Hoja1INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTEEl informe del accidente de trabajo deber diligenciarse en forma completa por parte del empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrn ser modificadas por persona o entidad alguna.EPS A LA QUE ESTA AFILIADOCDIGO EPSARP A LA QUE ESTA AFILIADOCDIGO ARPAFP A LA QUE ESTA AFILIADOPORVENIRSEGURO SOCIAL(indicar nombre AFP si no es el Seguro Social)CDIGO AFP O SEGURO SOCIALSINOCUALI. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVATIPO DE VINCULACIN LABORALSEDE PRINCIPALCDIGO(1) EMPLEADORx(2) CONTRATANTE(3) COOPERATIVA DENOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICATRABAJO ASOCIADONOMBRE O RAZN SOCIALMAX-EMPLEOS S.ATIPO DE IDENTIFICACIN900141480NITXCCCEUNPANo.DIRECCINCIRCULAR 4 N 71-36TELFONO4140052FAXCORREO ELECTRNICO (E-MAIL)gerenciageneral@maxempleos.comDEPARTAMENTOANTIOQUIACDIGOMUNICIPIOMEDELLINCDIGOZONAUXRCENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADORMINA PROVIDENCIACDIGOSON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS QUE LA SEDE PRINCIPAL?SINOxSOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJONOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJOEXTRACCION DE MINERALES Y PIEDRAS PRECIOSASCDIGODIRECCINVEREDA MARMAJONTELFONOFAXDEPARTAMENTOANTIOQUIACDIGOMUNICIPIOSEGOVIACDIGOZONAURXII. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTOTIPO DE VINCULACIN(1) PLANTA(2) MISINX(3) COOPERADO(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ(5) INDEPENDIENTE(5) CDIGOPRIMER APELLIDOROLDANSEGUNDO APELLIDOOSORIOPRIMER NOMBREJUANSEGUNDO NOMBREJOSETIPO DE IDENTIFICACINFECHA DE NACIMIENTOSEXONITCCXCENUPATINo.1,046,908,15301051991MXFDDMMAAAADIRECCINBARRIO 7 DE AGOSTOTELFONOFAXDEPARTAMENTOANTIOQUIACDIGOMUNICIPIOSEGOVIACDIGOZONACARGOUXRAYUDANTE MINASOCUPACIN HABITUALCDIGOTIEMPO OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTEDDMMMFECHA DE INGRESO A LA EMPRESASALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)JORNADA DE TRABAJO HABITUAL220920141000000(1) DIURNAX(2) NOCTURNA(3) MIXTO(4) TURNOSDDMMAAAAIII. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTEFECHA DEL ACCIDENTEHORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTEJORNADA EN QUE SUCEDE090520150950X(1) NORMALX(2) EXTRADDMMAAAAHHMMLUMAMIJUVISADOESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVOCDIGOTOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTECUAL?0350(1) SIX(2) NOHHMMTIPO DE ACCIDENTE(1) VIOLENCIA(2) TRANSITO(3) DEPORTIVO(4) RECREATIVO O CULTURAL(5) PROPIOS DEL TRABAJOXCAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR?DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTEMUNICIPIO DEL ACCIDENTE(1) SI(2) NOXANTIOQUIASEGOVIAZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTEURxLUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE(1) DENTRO DE LA EMPRESAX(2) FUERA DE LA EMPRESAINDIQUE CUAL SITIO:(1) ALMACENES O DEPSITOS(4) CORREDORES O PASILLOS(7) OFICINASX(2) REAS DE PRODUCCIN(5) ESCALERAS(8) OTRAS REAS COMUNES(3) REAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR(9) OTRO, ESPECIFICARTIPO DE LESIN: (MARQUE CON UNA X CUAL O CUALES)(10) FRACTURA(41) HERIDA(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE(20) LUXACIN(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo(81) ASFIXIA(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,y lesin en ojo por cuerpo extrao)(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDADHERNIA O LACERACIN DE MSCULO SIN HERIDAX(55) GOLPE O CONTUSIN O APLASTAMIENTO(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO(60) QUEMADURA(90) LESIONES MLTIPLES(40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (exclusin o(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA(99) OTRO, ESPECIFIQUEprdida del ojo)PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:(1) CABEZAX(3) TRONCO(3.32) TRAX(4.46) MANOS(6) UBICACIONES MLTIPLES(1.12) OJO(incluye espalda, columna(3.33) ABDOMEN(5) MIEMBROS INFERIORES(7) LESIONES GENERALES U OTRAS(2) CUELLOvertebral, medula espinal, pelvis)(4) MIEMBROS SUPERIORES(5.56) PIESAGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR)X(1) MAQUINAS Y/O EQUIPOS(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS(5) AMBIENTE DE TRABAJO(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)(2) MEDIOS DE TRANSPORTE(4) MATERIALES O SUSTANCIAS(Incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior o subterrneos)(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS(3) APARATOS(4.4) RADIACIONES(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOSMECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE(1) CADA DE PERSONAS(4) ATRAPAMIENTOS(7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDADX(2) CADA DE OBJETOS(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS O RADIACIONES O SALPICADURAS(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES(9) OTRO, ESPECIFIQUEIV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTEel trabajador se encontraba en el nivel11 sector plomo 3660, realizando su labor de descarga del material selectivo, se dispuso a descargarel coche de la locomotora, este tenia el trinquete suelto y al momento en que intento tirarlo hacia la parte de adelante contrario a el, este se le vino de frentegolpeandolo entre el ombro parte derecha, causandole dolor.PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTEHubo personas que presenciaron el accidente?SIxEn caso afirmativo diligenciar la siguiente informacin:APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOSTIPO DE IDENTIFICACINCARGOSERNA GARCIA JORGE LEONCCxTICEUNPANo.15,540,193PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOSTIPO DE IDENTIFICACINARROYAVE CARRILLO LUIS CARLOSCCTICEUNPANo.CARGOFECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ACCIDENTEFIRMAEncargado de turno09052015ARROYAVE LUIS CARLOSDDMMAAAACOLFONDOSCAF SALUDHORIZONTECOLMDICAPORVENIRCOLPATRIA EPSPROTECCINCOMFENALCOSANTANDERCOMPENSARSEGURO SOCIALCOOMEVASKANDIACRUZ BLANCAE.A.S. EEPPME.A.S. UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAE.A.S. UNIVERSIDAD NACIONALFAMISANARHUMANAVIVIRSALUD TOTALSALUDCOOPSANITAS E.P.S.SEGURO SOCIALSUSALUD

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