formato gral de historia farmacológica
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
UNDAD TIJUANA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
FORMATO GENERAL DE HISTORIA FARMACOLÓGICA
1. DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE ______________________________________________ PESO ______________
EDAD _____________ ESTATURA ______________________ SEXO M F
ESCOLARIDAD _____________________________ ESTADO CIVIL ____________________
2. PADECIMIENTO ACTUAL: a) SI, CUÁL? ________________________ b) NINGUNO3. HÁBITOS ALIMENTICIOS:
- REALIZA LAS TRES COMIDAS AL DÍA?a) SI b) NO, CUÁNTAS? ____________________
DESAYUNO ___________ COMIDA _____________ CENA _________________a. LECHEb. JUGOSc. HUEVOSd. PANe. FRIJOLES
f. ARROZg. VERDURASh. FRUTASi. CEREALj. POLLO
k. TORTILLASl. PESCADOm. PUERCOn. RESo. OTROS
4. HÁBITOS:
a. TABACO: SI NO CUÁNTOS? _____________
b. ALCOHOL SI NO FRECUENCIA? _____________
c. CAFÉ: SI NO CUÁNTOS? _____________
d. DROGAS: SI NO CUÁL? _____________
5. MEDICINA HOMEOPÁTICA / HIERBAS:
________________________________________________________________________________________________
6. CAUSAS DE NO CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN.
MEDICAMENTO CAUSA
______________________ ________________________________________________________
______________________ ________________________________________________________
______________________ ________________________________________________________
7. MEDICAMENTOS:
I) ¿TOMA EL PACIENTE DE FORMA HABITUAL LOS SIGUIENTES
MEDICAMENTOS?
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
FRECUENCIA DOSIS
ANALGÉSICOS SI NO NO SABE
ANTIÁCIDOS SI NO NO SABE
ANTIGRIPALES SI NO NO SABE
HIPNÓTICOS SI NO NO SABE
LAXANTES SI NO NO SABE
TRANQUILIZANTES SI NO NO SABE
VITAMINAS SI NO NO SABE
ALCOHOL SI NO NO SABE
CIGARROS SI NO NO SABE
OTROS SI NO NO SABE
II) ¿HA INGERIDO ALGUNA VEZ ALGUNOS DE ÉSTOS MEDICAMENTOS?
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
FRECUENCIA DOSIS
ANTICOAGULANTE SI NO NO SABE
ANTICONVULSIVOS SI NO NO SABE
ANTIDIABÉTICOS SI NO NO SABE
ANTICONCEPTIVOS SI NO NO SABE
ANTIBIÓTICOS SI NO NO SABE
CORTICOIDES SI NO NO SABE
DIGITÁLICOS SI NO NO SABE
HIPOTENSORES SI NO NO SABE
HORMONAS SI NO NO SABE
SULFAS SI NO NO SABE
8. ¿HA TENIDO MOLESTIA / ALERGIA CON LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES?
MEDICAMENTO ALERGIA / MOLETIA
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REALIZADO POR: ________________________________ FECHA: ___________________
Clave de Registro: __________________
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NEUVO LEÓN
Centro de Información de Medicamentos
Registro Farmacológico y de Salud
Fecha:____________
Datos Personales
Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________ Teléfono: ______________ e-mail:___________________
Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: ______________ Sexo: F ______ M ______
Peso: ______ Kg Altura: _______ m Alergias: ______________________
Embarazo Actual: _______ No. Que ocupa en la Familia: _____ Cobertura de Salud: _________________
Médico de Cabecera: ______________________ Consultorio: __________________ Tel: _____________
Persona a Contactar en Caso de Necesidad: _______________________________ Tel: _____________
Está de acuerdo en que la información requerida en ésta ficha estará disponible para su uso posterior?
Si ______ No ______
Firma: _________________________
Historia de Salud:
Enfermedades Crónicas Enfermedades que padece actualmente:
□ Asma ___________________________________________
□ Cáncer ___________________________________________
□ Diabetes ___________________________________________
□ Migraña ___________________________________________
□ Insuficiencia Cardíaca ___________________________________________
□ Insuficiencia Hepática ___________________________________________
□ Insuficiencia Renal ___________________________________________
□ Úlcera ___________________________________________
□ Infecciones ___________________________________________
□ Epilepsia ___________________________________________
Hábitos:
Ejercicio □ Si □ No □ 1/Semana □ 2/semana □ 3/semana
Fumar □ Si □ No □ Ex – Fumador □ ‹10 al día □ >10 al día
Alcohol □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5 vasos/día
Café / Té □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5 vasos/día
Terapia de Medicamentos
Medicación Actual y Habitual Enfermedad Fecha de Inicio Cantidad Diaria
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___________________________ __________________ ______________ _______________
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Efectos Adversos:
Medicamento: Efecto Adverso:
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Motivo de la Visita:
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Fecha y Hora de Próxima Visita: _______________________________________
Responsable Farmacéutico: ________________________________________________