FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA 

I. INTERROGATORIO 

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre de quien elabora  Médico que supervisa la elaboración  Fecha de elaboración  Lugar donde se elabora

Consulta externa  Hospitalización  Servicio hospitalario  Cama  Fecha de ingreso  

Tipo de interrogatorio Directo  Indirecto  Mixto  Fuente  Parentesco de la fuente  

Persona responsable del paciente  

Nombre del paciente  Edad  Fecha de nacimiento  Género  Raza  Nacionalidad  Estado civil  Escolaridad  Ocupación  Religión  Lugar de origen  Lugar de residencia  Domicilio actual  Tiempo de residir en el domicilio actual  Teléfono  

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Consignar edades actuales o de defunción así como presencia de patología y en su caso, la causa de defunción de cada unoa. Congénitas e. Endócrinasb. Crónico-degenerativas Diabetes Mellitus f. Neurológicas

Hipertensión g. PsiquiátricasDislipidemias h. Cardíacas

c. Infecto-contagiosas Exantemáticas (recientes)

i. Neumológicas

Tuberculosis j. Digestivasde Transmisión Sexual k. Renales

d. Neoplásicas l. HematológicasAscendientes por Línea materna

Abuelo  Abuela   Tíos  Madre

Ascendientes por Línea paterna

Abuelo  Abuela   Tíos  Padre

Hermanos  Cónyuge  Descendientes  

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSVivienda Rural  

Suburbana  Urbana  Número de habitaciones  Número de habitantes  Número de cuartos de baño o letrina en su defecto

 

Número de ventanas por habitación

 

Material de construcción de muros, pisos y techos 

 

Servicios  Fuente de agua para consumo  Fuente de agua para aseo  Energía eléctrica  Gas o combustibles  Drenaje  Fauna doméstica  

Dentro de la vivienda   Fuera de la vivienda  

Fauna nociva  Hábitos higiénicos Frecuencia de baño  

Muda de ropa interior y exterior  Frecuencia de lavado de manos  Frecuencia de lavado de dientes  Disposición de excretas  

Al ras de suelo   En letrina   En fosa séptica   Al drenaje  

Hábitos alimentarios

Número de comidas al día  Alimentos que consume habitualmente en

 

Desayuno   Almuerzo   Comida   Merienda   Cena   Colaciones  

Frecuencia semanal en que consume

 

Carbohidratos   Pastas   Pan   Tortillas  

Cárnicos   Res   Pollo   Puerco   Pescado   Mariscos   Otros  

Lácteos   Leche   Quesos   Yogurt   Crema   Otros  

Frutas  Verduras  

Actividad física Sedentario  Bajo rendimiento  Moderado rendimiento  Alto rendimiento  

Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo 

 

Horas diarias dedicadas al descanso

 

Horas diarias dedicadas a la recreación

 

Cuadro de inmunizaciones

   

Toxicomanías Tabaquismo  Etilismo  Consumo de drogas no prescritas

 

Pasatiempos    

4. ANTECEDENTES PERINATALESEdad de la madre al nacimiento

   

Control perinatal y frecuencia

   

Complicaciones del embarazo

   

Vía de nacimiento Parto  Eutócico  Distócico  Instrumentado  Cesárea (motivo)  

Peso al nacer    Talla al nacer    Calificación de Apgar

   

Perímetro craneal    

Perímetro torácico    

Tiempo de estancia en Incubadora

   

Alimentación Seno materno  Fórmula  Mixta  Ablactación  Destete  

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSDesarrollo Sexual  Menstruación Menarca  

Ritmo  Frecuencia  Duración  Cantidad  Características  Fecha de Última Menstruación  Menopausia  Inicio de Climaterio  

Vida Reproductiva Inicio de vida sexual  Gestaciones  Partos (eutócicos/distócicos)  Cesáreas  Abortos  Óbitos  

Descendientes Desnutricos in-útero / Normosómicos / Macrosómicos

 

Tiempo de lactancia  Métodología anticonceptiva

Ritmo  Barrera  Hormonal oral  Hormonal parenteral  OTB  

Prevenciones Citología vaginal  Mastografía  Densitometría  

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSPatologías En la infancia  

En la adolescencia  En la vida adulta  

Quirúrgicos  Traumatológicos  Alérgicos Medicamentosas  

Alimenticias  Ambientales  

Transfusionales  

7. PADECIMIENTO ACTUALListado de síntomas Fecha de Inicio de cada síntoma                  Principio  Evolución  Estado Actual  

8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS S E M I O L O G Í ALocalización, Irradiación, Intensidad, Inicio, intermitencia, Predominio Horario, Duración; Factores Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados

Síntomas Generales

Fiebre  Hipostenia / Astenia  Hipodinamia / Adinamia  Hiporexia / Anorexia  Incremento / Pérdida De Peso  

Piel y Faneras Cambios De Coloración En La Piel

 

Prurito  Resequedad  Lesiones Démicas  Cambios En El Pelo  Cambios Ungueales  

Cabeza Cefalea  Traumatismo Craneoencefálico  

Ojos Alteraciones En La Agudeza Visual

 11

Amaurosis  Dolor  Epífora  Diplopia  Fosfenos  Fotofobia  Xeroftalmia  Glaucoma  Catarata  

Oídos Alteraciones En La Agudeza Auditiva

 16

Tinnitus  Acúfenos  Vértigo  Otalgia  Otorrea  

Nariz Disosmia / Anosmia  19Rinorrea  Epistaxis  Obstrucción  Prurito  

Sinusitis  Amigdalitis  

Boca Y Tráquea Disgeusia / Ageusia  22Pérdidas Dentarias  Gingivitis  Gingivorragia  Halitosis  Sialorrea  Disfonia  Odinofagia  Disfagia Alta  

Cuello Bocio  25Linfadenomegalias  Dolor  Alteraciones De La Movilidad  

Glándulas Mamarias

Cambios En Coloración Y Aspecto

 27

Cambios En Tamaño  Secresión  Mastalgia  Tumoraciones  

Respiratorio Tos  30Expectoración  Hemoptisis  Vómica  Sibilancias  Dolor  Disnea  Cianosis  

Cardiovascular Disnea  34Ortopnea  Precordalgia  Palpitaciones  Edema  Lipotimia / Síncope  Calambres  Claudicación Intermitente  Insuficiencia Venosa  Flebitis  Cianosis  

Digestivo Disfagia  40Odinofagia  Eructo  

Singulto  Regurgitación  Pirosis  Trastornos Del Apetito  Nausea  Vómito  Hematemesis / Melanemesis  Melena  Rectorragia  Diarrea  Constipación  Dolor Abdominal  Meteorismo  Distensión Abdominal  Flatulencia  Intolerancia A Alimentos  Tenesmo Rectal  Prurito Anal  Dolor Hemorroidal  Ictericia  Hipocolia / Acolia  

Urinario Cambios En Las Características De La Orina (Olor, Color)

 59

Alteraciones En El Chorro De La Orina

 

Poliuria / Oliguria / Anuria  Polaquiuria  Urgencia Miccional  Incontinencia Vesical  Tenesmo Vesical  Nicturia  Disuria  Eneuresis  Dolor Nefroureteral  Dolor Vesical  Dolor Uretral  

Genital Masculino

Secresión Uretral  Lesiones Peneanas  Alteraciones De La Líbido  Disfunción Eréctil  Alteraciones De Las Características De La Eyaculación

 

Dolor Testicular  Criptorquidea  Tumoraciones  

Genital Femenino Metrorragia  Flujo  Esterilidad / Infertilidad  Alteraciones De La Líbido  Dispareunia  Frigidez  Sangrado Postcoital  Secresión Transvaginal  Prurito  

Músculo- Esquelético

Artralgias  Artritis / Flogosis  Mialgia  Entesitis  Espondilodinia  Rigidez Articular  Limitación A Los Arcos De Movilidad

 

Deformaciones  Neurológicos Convulsiones  

Mioclonía  Fasciculaciones  Paresia / Plejia  Hiperestesia / Hipostesia / Anestesia

 

Disestesias  Debilidad  Dismnesia / Amnesia  Alteraciones En La Marcha  Alteraciones En Estado De Alerta

 

Disfasia / Afasia  Desorientación Temporo-Espacial Y De Persona

 

Trastornos Del Equilibrio Y La Propiocepción

 

Bradipsiquia  Psiquíatrico Alteraciones Del Ciclo Vigilia-

Sueño 

Alteraciones En La Personalidad

 

Alteraciones En La Conducta  

Ansiedad  Depresión  Distimia  Alteraciones En La Voluntad  Alteraciones En La Atención  Delirio  Alucinaciones  

Endócrino Intolerancia A Calor O Frío  Fragilidad De Faneras  Diaforesis   Hiperquinesia   Polidpsia  Polifagia  Poliuria  Galactorrea  Alteración De Caracteres Sexuales Secundarios

 

Hematológico Hemorragia  Hematomas  Equímosis  Petequias  Púrpura  Linfadenomegalias  

II. EXPLORACIÓN FÍSICA 

1. SIGNOS VITALES Temperatura  

 

presión arterial  Presión venosa central  frecuencia cardiaca  frecuencia respiratoria  Pulsooximetría  

 2. SOMATOMETRÍA Talla  

 

Peso actual  Circunferencia abdominal  Circunferencia de cadera  Pliegues cutáneos