FLUORACIÓN DEL AGUA

INTRODUCCIÓN

La presencia de flúor en el agua fue la primera fuente de administración de flúor conocida, demostrándose a partir de entonces que existía una relación directa entre la disminución de los niveles de caries de la población y la presencia de flúor durante el desarrollo dental.

Se podría definir a la fluoración del agua como la acción controlada de añadir un compuesto fluorado en el agua de abastecimiento público, con el fin de elevar sus niveles de flúor hasta una concentración óptima para prevenir la caries dental. Se considera la concentración óptima de flúor aquella que reduce los niveles de caries, sin que ello provoque una reacción adversa por saturación en los tejidos expuestos (fluorosis dental).

HISTORIA

Los primeros pasos en la historia de la fluoración del agua provienen del Dr. Frederick Mckay, dentista en Colorado Springs (EEUU). Al inicio de su carrera profesional, en 1901, observo la presencia de una tinción permanente en los dientes en la gran mayoría de sus pacientes. Dicha tinción era conocida por los oriundos como “Mancha café de Colorado”, y Mckay lo daría a conocer posteriormente a sus colegas de profesión como “ esmalte moteado”.

Posteriormente, Mckay continúo sus estudios para intentar abarcar otras zonas endémicas próximas a su territorio. Conjuntamente con el Dr.Black, al examinar a un grupo de niños, no solo fueron capaces de demostrar lo que llamaba “esmalte moteado”, sino que además, observaron que los niños afectados con esta enfermedad , eran más resistentes a la caries dental.

Por otra parte, al examinar las distintas zonas endémicas, se dieron cuenta de la existencia de un factor causal común en dichas zonas : las fuentes de abastecimiento de agua pública. Solo niños que habían nacido y crecido en las zonas endémicas y habían estado en contacto siempre con la misma fuente de agua de la red, presentaban el defecto del esmalte descrito.

Aquellos que llegaban a la zona endémica con 2-3 años de edad o consumían un agua diferente a la red, presentaban un esmalte normal.

Sin embargo no fue hasta 1930, donde el químico Churchill, demostró la asociación directa entre las altas concentraciones de flúor presente de forma natural en el agua de beber y la presencia de dientes moteados.

BENEFICIOS Y EFECTIVIDAD DE LA FLUORACIÓN

Durante los últimos 56 años se han conducido numerosos estudios acerca de la efectividad de los fluoruros en la prevención y disminución de caries dental. La mayoría de estudios han sido realizados en la dentición permanente, no obstante las evidencias clínicas y científicas nos permiten hablar de una notable acción beneficiosa de flúor sobre la dentición decidua, en la cual aunque su presencia sea temporal, su afectación por caries y posible pérdida prematura, se relaciona en un aumento de las necesidades futuras del individuo.

Así como los niños, los adultos también son beneficiados ya que el impacto del flúor en los dientes de los adultos se ha vuelto más importante, debido a las mejoras en las prácticas de salud dental y a la disponibilidad de intervenciones preventivas especialmente la fluoración.

ESTUDIOS

• Los resultados de un estudio en adultos jóvenes de 20 a 34 años mostraron 25% menos de caries coronales en aquellos que residían en comunidades fluoradas en comparación con aquellos no expuestos al agua fluorada. Los residentes de comunidades con 1.6ppm de fluoruro en el agua tuvieron 28% menos caries coronal y 17% menos caries radicular que los residentes en comunidades con 0.2ppm de fluoruro

• Otros estudios realizados en los años 80 nos indica que en la dentición temporal la efectividad encontrada es del 30 al 60% en dentición permanente y población infantil, hasta los 12 años de edad, es del 20 al 40%, mientras que en dentición permanente y población adolescente el porcentaje ha disminuido al 15 al 35%.

• De 73 estudios publicados entre 1956 y 1979, la reducción de caries reportada con mayor frecuencia fue de 50 a 60%, así que se reconoció que la fluoración de un suplemento de agua comunitaria reduce la caries a la mitad.

En conclusión durante la década de los 90 y hasta en la actualidad, los estudios epidemiológicos acerca de la fluoración tienen el objetivo de determinar sus efectos en grupos de población con más dificultades para recibir asistencia y educación sanitaria en la comunidad

MECANISMO DE ACCION

La fluoración del agua también proporciona protección para los niños de mayor edad y los adultos susceptibles a las caries, una vez que el esmalte se haya calcificado y el diente haya hecho erupción.

En el niño, el diente en crecimiento recibirá los materiales de construcción necesarios del plasma sanguíneo y así el contenido del flúor del esmalte, en este punto, dependerá por completo de la absorción de flúor por vía general. Después de la erupción del diente, tiene lugar a la maduración del esmalte y hay evidencia considerable de que una gran cantidad de flúor incorporado es local. Por lo tanto, puede suponerse que el flúor actúa por dos vías, una sistémica y otra local.

Los fluoruros sistémicos son benéficos para la prevención de caries cuando son ingeridos o incorporados directamente a la estructura cristalina de la hidroxiapatita del diente en desarrollo. Se da la incorporación del ion fluoruro a la apatita adamantina durante los periodos de formación y maduración de los dientes. Debido a la fijación del flúor a los dientes se dice que los efectos de la fluoración pueden ser permanentes.

La resistencia de la superficie del esmalte a la agregación de ácidos es mayor por la incorporación de pequeñas cantidades de iones flúor, de modo que los cristales de hidroxiapatita se conviertan en hidroxifluorapatita.

El esmalte enriquecido con flúor, puede encontrarse en las capas externas en una extensión de 30 a 40 micrómetros, con las más altas cifras de flúor cerca de la superficie. La saliva, que contiene fluoruro por ingestión, se encuentra disponible de forma continua en la superficie dental y se concentra en la placa dentobacteriana, en donde inhibe a las bacterias cariogenicas productoras de ácido que desmineralizan el esmalte dental, al aumentar los iones de flúor salivales tiende a incrementar la corriente de iones hacia dentro y de ahí que eleve el contenido de hidroxifluorapitita.

EFECTOS TOXICOLÓGICOS DEL FLUORURO EN AGUA

El fluoruro es una sustancia tóxica. Si se ingieren pequeñas cantidades de manera constante puede desencadenar signos y síntomas ocasionando alteraciones en huesos y dientes, como son las fluorosis dental y fluorosis esquelética.

La ingesta de grandes cantidades de fluoruro puede ocasionar una toxicidad aguda, los síntomas de intoxicación se desarrollan rápidamente. Inmediatamente la víctima experimenta nausea, vómito, dolor abdominal, sialorrea, lagrimeo, diarrea, descargas mucosas por la nariz y la boca, seguido de sudoración fría, dolor de cabeza y convulsiones.

Posteriormente una debilidad generalizada, espasmos musculares, se debilita la presión sanguínea. Se puede producir acidosis respiratoria, arritmias cardíacas, coma e incluso puede llegar a la muerte.

Como tratamiento a una intoxicación aguda se debe inducir al vómito, utilizando un emético como cloruro de calcio al 1% o gluconato de calcio, al no tener estos al alcance se puede ingerir grandes cantidades de leche. Si la persona se encuentra inconsciente se debe colocar una sonda endotraqueal y realizar un lavado gástrico.

El paciente posteriormente deberá ser internado y monitoreado constantemente para controlar los niveles de fluoruro que aún se puedan encontrar en el plasma.

La dosis mínima que puede desencadenar un cuadro de toxicidad es de 5mg/kg. La dosis letal se calcula entre 5 a 10g/kg en el adulto y en el niño de 500mg.

Existen considerables investigaciones realizadas en el fluoruro con respecto al cáncer, defectos de nacimieto y riesgos para los sistemas respiratorio, gastrointestinal y urinario, sin embargo, existe muy poca investigación realizada con respecto a sus efectos neurológicos.

NIVELES ÓPTIMOS DE FLÚOR

EL U.S Public Health Service estableció un estándar óptimo para el fluoruro en el agua para beber, basado en el promedio anual de temperatura máxima diaria del aire. Como resultado, el nivel óptimo es un rango de 0,7 a 1,2ppm, que supone un mayor consumo de agua en climas más cálidos y menor consumo de agua en climas más fríos. En consecuencia, a mayor temperatura promedio en una comunidad menor será el nivel recomendado de fluoruro en el agua.

Sin embargo, la determinación de la ingesta diaria de fluoruro es afectada por otros factores como el uso de destilación casera por los consumidores y sistemas para tratar el agua por ósmosis inversa, que reduce notablemente los niveles de fluoruro en los suministros de agua. Además el consumo de agua embotellada y otras bebidas como soda o jugo de frutas, que contienen niveles variables de fluoruro, impiden cuantificar un nivel óptimo de flúor exacto para todas las comunidades. Otros factores que influyen en la ingesta de agua con fluoruro son las condicione de vida, la presencia de aire acondicionado en casas, autos y lugares de trabajo.

EVALUACIONES POR ORGANISMOS INTERNACIONALES

El fluoruro (utilizado en el agua potable) es considerado como "no clasificable como carcinógeno para los seres humanos" en el esquema de clasificación de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer.

La OMS recomienda el valor de referencia para el fluoruro en el agua potable es de 1,5mg. También se señaló que en el establecimiento de normas nacionales para el fluoruro, es especialmente importante tener en cuenta las condiciones climáticas, la ingesta de agua y la ingesta de flúor a través de otras fuentes (por ejemplo, de alimentos y el aire). En áreas con altos niveles de fluoruro naturales, se reconoce que el valor de referencia puede ser difícil de lograr en algunas circunstancias, con la tecnología de tratamiento disponible.

Una consulta de expertos de la OMS sobre los microelementos en la nutrición humana y la salud, el fluoruro ha clasificado entre los "elementos potencialmente tóxicos, algunos de los cuales sin embargo pueden tener algunas funciones esenciales en niveles bajos". El fluoruro se considera "esencial", ya que la consulta ", considerado la resistencia a la caries dental es una función fisiológica importante". La consulta indicó que la ingesta total a 1, 2 y 3 años de edad ", si es posible, estar limitada a 0,5, 1,0 y 1,5 mg / día, respectivamente," siendo que no más del 75% venga en forma de fluoruros solubles del agua de consumo. También se señaló que "la ingesta de adultos superiores a 5 mg de fluoruro por día de todas las fuentes probablemente representan un riesgo significativo de fluorosis esquelética."

En general se afirma que una dosis de 10-20 mg / día (equivalente a 5-10 mg / L en el agua, para una persona que ingiere 2 L / día) durante al menos 10 años es necesaria para el desarrollo de fluorosis esquelética paralizante, pero la variación individual, la variación en el estado nutricional, y la dificultad de determinar los niveles de fluoruros en el agua en tales situaciones hacen que sea difícil determinar la dosis crítica.

JUSTIFICACION DEL AGUA FLUORADA

Existen argumentos que revelan que la fluoración es un método preventivo actual y efectivo en el control de la aparición y distribución de la caries:

1.- Hay que recalcar que el efecto del flúor no perdura durante toda la vida, por eso es necesaria la presencia periódica de flúor a bajas concentraciones para asegurar una protección eficaz frente a los procesos constantes de desmineralización/remineralización que sufre la cavidad oral.

2.- La fluoración del agua es un método efectivo y de una gran equidad, ya que beneficia a todas las personas sin distinción de edad.

3.- Es la única alternativa de prevención que llega a todos los estratos sociales.

4.- Desde el punto de vista de su eficiencia, es decir, del coste invertido en relación con el beneficio conseguido, es considerada una de las pocas medidas de salud pública que tiene una buena relación coste-efectividad, incluso en situaciones en las que las caries ha disminuido. (El costo del promedio oscila entre 5-15ctvos de dólar).

RECOMENDACIONES PARA UN USO RACIONAL DE LA FLUORACION DEL AGUA

Se ha propuesto las siguientes recomendaciones con el fin de prevenir la fluorosis dental:

1. Ajustar la dosis del flúor en relación a la temperatura ambiental(algunos autores han recomendado como máximo 0.6ppm como concentración optima de flúor en países con elevado consumo de agua)

2. Considerar la posible exposición a otras fuentes de flúor.

3. Usar dentífricos fluorados de menos de 1100ppm (en menores de 6 años 250-500ppm).

4. Supervisar el cepillado dental de los menores de 6 años, con el fin de que no se produzca la ingesta del dentífrico fluorado.

5. Realizar campañas informativas en zonas que se dispone de agua fluorada, para evitar el uso de otros productos por vía sistémica, con concentraciones optimas o superiores.

FLUORACION DE LA SALLa sal fluorada es una medida preventiva que reduce la incidencia de caries, de fácil utilización por toda la población independiente de la región donde resida, lo cual garantiza una amplia cobertura de la medida preventiva.

VENTAJAS

Las ventajas principales de la sal como vehículo para el fluoruro es que no requiere un suministro de agua en la comunidad y les permite a los individuos decidir ingerirla o rechazarla.

La fluorización de la sal no es costosa, es efectiva, segura, y beneficia a poblaciones.

Los beneficios se observan en una disminución de la solubilidad del esmalte haciendo más resistente al ataque de las caries.

Además incorporar el flúor en la sal no altera sus propiedades químicas.

Fue considerada en el cuadro de la prevención de la caries dental creado por la OMS en 2005.

La dosis para un efecto preventivo de caries es de 200 a 250 miligramos por Kg el cual no debe sobrepasar. Por lo que se considera en generar un mecanismo legal de control de venta de sal fluorada en regiones ricas en flúor como en poblaciones donde existe agua fluorada.

Para la administración de la sal fluorada siempre dependerá de la cooperación de los gobiernos, las industrias, personal de salud etc. Así como apoyo de agencias internacionales como OPS; OMS, UNICEF, instituciones financieras.

Tanto la universidad de Zúrich como la de Antioquia (Colombia) realizaron estudios epidemiológicos de aquellos países que aplicaron la sal como: costa rica demostró una reducción de forma masiva de la caries entre un 50 a 60% por parte de la sal fluorada.

Con respecto a "los requisitos para la aplicación" de la fluoración de la sal:

• Si el agua de bebida tiene un contenido de flúor natural bajo.

• Falta de apoyo económico y político para la fluoración del agua.

• Producción de sal centralizada.

Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud llego a las siguientes conclusiones sobre la fluoración de la sal:

1. La fluoración de sal debe ser considerada una medida apropiada para la prevención de caries, siempre que no se pueda implementar la fluoración del agua por razones técnicas, financieras, tecnológicas y socioculturales.

2. La concentración óptima debe determinarse en base a los estudios del consumo de sal de la población residente.

3. Una concentración de 200 mg por kg de sal puede considerarse apropiada, si es utilizada en la preparación doméstica e industrial de la comida. En caso de que la preparación de la comida sea solo doméstica puede aumentarse al doble.

4. Deben supervisarse el funcionamiento técnico de los sistemas de fluoración de la sal. Además, deben determinarse la concentración correcta y homogeneidad en los paquetes ofrecidos al consumidor.

5. La concentración del fluoruro debe aparecer en todos los paquetes de sal. Deben dirigirse estudios periódicamente de caries y de fluorosis dental.

DESVENTAJAS

La principal desventaja se deriva de las diferencias de las cantidades que consumen diferentes familias o personas y no se puede promover su consumo por el riesgo que supone los excesos de sal para enfermedades del corazón.

La falta de control de los niveles terapéuticos del flúor puede llevar a la toxicidad. La toxicidad aguda se produce por consumo accidental de una

dosis igual o mayor a 2.5 gr de sales de flúor la cual puede llevar al paciente a la muerte.

La toxicidad crónica se produce como resultado de la ingesta acumulada de un periodo de 5 a 7 años, por niveles superiores a 220ppm, para el caso de la sal de cocina puede llevar al paciente a tener signos clínicos en el esmalte (fluorosis dental), caracterizado por una mancha de color blancuzco a una mancha amarilla café o pardo, con deterioro del diente, en contraste la ausencia del flúor y aun en bajos niveles conlleva a caries dental y por tanto deterioro de la salud bucal y su predisposición a las caries dentales.

Los niños, hasta el primer año de vida, no deben consumir sal, ya que los nutrientes que necesita los recibe a través de la leche materna (concentración de 0,01miligramos).Cumplido el año, conviene introducir en sus comidas pequeñas cantidades de sal, necesaria para el correcto desarrollo de su organismo.

El consumo de fluoruro artificialmente alto, presente en el agua mineral o pasta de dientes y la sal también pueden causar daño a los riñones.

Floración de la sal en algunos países

En Perú, las empresas productoras de sal están obligadas a adicionar flúor a este producto de consumo humano, como medida preventiva contra la caries dental.

La estrategia sanitaria nacional de salud bucal del ministerio de salud del Perú aproximadamente el 60% de la sal de consumo humano que se comercializa en Perú no contiene el flúor necesario para prevenir enfermedades bucodentales, pese a que la norma sanitaria rige desde hace poco más de 25 años.

Las enfermedades de la cavidad bucal afecta aproximadamente al 90% de la población peruana y que entre los males más frecuentes figuran la caries dental, enfermedad periodontal y las malas posiciones dentarias.

En Suiza puede encontrarse sal fluorada en varios cantones, pero la dosis media ha sido reducida a fin de consumir un promedio de flúor absorbido

diariamente, que corresponda al tercio del recibido por el uso del agua fluorada a nivel de 1 ppm. Después de 5 años de uso continuo de sal fluorada, la incidencia de caries en niños se redujo de manera significativa, pero la reducción fue solamente de la mitad de la que se habría esperado con el uso de agua fluorada.

En 1955 se introdujo en Suiza la sal de mesa fluorada y en la actualidad gran parte de la sal disponible en dicho país contiene 90 ppm de flúor. Estudios realizados en Suiza, Colombia, España y Hungría señalan que la sal fluorada es eficaz para evitar la caries en niños, en otros lugares, la sal usada es refinada, mientras que la mayor parte de la sal en Costa rica, puede ser considerada en estado bruto inclusive con 3% de humedad la sal consumida por la población contenía impurezas como tierra, residuos vegetales e inclusive bacterias, solamente a partir de 1985, gracias a la implantación del proyectos dio partida al proceso de control de calidad.

Un convenio entre el organismo Andino de salud y la UNICEF regional, ejecuta entre el 2009-2010 un análisis situacional sobre la fortificación de alimentos en los países andinos Bolivia, Chile, Bolivia, Colombia Perú, Ecuador y Venezuela.

FORTIFICACIÓN DE LA SAL

País Yodo ( mg/kg) Forma química Fluor (mg/kg)Bolivia 40-80 Yodado de

potasio200-250

Colombia 50-100 Yodado d epotasio

180-220

Chile 20-60 Yodado de potasio

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PRESENCIA DE LESIONES CARIOSAS EN ESCOLARES QUE CONSUMEN Y NO CONSUMEN SAL FLUORADA EN DOS POBLADOS

DE TARMA

INTRODUCCIÓN

La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa caracterizada por un proceso de desmineralización y desintegración progresiva de los tejidos dentarios calcificados.

Se ha registrado que la caries dental afecta al 95% de la población. Los niños a los 12 años presentan un índice de CPOD de 6, este valor muestra que Perú tiene la prevalencia de caries más elevada de América

Investigaciones científicas han determinado que el uso de fluoruros es la medida de prevención más eficiente y de menor costo, dirigida a combatir la caries dental.

La Asociación Dental Americana recomienda no prescribir más de 264mg de fluoruro de sodio en una sola vez, ya que se acerca a la dosis de toxicidad inicial (280mg). En niños pequeños, las dosis de 110mg de fluoruro han producido signos de intoxicación aguda. Por ser un producto de consumo masivo y porque ha quedado demostrado que constituye un vehículo efectivo del flúor, el consumo de Sal Fluorada como método preventivo de la caries se ha ido incrementando a nivel mundial.

La fluorización de sal en el Perú se remonta al año 1984, desde que mediante Decreto Supremo se obliga a las empresas comercializadoras de sal a añadir, además del yodo, el componente de flúor; pero es recién a partir de 1985 que la población peruana tuvo acceso al consumo de sal fluorada

El presente estudio tiene como objetivos, determinar la presencia de lesiones cariosas en escolares de 12 años pertenecientes a dos poblados de Tarma, uno donde consumen sal fluorada y el otro donde no la consumen, y comparar el nivel de lesiones cariosas presentes entre ambos poblados.

Se asume que los escolares que consumen sal fluorada presentan menos lesiones cariosas que los escolares que no consumen sal fluorada.

Muchos investigadores en el campo de la salud bucal señalan que las acciones preventivas son la mejor estrategia para afrontar los diversos problemas orales.

En la actualidad se demuestra que los programas de fluorización de sal y su consumo, son efectivos y eficientes en la prevención de caries; por ello se relanzan estos programas en países de Latinoamérica como: Uruguay, Ecuador, Colombia, Perú, Venezuela, Costa Rica, Jamaica y México.

A través de este estudio se pretende determinar cuán favorable puede ser el uso de este método preventivo frente a las lesiones cariosas.

MATERIALES Y MÉTODO

Se comparó los resultados obtenidos en ambos grupos.

La población 1: conformada por todos los escolares de 12 años de edad que ingerían sal fluorada de consumo humano para cocina, con concentraciones del ion fluoruro con niveles entre de 180 a 220 ppm.

La población 2: conformada por todos los escolares de 12 años de edad que no consumían sal fluorada

Para la obtención de datos acerca de la presencia de lesiones cariosas, se realizó el examen clínico bucal mediante CPO-D

DISCUSIÓN

Hay más estudios concluyentes como el que se realizó en Hungría:

Se evaluaron dos grupos: el primer grupo (A) conformado por escolares que consumieron sal fluorada durante 12 años y el segundo grupo (B) conformado por no consumidores de sal fluorada. Los resultados registraron valores de CPOD de 4, 51 para el grupo A y 9,18 para el grupo B. Al término de este estudio ellos concluyen que la fluoración de la sal y su consumo es eficaz en la inhibición de la caries.

Se realizó otro estudio en Francia, con niños de 6 a 15 años de edad, divididos en dos grupos, los que consumían sal fluorada y los que no lo hacían. Los resultados muestran en el grupo usuario de sal fluorada, una reducción de prevalencia de caries del 33,5 % en relación con el otro grupo.

No dejaremos de mencionar la importancia del aspecto socioeconómico y cultural en relación con la prevalencia de caries dental

Aun así, esta reducción es desigual tanto en el sector privado como en el público. Sostiene por ello que la fluoración del agua es necesaria, porque es la forma más eficaz y el método mas practico de reducir la caries dental entre los diferentes estratos sociales, y resaltando el uso de la sal como vehículo sistémico del flúor, constituyendo una alternativa viable, de fácil distribución y mucho más económica que la fluoración del agua potable para su uso dentro de los programa preventivos contra las caries

CONCLUSIONES

Se concluye que todos los escolares en la población que consumen sal fluorada y en la que no la consumen presentaron lesiones cariosas.

En la población que consume sal fluorada el índice de CPOD es menor y presenta mayor porcentaje de piezas obturadas.

La población que consume sal no fluorada, presenta un índice CPOD mayor y el porcentaje de piezas cariadas y perdidas es más alto

Además en el presente estudio se encontró que el consumo de sal fluorada influye en la disminución de lesiones cariosas. Y es donde radica la importancia de fomentar el consumo de sal fluorada sobre todo en poblaciones con bajos recursos económicos, ya que su costo es accesible y no implica una mayor inversión para el cuidado y prevención de la salud oral