensa de su futuro y de su muerte.

III. Actitudes morales y religiosas. ¿Es rígido, no comprometido, crítico, disoluto, moderado, permisivo, escrupuloso, conformista, rebelde? ¿Qué creencia religiosa profesa?

IV. Humor y ánimo. Estable, cambiante, optimista, pesimista, ansioso, irritable, preocupado, tenso, vital, apático. Muestra habilidad para expresar y controlar sentimientos de enojo, tristeza, placer, desilusión, etc. Es inhibido o abierto.

V. Intereses y actividades libres. Preferencias en lecturas, juegos, pinturas, música, etc. Deportes y otras actividades creativas. Usa su tiempo libre solo, con uno, dos o más amigos.

VI. Fantasías. Cuáles son sus sueños repetitivos, los más recientes y aquellos que lo hayan impresionado mucho. Sueña despierto, con que.

VII. Reacción a situaciones críticas. Es conveniente hacer una descripción somera de su quehacer diario, su habilidad para tolerar frustración, pérdidas, desilusiones y circunstancias que lo hacen enojar,

angustiarse y deprimirse. Hay un uso excesivo de mecanismos de defensa tales como negación, racionalización, proyección, etc.

Formato de reporte

I. Ficha de identificaciónII. Historia clínicaIII. Examen mentalIV. Pruebas psicológicas (TEST)V. DiagnósticoVI. Pronóstico o Plan de tratamiento

Es recomendable elaborar una lista de los problemas que tiene el paciente para valorar el adecuado tratamiento a cada uno de sus problemas, se le puede pedir al paciente que la traiga elaborada a la primera sesión. Esta lista debe estar al principio del expediente.

Para el Plan de tratamiento se sugiere tomar en cuenta:

Área individual (personal) Área familiar Área escolar (niños, adolescentes), Laboral (jóvenes y adultos)

o Institucional (adultos internados) Área sociocultural y religiosa

o Depende de:o Nivel educativoo Ocupacióno Ingresos económicoso Valores de la familiao Relación con la autoridado Manejo de la agresióno Tolerancia para la expresión sexualo Actitud ante el dineroo Actitud ante logros educativos

Aspecto físico u orgánico Relación con sus compañeros y amigos

Esto se lo incluyo a mis alumnos para que tengan una idea de cómo se elabora o presenta un reporte, tú dices si se los anexo a los chicos o no.