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Office: (702) 851-7287 Fax: (702) 851-7286

Estimado paciente de DOCS:

Bienvenido al DOCS. Gracias por permitirnos la oportunidad de ayudarle con sus necesidades de

atención médica. Valoramos a todos nuestros pacientes y estamos comprometidos a brindarle

servicios sanitarios de alta calidad.

Este paquete incluye todos los nuevos formularios de pacientes que deberán completarse para que

podamos ayudarle con su atención.

1. Política Financiera

2. Firma del seguro en el archivo

3. Notificación de prácticas de privacidad

4. Política de recarga de recetas médicas

5. Formulario de Liberación de Registros

Por favor tome unos momentos antes de su cita para revisar y completar los formularios de

inscripción. Le pedimos que traiga los formularios cumplimentados a su cita junto con su tarjeta de

seguro.

Por favor llegue 15 minutos antes de su cita. Los médicos y el personal de The DOCS están ansiosos

por ayudarle con sus necesidades de atención médica. Si tiene alguna pregunta por favor llame a los

números a continuación y alguien estará encantado de ayudarle.

Sinceramente,

El DOCS

_________________

Firma del Padre o Responsable (o paciente> 18 años) Fecha

_________________________________________________ _______________

Nombre del paciente Fecha de nacimiento

PATIENT INFORMATION/INFORMACION SOBRE EL PACIENTE PATIENT NAME: LAST, FIRST, MI/NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO, NOMBRE, INICIAL MALE/MASCULINO

FEMALE/FEMONINO

DOB/FECHA DE NACIMIENTO: SSN/ SEGURO SOCIAL:

PHONE # TO CONTACT & LEAVE MESSAGES/TEL PREFERIO PARA DEJAR MENSAJES: #1) #2)

HOME ADDRESS/DIRECCION: APT/SPACE/UNIT #

CITY/CIUDAD: STATE/ESTADO: ZIP CODE/CODIGO POSTAL:

EMAIL ADDRESS/CORREO ELECTRONICO: PHARMACY/FARMACIA:

PARENTS/GUARANTOR/INFORMACION DE LOS PADRES DEL PACIENTEPARENTS NAME: LAST, FIRST, MI/PERSONA RESPONSIBLE POR LA CUENTA: APELLIDO, NOMBRE, INICIAL

DOB/FECHA DE NACIMIENTO: SSN/ SEGURO SOCIAL:

GUARANTOR ADDRESS/DIRECCION: APT/SPACE/UNIT #


GUARANTOR EMPLOYER/EMPLEADOR: OCCUPATION/OCCUPACION:

EMPLOYERS ADDRESS/DIRECCION DE EMPLEADOR: TELEPHONE NUMBER/NUMERO DE TEL:


REASON FOR VISIT/RAZON POR LA VISITA:

REFERRING PHYSICIAN/DOCTOR DE REFERENCIA:

EMERGENCY CONTACT/CONTACTO DE EMERGENCIA: RELATIONSHIP/RELACIÓN:

ADDRESS/DIRECCION: PHONE/TELÉFONO:

INSURANCE INFO/INFORMACION DE SU AZEGURANZAPRIMARY INS. CO./PRIMERA AZEGURANZA: MEMBER ID/NUMERO DE IDENTIFICION:

POLICY HOLDER'S NAME/NOMBRE DEL ASEGURADO: DOB/FECHA DE NACIMIENTO:

RELATIONSHIP TO PATIENT/RELACIÓN DEL PACIENTE: SSN/ SEGURO SOCIAL:

CLAIMS MAILING ADDRESS/DIRECCION DE AZEGURANZA:


SECONDARY INS. CO./SEGUNDA AZEGURANZA: MEMBER ID/NUMERO DE IDENTIFICION:

POLICY HOLDER'S NAME/NOMBRE DEL ASEGURADO: DOB/FECHA DE NACIMIENTO:

RELATIONSHIP TO PATIENT/RELACIÓN DEL PACIENTE: SSN/ SEGURO SOCIAL:

CLAIMS MAILING ADDRESS/DIRECCION DE AZEGURANZA:


PARENT OR RESPONSIBLE PARTY SIGNATURE/FIRMA DE PERSONA RESPONSIBLE POR EL PACIENTE

X _______________________________________RELATIONSHIP/RELACIÓN: _______________________________DATE/FECHA: _____________________

THE ABOVE INFORMATION IS COMPLETE AND CORRECT. I HEREBY AUTHORIZE RELEASE OF INFORMATION NECESSARY TO FILE A CLAIM WITH MY

INSURANCE COMPANY AND ASSIGN BENEFITS TO BE PAYABLE TO THE DOCS. LA INFORMACIÓN ANTERIOR ES COMPLETA Y CORRECTA.

AQUÍ AUTORIZO LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN NECESARIA PARA PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN CON MI COMPAÑÍA DE SEGUROS Y ASIGNAR

BENEFICIOS A PAGAR A LOS DOCS.8352 W. Warm Springs Rd Suite 300~ Las Vegas ~ Nevada ~ 89113

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POLÍTICAS FINANCIERAS Y DE FACTURACIÓN

Nuestros proveedores siguen las guías de la Academia Americana de Pediatría en su enfoque

de atención. Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención médica disponible. La

siguiente política financiera se proporciona para evitar cualquier malentendido y

proporcionarle un resumen de nuestras expectativas.

Tenga en cuenta que la parte que trae al niño a la oficina será responsable del copago de la

visita y también será la parte responsable en el registro. No estaremos involucrados en casos

de los padres. Co-Pays, coseguro y / o deducible son debidos en el momento del servicio o la

visita puede reprogramarse. Quien traiga al niño a la oficina para una visita estará autorizado

a recibir información financiera y médica.

Seguro, Facturación y Responsabilidad del Paciente

Tenga en cuenta que hay más de 1000 planes y es su responsabilidad familiarizarse con su

plan. Si usted no entiende su cobertura específica del plan, por favor llame a su plan de

seguro o su departamento de recursos humanos en el trabajo. El número de su plan aparece

en su tarjeta de seguro.

POR FAVOR RECUERDE: su compañía de seguros está obligada contractualmente a cobrar

su copago en el momento del servicio. Su copago también se requiere en cada visita de

seguimiento. Si usted ha perdido hacer un copago en el pasado, podemos pedir que la

información de la tarjeta de crédito se mantenga en un sitio seguro para ser utilizado para el

pago antes de hacer su próxima cita. Si tenemos información deducible, su deducible será

debido en el momento del servicio.

Como cortesía para nuestros pacientes, The DOCS facturará a sus compañías de seguros

primarias y secundarias. Recuerde que su seguro es un contrato entre usted y la compañía de

seguros, no el médico. Usted es responsable de los saldos después de que el seguro primario

haya pagado y el pago total se debe con el recibo de la declaración. Participamos en la

mayoría de los planes, pero si no aceptamos su seguro, usted será responsable de los cargos

del día al final de la visita. . Los saldos y / o reclamaciones pendientes de pago de más de 60

días deberán pagarse en su totalidad o se requerirán arreglos financieros antes de poder

programar citas futuras.

Aceptamos dinero en efectivo, MasterCard, Visa o Discover. Prueba de seguro actual, válido

debe ser proporcionado en el momento de cada servicio. Si no prueba que tiene un seguro

válido, se requerirá la visita que se pagará ese día.


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CANCELACIÓN Y NOMBRAMIENTOS PERDIDOS: Si es necesario

cancelar su cita, requerimos que cancele por lo menos 24 horas antes de la

cita. Si no cancela la cita, se cobrará un cargo de $ 50.00. Como cortesía

llamamos recordatorios, sin embargo, usted sigue siendo responsable de la cancelación,

incluso si no recibió una llamada. Nos reservamos el derecho de descargarte de nuestra

práctica por citas perdidas con frecuencia.

NOMBRAMIENTOS ATRASADOS: Debido a nuestro horario de médico, podemos pedirle

que vuelva a programar si llega a la oficina más de 15 minutos después de su cita. Las

llegadas tardías hacen que las citas lleguen a tiempo tarde. Las llegadas tardías continuas

pueden resultar en una descarga de la práctica.

CAMINAR EN NOMBRAMIENTOS: No interrumpiremos a nuestros pacientes

regularmente programados para acomodar una caminata en la cita a menos que sea una

verdadera emergencia. Llame a la oficina y hable con nuestras enfermeras de asesoramiento

si siente que su hijo necesita venir a la oficina ese mismo día.

LLAMADAS DESPUÉS DE LA HORA: Nuestros médicos están disponibles 24 horas al

día, 365 días al año, para llamadas de verdadera urgencia. Dado que nuestra consulta se cobra

por llamada para las llamadas de la hora después de la llamada a la línea de asesoramiento de

la enfermera, las llamadas no urgentes hechas después de horas pueden ser cobradas $ 15.00

por llamada.

MEDIOS SOCIALES: En un esfuerzo por asegurar una retroalimentación justa y sincera del

paciente, y para evitar la publicación de contenido difamatorio en cualquier forma, al aceptar

y firmar esta cláusula, usted se compromete a no publicar ningún reclamo o revisión negativa

a ninguna plataforma de medios sociales sin permitir 90 días a partir del día del servicio para

resolver cualquier problema relacionado con cualquier servicio, incluyendo, pero no limitado

a: problemas de facturación, solicitudes de medicamentos, problemas de consulta, pruebas de

laboratorio, procedimientos clínicos, problemas con los médicos asistentes o cualquier

problema con el personal de la clínica. Si viola estos términos, se le proporcionará una

oportunidad de setenta y dos (72) horas para retractar el contenido en cuestión. Si el

contenido permanece, en su totalidad o en parte, se acuerda que la controversia será sometida

a arbitraje vinculante.

RESPONSABILIDAD DE PAGO: Al firmar abajo, el adulto que firma un niño menor en

nuestra práctica acepta la responsabilidad del pago. Nos comunicaremos sobre el tratamiento

y el pago con el padre que está presente. Los padres son responsables entre sí de comunicarse

entre sí sobre el tratamiento y

problemas de pago.

PARA CADA VISITA POR FAVOR TRAER: 1. Tarjeta de seguro actual. 2. Permiso de

conducción (no ofender es para su protección contra el robo de identidad) 3. Co-pago para la

visita del día (efectivo, Visa, MasterCard y Discover) 4. Deducible que puede ser debido para


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la visita del día 5 Efectivo o tarjeta de crédito para pagar el saldo de la

facturación anterior. 6. Calendario para la próxima visita

Al firmar a continuación, la parte responsable reconoce que ha leído y

entendido la política financiera de The DOCS y está obligada por los

términos y condiciones establecidos en el mismo. Usted también entiende que no firmar este

acuerdo puede resultar en la aprobación de la práctica

____________________________________ ___________ Firma del Padre o Responsable

(o paciente> 18 años) Fecha

_________________________________________________ _______________ Nombre del

Paciente Fecha de Nacimiento

COBERTURA

El DOCS entiende que la información del seguro puede ser confusa y abrumadora. Es muy

importante entender su cobertura de seguro. Cada plan es diferente y es fundamental saber

qué servicios cubrirá su plan y qué servicios caerán bajo su responsabilidad. Le

recomendamos encarecidamente que lea y entienda su "Resumen de Beneficios y Guía de

Cobertura" que sus planes de salud deben proporcionarle. Se describirá todo lo que cubrirá y

le dará la información precisa sobre las cosas que se espera que sea responsable de ti mismo.

Nos gustaría informarle de los términos más comunes usados y es imperativo entender lo que

significan: Deducible: La cantidad que usted debe por los servicios de atención médica antes

de que su plan de seguro médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $

1,000, su plan no pagará nada hasta que haya pagado $ 1,000 por servicios. Algunos planes

pagan ciertos servicios de atención médica antes de que usted haya cumplido con su

deducible. Recuerde que algunos planes también incluyen un deducible familiar que debe

cumplirse antes de comenzar a pagar.

Coaseguro: Su parte de los costos de un servicio de atención médica, calculado como

porcentaje (por ejemplo, 20%) del costo total de la visita, es de su responsabilidad. Por

ejemplo, si el seguro médico paga $ 100 por un procedimiento, su pago del coseguro del 20%

sería $ 20. El plan de seguro de salud debe pagar el resto.

Copago: Una cantidad fija (por ejemplo, $ 15) que usted paga cada vez que vea a un médico.

Su seguro requiere que usted pague este copago en cualquier momento que vea al proveedor

antes de cubrir los servicios. Recuerde que todas las visitas de revisión son visitas enfermas y

requieren un copago. Además, muchos planes requieren deducible para laboratorios además

de su copago.

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Autorización para Divulgar y Liberar Información de Salud Protegida (PHI)

Nombre del paciente: ______________________________________________

_________

Paciente DOB: ________________________________________________________

Dirección: _______________________________________City: ________________

Estado: _______Zip: ____________

Yo autorizo el uso o divulgación de la PHI de la persona mencionada anteriormente para

ser liberada de la siguiente manera:

__Todos los expedientes médicos __ Laboratorio / Rayos X

__Otros__________________________________________

Razón de la solicitud:

__Cuidado médico __Personal seguro __Attorney ___Other________________

Esta autorización se otorga y permanecerá en vigor durante el período especificado:

__Desde _____________________________________

__Por el período de 1 año a partir del: ____________________

Habrá una "tarifa de 60 centavos por página más gastos de envío si es aplicable cuando se

envían los registros directamente al padre o al paciente".

Transferir registros desde:

Nombre:________________________________________________________________

Dirección: _______________________________City: _____________State:

__________ Código postal: ___________

Número de teléfono: _________________________ Número de fax:

______________________

Enviar registros a:

Nombre:

_________________________________________________________________

Dirección: _______________________________City: _____________State: _________

Código postal: ____________

Número de teléfono: _________________________ Número de fax:

______________________

Firma del padre, tutor o representante personal:

Fecha de firma: __________________

Nombre de impresión de arriba: ______________________________ Relación con el

Paciente: __________


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Política de Recarga de Recetas

Actualmente, nuestra oficina recibe un gran volumen de llamadas diarias para solicitudes de

recarga de medicamentos. A partir de enero de 2017, tenemos una nueva política de recarga

de medicamentos recetados. Entendemos que esto es un cambio para usted y para nosotros.

Esperamos trabajar juntos para garantizar una atención médica segura y de alta calidad.

1. Antes de llegar a su cita regular, debe revisar sus medicamentos, suministros para

la diabetes, inhaladores, etc. para determinar si necesita solicitar nuevas recetas en su

cita.

2. Requerimos visitas a la oficina de forma regular para TODOS nuestros pacientes

que toman medicamentos recetados. El intervalo variará dependiendo de la condición

y el tipo de medicamento recetado. Por favor asegúrese de tener suficientes

medicamentos para durar hasta su próxima visita programada.

3. Recomendamos solicitar recargas de recetas durante su visita a la oficina.

4. Como parte de nuestra nueva política, ofrecemos las siguientes opciones para

recargas de recetas:

A. Podemos enviar la mayoría de las recetas electrónicamente a las farmacias

locales.

B. Podemos enviar recetas electrónicamente a una farmacia de pedidos por

correo. Necesita tener una cuenta configurada con la farmacia de pedidos por

correo para que lo hagamos.

C. Podemos proporcionar recetas por escrito.

5. Nuestra nueva política será llamar en las solicitudes apropiadas para las recargas de

la prescripción en el plazo de 24 a 48 horas. Tenemos prescripciones escritas

disponibles en 48 horas. Para las pre-certificaciones y re-certificaciones por favor

deje 7-10 días laborales para obtener la aprobación del seguro. Por favor, informe a

nuestro personal si su solicitud es urgente o si usted está fuera de la medicación, en

cuyo caso vamos a tratar de proporcionar recargas antes. Sin duda nos esforzamos

para completar las solicitudes de relleno tan pronto como sea posible.

6. Si llama para solicitar una recarga pero está atrasada para una visita de

seguimiento y / o análisis de sangre (necesario para monitorear la seguridad o la

efectividad de un medicamento), el proveedor puede acordar llamar medicamentos

suficientes a una farmacia local para Hasta que podamos programar una visita a la

oficina. Es su responsabilidad programar una cita antes de quedarse sin


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medicamentos. Si es recomendado por el Doctor por favor programe

su próxima visita antes de salir de nuestra oficina.

7. Entendemos que puede haber una situación en la que usted tiene

que llamarnos para una receta, estamos trabajando constantemente

en satisfacer la solicitud de los pacientes de manera oportuna. Por

favor, mire la lista a continuación y vea lo que puede hacer para evitar el lapso en

recargas de medicamentos mientras la oficina funciona en su solicitud:

A. ¿Está cambiando a una nueva farmacia local? Usted debe llamar a su

nueva farmacia y solicitar que sus recetas sean transferidas de su farmacia

antigua. A veces no tenemos que escribir nuevas recetas.

B. ¿Va a pasar unas vacaciones prolongadas y necesita usar una farmacia

fuera de la ciudad? Debe llamar a la NUEVA farmacia que usará y hacer que

se comuniquen con su farmacia de su ciudad natal para que le envíen sus

recetas. Cuando vuelvas a casa, tienes que invertir el proceso.

C. ¿Está cambiando a una nueva farmacia de pedidos por correo?

Algunas farmacias transferirán sus recetas a la nueva farmacia. Si todavía

tiene recargas en sus recetas actuales, consulte con su farmacia de pedidos por

correo actual para ver si sus recetas pueden ser transferidas.

Gracias por elegir el DOCS.


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THE DOCS

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR

INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER

ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISARLO CON

CUIDADO.

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, comuníquese con

Nuestro Oficial de Privacidad Brian Bauer

Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su

información médica protegida para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o

atención médica y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. También describe

sus derechos de acceso y control de su información de salud protegida. "Información de

salud protegida" es información sobre usted, incluyendo información demográfica, que

puede identificarle y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada,

presente o futura y los servicios de atención médica relacionados.

Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad.

Podemos cambiar los términos de nuestro aviso, en cualquier momento. El nuevo aviso

será efectivo para toda la información de salud protegida que mantenemos en ese

momento. Si lo solicita, le proporcionaremos una Notificación de prácticas de privacidad

revisada. Puede solicitar una versión revisada accediendo a nuestro sitio web, o llamando

a la oficina y solicitando que se le envíe una copia revisada por correo o solicite una en el

momento de su próxima cita.


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1. USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Su información de salud protegida puede ser utilizada y divulgada por su médico, nuestro

personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que está involucrado en su cuidado y

tratamiento con el propósito de proveer servicios de atención médica a usted. Su

información de salud protegida también se puede usar y divulgar para pagar sus facturas

de atención médica y para apoyar la operación de la práctica de su médico.

Los siguientes son ejemplos de los tipos de usos y revelaciones de su información de

salud protegida que la oficina de su médico está autorizado a hacer. Estos ejemplos no

pretenden ser exhaustivos, sino describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser

hechos por nuestra oficina.

Tratamiento: Utilizaremos y revelaremos su información médica protegida para

proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio

relacionado. Esto incluye la coordinación o administración de su atención médica con

otro proveedor. Por ejemplo, revelaremos su información de salud protegida, según sea

necesario, a una agencia de salud en el hogar que le brinda atención. También

revelaremos información de salud protegida a otros médicos que puedan estar tratándolo.

Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un médico al

que ha sido referido para asegurarse de que el médico tiene la información necesaria para

diagnosticar o tratarlo. Además, podemos divulgar su información médica protegida de

vez en cuando a otro médico o proveedor de atención médica (por ejemplo, un

especialista o un laboratorio) que, a petición de su médico, se involucre en su atención al

proporcionarle ayuda con su Diagnóstico o tratamiento de salud a su médico.


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Pago: Su información protegida de salud será usada y divulgada, según sea necesario,

para obtener el pago de sus servicios de atención médica proporcionados por nosotros o

por otro proveedor. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro de salud

puede realizar antes de aprobar o pagar por los servicios de atención médica que le

recomendamos, tales como: hacer una determinación de elegibilidad o cobertura de

beneficios de seguro, revisar los servicios proporcionados a usted por necesidad médica y

Actividades de revisión de la utilización. Por ejemplo, obtener la aprobación para una

estadía en el hospital puede requerir que su información de salud protegida relevante sea

revelada al plan de salud para obtener la aprobación para la admisión en el hospital.

Operaciones de atención médica: Podemos usar o revelar, según sea necesario, su

información médica protegida para apoyar las actividades comerciales de la práctica de

su médico. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de

calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes de medicina,

licencias, actividades de recaudación de fondos, y la realización o arreglos para otras

actividades comerciales.

Compartiremos su información de salud protegida con "socios de negocios" de terceros

que realizan diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación o transcripción)

para nuestra práctica. Siempre que un acuerdo entre nuestra oficina y un socio de

negocios involucre el uso o divulgación de su información de salud protegida, tendremos

un contrato escrito que contiene términos que protegerán la privacidad de su información

de salud protegida.

Podemos usar o revelar su información de salud protegida, según sea necesario, para

proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y


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servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés. Puede comunicarse con

nuestro Oficial de Privacidad para solicitar que estos materiales no se le envíen.

Podemos usar o divulgar su información demográfica y las fechas en que recibió el

tratamiento de su médico, según sea necesario, con el fin de comunicarse con usted para

actividades de recaudación de fondos apoyadas por nuestra oficina. Si no desea recibir

estos materiales, comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad y solicite que estos

materiales de recaudación de fondos no se le envíen.

Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos Que Pueden Realizarse Sin Su

Autorización u Oportunidad de Acordar u Objetar

Podemos usar o revelar su información médica protegida en las siguientes situaciones sin

su autorización o proporcionándole la oportunidad de acordar u objetar. Estas situaciones

incluyen:

Requerido por la Ley: Podemos usar o revelar su información de salud protegida en la

medida en que el uso o divulgación sea requerida por la ley. El uso o divulgación se

realizará de conformidad con la ley y se limitará a los requisitos pertinentes de la ley.

Usted será notificado, si es requerido por la ley, de tales usos o revelaciones.

Salud Pública: Podemos divulgar su información médica protegida para actividades y

propósitos de salud pública a una autoridad de salud pública que la ley permita que

recopile o reciba la información. Por ejemplo, se puede hacer una revelación con el

propósito de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.

Enfermedades Transmisibles: Podemos revelar su información médica protegida, si la

ley lo autoriza, a una persona que pudo haber estado expuesta a una enfermedad


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contagiosa o que de lo contrario podría estar en riesgo de contraer o propagar la

enfermedad o condición.

Supervisión de Salud: Podemos divulgar información de salud protegida a una agencia

de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías,

investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión que buscan esta información

incluyen agencias gubernamentales que supervisan el sistema de atención de salud,

programas de beneficios gubernamentales, otros programas gubernamentales reguladores

y leyes de derechos civiles.

Abuso o negligencia: Podemos revelar su información de salud protegida a una

autoridad de salud pública que está autorizada por ley a recibir reportes de abuso o

negligencia infantil. Además, podemos revelar su información médica protegida si

creemos que ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica a la entidad

gubernamental o agencia autorizada para recibir dicha información. En este caso, la

revelación será hecha consistente con los requisitos de las leyes federales y estatales

aplicables.

Administración de Alimentos y Medicamentos: Podemos revelar su información

médica protegida a una persona o compañía requerida por la Administración de

Alimentos y Medicamentos con el propósito de calidad, seguridad o efectividad de

productos o actividades reguladas por la FDA incluyendo reportar eventos adversos, O

problemas, desviaciones de productos biológicos, para rastrear productos;

Para permitir el retiro de productos; Para hacer reparaciones o reemplazos, o para llevar a

cabo la vigilancia después de la comercialización, según sea necesario.


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Procedimientos Legales: Podemos divulgar información de salud protegida en el curso

de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de un

tribunal o tribunal administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté

expresamente autorizada) o en ciertas condiciones en respuesta a una citación , Solicitud

de descubrimiento u otro proceso lícito.

Aplicación de la ley: También podemos divulgar información de salud protegida,

siempre y cuando se cumplan los requisitos legales aplicables, para propósitos de

aplicación de la ley. Estos fines de aplicación de la ley incluyen (1) procesos legales y de

otra manera requeridos por la ley, (2) peticiones de información limitadas para

identificación y localización, (3) pertenecientes a víctimas de un crimen, (4) sospecha de

muerte como resultado de Conducta criminal, (5) en el caso de que un crimen ocurra en

los locales de nuestra práctica, y (6) emergencia médica (no en las premisas de nuestra

práctica) y es probable que haya ocurrido un crimen.

Coroners, directores de funerarias y donación de órganos: Podemos divulgar

información de salud protegida a un forense o examinador médico con fines de

identificación, determinando la causa de la muerte o para que el forense o examinador

médico realice otras tareas autorizadas por la ley. También podemos revelar información

de salud protegida a un director de funeraria, según lo autorizado por la ley, para permitir

que el director de funeraria para llevar a cabo sus funciones. Podemos divulgar tal

información en anticipación razonable de la muerte. La información de salud protegida

puede ser usada y revelada para propósitos de donación de órganos, ojos o tejidos de

cadaver.

Investigación: Podemos divulgar su información de salud protegida a los investigadores

cuando su investigación ha sido aprobada por una junta de revisión institucional que ha


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revisado la propuesta de investigación y los protocolos establecidos para asegurar la

privacidad de su información de salud protegida.

Actividad delictiva: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, podemos

divulgar su información médica protegida, si creemos que el uso o divulgación es

necesaria para prevenir o disminuir una amenaza seria e inminente a la salud o la

seguridad de una persona o del público. También podemos revelar información de salud

protegida si es necesario que las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley

identifiquen o arresten a un individuo.

Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando se apliquen las condiciones apropiadas,

podremos usar o divulgar información de salud protegida de individuos que sean personal

de las Fuerzas Armadas (1) para actividades que las autoridades apropiadas del mando

militar consideren necesarias; (2) para la determinación por el Departamento de Asuntos

de Veteranos de su elegibilidad para beneficios, o (3) a autoridad militar extranjera si

usted es un miembro de esos servicios militares extranjeros. También podemos revelar su

información de salud protegida a funcionarios federales autorizados para llevar a cabo

actividades de seguridad nacional e inteligencia, incluyendo la provisión de servicios de

protección al Presidente oa otras personas legalmente autorizadas.

Compensación de Trabajadores: Podemos revelar su información de salud protegida

como autorizado para cumplir con las leyes de compensación de trabajadores y otros

programas similares legalmente establecidos.

Presos: Podemos usar o revelar su información médica protegida si usted es un recluso

de una institución correccional y su médico creó o recibió su información de salud

protegida en el transcurso de proveer cuidado a usted.


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Usos y revelaciones de información médica protegida basada en su autorización

escrita

Otros usos y divulgaciones de su información médica protegida se harán solamente con

su autorización por escrito, a menos que lo permita o requiera la ley como se describe a

continuación. Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si

revoca su autorización, ya no usaremos ni divulgaremos su información médica protegida

por los motivos cubiertos por su autorización por escrito. Por favor, comprenda que no

podemos retirar las revelaciones ya realizadas con su autorización.

Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos que Requieren Proveerle la

Oportunidad de Acordar u Objetar

Podemos usar y divulgar su información médica protegida en los siguientes casos. Usted

tiene la oportunidad de acordar u oponerse al uso o divulgación de toda o parte de su

información médica protegida. Si usted no está presente o no puede convenir u oponerse

al uso o divulgación de la información de salud protegida, su médico puede, usando

juicio profesional, determinar si la divulgación es en su mejor interés.

Directorios de la instalación: A menos que usted se oponga, usaremos y divulgaremos

en nuestro directorio de la facilidad su nombre, la ubicación en la cual usted está

recibiendo cuidado, su condición general (como justo o estable) y su afiliación religiosa.

Toda esta información, excepto la afiliación religiosa, será revelada a las personas que le

pregunten por su nombre. Su afiliación religiosa sólo se dará a un miembro del clero,

como un sacerdote o un rabino.


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Otros involucrados en su atención médica o pago por su cuidado: A menos que usted

se oponga, podemos revelar a un miembro de su familia, un familiar, un amigo cercano o

cualquier otra persona que usted identifica, su información de salud protegida que se

relaciona directamente con la participación de esa persona En su atención médica. Si no

puede convenir u oponerse a tal revelación, podemos divulgar dicha información si es

necesario si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro juicio

profesional. Podemos usar o revelar información de salud protegida para notificar o

ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal o cualquier otra

persona responsable de su cuidado de su ubicación, estado general o muerte. Por último,

podemos usar o divulgar su información médica protegida a una entidad pública o

privada autorizada para ayudar en los esfuerzos de ayuda en casos de desastre y para

coordinar usos y divulgaciones a la familia u otras personas involucradas en su atención

médica.

2. SUS DERECHOS

La siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información de salud

protegida y una breve descripción de cómo usted puede ejercer estos derechos.

Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información médica protegida.

Esto significa que puede inspeccionar y obtener una copia de la información de salud

protegida acerca de usted mientras mantenga la información de salud protegida. Usted

puede obtener su historial médico que contiene registros médicos y de facturación y

cualquier otro registro que su médico y la práctica usen para tomar decisiones sobre

usted. Tal como lo permite la ley federal o estatal, podemos cobrarle una tarifa de copia

razonable por una copia de sus registros.


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Sin embargo, bajo la ley federal, no puede inspeccionar o copiar los siguientes registros:

notas de psicoterapia; Información recopilada en anticipación razonable o uso en una

acción o procedimiento civil, penal o administrativo; Y los resultados de laboratorio que

están sujetos a la ley que prohíbe el acceso a la información médica protegida.

Dependiendo de las circunstancias, la decisión de denegar el acceso puede ser revisable.

En algunas circunstancias, usted puede tener derecho a que se revise esta decisión. Si

tiene preguntas sobre el acceso a su expediente médico, comuníquese con nuestro

Funcionario de Privacidad.

Usted tiene el derecho de solicitar una restricción de su información de salud

protegida. Esto significa que usted puede solicitarnos que no utilicemos o divulguemos

ninguna parte de su información médica protegida con fines de tratamiento, pago o

operaciones de atención médica. También puede solicitar que cualquier parte de su

información de salud protegida no sea revelada a familiares o amigos que puedan estar

involucrados en su cuidado o para propósitos de notificación como se describe en este

Aviso de Prácticas de Privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica

solicitada ya quién desea que se aplique la restricción.

Su médico no está obligado a aceptar una restricción que pueda solicitar. Si su médico

acepta la restricción solicitada, no podemos usar o divulgar su información médica

protegida en violación de esa restricción a menos que sea necesaria para proporcionar

tratamiento de emergencia. Con esto en mente, por favor discuta cualquier restricción que

usted desee solicitar con su médico. Usted puede solicitar una restricción enviando una

solicitud a nuestro oficial de privacidad.

Usted tiene el derecho de solicitar recibir comunicaciones confidenciales de nosotros

por medios alternativos o en un lugar alternativo. Vamos a dar cabida a las solicitudes


Office: (702) 851-7287 Fax: (702) 851-7286

razonables. También podemos condicionar este alojamiento pidiéndole información sobre

cómo se manejará el pago o especificación de una dirección alternativa u otro método de

contacto. No le pediremos una explicación sobre la base de la solicitud. Por favor, haga

esta solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad.

Usted puede tener derecho a que su médico enmiende su información médica

protegida. Esto significa que puede solicitar una enmienda de la información de salud

protegida acerca de usted en un registro designado por tanto tiempo como mantenemos

esta información. En ciertos casos, podemos negar su solicitud de una enmienda. Si

rechazamos su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho de presentar una declaración

de desacuerdo con nosotros y podemos preparar una refutación a su declaración y le

proveeremos una copia de tal refutación. Comuníquese con nuestro Funcionario de

Privacidad si tiene preguntas sobre cómo modificar su historial médico.

Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de ciertas revelaciones que hemos

hecho, si las hay, de su información de salud protegida. Este derecho se aplica a las

divulgaciones para propósitos que no sean el tratamiento, pago o operaciones de atención

médica como se describe en este Aviso de Prácticas de Privacidad. Excluye las

revelaciones que pudiéramos haber hecho a usted si usted nos autorizó a hacer la

divulgación, a un directorio de la instalación, a los miembros de la familia o amigos

involucrados en su cuidado, o para propósitos de notificación, seguridad nacional o

inteligencia, En la regla de privacidad) o instalaciones correccionales, como parte de una

divulgación limitada de conjuntos de datos. Usted tiene el derecho de recibir información

específica sobre estas divulgaciones que ocurran después del 14 de abril de 2003. El

derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y

limitaciones.


Office: (702) 851-7287 Fax: (702) 851-7286

Usted tiene el derecho de obtener una copia impresa de este aviso de nosotros, si lo

solicita, incluso si ha aceptado este aviso electrónicamente.

3. RECLAMACIONES

Usted puede quejarse con nosotros o con el Secretario de Salud y Servicios Humanos si

cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. Usted puede

presentar una queja con nosotros notificando a nuestro Oficial de Privacidad de su queja.

No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.

Puede comunicarse con nuestro Funcionario de Privacidad, Brian Bauer al (702) 851-

7287 para obtener más información sobre el proceso de queja.

floor ~ las vegas ~ nevada ~ 89148 office: (702) …thedocsnv.com/pdf/s-new-patient-complete.pdfhaya...

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