CASO CLÍNICO Medicina Interna Prof. Campos Aguilar03/03/2012 Montoya Cossío César Enrique

Ficha Clínica

Nombre: MALDONADO VELASCO, María de JesusEdad: 55 añosSexo: FemeninoEstado Civil: Escolaridad: Ocupación: Religión: CatólicoLugar de Residencia:Lugar de Origen: Servicio y Cama: Cirugía de Colon y Recto, piso 9, cama 907.Fecha de Ingreso: Fecha de Redacción:

Interrogatorio

Motivo de consulta:

Principio y Evolución del Padecimiento Actual.-

“desde junio del 2012 inicia con vómito y dolor abdominal. En octubre nota tumoración que protruye através del ano, y es indolora, acompañada de estreñimiento, pérdida de apetito y dolor abdominal.”

Refiere la paciente que hace 3 meses con sangrado intermitente rectal a la evacuación, así como astenia, adinamia y anorexia de 4 meses de evolución, así como pérdida de peso de aproximadamente 10 kg de evolución, y estreñimiento de hace 2 meses, con disminución del calibre de las heces. Refiere que un día antes de su ingreso presentó evacuaciones con rectorragia, así como distensión abdominal progresiva, inolerancia alimentaria y ausencia de canalización de gases, por lo que decide acudir a este centro de salud.

Antecedentes Personales Heredofamiliares

Padre finado por hepatitis, madre con anemia en estudio, hermana con HAS, hermana con CACU, 3 hermanas con colitis no específica. No hay antecedentes oncológicos, renales ni psiquiátricos.

Antecedentes Personales Patológicos

Hospitalizaciones: Hace 3 meses por presentar 24 crisis convulsivas en un día.Cirugías: Fijación de fractura de maléolo izq.Transfusiones: Negado.Inmunizaciones: Refiere cuadro completoTraumatismos: Fractura de maléolo izq. Hace 6 años por caída de su propia altura durante crisis convulsiva.Alergias: Negado

Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo negado; Alcoholismo negado; toxicomanías negadas.

Antecedentes Ginecoobstétricos

Menarca a los 14 años, ciclos regulares. IVSA 27 años. G1P1A0. Menopausia a 40 años.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales: Tegumentos:Hematopoyético:Neurológico: Oftalmológico:Otorrinolaringológico: Odontológico: Neumológico: Cardiovascular: Gastrointestinal:Uinario:Genital:

Exploración Física

Apariencia General: Paciente consciente, orientada, poco cooperadora, palidez mucotegumentaria con deshidratación.Ganglios Linfáticos:Cráneo: Normocefalia.Ojos: Pupilas isocóricas normorreflécticasFondo de Ojo:Oídos: Boca, Nariz, Garganta: Mucosa oral en mal estado de aseo, con halitosis. Orofaringe sin signos patológicos. Tráquea central, alineada, sin adenopatías ni tiromegalias.Cuello: Cilíndrico y móvil. No se palpan masas inusuales.Respiratorio: Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni otros ruidos agregados.Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni ruidos agregados.Abdomen: Globoso por distensión, ruidos peristálticos disminuídos. A la percusión hipertimpánico.Murphy negativo, sin datos de irritación peritoneal.Extremidades: Examen Rectal: Al tacto rectal ¿?????????????hay una tumoración ?????pero qué????Articulaciones: Músculo-Esquelético:.Endócrino: Psiquiátrico: Signos Vitales: ----------------------------PA: 120/78 FC: 72LPM FR: 16 RPM Temp: 37°cDatos Antropométricos: -----------------------------------------Peso: kg Talla: m

Estado Actual de los Síntomas

Laboratoriales

Gasometría 27/02/2012 02/03/2012pH pHpO2 pO2 mmHgpCO2 pCO2 mmHgHTC HTC %

HCO3 HCO3 mmol/lHCO3std HCO3std mmol/lTCO2 TCO2 mmol/lBEecf BEecf mmol/lBE (B) BE (B) mmol/lSO2c SO2c %

Biometría Hemática01/03/2012 02/03/2012

Eritr EritrBH BHHto. Hto.VCM VCMHCM HCMPlaq. Plaq.Leucos LeucosLinfos LinfosMonos MonosEosinof. Eosinof.Basóf. Basóf.Neutr. Tot Neutr. Tot.Glucosa Sang. Glucosa Sang.Urea UreaCreat. Sér. Creat. Sér.Colest. Tot. Colest. Tot.Trigl. Tot. Trigl. Tot.Antic. AntiHepC. Antic.AntiHepC

Bilirrubina TotalProt. TotalesAlbúminaGlobulinasRelación A/G

T. Prot.T.Parc. Trombop.

Química Sanguínea26 Febrero 03 Marzo

GlucosaUreaCr. SéricaNaKClCaPO4Osm. Efectiva

EGO26/02/2012 20:50 hs

Color

DensidadPHLeucoc.Nitr.Prot.Gluc.Cet.UrbilinógenoBilirrubinaEritrocitos

01/03/2012ColorDensidadPHProteínasGlucosaBilirrubinaUrobilinógenoSangre (Hem)NitritosLeucocitosSedimento LeucocitosEritrocitosBacteriasCristales

LevadurasCilindrosVLDL

(03/03/2012)ProteínasSodioPotasioCloroVol. Tot. OrinaVol. Min. OrinaCreat. En OrinaDepur. Creat. % de Funcional.

FENa al 03/03/2012Tasa de FG

Pruebas de Función Hepática 02/03/2012TGP/ALTTGP/ASTFosfatasa Alcalina

Impresión Diagnóstica

Manejo

Análisis

Lista de Problemas