Rev Sm JSig Ptb 1993; 67: 177-189

No. 3-Mayo-Junio

1993

iDEBEN FLUORARSE LAS AGUAS DE CONSUMO PUBLICO?Francisco Vargas Marcos y TeresaRobledo de DiosSubdireccinGeneralde Epidemiologa,Promociny Educacinpara la Salud. Direccin GeneraldeSalud Pblica.Ministerio de Sanidady Consumo.

RESUMENCon el objetivo de facilitar la decisinsobrela conveniencia o no de fluorar las aguasde consumopblico, se ha realizadounarevisinbibliogrficasobrelos aspectos positivoso negativosde estamedidade saludpblica. Sehanrevisadolos distintosestudiosepidemiolgicos sobre el estado de salud bucodental, realizados en nuestropas,desde1969hastala actualidad.Del anlisis de estostrabajosse deduceque el grado de severidadde la caries (ndice CAOD) se sita en un nivel moderado, con tendencia a bajo, segnel criterio de clasificacin de la OrganizacinMundial de la Salud.Se estudianlas ventajas, inconvenientes, coste y porcentaje de reduccin de la caries,de los distintosmtodosde prevencin de la cariesdental. Se considera positivo continuar con la poltica de fluoracin de aguas de consumo pblico, siempre y cuandosebaseen unaseriede requisitosprevios que garanticenel mayor nivel de efectividady eficiencia. Entre los criterios objetivos para fluorar se destacanlos siguientes:prevalencia de carieselevada,buen sistemade distribucin de aguas, concentracin natural de flor menora 0,7 gramosfitro, anlisiscoste-beneficio,tamano de poblacin, etc. Se recomiendaefectuarestudiosque determinenla cantidadtotal de fluoruros,ingeridospor la poblacin, a partir de las diversasfuentes. Palabras Clave: Cariesdental.Prevalencia.Fluoracin, ventajas e inconvenientes. Recomendaciones.

AE3STRACT Must Public Use Watersbe Fluorated?In order to facilitate the conveniente of fluorating or not the public use waters, a bibliographic review about the positive or negative aspects of this public health measurehastabeenmade. The different epidemiologic surveys about dental healthconditionsin our country,since1969till the present time, have been reviewed. From the analysis of these works, it canbe deducedthat the degreeof cariesseverity index @MF) is situatedat a moderateto low level, according to the classilication of the World Health Organization. The advantages, inconvenients, and percentage cost of cariesreductionof the differentmethods preventdento tal cariesarestudied.It is considered positive to go on with the policy of public usewatersfluoration, providedthat is is basedon a seriesof prerequisites which guarantee hithe ghestleve1of effectiveness efficiency.Among the diand fferent objective criteria to fluoratewaters,the following onesstandout: a high prevalenceof caries,a goodsystem of watersout: ahigh prevalenceof caries,a goodsystemof watersdiffusion,a naturalfluor concentration lower than 0,7 grams/litre, the cost-benefit analysis,the populationSize.

The elaboration of studies to determine the total quantity of fluorides, ingested by the population from various sources,is recommended. Key words: Dental caries. Prevalence. Fluoration advantagesand inconvenients.Recommendations.

INTRODUCCION El presente trabajo tiene como principal objetivo seialar los principales aspectos reCorrespondencia: FranciscoVargasMarcos. Subdireccih Generalde Epidemiologa,Promociny Educacibn parala Salud. Direccin Generalde SaludPblica.

lativos a la fluoracin de las aguas de abastecimiento pblico. La fluoracin de las aguas es una de las principales medidas de una poltica de Salud Pblica Bucodental, que pretenda limitar la prevalencia de caries en la comunidad. Sin embargo, la eleccin de esta medida debe basarse en una serie de requisitos que garanticen el mayor nivel de efectividad y eficiencia.

Ministerio Sanidad Consumo. de yPaseodel Prado,18-20Madrid.

F Vargas Marcos et al

La importancia de la eleccin de fluorar las aguassedebea los efectosque estamedida tiene sobre: l) La reduccin esperablede prevalencia de caries (30-60 %).

rar los posiblesriesgosde un uso inadecuado del flor.

Estado de salud bucodental. Prevalencia de cariesAntes de proponer medidas para la disminucin de la caries, es necesariodisponer de informacin sanitaria, obtenida en estudios metodolgicamente bien diseados.A partir de la segundamitad de los aosochenta se detectaun crecienteinters por la salud bucodental. Prueba de ello es la realizacin de varios estudiostransversalesde prevalencia de caries infantil, endiversos lugares de Espaa . En la Tabla 1 se recogen los resultados ms significativos de los estudiosrealizados en nuestropas desde1969 hastala fecha actual. Las dificultades de comparacin entre los diversos estudios (diferentes criterios de valoracin diagnstica,calibracin, eleccin de muestras,variables utilizadas. ..) aconsejan prudencia a la hora de obtenerconclusiones sobre la evolucin de la caries dental en Espaa. En el primer estudio epidemiolgico realizado en nuestro pas,,en 1969 3, se obtuvo un ndice CAOD a los 12 aosde ,92. Apesar de sus limitaciones metodolgicas ha sido el punto de partidaparael anlisisevolutivo de la caries en Espaa. Este ndice se puede calificar de bajo, segn la clasificacin de la OMS, sobreel grado de severidad de la caries, medida por el ndice CAOD a los 12 anos (Tabla 2). El ndice CAOD global para el conjunto de la muestra fue de 1,12; el porcentajede piezastratadasera del 10,3 %, esdecir, de cada 10 piezascon caries solamente 1 fue tratada. En este estudio se tuvo en cuenta el contenido de flor en 773 localidades espaolasque, a su vez, eran los principales ncleos de poblacin. Los resultados evidenciaron una relacin inversa entre el contenido de flor en mg/litro y los ndices CAOD a los 9 aos y cod a los 6 aos;a medidaque aumentaba cantidad de la flor en el agua, disminuan los ndicesRev San Hig F%b 1993, Vol. 67, No. 3

2) La planificacin de recursossanitarios en salud bucodental. 3) Las consecuenciasde su aplicacin para las profesiones relacionadas con la salud bucodental. 4) El fortalecimiento de un sistema msorientado a la prevencin que a la atencin-restauracin. La recientepolmica sobrelas ventajase ktconvenientesde la fluoracin ha permitido actualizar la evidencia cientfica en relacin con estetema. En algunas Comunidades Autnomas (CCAA.) se han organizado reuniones y/o creadogrupos de expertoscon el objetivo de valorar la decisin de fluorar las aguas.A nivel internacional mereceespecialatencinel estudio realizado por el Departamentode Salud y Servicios Humanos, Servicio de Sa:iudPblica de los EstadosUnidos de Amrica, en cuyo trabajo se revisan las principales publicaciones relacionadas con los benefidos y riesgos del flor. Este estudio ha sido tomadocomoreferenciaen el presentetraba.b Parafacilitar la decisin sobrela fluoracin se revisa la situacin de la salud bucodental, en concreto la prevalencia de caries en nuestropas.Se describenlas actuaciones de la Administracin Sanitaria y se analizan las ventajas e inconvenientes de la fluoracin del agua. Son numerososlos estudiosepidemiolgicos que han demostradola efectividad de la fluoracin. Los resultadosde estostrabajos demuestran la fluoracin de las aguas que sigue siendo el mtodo ms rpido, seguro, barato y equitativo para reducir la caries. Esta afirmacin no debeimpedimos el valo178

DEBEN FTJJORARSE

LAs AGUAS

DE CONSUhfO

PUBLICO?

TABLA 1 Indice CAOD a los 12 aios en diversos estudios realizados en territorio Lugar Espaa Catalua Catalua Espaa Andaluca C. Valenciana Navarra (*) Pas vasco Espaa Murcia Barcelona Madrid Ao 1969 1979 1984 1985 1985 1987 1987 1988 1989 1989 1990 1991 CAOD 1,92 2,66 2,98 4,2 2,70 2,53 2,7 2,27 375 2,31 1,34 2,50 espaol

Realizacin del estudio Gimeno de Sande 4 cols. Generalitat de Catalunya. Cuenca, E. Canela, J. y Salleras, L. OMS (Mller) Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejera de Salud. SAS. Generalitat Valenciana. Corts y Abad. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Sicilia y cols. Consejera Sanidad, Regin de Murcia. Casaas, Ballestin y Villalb. Consejera de Salud.

* El estudiode Cortsy Abad refiere el ndiceCAOD a los 14 aos(3,731,haciendouna extrapolacin,segnel modelopredictivo de McDonald, a los 12 aos,obtuvieron un ndice CAOD de 2,5-3.

CAOD y cod. Este hallazgo coincidi con otros estudiosinternacionales, pero era la primeravez quesecomprobaba nuestropas. en En el ao 1984 el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Oficina Regional Europea de la OMS realizaronuna encuesta nacional4 queobtuvo un ndice CAOD a los 12 aosde 4,2, considerado como moderado segn el criterio de la OMS. Comparandoesteresultado con el obtenido por Gimeno de Sandey col. se observauna significativa diferencia. La interpretacinde las diferenciasobtenidas en estos estudios requiere un anlisisTABLA2 Clasificacin del grado de severidad de caries medida por el ndice CAOD a los 12 aos (OMS) Nivel de severidad Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy alto Indice CAOD

riguroso de las variables implicadas pero se puedenformular algunashiptesis: 1) En el estudio de Gimeno de Sande se utiliz una muestramuy numerosa(649.601escolares)quehacedifcil la uniformidad de los datos. 2) Los odontlogosque participaron en el estudio,msde 287, no fueron calibrados. Este hecho introduce importantessesgosde valoracin de la caries. 3) Los hbitos alimentarios de los espaolesde los aos 68-69 no se correspondan con los de un pas industrializado. El consumo de azcar erabajo y la produccin,distribucin y ventade productosazucarados (bollera, pastelera, dulces y bebidasrefrescantes, etc.) era muy escasa. Sin embargoera ms elevado el consumo de legumbres, verduras y frutas frescas. 4) El estudiode Gimeno de Sandea pesar de todassuslimitaciones, reflej un ndice CAOD posiblemente aproximado al ndice real.179

1

o-1,1 1,2-2,6 2,7-4,4 4,5-6,5 +6,6

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F Vargas Marcos et al

5) No parece detectarseningn factor determinante que explique el pasar de un ndice CAOD de 1,92 en 1969 a un ndice CAOD de 4,2 en 1984. Durante el tiempo transcurrido entre estasdos fechas no se ha producido un incremento excesivo del consumo de azcar, no se han ampliado las prestacionesodontolgicas de la Seguridad Social, ni se han implantado programas de salud buco dental, ya que estosse iniciaron a partir de las transferenciassanitariasa las CCAA. En el ao 1989, Sicilia y col. realizaron un estudio, con una muestra procedente de todo el territorio nacional, obtenindoseun ndice CAOD a los 12 aosde 3,5. A continuacin, se recogen los resultados de estudios epidemiolgicos realizados en distintas Comunidades Autnomas, En Catalufia2Ysehan realizadotres estu6 dios (1979, 1984 y 1990). Obtenindoseun ndice CAOD a los 12 aosde: 266 en 1979, 2,98 en 1984 y 1,34 en 1990, esteltimo estudio realizado en Barcelona. En Andaluca, segn un estudio epidemiolgico 7 de salud dental realizado en escolares, en 1985, el ndice CAOD a los 12 aosera de 2,70; a estaedadla obturacin de una sola superficie era la principal necesidad de tratamientopor caries. En Navarra, se realiz un estudio epidemiolgico en la poblacin escolar de 9 y 14 aos . Los resultados situaron el ndice CAOD a los 14 aosen 3,73 y por extrapolacin a los 12 aos (McDonald) en 2,5-3,0, que correspondea un nivel moderado,segn la clasificacin de la OMS. Segn un estudio epidemiolgico de la Salud Dental Infantil, realizado en la Comunidad Autnoma Vascaen 1988 , la prevalencia de caries a los 12 aosfue del 69 %, presentndose ndice CAOD a los 12 aos un de 2,309.180

Estudiosiosteriores realizadosen Valencia lo y Murcia *l arrojaron un ndice CAOD a los 12 aosde 2,53 y 2,31, respectivamente, ambos calificados como nivel de severidad de caries bajo, segn el criterio de la OMS. En la Comunidad Autnoma de Madrid, segnresultadospreliminares del estudio de situacin bucodental 12,realizado durante el curso 1990-1991, el ndice CAOD a los 12 aosera de 2,50, consideradoen un nivel de severidadbajo, segncriterio de la OMS. Aunque no todos los estudios son comparablesentre s por las diferencias metodolgicasobservadas, podemos adelantando si ir algunasconclusiones:

1) El gradode severidadde cariespare-

ce ser msbajo de lo que en un principio el estudio de Mller present, dado que estudios posterioresrealizados en las ComunidadesAutnomas presentaron niveles ms bajos de los obtenidos por Mller en 1984-1985. una poblacin es uno de los factores que ms debeninfluir en la decisin de fluorar las aguas. ms bajo que el de otros pasescon sistemasampliamente implantados de atencin odontolgica.

2) El nivel de severidad de caries de

3) El nivel de caries de nuestro pas es

4) La prevalencia moderadade caries

de la poblacin espaolapareceestar ms influida por factoresasociados al estilo de vida (patrones alimentarios, bajo consumo de azcar, uso de pastas fluoradas, etc.,) que a la disposicin de un sistema generalizadode atencin dental. de servicios dentalescon un enfoque preventivo y educativo (cepillado dental, flor sistmico o tpico, disminucin del consumode productos cariognicos, etc.), que ha de serRev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

5) Es conveniente orientar la provisin

DEBEN FLUORARSE

LAS AGUAS

DE CONSUMO

PUBLICO?

preferente al planteamiento restaurad&. Estaltima afirmacin coincide con lo expresado Nogueroly Sicilia 13, por cuando, afirman que los esfuerzosen SaludPblica Dental debendirigirse a la prevencin y educacin sanitaria. Hay dos factores directamenteasociadosa la prevalencia de cariesque es necesarioanalizar para planificar las actividades de Salud Pblica Dental. El primer factor es el consumo de azcar de la poblacin. Sabemos que esefactor estntimamenterelacionado con la presentaciny desarrollo de la caries. De hecho, la curva dosis-respuesta el azcar para y caries es una curva sigmoidea,de forma que, a partir de un determinado nivel de consumo de azcar (15 kilos/persona/ao),la incidencia de caries aumentarpidamente.En Espaa, el consumo de azcar en la campaa 1991-1992, fue de 29 kilos/persona/ao, segndatosfacilitados por la Asociacinde Fabricantes de Azcar (1993); presentando nuestropas niveles de consumoinferiores a los pasescomunitarios, si bien parecedetectarse los ltimos en aos un incremento en la produccin industrial de azcar(Tabla 3). El segundoesel hbito del cepillado dental que estmuy poco extendido entre escolares y adolescentes,segn se desprende de las encuestas realizadas.Los conocimientossobre la higiene dental, alimentoscariognitos, placa dental, etc., son muy limitados y superficiales entre la poblacin. Estos dos factores, refuerzan la idea de orientar la poltica sanitariahaciaun enfoque ms preventivo de la salud bucodental que contemple:Rev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

TABLA3

Consumo de azcar en Espaa (1) enTMYampaa 1 Directo 1975176 1976/77 1977178 1978179 1979180 1980181 1981182 1982183 1983184 1984/85 1985/86 1986/87 1987/88 1988l89 1989190 1990/91 501 552 550 572 564 560 550 550 540 485 480 483 485 457 439 400 1 Industrial 471 510 449 508 520 575 491 493 469 440 522 530 567 592 677 732 Total 972 1062 999 1080 1084 1135 1041 1043 1009 925 1002 1013 1052 1049 1116 1132

Fuente: AGFA. Asociacin de Fabricantesde Azcar. (1) Incluida Canarias.

1) La adquisicin del hbito del cepillado dental correcto. 2) La reduccin del consumo excesivo de azcaresrefinados. 3) La complementacin del aporte de flor mediante la fluoracin de las aguas de abastecimiento pblico o su administracin individual. 4) El sellado de surcos y fisuras y la obturacin de los primeros y segundos molares permanentesde la poblacin en edad escolar,ya que son las piezasms afectadas @O-97%). El marco de actuacin ms apropiado para un programacon estascaractersticas es el medio escolar (educacinpara la salud). La aplicacin de las medidaspreventivas debeapoyarseen el sistemade Atencin Primaria de Salud, con el fin de facilitar la accesibilidad de la poblacin.181

F Vargas Marcos et al

Estrategias para la reduccin de la caries dental: FluoracinLas CC.AA. vienen aplicando programas de salud bucodental desdeque asumieron suscompetencias sanitarias.La demanda social y el propio desarrollo de las estructuras sanitarias est permitiendo incrementar los recursosdestinadosa la salud bucodental y, especialmente,a mejorar la efectividad y eficiencia de los programassanitarios. Algunas CC.AA. aplican sistemas de atencin dental. La realizacin de estudiosepidemiolgicos, la legislacin sobre salud bucodental,la implantacin de programasde atencin y la puesta en marcha de plantas de fluoracin, son ejemplos evidentes de la prioridad que las CCAA. concedena la salud bucodental. Desdeel ao 1986 el Ministerio de Sanidad y Consumoest promoviendo la aplicacin de un programade Salud Bucodentalen el territorio gestionado por el INSALUD, medianteconvenio con dicha Entidad Gestora. Esteprogramaes desarrolladoen el marco del Programa de Salud Escolar, por los Equipos de Atencin Primaria en colaboracin con personal de apoyo especializadoy complementalas accionesy resultadosesperados de la incorporacin de la Educacin para la Salud en la escuela,recientemente establecida.En este contexto el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprob (4junio de 1990)una seriede recomendacionesquevan desdela necesidad hacerestude dios epidemiolgicoshastala recomendacin de fluorar las aguasde abastecimiento pbliCO.

La evaluacinde las diferentes alternativas para reducir la caries ha sido muy analizada desde puntodevista del coste-efectividad el 14, siendo la fluoracin de las aguasla medida que presentala mejor relacin coste-beneficio. En la Tabla 4 puedenobservarse porlos centajesde reduccin de caries, los costesy las ventajase inconvenientesde los principales mtodosde prevencin de la caries dental.

FluorucinDe acuerdo con Manau X5 parece que la creciente accesibilidad y disponibilidad de flor, en los pasesindustrializados, a partir de numerosasfuentes, est influyendo decisivamente en la disminucin de la caries. El flor del aguade bebida y el contenido en las pastasdentalesson las dos fuentesprincipales de administracin de flor, una por va sistmicay la otra por va tpica. Pareceevidente que la exposicin total a varias fuentes de flor (flor del agua de abastecimientopblico, colutorios, dentfricos fluorados, suplementos orales, aplicacin tpica, bebidas, alimentos, etc.) puede llegar a ser msde la necesariaparaprevenir la caries,en pasesmuy desarrollados,donde la preocupacinpor la salud dental ocupa un lugar preferente. Este es el caso de Estados Unidos, Suecia, Reino Unido, etc. Est por comprobar si esta afirmacin tiene validez para nuestropas. Estaes una lnea de investigacin que es necesario afrontar a corto plazo. Algunos pasesestn reconsiderandola efectividad de la fluoracin no por su toxicidad, costeso daos al medio ambiente sino por el consumo de flor procedente de las restantesfuentesmencionadasms arriba.Las observaciones realizadas indican que las reduccionesde cariesque puedenobtenersecon la fluoracin del aguavaran entre el 30-60% en denticin temporal, unRev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

Las estrategias de reduccin de caries, varan segnlos objetivos sanitarios de cada ComunidadAutnoma, oscilandoentrequienes sitan el acento en la fluoracin de las aguasy quienes lo hacen sobre el establecimiento de un dispositivo de atencin reparadora.182

TABLA4

Mtodos de prevencin de la caries dental*Reduccin de caries 35-60 %

Mtodo FLUORACION DE LAS AGUAS DE CONSUMO PUBLICO

Coste

Ventajas -Seguridad -Equidad -Efectividad -Eficiencia -No requiere participacin activa del paciente -Accesibilidad -Puede ser un mtodo altemativo a la fluoracin all donde esta media no es factible. -Es barata y fcil de aplicar. -Ejerce un efecto positivo sobre los hbitos, higiene oral, alimentacin, etc.

Inconvenientes -Instalacin y mantenimiento de la planta de fluoracin. --Oposicin de algunos secto~ res (fluorosis y riesgos ambientales). -Necesidad de disponer de una red adecuada de distribucin de agua. -Ingestin diaria desde los primeros meses de vida has ta la erupcin de los segundos molares (12-14 aos). -Necesidad de disponer de una motivacin de padres y maestros para administrar todos los das el flor. -Su uso actual tiende a ser menor por las dificultades en su aplicacin y control. -Discontinuidad en la aplica. cin por vacaciones y absentismo. -Menos econmico que la fluoracin del agua. -Beneficia a una parte de la poblacin. -Costes subestimados por participacin de profesiona. les no remunerados. -Creciente oposicin de algunos sectores. -No se recomienda en meno res de 6 afos. -Beneficia a una parte de la poblacin. -Necesita personal entrenado. -Escasa predisposicin de los dentistas. -La poblacin no +manda cuidados preventivos. -Dificultad de uso en nios muy pequeos.

34 pts hab/ao b) os4 $ hab/aio

4

SUPLEMENTO DE FLUOR (grageas, gotas). -En -En casa la escuela 50-60 % 25-40 %

b)

2,53 $ hablao

FLUOR TOPICO -ENJUAGUES FLuoRADos

20-50 %

b)

1,30 $

-Seguridad -No requiere personal especializado. -Fcil de aplicar.

-AFLICACION PROFESIONAL

25-40 9%

Elevado si se compara con 1: fluoracin del agua 0 los enjuagues. Muy bajo

-Util en determinados colectivos del riesgo elevado de caries. -Aplicacin cada 6 meses. -Es un mtodo m: eficaz para la apli cacin tpica de flor. -Facilidad de aplicacin. -No requiere recur sos especiales.

-DENTIFRICOS CON FLUORURO

20-30 %

Rev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

F Vargas Marcos et al

TABLA 4 (Continuacin) Reduccin de caries Ventajas -Elevada disponibilidad y accesibilidad. (?CTLLADO DE SURCOS Y FISURAS 14-19 % (superficies oclusales) b) 21,17 $ -Pueden ser aplicados por personal auxiliar entrenado. -Util en determinados colectivos. -Aplicable a nios y jvenes de alto riesgo. -Detienen la evolucin de la caries si est correctamente aplicado. -Es necesario evaluar su coste-efectividad. -Dudas de algunos profesionales sobre su eficacia. Inconvenientes

Mtodo

Coste

I * Elaboracinpropia. a:r Costemedioplantade fluoracin de Vitoria. JornadassobreFhoracin de AguasPotables.Consejerade Sanidadde Asturias. 1991. b) Media del costedirecto. GarcaAI. J Public Healtb Dent 1989.Estimacinreferida a dlares,EstadosUnidos, 1988.

20-40% en denticin mixta y un 1535% en adolescentes y adultos 15.

vicio de Salud Pblica de Estados Unidos ya mencionado. Hay otras razones expuestas para oponerse a la fluoracin l7 que resumidas son las siguientes: 1) La caries no debe considerarse como una enfermedad por carencia de flor, sino la consecuencia de la generalizacin de una alimentacin equivocada y de la mala higiene bucodental que no ser evitada por la fluoracin de las aguas. 2) El uso del flor en el agua puede considerarse como una medicacin obligatoria. El tratamiento de la c+ries incumbe al sector sanitario y no a los abastecedores, cuya funcin no es utilizar el agua potable como vehculo de medicamentos. Cada da son ms numerosos los informes mdicos sobre los efectos perjudiciales del flor en determinados pacientes, (cncer, osteosarcoRev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

Inconvenientes de la fluoracin de las aguasLa oposicin a la fluoracin del agua ha ido prcticamente paralela a su aplicacin desde 1945. Una serie de informes l6 realizados en Estados Unidos, establecieron un aumento de la mortalidad por cncer en zonas fluoradas respecto a zonas no fluoradas. Estos informes contenan errores e inconsistencias en el anlisis de los datos, mtodos inapropiados de anlisis y lagunas en el uso de pruebas de significacin estadstica. Otros autores han revisado los datos de mortalidad por cncer en las 20 ciudades estudiadaspor Burk y Yiamouyiannis, no encontrando ninguna asociacin entre la mortalidad por cancer y la fluoracin de las aguas (Hoover et al, 1977; Do11 y Kinlen, 1977; Oldham y Newell, 1977; Kinlen y Doll, 1981; Chilvers, 1983), segn se recoge en el trabajo del Ser184

3)

4)

LDEBEN FLUORARSE

LAs AGUAS

DE CONSUMO

PUBLICO?

ma, fluorosis, sndromP- Down, de insuficiencia renal, etc), y su efecto perjudicial a lo larga de la vida.

5) La denominadadosisptima de con-

centracin mg/litro deflor) seacer(1 capeligrosamentela dosisparala cual a sondeesperar efectos perjudiciales.

La fluoracin de las aguas,dondela concentracin natural no llega a 0,7-1,2 ppm, consiste en incrementar la cantidad necesaria para prevenir la caries; medida similar a la adiccin de cloro al aguade abastecimiento pblico, o de yodo a la sal en zonasdonde la concentracin de esteelemento es menor de la necesaria. La fluoracin de las aguaspor s misma reduce la prevalencia de caries y su efecto protector es potenciadopor el correcto cepillado y una adecuadaalimentacin. Tras el descubrimientodel efectoprotector del flor a partir de las observaciones iniciales de Mackay y Black, en 1916, se comprobquela prevalenciade carieseramucho menorenlaszonasen las quela concentracin de flor se situaba entre 0,7 y 1,2 ppm (dependiendo del clima, en concreto de las temperaturasmedias anuales). Por tanto no puedesustentarse un mnimo de rigor que con la fluoracin de las aguasno reduceo evita la caries.Es evidentequeel tratamientode la caries ya establecida incumbea los odontlogosestomatlogos y no a los abastecedores de agua,peroello no entraen contradiccin la con aplicacin, los responsables los abastecipor de mientosde aguade consumo pblico, de medidasdecarcter preventivodepositivainfluencia parala SaludComunitaria,comoesla adiccin deflor a dichasaguasen los casos queest en indicadoy tcnicamente posible. sea No existe en el momento actual evidencia cientfica que avale los posibles efectos perjudiciales para la salud que se atribuyen al aguafluorada. Repasemos algunos de estosefectos: Fluorosis dental Los aumentosde la prevalencia de fluoro& dental en una poblacin debenconsiderarhecomo evidencia de que la exposicin al flor va en aumento,por tanto, debereducirse a la cantidad estrictamentenecesariaparaconseguir los efectos deseados. EI hecho de

de 6) Los abastecedores aguade consu-

mo pblico tienenla obligacinde suministrar aguapotableque cumpla el vigente ReglamentoTcnico Sanitario y que no provoqueriesgossanitarios parala saludde la comunidad.

Las posibilidades de ingestin de flor por otrasvas son mltiples. La fluoracin generavertidos no deseablesal medio ambiente. Existen dificultades tcnicaspara la fluoracin (instalaciones, dosificacin, control, corrosin, etc). La eficiencia de un programade fluoracin se ver afectadacuandoel nivel de prevalencia de cariesseamuy bajo, en estecaso, la reduccin esperablede caries sermucho menor de la deseada. Los efectos positivos o negativos de la fluoracin de las aguashan sido sometidosa numerososestudiosepidemiolgicos,siendo sta probablemente, una de las medidas de Salud Pblica msestudiaday combatidaen la literatura cientfica internacional. A pesar de alguna de las razonesantesexpuestas, en ningn estudioque renalas condicionesmetodolgicasexigibles a cualquiertrabajocientfico, se ha podido evidenciarriesgospara la saludde la comunidadcon aguasfluoradas. La consideracindel flor como un medicamento es decir una pequeaparte de la verdad.El flor esun elementoque estpresentede forma natural en el medio ambiente, en las aguassuperficialeso profundas,en los alimentos,los animalesy el aire, por tanto suconsideracin como mero medicamento re-

coge tan solo una parte de la realidad.Rev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

que la fluorosis dental no comprometala sa185

1: Vargas Marcos et al

liud y funcin dental disminuye la importancia de estehallazgo eventual. Icncer Se han realizado ms de 50 estudiosepidemiolgicos,en sereshumanos,sobrela relacin entre fluoracin del agua y cncer. Estosestudios, lo general,tratande identipor ficar asociacionesestadsticas entre las tasas decncery las pautasde fluoracin del agua. La revisin de estos estudios revela que no existe evidencia de asociacincausalentreel flor natural o ajustadoen el aguapotable y el cncerhumano.La interpretacin de estos estudios se ve limitada por la imposibilidad de medir exposicionesindividuales al flor o de medir otros factoresde prediccin individual al riesgo de cncer,tales como el tabaco 0 las exposicionesocupacionales. Hay dos estudios metodolgicamente aceptables sobre la carcinogenicidad del flor en los animalesde experimentacin.El estudio de Procter and Gamble no observ ninguna evidencia significativa de carcinogenicidad en las ratasy en los ratonesde ambos sexos. En el estudio del Programa de Toxicologa Nacional (Estados Unidos) no hubo evidencia alguna de carcinogenicidad en los ratonesy en las ratashembras.Los ratonesmachodemostraronevidenciaequvoca de carcinogenicidad basada el hallazgo en de un pequeo nmero de osteosarcomas. Por evidencia equvoca, el Programa de Toxicologa Nacional (EstadosUnidos) entiende la evidencia ... que se interpreta como demostracinde un aumentomarginal de los neoplasmas,que pueden guardar alguna relacin qumica (DHHS,1990). Considerados en conjunto, los datosde que disponemosactualmente, provenientes de estos dos estudios realizados en animales, no establecen una asociacinentre el flor y el cwa* Fracturas seas Existen ciertos indicios, surgidos de estudios epidemiolgicos en relacin con una186

mayor incidencia de ciertas fracturas seas, en algunas comunidadesdonde tienen niveles de flor naturalmente altos o ajustados. Sin embargo,existen numerososfactores de confusin que espreciso resolver para determinar si hay o no una asociacin. Por otro lado existen estudios que no demuestranun aumentode la incidencia de fracturas seas. De hecho, un estudio proporcion evidencias de una incidencia ms baja de fracturas seas en una comunidad con una cantidad ptima de flor, frente a una comunidad similar con niveles traza de flor en el agua, as pues, es preciso realizar ms investgaciones. Estudiosbien controladosno han demostrado un efecto beneficioso del uso de altas dosis de flor para la reduccin de la osteoporosis y las fracturas seasrelacionadas con estaenfermedad. Otros efectos La exposicin crnica de niveles bajos de flor por parte de individuos sanos,no parece presentar problemas en otros sistemas orgnicos,tales como el sistemagastrointestinal, el genito-urinario y el respiratorio. Todava no seha evidenciadosi el flor influye en la capacidad reproductiva. Varias especies son sensiblesa niveles de flor ms elevados de los que se encuentrannormalmente, de tal modo que la fertilidad y su capacidad reproductiva se ve disminuida. El potencial de efectos reproductivos adversosde la exposicin de flor para los sereshumanosno se ha evaluado an adecuadamente. flor El es un mutgeno segn las pruebas estandar realizadasen bacterias.Si bien en las clulas de roedoresy sereshumanosen cultivo tisular, se consideraque el flor es un mutgeno y que causaruptura cromosmica,la genotoxicidad del flor en los sereshumanos y en -los animales no est resuelta a pesar de los numerosos estudios. La dosis letal agudapara una personade 70 kg. seha establecidoen un intervalo de 5 10 g. de fluoruro sdico. Alas dosis habituaRev SanHig Pb 1993,Vol. 67, No. 3

j,DEBEN FLHORAFtSE

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DE CONSUMO

PUBLICO?

les de fluoracin de aguas(1 ppm, es decir, un litro deaguacon 1 ppmdefluoruro contiene un miligramo defluoruro), la intoxicacinagudaesimposibledebidoa lascantidades eletan vadasde aguaque sera necesarioingerir de una sola vez. Las posibilidadesde ingestade flor en la alimentacin son mltiples, desde los suplementos en alimentos para nios, asociado a vitaminas y minerales, pasando por las tabletas y la presencia natural en la mayorade los alimentos. En relacin con el medio ambienteno se disponede clculosprevios sobrela cantidad y el impacto real de los vertidos. En cualquier caso no debemosolvidar que el flor estpresenteen grandescantidadesen el medio ambiente.Es necesariorealizar investigaciones sobre su influencia y posibles efectosperjudiciales. Las dificultades tcnicas para la fluoracin estnperfectamenteidentificadas y no son un obstculo insalvable para la instalacin y mantenimientode las plantasde fluoracin con instalaciones adecuadas. vez Tal la fluoracin pueda evidenciar las carencias o fallos de los sistemasde distribucin del aguapero eseesun problemaajenoal debate sobrela efectividad de la medida. Ventajas de la jluoracin Las ventajasde la fluoracin sobreotros mtodosde control de la caries han sido documentadaspor numerosostrabajoscientficos.En nuestropassehan realizadoestudios de coste-beneficio sobre la fluoracin. Sard y col l8realizaron un anlisis coste-beneficio de la fluoracinde las aguasde Barcelona.Sus resultadossugieren que la fluoracin produce un ahorro anual en gastos de tratamiento

tr rentabledesdeel primer ao,por cadapeseta gastadase obtenan 2,lO pts. Se estim un beneficio neto durante20 anosde aplicacin de dicho programade 519 a 530 millones de pts. El coste medio de la fluoracin de una planta de fluoracin en Vitoria es de 34 pts/habitante/ao, para una poblacin de 210.000 habitantes. El incremento de los costesde la fluoracin es de 1,3%. Estos estudios confirman los resultados obtenidospor otros estudios14. De forma resumidapodemosafirmar que la fluoracin presenta siguientes las ventajas:

1) 4 3) 4) 5)

Es un procedimiento seguro, eficaz y eficiente para la reduccin de la prevalencia de caries. Es un mtodoequitativo, beneficia a todos los sectoressociales, a los nios y a los adultos. Reduce significativamente los costes de los tratamientosdentales. No requiere esfuerzo individual, ni acciones directaspor partede las personasquesevan a beneficiarde ello. La fluoracin esla formamsjusta de quetodaslaspersonas unacomunide dadsebeneficien, independientemente de susingresos,educacino capacidad econmica,para procurarsecuidadosdentales. Sedisponede la tecnologaapropiada paragarantizarun suministrode florque reduzca la prevalencia de caries.

6) 7)

seisvecessuperior al costede mantenimiento. Los beneficios del programa ascendana 574 millones anuales. Millan M.T. y col. lgreahzaron, Mlaga, en un anlisiscoste-beneficio basado los beneenficios marginales y la ratio coste-beneficio. El

Comparado otrosprocedimientos con de aplicacin de flor es el que presentamejor relacincoste-beneficio.

Conclusiones 1) Se considera positivo continuar con la poltica de fluoracin de aguasdeconsumo pblico, en los casos en que la medida estindicada.187

programa fluoracinqueestudiaron mosde seRev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

F Vargas Marcos et al

2) Se recomienda efectuar estudios, paracalcular la cantidad total de fluoruros ,que la poblacin ingiere diariamente a partir de las diversas fuentes: pastas dentales, alimentos, agua, bebidas, suplementos alimenticios, etc.

3) La decisin de fluorar una zona geo-

grfica debe estar respaldada por criterios objetivos: prevalencia de caries elevada, anlisis de coste-beneficio, concentracin de flor en aguas naturales menor de 0,7 mg/litro, sistemas de distribucin adecuados,nmero de habitantes, hbitos relacionados con la salud bucodental (consumo de azcar, cepillado),consumo de flor por otras fuentes y temperatura media de la zona geogrfica.

mienda a los profesionales sanitarios y a la poblacin evitar una exposicin excesiva e inadecuada al flor. Los profesionales sanitarios deben prescribir suplementos dietticos con flor slo cuando el nivel de flor de los suministros de agua ptable sea insuficientes para prevenir la caries. Los padres y los maestros deben educar a los nios para que traguen la menor cantidad posible de pasta dental con flor y para que utilicen pequeas cantidades de dentfrico en el cepillo (del tamao de un guisante aproximadamente). .

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4) Es necesario realizar estudios de con-

trol y seguimiento que evalen el porcentaje de reduccin de caries que se consigue alcanzar con la fluoracin de las aguas en nuestro pas. La mayora de los estudiosrealizadosen los ltimos aos proceden de pases con sistemas sanitarios y patrones socio-culturales diferentes a los nuestros.

La Administracin Sanitaria debe facilitar a los profesionales sanitarios la informacin ms relevante y actualizada sobre el estado de fluoracin de las aguas con el fin de que puedan ajustar la cantidad de flor recomendable a sus pacientes. Los estudios epidemiolgicos sobre la canes deben centrarseen cuantificar las superficies con caries ms que el nmero de dientes afectados, dado que as se obtiene una informacin de mayor sensibilidad. Los resultados deben expresarse en trminos de reduccin de caries, en nmero y porcentaje de superficies dentarias salvadas de la caries. Se recomienda iniciqr estudios para aclarar la efectividad del flor en la prevencin de la caries de corona y de raz en los adultos. Adems es necesario identificar mtodos eficaces, econmicos y accesibles para proporcionar flor a grupos de riesgo.

8)

La efectividad de la fluoracin de las aguaspuede variar en funcin de cada pas, puesto que influyen simultneamente factores como el consumo de flor por otras vas, consumo de azcar, dieta, frecuencia de cepillado, uso de pastascon flor, servicios preventivos y asistenciales, etc.

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5) No hay evidencia cientfica de que

la exposicin crnica a niveles bajos de flor est asociada con malformaciones congnitas, enfermedades del aparato digestivo, genito-urinario o respiratorio. La relacin entre el flor y el aparato reproductor debe ser ms investigada. ria prudente que consiste en usar solamente la cantidad necesaria para lograr un efecto deseado, se reco-

10) Se precisa conocer la relacin entre el estatus socio-econmico, la fluoracin de las aguas y el uso de otras vas de aporte de flor. ll) Es necesario incrementar los estudios sobre la presencia de fluorosis dental con el fin de controlar la cantidad total de flor ingerido.Rev San Hig Pb 1993, Vol. 67, No. 3

6) De acuerdo con una prctica sanita-

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LDEBEN FLUORARSE

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PUBLICO?

AGRADECIMIENTOSAgradecemos a Roberto Hernndez, Vicente Gonzlez, Carolina Manau y Federico Simn las sugerencias y el apoyo prestados para la realizacin de este trabajo.

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