format ou nico post u laci on

7/23/2019 Format Ou Nico Post u Laci On

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FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057- CAS ( )

DL. 728 ( )

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO (!""!####) EDADDOMICILIO ACTUAL

DIRECCIÓN N$ DISTRITO

DOCUMENTOS

TIPO N$ DOCUMENTO N$ RUC N$ BRE%ETE

DNI CARN& DE E'TRANERA

NÚMERO DE TELEFONO CO

FIO* CELULAR*

2. FORMACIÓN EDUCATI%A (S+,#+ + /# ##"3 43+ + +636 "9:3" ;+43)

ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS

(Puede insertar más filas si lo requiere)

<. ESTUDIOS DE POS=RADO Y!O ESPECIALI>ACIÓN (M#+6/?#@ D/#@ C+/33#34+6@ D3"#6@ E6+3#3#34+6 /6)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN


. CONOCIMIENTOS ESPECIALI>ADOS Y!U OTROS REUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL* (D+ #+/ # 6 /+3636 6+,##6 +4 # 4#/3#)

1) 4)

5)


5. CONOCIMIENTOS INFORMGTICOS E IDIOMAS* (D+ #+/ # 6 /+3636 6+,##6 +4 # 4#/3#@ 343+ + 43+ "9:3" ##4#* BASICO @ INTE

INFORMGTICA IDIOMAS

ORD E'CEL POER POINT 1) IN=L&S

2)

OTROS (ESPECIFIUE)1) (Puede insertar más

2)


L# 34/"#34 4+43# +4 + /+6+4+ "+4 3+4+ #/9+/ + DECLARACIÓN URADA. L# S+/34+4+43# N#34# + A#4#6 J34/"#34 +4 +# 4634##@ /+6+/946+ + +/+K + +#/ # #; #6 +/33#34+6 //+643+4+6 #6? " 633#/ # #/+3#3

"33@ # 4634# 34/"#34 #6#@ 6+ /++/9 4 #6 #34+6 #"3436/#3#6 J! +4#+6

TIPO DECONTRATO

1. DATOS PERSONALES

LU=AR DE NACIMIENTO( PAS !DEPARTAMENTO)

=RADO ACAD&MICO O NI%EL DE ESTUDIOSOBTENIDO ! CICLO

FECHA DE E'PEDICIÓN DEL =RADO OTTULO (MES!AO)

INICIO(""!##)

FIN(""!##)

2)



. E'PERIENCIA LABORAL* D+ # "96 /+3+4+ # # "96 #43# J + #+/ # 6 /+3636 6+,##6 +4 # 4#/3#. C463+/#/ 6 # +:+/3+43# +4

GREA CAR=O FUNCIONES PRINCIPALES


7. OTROS DATOS

TIENE DISPONIBILIDAD PARA %IAAR AL INTERIOR DEL PAISQ

SI ( ) NO ( ) SI ( )NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )

N° DE COE!I"#$%"&

8. ANTECEDENTES

'#raaa o *a traaado anteriormente en S$N"#+ SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

'Se en,uentra dentro del %e-istro de Deudores "limentarios .orosos / %ED".+ SI ( ) NO ( )

'Cuenta ,on ante,edentes 0enales 0oli,iales 3o udi,iales+ SI ( ) NO ( )

10. DECLARACION URADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N$27 - L+J + P/+3"3+4 A"3436/#3 =+4+/# ! R+634 + C4/#/3#

H+ ;/34# 6+/336 +4 #(6) 633+4+(6) E43#(+6) P;3#(6)*

N";/+ + # E43# D3/+34

(P++ 346+/#/ "96 3#6 63 /+3+/+)

NOMBRE DE LAENTIDAD

FECHA DE INICIO(DIA!MES!AO)

FECHA DE FIN(DIA!MES!AO)

TIEMPO DESER%ICIO (AO-

MES-DIAS)

CUENTA CON COLE=IATURA%I=ENTEQ

POSEE DISPONIBILIDADINMEDIATAQ

CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA LABORAR ENHORARIOS RORATI%OSQ

POSEE RE=ISTROCON

. DECLARACION URADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI P

ESTADO L+J 2771 J DS 021-2000-PCM DL 728 ! DL. 1057 Y DS. 0

'De,lara estar in*ailitado administratia o udi,ialmente 0ara el eer,i,io de la 0rofesinEstado o 0ara desem0e6ar fun,in 07li,a+

'Parti,i0a o *a 0arti,i0ado en al-una .odalidad 8ormatia en S$N"#+ Si esafirmatia se6ale ,ual&Pro-rama Prá,ti,as Pre/ Profesionales ( )Pro-rama Prá,ti,as Profesionales ( )Pro-rama Ca0a,ita,in aoral 9uenil ( )

'De,lara 0er,iir simultáneamente remunera,in 0ensin u *onorarios 0or ,on,e0to dasesor:as o ,onsultor:as o ,ualquier otra dole 0er,e0,in o in-resos del Estado salo 0a,tiidad do,ente la 0er,e0,in de dietas 0or 0arti,i0a,in en uno (1) de los dire,torios07li,as o 0or ser miemro 7ni,amente de un r-ano ,ole-iado+

'#iene 8amiliares Dire,tos dentro del 4to -rado de ,onsan-uinidad 2do de afinidad (,nu-e,oniiente 0adre madre *io *ermanos nietos auelos tios *ermanos de 0adres sorinos*ios de *ermanos 0rimos *ermanos 0adrastro madrasta *iastro sue-ros ernos nueras*ermanastros ,u6ados) traaando en S$N"#+De ser afirmatio se6ale nomre 0arentes,o&

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

'De,lara tener -rado de 0arentes,o *asta el 4° -rado de ,onsan-uinidad o 2° de afinidado 0or unin de *e,*o ,on los fun,ionarios de dire,,in 3o 0ersonal de ,onfian<a de la S

fa,ultad de nomramiento ,ontrata,in de 0ersonal o ten-a ineren,ia dire,ta o indire,tsele,,in+

'Se en,uentra ins,rito en el %e-istro Na,ional de San,iones de Destitu,in Des0ido / %NSDD+

'De,lara tener im0edimento 0ara ser 0ostor o ,ontratista del Estado de a,uerdo a las dire-lamentarias sore la materia+ Slo 0ara Contratos "dministratios de Seri,ios (C"S)

P+/? + S+/33*INICIO

P+/? +S+/33*

FIN

C#/(6)D+6+"+,#(6)

E4 #6 4 K#J# /+6# 6+/33 +4 # A"3436/#34 P;3#@ "#/+*N K+ /+6# 6+/336 +4 # A"3436/#34 P;3# ( )

8irmo la 0resente DECLARACIÓN JURADA en se6al de ,onformidad de ,um0limiento ,on TODOS los requisitos soli,itados en la 0resente ,ono,atoria as: ,omo de

requisitos ACEPTO que en ,aso se dete,te que *e omitido o,ultado o ,onsi-nado informa,in falsa la Su0erintenden,ia Na,ional de "duanas de "dministra,in0enales que ,orres0ondan=

Ciudad de ====================================== del a6o ========================> del mes de =============================== del d:a ========

DNI& =============================================== 8I%."& ==================================================================================



ESTADO CI%IL

PRO%INCIA DEPARTAMENTO

CATE=ORA

RREO ELECTRÓNICO

HORAS LECTI%AS

RMEDIO@ A%AN>ADO)

NI%EL

filas si lo requiere)

+ A"3436/#34 T/3;#/3# "#/9 +4 +4# #4 + # "36"#. E4 #6 + ++#/6+ + 6+ K#

+ //+64#4.

M&RITO OBTENIDO (TERCIO@ UINTO SUPERIOR UOTROS)

FECHA DECERTIFICACIÓN (""!##)



6 3"6 10 #,6.

NO ( ) SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

N$0120-2000-C=

M3 + C+6+* "#/+ 4 4 #6# '

?= Destitu,in C= 8alta !rae

CONTRAPRESTACIÓN MENSUAL

TIPO DECONTRATO

MOTI%O DECESE

E DISCAPACIDAD DEDISQ

ACREDITA SER LICENCIADO DE LASFUER>AS ARMADASQ

OHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL75-2008-PCM(CAS)

0ara ,ontratar ,on el

lo,a,in de seri,iosor el eer,i,io de lade entidades o em0resas

0or ra<n de matrimonioN"# que -o<an de laen el 0ro,eso de

0osi,iones le-ales

"= %enun,ia

D= Por in,a0a,idad E= %eor-ani<a,in= es0 o

!= %enun,ia ,on In,entios&

a) E,onmi,os) Im0edimento de In-resoo %ein-reso a la

"dministra,in P7li,a,) Cuantos a6osin*ailitado&

@= #Armino deContrato

I= Cese 0or ?ao%endimiento aoral

,laro ,ontar ,on la a,redita,in ,orres0ondiente a di,*osriutaria 0ro,ederá ,on las a,,iones administratias 3o

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