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7/23/2019 Format Ou Nico Post u Laci On
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FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN
NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
DL. 1057- CAS ( )
DL. 728 ( )
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO (!""!####) EDADDOMICILIO ACTUAL
DIRECCIÓN N$ DISTRITO
DOCUMENTOS
TIPO N$ DOCUMENTO N$ RUC N$ BRE%ETE
DNI CARN& DE E'TRANERA
NÚMERO DE TELEFONO CO
FIO* CELULAR*
2. FORMACIÓN EDUCATI%A (S+,#+ + /# ##"3 43+ + +636 "9:3" ;+43)
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
(Puede insertar más filas si lo requiere)
<. ESTUDIOS DE POS=RADO Y!O ESPECIALI>ACIÓN (M#+6/?#@ D/#@ C+/33#34+6@ D3"#6@ E6+3#3#34+6 /6)
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN
(Puede insertar más filas si lo requiere)
. CONOCIMIENTOS ESPECIALI>ADOS Y!U OTROS REUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL* (D+ #+/ # 6 /+3636 6+,##6 +4 # 4#/3#)
1) 4)
5)
(Puede insertar más filas si lo requiere)
5. CONOCIMIENTOS INFORMGTICOS E IDIOMAS* (D+ #+/ # 6 /+3636 6+,##6 +4 # 4#/3#@ 343+ + 43+ "9:3" ##4#* BASICO @ INTE
INFORMGTICA IDIOMAS
ORD E'CEL POER POINT 1) IN=L&S
2)
OTROS (ESPECIFIUE)1) (Puede insertar más
2)
(Puede insertar más filas si lo requiere)
L# 34/"#34 4+43# +4 + /+6+4+ "+4 3+4+ #/9+/ + DECLARACIÓN URADA. L# S+/34+4+43# N#34# + A#4#6 J34/"#34 +4 +# 4634##@ /+6+/946+ + +/+K + +#/ # #; #6 +/33#34+6 //+643+4+6 #6? " 633#/ # #/+3#3
"33@ # 4634# 34/"#34 #6#@ 6+ /++/9 4 #6 #34+6 #"3436/#3#6 J! +4#+6
TIPO DECONTRATO
1. DATOS PERSONALES
LU=AR DE NACIMIENTO( PAS !DEPARTAMENTO)
=RADO ACAD&MICO O NI%EL DE ESTUDIOSOBTENIDO ! CICLO
FECHA DE E'PEDICIÓN DEL =RADO OTTULO (MES!AO)
INICIO(""!##)
FIN(""!##)
2)
7/23/2019 Format Ou Nico Post u Laci On
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. E'PERIENCIA LABORAL* D+ # "96 /+3+4+ # # "96 #43# J + #+/ # 6 /+3636 6+,##6 +4 # 4#/3#. C463+/#/ 6 # +:+/3+43# +4
GREA CAR=O FUNCIONES PRINCIPALES
(Puede insertar más filas si lo requiere)
7. OTROS DATOS
TIENE DISPONIBILIDAD PARA %IAAR AL INTERIOR DEL PAISQ
SI ( ) NO ( ) SI ( )NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
N° DE COE!I"#$%"&
8. ANTECEDENTES
'#raaa o *a traaado anteriormente en S$N"#+ SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
'Se en,uentra dentro del %e-istro de Deudores "limentarios .orosos / %ED".+ SI ( ) NO ( )
'Cuenta ,on ante,edentes 0enales 0oli,iales 3o udi,iales+ SI ( ) NO ( )
10. DECLARACION URADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N$27 - L+J + P/+3"3+4 A"3436/#3 =+4+/# ! R+634 + C4/#/3#
H+ ;/34# 6+/336 +4 #(6) 633+4+(6) E43#(+6) P;3#(6)*
N";/+ + # E43# D3/+34
(P++ 346+/#/ "96 3#6 63 /+3+/+)
NOMBRE DE LAENTIDAD
FECHA DE INICIO(DIA!MES!AO)
FECHA DE FIN(DIA!MES!AO)
TIEMPO DESER%ICIO (AO-
MES-DIAS)
CUENTA CON COLE=IATURA%I=ENTEQ
POSEE DISPONIBILIDADINMEDIATAQ
CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA LABORAR ENHORARIOS RORATI%OSQ
POSEE RE=ISTROCON
. DECLARACION URADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI P
ESTADO L+J 2771 J DS 021-2000-PCM DL 728 ! DL. 1057 Y DS. 0
'De,lara estar in*ailitado administratia o udi,ialmente 0ara el eer,i,io de la 0rofesinEstado o 0ara desem0e6ar fun,in 07li,a+
'Parti,i0a o *a 0arti,i0ado en al-una .odalidad 8ormatia en S$N"#+ Si esafirmatia se6ale ,ual&Pro-rama Prá,ti,as Pre/ Profesionales ( )Pro-rama Prá,ti,as Profesionales ( )Pro-rama Ca0a,ita,in aoral 9uenil ( )
'De,lara 0er,iir simultáneamente remunera,in 0ensin u *onorarios 0or ,on,e0to dasesor:as o ,onsultor:as o ,ualquier otra dole 0er,e0,in o in-resos del Estado salo 0a,tiidad do,ente la 0er,e0,in de dietas 0or 0arti,i0a,in en uno (1) de los dire,torios07li,as o 0or ser miemro 7ni,amente de un r-ano ,ole-iado+
'#iene 8amiliares Dire,tos dentro del 4to -rado de ,onsan-uinidad 2do de afinidad (,nu-e,oniiente 0adre madre *io *ermanos nietos auelos tios *ermanos de 0adres sorinos*ios de *ermanos 0rimos *ermanos 0adrastro madrasta *iastro sue-ros ernos nueras*ermanastros ,u6ados) traaando en S$N"#+De ser afirmatio se6ale nomre 0arentes,o&
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
'De,lara tener -rado de 0arentes,o *asta el 4° -rado de ,onsan-uinidad o 2° de afinidado 0or unin de *e,*o ,on los fun,ionarios de dire,,in 3o 0ersonal de ,onfian<a de la S
fa,ultad de nomramiento ,ontrata,in de 0ersonal o ten-a ineren,ia dire,ta o indire,tsele,,in+
'Se en,uentra ins,rito en el %e-istro Na,ional de San,iones de Destitu,in Des0ido / %NSDD+
'De,lara tener im0edimento 0ara ser 0ostor o ,ontratista del Estado de a,uerdo a las dire-lamentarias sore la materia+ Slo 0ara Contratos "dministratios de Seri,ios (C"S)
P+/? + S+/33*INICIO
P+/? +S+/33*
FIN
C#/(6)D+6+"+,#(6)
E4 #6 4 K#J# /+6# 6+/33 +4 # A"3436/#34 P;3#@ "#/+*N K+ /+6# 6+/336 +4 # A"3436/#34 P;3# ( )
8irmo la 0resente DECLARACIÓN JURADA en se6al de ,onformidad de ,um0limiento ,on TODOS los requisitos soli,itados en la 0resente ,ono,atoria as: ,omo de
requisitos ACEPTO que en ,aso se dete,te que *e omitido o,ultado o ,onsi-nado informa,in falsa la Su0erintenden,ia Na,ional de "duanas de "dministra,in0enales que ,orres0ondan=
Ciudad de ====================================== del a6o ========================> del mes de =============================== del d:a ========
DNI& =============================================== 8I%."& ==================================================================================
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ESTADO CI%IL
PRO%INCIA DEPARTAMENTO
CATE=ORA
RREO ELECTRÓNICO
HORAS LECTI%AS
RMEDIO@ A%AN>ADO)
NI%EL
filas si lo requiere)
+ A"3436/#34 T/3;#/3# "#/9 +4 +4# #4 + # "36"#. E4 #6 + ++#/6+ + 6+ K#
+ //+64#4.
M&RITO OBTENIDO (TERCIO@ UINTO SUPERIOR UOTROS)
FECHA DECERTIFICACIÓN (""!##)
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6 3"6 10 #,6.
NO ( ) SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
N$0120-2000-C=
M3 + C+6+* "#/+ 4 4 #6# '
?= Destitu,in C= 8alta !rae
CONTRAPRESTACIÓN MENSUAL
TIPO DECONTRATO
MOTI%O DECESE
E DISCAPACIDAD DEDISQ
ACREDITA SER LICENCIADO DE LASFUER>AS ARMADASQ
OHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL75-2008-PCM(CAS)
0ara ,ontratar ,on el
lo,a,in de seri,iosor el eer,i,io de lade entidades o em0resas
0or ra<n de matrimonioN"# que -o<an de laen el 0ro,eso de
0osi,iones le-ales
"= %enun,ia
D= Por in,a0a,idad E= %eor-ani<a,in= es0 o
!= %enun,ia ,on In,entios&
a) E,onmi,os) Im0edimento de In-resoo %ein-reso a la
"dministra,in P7li,a,) Cuantos a6osin*ailitado&
@= #Armino deContrato
I= Cese 0or ?ao%endimiento aoral
,laro ,ontar ,on la a,redita,in ,orres0ondiente a di,*osriutaria 0ro,ederá ,on las a,,iones administratias 3o