PSICOLOGA MDICA ENTREVISTA CLNICAENTREVISTADOR: ____________________________________CENTRO: __________1) Datos de afiliacina) Nombre del paciente: _________________________________________________b) Sexo: _____________Edad: ____________c) Fecha de nacimiento: ____________________________d) Grado de instruccin: ____________________________e) Ocupacin:____________________________________f) Estado Civil: ___________________________________

2) Motivo de consultaa) Enfermedad actual: ____________________________________________________________________________________________________________________

b) Motivo de consulta: _____________________________________________________________________________________________________________________

c) Sntomas principales y secundarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) Cmo y en qu zona se presentan: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e) Caractersticas de los sntomas emocionales:

Desde cundo se presentan: ____________________________________ Cmo han evolucionado hasta la actualidad: ________________________ ____________________________________________________________

f) Tratamientos recibidos: Por quines, en base a qu medicacin o indicaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Efectos actuales: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

g) Actitud frente a la enfermedad: Aceptacin Rechazo Temores Perjuicios e ideas falsas respecto a la enfermedad

h) Estado de nimo: Ansiedad Angustia Depresin Pesimismo

3) Observacin de conductaa) Estado de conciencia: Despierto(_) Dormido(_) Anublamiento de conciencia(_) Somnolencia(_)

b) Orientacin en espacio, tiempo y persona: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Postura: Encorvada______ Rgida______ Otro:_____________________________

d) Su rostro denota: Ansiedad______ Angustia______ Tristeza______ Temor______ Desconfianza______

e) Su vestimenta se encuentra: Limpia(_) Ordenada(_) Sucia(_) Desaliada(_)

f) Su conversacin gira sobre: Su enfermedad(_) Problemas familiares(_) Laborales(_) Otros: ___________________________________________________

g) Pensamiento: Coherente(_) Incoherente(_) De ritmo lento(_) De ritmo rpido(_)

h) Tono de voz: Elevado(_) Bajo (_)

4) Conclusiones de la entrevistaa) Punto de vista biolgico: El padecimiento ha sido diagnosticado:S: __NO: __ Tiene tratamiento:S: __NO: __ Es adecuado?:S: __NO: __ Produce mejora:S: __NO: __ Dejar secuelas la enfermedad:S: __NO: __

b) Actitud del paciente ante la enfermedad: ___________________________________________________________________________________________________c) Aspectos psicolgicos asociados a los padecimientos: ________________________________________________________________________________________

5) Autoevaluacin___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________