FLEBO ESTETICA

Prof. Dr. Raúl Pinto

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FLEBOESTETICA La flebología ocupa un lugar destacado dentro de la Medicina Estética, por varias razones:

a) La elevada prevalencia en la población general. b) A diferencia de otros campos de la Medicina Estética, en la mayoría de ocasiones

los trastornos flebológicos constituyen una patología en si mismos. c) Presentan importantes repercusiones socio-económicas.

Por todo ello, es necesario concientizar al médico que en la mayoría de ocasiones, no se encuentra únicamente ante un problema "de belleza", sino, ante toda una patología que precisará, un tratamiento coordinado con múltiples alternativas. Asimismo, pretendemos remarcar la importancia de un buen conocimiento de la anatomía, fisiopatología y exploración venosa, como pilares fundamentales en los que debe basarse la correcta utilización de una u otra técnica terapéutica, evitando además producir reacciones indeseables que, en algunos casos, pueden revestir gravedad. EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD VARICOSA La patología venosa alcanza una incidencia sumamente elevada, de manera tal que puede considerarse como una entidad con influencia y repercusión socio-económica y sanitaria en nuestra civilización. Tanto es así que ya en 1933 se la denominó una "enfermedad social". Los estudios epidemiológicos realizados presentan una gran variabilidad en cuanto a los resultados. No obstante, se acepta que en nuestro país, la prevalencia de la enfermedad varicosa oscila entre el 10 y el 20% de la población adulta. Los factores de riesgo que llevan a la aparición de las varices son: a) Sexo: mayor incidencia en mujeres b) Herencia c) Embarazos repetidos d) Raza: mayor predominio en la raza blanca e) Obesidad f) Traumatismos g) Condiciones laborales: ortostatismo prolongado, sedentarismo, calor ambiental h) Factores endocrinos: pubertad, menstruaciones, menopausia i) Anticonceptivos j) Exposición al calor k) Vestimenta: uso de ropas ajustadas, tacos demasiado altos

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ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO Existen dos sistemas de vasos colectores que se encargan del drenaje venoso de las extremidades inferiores: a) Sistema venoso superficial, supra-aponeurótico, que recoge la sangre de la piel y

tejido subcutáneo. Es el 10% del retorno venoso total.

b) Sistema venoso profundo, que recoge la sangre de los tejidos subaponeuróticos y es el 90% restante.

Ambos están comunicados por numerosas anastomosis, conocidas como venas perforantes y están provistos de válvulas que aseguran un flujo de dirección centrípeta desde el sistema venoso superficial al profundo, y de éste al corazón. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Consta de dos venas principales de grueso calibre y de sus tributarias. Estas venas principales son la safena interna o safena mayor y la safena externa o safena menor. Ambas nacen de las redes venosas plantar y dorsal del pie. Vena safena interna Nace del borde medial del arco venoso dorsal del pie y asciende por el surco formado por el borde anterior del maléolo interno y el tendón del músculo tibial anterior, constituyéndose una referencia anatómica muy constante, de gran importancia en los tratamientos quirúrgicos. Asciende verticalmente a lo largo del borde interno de la tibia, junto a la rama tibial del nervio safeno interno. Pasa luego por detrás del cóndilo interno del fémur, rodeándolo y asciende por el muslo paralelamente al borde interno del sartorio, acompañada por ramas del nervio músculo-cutáneo interno y nervio safeno interno. Finalmente se dirige hacia el triángulo de Scarpa, desembocando por el foramen oval en la vena femoral común. La safena interna recibe numerosas ramas, siendo las más importantes las siguientes:

a) Vena safena anterior, que asciende a lo largo de la tibia. b) Vena safena interna accesoria o vena de Leonardo que asciende por la pantorrilla. c) Vena safena accesoria lateral del muslo, que recibe las venas posteriores del

muslo.

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d) Venas subcutáneas del muslo. Colaterales del cayado, cuya ligadura es imprescindible en el caso de una flebectomía son:

a) Circunfleja ilíaca superficial. b) Subcutánea abdominal. c) Pudendas externas superficial y profunda.

No obstante, las colaterales del cayado pueden presentar una gran variabilidad anatómica, que conviene conocer para realizar con garantías una flebectomía. Vena safena externa Es la continuación del arco venoso dorsal por su borde lateral, pasa por detrás del maléolo externo y discurre en sentido ascendente paralelamente al nervio safeno externo, por el tejido celular subcutáneo suprayacente a la aponeurosis. A la altura del tercio medio de la pierna, la vena se introduce en un compartimento intrafascial, ascendiendo entre los dos gemelos y desembocando finalmente en la porción inferior del hueco poplíteo, en la vena poplítea. Venas Perforantes Existen numerosas comunicaciones entre el sistema venoso superficial y el profundo. Es de suma importancia conocer su localización e identificar su posible mal funcionamiento, puesto que pueden ser fuente de recidivas tras cualquier tipo de tratamiento. Las más constantes son:

a) Perforantes de Cockett: Se sitúan aproximadamente a 13.5 cm., 18.5 cm y 24 cm del borde interno de la planta del pie.

b) Perforantes de Boyd: Por encima del anterior nivel, en el borde interno de la tibia. c) Perforantes de Dodd: Son dos venas que se encuentran en el tercio medio del

muslo, por su cara interna y comunican, la safena interna con la vena femoral superficial.

SISTEMA VENOSO PROFUNDO Las venas principales de la pierna son dobles y acompañan a la arteria del mismo nombre. Todas ellas, desembocan en la vena poplítea que ya constituye, un tronco único

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situado por detrás de la articulación de la rodilla. Cuando se introduce en el anillo del tercer abductor, pasa a denominarse vena femoral superficial. Asciende por el canal de los abductores y unos 6 cm. por debajo del arco crural, recibe a la vena femoral profunda, constituyendo un tronco común que recibe el nombre de vena femoral común y de ilíaca externa a partir del arco, continuando el drenaje hasta la vena cava inferior. FISIOLOGIA VENOSA Las venas cumplen, esencialmente, un doble papel en el contexto de la circulación sanguínea. Por un lado, son el principal reservorio de la sangre del organismo, ya que en ellas se encuentra en condiciones normales, el 50-60% del total de la volemia, y por otra parte, aseguran el retorno de la sangre desde los diferentes territorios hasta el corazón derecho, mediante una serie de mecanismos: Vis a tergo": es la fuerza que queda de la propulsión del ventrículo izquierdo, tras haber pasado la sangre por el lecho capilar. Pulsación de las arterias paravenosas: consiste en la transmisión por vecindad, de los latidos de la pared arterial a la venosa que ayudarían a la progresión proximal de la columna sanguínea. "Vis a fronte": se trata de la fuerza de aspiración de los músculos cardíaco y diafragma. Tono autónomo de la pared venosa: actualmente se cree que la función del tono venoso autónomo consiste más en compensar los desequilibrios hemodinámicos bruscos producidos por cambios posturales, que en contribuir a la circulación del retorno.Compresión venosa que se produce en la planta del pie durante la marcha. Bomba muscular de la pantorrilla: la contracción muscular aplasta las venas como si se trataran de una esponja, haciendo que la sangre se dirija hacia el corazón derecho. Válvulas: su principal función es asegurar el flujo sanguíneo únicamente en dirección centrípeta, impidiendo el reflujo. No obstante, se postula una cierta capacidad contráctil de estas válvulas, que sería capaz de proporcionar cierto impulso a la columna de sangre. En definitiva, estos constituyen los mecanismos de retorno venoso, su alteración conducirá a los cuadros patológicos característicos de la insuficiencia venosa.

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MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS El primer momento de aparición de insuficiencia venosa, es cuando se produce la incompetencia valvular, ya sea como factor etiológico o por ser el primer factor hemodinámico de regulación que fracasa en el síndrome varicoso, puesto que la dilatación venosa impide su acción. La consecuencia directa de la incompetencia valvular será el estasis sanguíneo, con el consiguiente incremento de la presión hidrostática, desbordándose la capacidad de reservorio del sistema venoso y aumentando la permeabilidad capilar, lo que desencadena una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos que determinaran, la sintomatología propia del síndrome varicoso. Los fenómenos anatómicos consisten en un cierre de los esfínteres precapilares, con apertura de las anastomosis arterio-venosas, lo que comporta la disminución del gradiente de oxígeno tisular, que lleva a la anoxia y necrosis de los tejidos. La consecuencia directa será la úlcera flebostática. Los fenómenos químicos tienen lugar por el aumento de CO2 y catabolitos, con la consiguiente acidosis celular, que provoca la liberación de mediadores como la histamina, serotonina, bradiquinina y prostaglandinas, que darán lugar a la pesadez, calambres, parestesias nocturnas y dolor propios de las várices. Los fenómenos mecánicos tienen lugar por el acumulo de proteínas en el espacio intersticial, lo que provoca el arrastre de agua y la formación de edema. La proliferación de fibroblastos y la incapacidad del sistema linfático para efectuar el drenaje, producen la organización de dicho edema, apareciendo en fases avanzadas, el linfofleboedema crónico. Los fenómenos sanguíneos están producidos por el enlentecimiento del flujo, que favorece la agregación plaquetaria. En la pared de la vena varicosa se libera prostaciclina, dando lugar a fenómenos trombóticos, que se manifiestan como varicoflebitis. CLASIFICACION DE LAS VARICES Existen diversas clasificaciones de las várices, atendiendo a distintos conceptos, pero en general pueden agruparse según su etiopatogenia, su morfología o su topografía. Según su etiopatogenia, se las divide en:

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a) Várices por fístulas arteriovenosas. b) Várices idiopáticas. c) Várices postflebíticas. d) Várices iatrogénicas. e) Várices secundarias a procesos displásicos.

Según su morfología:

a) Várices serpiginosas: de trayecto sinuoso, está aumentado el diámetro y la longitud del vaso.

b) Várices saculares o aneurismáticas: dilataciones laterales al eje longitudinal de la vena.

c) Microvárices: son dilataciones de los plexos venosos subepidérmicos. Estas se clasifican en:

a) Reticulares b) En filamento o de escoba c) Telangiectasias

Por su topografía se divide en:

a) Por insuficiencia del sistema de la safena interna b) Por insuficiencia del sistema de la safena externa c) Por insuficiencia de las venas comunicantes

DIAGNOSTICO CLINICO EN FLEBOLOGIA La exploración del enfermo varicoso es esencial para determinar con exactitud la etiología, el grado de compromiso del sistema venoso, la evolución futura de la enfermedad y la elección del tratamiento médico o quirúrgico eficaz. ANAMNESIS

a) Motivos de la consulta: son muy diversos b) Sintomatología propia de la insuficiencia venosa: como piernas pesadas,

calambres, prurito, etc. c) Complicaciones dermatológicas: hipodermitis, ulceraciones, flebitis superficiales. d) Factor estético. e) Antecedentes familiares

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f) Factores predisponentes: profesión, tipo de vida, etc. g) Antecedentes personales

EXPLORACION FISICA Inspección: se realiza en bipedestación y decúbito:

a) Aspecto y distribución de las várices b) Existencia de lesiones asociadas c) Aspecto de la piel d) Presencia o ausencia de edema

Palpación: Es una maniobra que permite apreciar la existencia de várices profundas o poco visibles, sobre todo en los pacientes obesos y localizar además, las venas perforantes. MANIOBRAS EXPLORATORIAS ESPECIALES Maniobra de Trendelenburg: Pretende explorar la competencia del cayado de la safena y/o de las venas perforantes. Se coloca al paciente en decúbito, elevando el miembro a explorar por encima del plano horizontal, para conseguir el vaciado venoso. Después, se coloca un torniquete en la raíz del muslo, invitando al paciente a ponerse de pie y retirando entonces el torniquete. Podemos observar:

a) Relleno venoso de arriba abajo: denota incompetencia ostial de la safena. b) Relleno venoso de abajo arriba: denota incompetencia de las venas perforantes.

Maniobra de Perthes: Valora la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un torniquete en la raíz del muslo, haciendo que el paciente camine a continuación. En caso de existir una oclusión del sistema venoso profundo, por ejemplo por una trombosis, el paciente notará un progresivo aumento de tensión y dolor en la extremidad. Por el contrario, una disminución de las varices, será signo de permeabilidad del sistema profundo y además de competencia de las comunicantes. La exploración se completará con un examen general, que nos permita valorar o descartar la posible existencia de patologías concomitantes.

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DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL EN FLEBOLOGIA La exploración instrumental del paciente varicoso juega un papel esencial en la fleboestética, porque nos permitirá elegir el tratamiento más adecuado para cada caso, así como realizarlo correctamente. Fundamentalmente, se persiguen tres objetivos:

a) Localizar con seguridad las insuficiencias de cayado, tanto de safena interna como externa.

b) Localización de venas perforantes insuficientes. c) Determinar la permeabilidad del sistema venoso profundo.

Para ello se han ideado múltiples técnicas exploratorias, aunque en la práctica únicamente consideramos tres de ellas.

a) Döppler b) Ecografía c) Flebografía

Las dos primeras son pruebas no invasivas, que en la práctica se asocian en múltiples ocasiones. La flebografía es un examen cruento, que se reserva sobretodo para la valoración del sistema venoso profundo. DÖPPLER Basado en la emisión de ultrasonidos, permite estudiar tanto el sistema venoso superficial como el profundo. Mediante la sonda Döppler se pueden obtener dos tipos de registros, el auditivo y el gráfico, que nos proporcionan informaciones superponibles. El sonido del flujo venoso es continuo, con una banda de frecuencias muy uniforme que recuerda el sonido de un "viento de tormenta" e influyen en él, la dinámica respiratoria y otras maniobras de provocación, como el Valsalva, la compresión proximal o distal a la sonda, etc. La espiración forzada y aún más la maniobra de Valsalva, provocarán la desaparición de la señal del flujo, mientras que la inspiración profunda va a dar lugar a su aceleración. La compresión manual del territorio proximal a la sonda, tiene el mismo efecto que la maniobra de Valsalva. La compresión distal provoca un aumento del flujo, volviéndose al cesar, al flujo modulado por la respiración. La técnica de estudio de la insuficiencia de

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cayados, tanto de safena interna como de safena externa, consiste en colocar la sonda sobre el cayado a estudiar y realizar una compresión manual de masas musculares. En caso de insuficiencia se apreciará un reflujo al soltar la compresión que permite afirmar la incontinencia valvular. La localización de perforantes insuficientes se realiza a nivel de las localizaciones anatómicas principales, mediante la detección de un flujo desde el sistema profundo hacia el superficial. ECOGRAFIA Permite la visualización en tiempo real de la luz venosa, en cortes transversales y longitudinales. Puede asociarse al examen Döppler (duplex-scan) y en manos expertas, consigue tanta fiabilidad como la flebografía en la detección de obstrucciones del sistema venoso profundo. FLEBOGRAFIA Es una exploración cruenta que consiste en la inyección de un contraste yodado en una vena del dorso del pie, obteniéndose radiografías seriadas que permiten evaluar el estado de la red venosa superficial y profunda, así como la localización de las perforantes. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA VENOSA El tratamiento de la insuficiencia venosa implica la utilización de diversos medios terapéuticos (farmacológicos, mecánicos, quirúrgicos, etc.) que difícilmente pueden ser considerados o aplicados en forma aislada, bajo pena de obtener malos resultados. Así, un correcto tratamiento quirúrgico puede desembocar en una recidiva tardía, si no orientamos al paciente cerca de los consejos de higiene venosa que puedan mantener los resultados iniciales. Hemos dividido el tratamiento conservador en cuatro pilares fundamentales: MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS Obesidad: Los pacientes obesos, pueden presentar más fácilmente cualquiera de las complicaciones de la insuficiencia venosa. La reducción de peso implica la reducción de la hipervolemia e hipercoagulabilidad que caracterizan a la obesidad.

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Calzado y vestimenta: El calzado debe adaptarse a la bóveda plantar, sin estrechamientos en la garganta del pie ni tacones demasiado altos. Debe asegurar el correcto funcionamiento de la esponja plantar (recordemos los mecanismos fisiológicos del retorno venoso) y asegurar una deambulación cómoda, que en la insuficiencia venosa juega un papel terapéutico fundamental. La vestimenta debe ser lo menos ceñida posible, para no provocar obstrucciones en el flujo venoso de retorno. Alimentación y hábito intestinal: La alimentación debe prevenir la obesidad y evitar el estreñimiento, que aumenta la presión abdominal y dificulta el retorno venoso. Calor y frío: El calor de cualquier fuente es perjudicial y el frío beneficioso, por su acción vasoconstrictora y antiinflamatoria. Bipedestación: El ortostatismo y la posición de sentado favorecen el estasis venoso, pues falta el concurso muscular y el aplastamiento de la esponja plantar. Se aconsejan contracciones musculares pasivas y si es posible, cortos paseos que activen la circulación de retorno. Actividad física y deporte: Deben evitarse deportes especialmente violentos, por el peligro de traumatismos que impliquen complicaciones no deseadas. MEDIDAS POSTURALES El drenaje postural, consistente en reposar con los pies elevados durante 10 o 15 minutos varias veces al día, representa un beneficio terapéutico indudable. Su complemento es la realización del descanso nocturno en la misma posición, elevando los pies de la cama unos 15 cm. Así, se obtiene una más completa desaparición del edema y de la pesadez en las piernas. CONTENCION ELASTICA La contención elástica ejerce una presión externa sobre el miembro favorecedora del flujo centrípeto y obstaculizadora de los reflujos patológicos. El producto utilizado pueden ser vendas, debiendo ser lo más dúctil y estético posible. El vendaje elástico debe proporcionar una compresión decreciente en sentido ascendente. Debe ser además, uniforme y sin puntos de fuga, por donde puede manifestarse el edema. Se iniciará en la raíz de los dedos, protegiendo especialmente el talón y los maléolos. Puede englobar hasta la rodilla o la totalidad de la extremidad inferior.

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Las medias elásticas efectúan una compresión uniformemente decreciente, que oscila desde 20 a 60 mm. de Hg en el tobillo, según el cuadro clínico a tratar, hasta los 20-30 mm. de Hg en pantorrilla y muslo. Las indicaciones clínicas oscilan entre una compresión normal (20-30 mm Hg en tobillo) para cuadros incipientes o discretos, hasta la compresión extrafuerte (50-60 mm Hg) para situaciones de linfedema irreversible o síndrome posflebítico de repercusión clínica severa. La compresión media-fuerte (30-50 mm Hg) se reserva para aquellos casos en que la importancia del trastorno exige una contención firme, como puede ser el postoperatorio de unas varices, el tratamiento o profilaxis de una trombosis venosa profunda, etc. La contención elástica estará contraindicada en casos de alergia a los tejidos empleados en la fabricación de vendas o medias, o en casos de enfermedad arterial asociada, cuya evolución podría verse perjudicada por la compresión. FARMACOTERAPIA El apoyo clínico que la farmacoterapia puede aportar a todas las medidas terapéuticas reseñadas es significativo, debido a su capacidad para retardar o limitar las consecuencias del éstasis venoso. Cuatro son los grupos de fármacos empleados con mayor frecuencia en la insuficiencia venosa:

a) Diuréticos b) Flebotónicos c) Antiinflamatorios d) Productos de uso tópico.

En la mayoría de casos, se emplean asociaciones de fármacos de diferentes grupos. DIURETICOS Se prescriben como tratamiento del edema, al facilitar la reabsorción de agua del espacio intersticial. En ocasiones, se presentan asociados a enzimas proteolíticos, con buenos resultados en la práctica clínica.

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FLEBOTONICOS Representan un numeroso grupo de sustancias, que actúan fundamentalmente a nivel de la pared venosa, estimulando los receptores alfa-adrenérgicos o inhibiendo la catecolamil transferasa, lo que aumenta el tono venoso. Otro grupo actúa a nivel de la unidad histo-capilar, disminuyendo la permeabilidad y aumentando su resistencia. La elección de fármacos de uno y otro tipo queda en manos del médico, dependiendo de su experiencia personal. ANTIINFLAMATORIOS Se emplean como terapia coadyuvante en determinados casos, en períodos cortos. Por ejemplo, en celulitis induradas o dermatitis asociadas. PRODUCTOS DE USO TOPICO Se presenta en forma de geles no grasos, que proporcionan una agradable sensación de frescura, o cremas y pomadas más grasas, que son preferibles en casos de piel seca. Deben aplicarse siempre mediante masaje de abajo hacia arriba.

ESCLEROTERAPIA La escleroterapia es sin duda una de las técnicas terapéuticas más eficaces en el tratamiento de las varices. Si respetamos adecuadamente sus indicaciones, contraindicaciones y pautas de utilización, efectuamos una técnica de inyección adecuada y usamos el esclerosante más adecuado en cantidad, concentración y dosis apropiadas, el éxito terapéutico está asegurado en casi todos los casos, sin complicaciones o secuelas importantes. CONCEPTO La escleroterapia consiste en inyectar dentro de una vena varicosa una sustancia esclerosante, para lesionar su endotelio y ocasionar una trombosis aséptica, que la convertirá en un cordón fibroso que se irá reabsorbiendo progresivamente. Como técnica, puede utilizarse aisladamente o asociada a otros tratamientos, especialmente quirúrgicos. En ningún caso se aplicará indiscriminadamente a todo tipo de varices, bajo pena de obtener una alta tasa de fracasos.

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CLASIFICACION DE LOS ESCLEROSANTES Esclerosantes que forman trombos sin lesión endotelial: En desuso actualmente, por su mínimo efecto esclerosante. Ejemplo: el percloruro de hierro. Esclerosantes que lesionan el endotelio sin descamación: Las lesiones se producen por efecto osmótico, eliminando agua de las células endoteliales y originando lesiones irreversibles. Distinguimos dos tipos de sustancias: a) Soluciones hipertónicas:

• cloruro sódico al 20% • salicilato de sodio, del 12 al 60% • glucosa al 50%

b) Soluciones no hipertónicas:

• yodo-yodurados (sódico o potásico) • glicerina crómica

Esclerosantes que lesionan y maceran el endotelio (detergentes): La lesión del endotelio es muy severa. Se trata de productos que requieren cierta experiencia, por la posibilidad de sobredosificación:

• Tetradecil-sulfato sódico (fuerte) • Hidroxipolietoxidodecano (débil)

CARACTERISTICAS DE LOS ESCLEROSANTES MAS UTILIZADOS Hidroxipolietoxidodecano (Aetoxisclerol®): Se presenta en concentraciones del 0.5, 2 y 3%. Puede usarse desde microvárices hasta troncos importantes, variando la concentración. Es transparente, fluido e indoloro si la inyección es intravenosa. Riesgo de necrosis en inyecciones extravenosas. Oxipolidodecan (Sclerovein ®): combinable con el Aetoxisclerol. Tetradecil-sulfato sódico (Trombovar®): Se presenta en concentraciones del 1 al 3%. De gran efectividad en la esclerosis de grandes troncos venosos, incluso en cayados de safena. Es de color claro, fluido e indoloro. Muy alergizante, con riesgo alto de escaras y de pigmentaciones, ya que se derrama suficiente cantidad de esclerosante fuera del vaso antes de que el dolor nos alerte de que la inyección es extravascular. Por ello, en ocasiones se mezcla con salicilato de sodio, que produce dolor al extravasarse.

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Salicilato de sodio: Produce dolor al extravasarse. Es un esclerosante débil, que se utiliza fundamentalmente en grandes troncos. Debe utilizarse con prudencia. Solución yodo-yodurada sódica (Variglobin®, Varigloban®): Concentraciones del 0.2 al 6%. Indoloro y poco alérgico. Es de color rojizo, y en contacto con la sangre coagula y obstruye la aguja. Es muy pigmentógeno. Dosis limitadas (máximo 3 cc al 6% o 5 cc al 4%) por el yodo que contienen. Glicerina crómica (Scleremo®): Esclerosante débil, poco alérgico pero doloroso (precisa mezclarse con lidocaína al 1%). En ocasiones, se presentan alteraciones visuales postratamiento que duran 2 horas. Es pigmentógeno. Util en microvárices. La elección del esclerosante, es personal de cada médico según sus preferencias, costumbres y experiencia. Para orientarse, valgan las especificaciones expuestas para cada producto. Se impone compararlos entre sí en función de su poder esclerosante y características de cada uno, realizando un esquema personal de indicaciones. En cuanto a las dosis, sólo pueden determinarse estudiando la sensibilidad de la vena al producto inyectado, que es variable según las personas y solo imperfectamente previsible. Así pues, es preciso operar gradualmente: dosis bajas para empezar y después progresión prudente. MATERIAL NECESARIO

a) Jeringa: las de cristal son de uso más cómodo, pero tienen el inconveniente de la esterilización. En la práctica, solemos emplear jeringas de insulina.

b) Aguja: se utilizan agujas de hasta 30 G. Pueden utilizarse directamente aplicadas a la jeringa o a través de un catéter (mariposas nº 25).

c) Equipo de reanimación. Para cubrir cualquier eventualidad, tener:

1) Adrenalina 2) Corticoides 3) Antihistamínicos 4) Brondodilatadores 5) Analgésicos

• Torundas de algodón o gasa. • Esparadrapo hipoalérgico. • Venda elástica de compresión fuerte. • Alcohol. • Gasas estériles. • Esclerosantes.

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• Camilla. • Taburete para inspección del enfermo. • Foco móvil, con lupa de aumento.

INDICACIONES DE LA ESCLEROSIS Varicosidades, telangiectasias y micro-várices: Suelen emplearse esclerosantes débiles, en sesiones discontinuas. Várices postflebíticas: Sólo deben esclerosarse en secuelas ya establecidas y una vez atenuado el brote inflamatorio. Hay que evitar rigurosamente toda extravasación, pues podríamos dañar todavía más la piel flebítica. Várices postquirúrgicas (residuales y recidivadas): Se aconseja iniciar el tratamiento 6 semanas después de la operación. Várices del embarazo: Los tratamientos deben realizarse preferentemente en el 2º trimestre del embarazo. El producto de elección parece ser el salicilato de sodio, por la ausencia de toxicidad y efecto sedante venoso. Tan sólo se realizará el tratamiento en aquellas varices muy rápidamente progresivas, con complicaciones tróficas. Angiodisplasias: Normalmente, como complemento del tratamiento quirúrgico. Várices esenciales sistematizadas: Creemos que los mejores resultados se obtienen como complemento del tratamiento quirúrgico, aunque hay autores que lo utilizan como tratamiento único. Várices difusas sistematizadas: Como complemento tras la supresión quirúrgica del reflujo ostial del cayado. Várices difusas no sistematizadas: No suele existir reflujo ostial por lo que la esclerosis puede ser la indicación principal. Ulceras flebostáticas: Se esclerosan las coronas flebectásicas periulcerosas, obteniéndose gran mejoría. Angiomas, hemangiomas

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CONTRAINDICACIONES DE LA ESCLEROTERAPIA Contraindicaciones generales: a) Arteriosclerosis grave con hipertensión arterial b) Trombosis venosas profundas en evolución c) Enfermos postrados d) Nefropatías, hepatopatías o enfermedades terminales e) Enfermedades febriles o infecciones agudas f) Embarazo, en su primer y tercer trimestre g) Enfermedades cardiovasculares h) Hipersensibilidad al fármaco i) Diabetes descompensada Contraindicaciones locales: a) Procesos sépticos agudos (abscesos, adenitis, etc.) b) Linfedema c) Lesiones cutáneas de la insuficiencia venosa crónica (eccema, atrofia blanca) d) Lesiones dermatológicas (psoriasis, dermatitis de contacto) COMPLICACIONES DE LA ESCLEROTERAPIA Los accidentes posesclerosis casi siempre se deben a la realización de una mala técnica, la elección errónea del esclerosante (dosis, concentración) y raras veces a la fatalidad. Accidentes generales: Además de posibles nauseas, lipotimias, taquicardias, etc. conviene resaltar por su gravedad dos cuadros: Embolia pulmonar: Muy raro (1/200.000). Viene precedida por una flebitis ascendente importante. Suele derivarse de una inyección alta seguida de una defectuosa compresión elástica. Alergia: Desde pequeñas reacciones urticariales hasta muy raramente, estados de shock anafiláctico. Accidentes locales: a) Inyección extravascular: Puede surgir una escara trófica de aspecto necrótico de

evolución lenta, que deja cicatrices inestéticas.

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b) Inyección intraarterial: Es un accidente de suma gravedad y mal pronóstico, que puede llevar incluso a la amputación del miembro. La inyección suele ser muy dolorosa, con irradiación distal y aparecen flictenas y escaras cutáneas.

c) Tromboflebitis superficiales y profundas d) Pigmentación residual: Suele ser consecuencia de una periflebitis por

hiperdosificación del producto. e) Equimosis y grupos telangiectásicos f) Hematomas intravaricosos TECNICAS DE ESCLEROSIS Esclerosis de varices La elección del fármaco será una decisión basada en la experiencia del médico, puesto que ninguno reúne los requisitos de idoneidad absoluta. Debemos explorar al paciente inicialmente de pie, para delimitar y marcar, si fuera preciso, los trayectos venosos a esclerosar. Es importante palpar las venas, para hacerse una idea de su trayecto, calibre y consistencia. La posición del paciente más generalmente adoptada es la de semisentado, con elevación dorsal de unos 65º y piernas estiradas sobre la mesa. La posición de pie puede ser necesaria en caso de trayectos profundos difícilmente palpables. La inyección debe ser intravenosa estricta, sin ninguna difusión extravenosa. Debe realizarse con una sola mano, mientras la otra queda libre para palpar, guiar y supervisar la buena marcha de la inyección. Una vez cateterizada la vena e inyectado el esclerosante retiramos la aguja y comprimimos inmediatamente con una torunda de gasa, que podemos sujetar con esparadrapo hipoalérgico. Tras completar la sesión de esclerosis deberá colocarse, indefectiblemente, un sistema compresivo que ayuda al vaciado venoso, mejorando así el contacto de las paredes irritadas, al mismo tiempo que se evita la formación de trombos y fenómenos inflamatorios. Se aconseja tenerlo de 5 a 7 días. En cuanto a los métodos de tratamiento, parece que el de arriba hacia abajo es el más lógico y efectivo. Se va inyectando progresivamente por debajo de las fuentes de reflujo, con la finalidad de agotarlas.

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Este método tiene como ventaja el presentar menor riesgo de flebitis y reacciones inflamatorias perivenosas, además de economizar tiempo. Este método admite variantes en función de la situación de la fuente de reflujo. Por ejemplo, si este se localiza en una perforante inferior, en lugar del cayado de la safena, deberíamos empezar por esta perforante. El método de abajo hacia arriba se reserva para el tratamiento de úlceras mantenidas por reflujos patológicos, o bien cuando fracasa el método de arriba hacia abajo. Esclerosis de varicosidades y telangiectasias Existen dos tipos de varicosidades, las que derivan de un tronco venoso y las que se disponen de manera anárquica, sin sistematización. Las derivadas de un tronco venoso tienen como base de su tratamiento la eliminación de dicho tronco, produciéndose entonces una "limpieza" general de toda la zona. Las varicosidades diseminadas deberán tratarse de forma aislada una a una. El mayor inconveniente que suelen presentar estos tratamientos es la pigmentación residual. Para evitarlo, se suelen utilizar esclerosantes suaves, en pequeños volúmenes y comprobando siempre que la inyección sea intravenosa. Para cubrir la máxima superficie posible de varicosidades, es preciso multiplicar las inyecciones, lo que significa poco volumen de líquido y muchos pinchazos, evitando así la sobredosificación local y sus posibles consecuencias, trombos y pigmentaciones. Por último, se recomienda dejar un intervalo de tiempo suficiente entre dos sesiones (de quince días a tres semanas), para permitir eliminar las equimosis y terminar el proceso de esclerosis. La inyección se realizará con agujas de 27 a 30 G tensando la piel entre dos dedos (pulgar e índice) de la mano izquierda. El bisel de la aguja se dirige hacia abajo y el ángulo es casi paralelo a la piel para no atravesar el vaso. Una vez puncionada la vena, debemos aspirar para obtener reflujo y así, comprobando que la inyección sea intravenosa. La inyección blanqueará una zona determinada, que se recomienda que no exceda de 2 cm de diámetro como máximo. Debe interrumpirse cuando aparece una pápula cutánea, que implica inyección extravascular. Posteriormente, se aplicará una torunda de gasa, aplicando al final una contención elástica, que se deja aproximadamente dos días.

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Finalmente, recordar que la escleroterapia debe asociarse con una buena higiene venosa y completarse con tratamientos médicos de fondo. CRIOTERAPIA DE LAS VARICES La crioterapia consiste en la destrucción de las varices por acción del frío, producido por sondas de acción intravascular. Puede realizarse todo tipo de tratamientos, desde microcrioesclerosis, crioesclerosis de troncos varicosos y crioflebectomía de safenas. CRIOESCLEROSIS La congelación intraluminal produce una esclerosis retráctil de la vena más o menos completa y definitiva. Permite un control más eficaz de la localización y extensión que con la escleroterapia clásica. La crioesclerosis de várices tronculares o safenas puede practicarse bajo anestesia general o local asociada con neuroleptoanalgesia. Se aconseja asociarla a cayadectomía quirúrgica. Como principal complicación se describen las congelaciones demasiado extensas, con riesgo de necrosis cutáneas. Como ventajas se observan menos hematomas, reacciones inflamatorias y lesiones de ramas nerviosas, ya que no se realiza arrancamiento de la safena. Los resultados a corto plazo son satisfactorios, pero controles a los dos o tres años evidencian un número no desdeñable de repermeabilizaciones parciales. CRIOFLEBECTOMIA La crioflebectomía consiste en la escisión del tronco safeno crural. Para ello, a través de una incisión inguinal y en general previa a la cayadectomía, se introduce la sonda flexible de congelación, realizándose la escisión por invaginación, previa congelación, adherencia y arrancamiento del tronco venoso y las perforantes enfrente del conducto de Hunter. La primera congelación se realiza bastante baja, repitiendo los puntos de crioterapia cuantas veces sea necesario, sobre todo a la altura de las perforantes del Hunter, al tiempo que se extrae la vena por tracción.

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La principal ventaja es la reducción de la hemorragia y el dolor en el post-operatorio inmediato, ya que el frío es hemostático y analgésico. Como inconveniente relativo, creemos que es lo complejo y costoso que resulta el material, en comparación a la relativa sencillez de la intervención. FOTOCOAGULACION CON LASER DE ARGON La introducción del Láser de argón permite el tratamiento de las finas telagiectasias que resultan inaccesibles a la microesclerosis. Se requiere un perfecto conocimiento del principio de acción del Láser y de los fenómenos físicos de absorción de la radiación de los tejidos vivos. Asimismo, hay que informar a los pacientes de las manifestaciones posláser, pues se trata de un método que requiere largos y delicados cuidados. DESCRIPCION Y PRINCIPIO DE ACCION El láser se genera dentro de un tubo cerrado que contiene diferentes gases, entre ellos el argón ionizado, siendo conducido posteriormente el haz láser a través de fibras ópticas hasta una pieza manual. Así, se genera una luz de color azul verdoso, con una longitud de onda entre 480 nanómetros y 521 manómetros, cuya energía absorbe preferentemente la hemoglobina, transformándose entonces en calor que coagula las proteínas de la pared vascular. Cuanto más fino, rojo y superficial sea el vaso, más fácil será conseguir la adherencia de las paredes. Por el contrario, un vaso profundo, azul, de grueso calibre, será de difícil tratamiento con láser de argón. El calor generado por el láser no debe provocar la evaporación del agua tisular. Para ello, se trabajan con temperaturas de 65 a 70 grados. Además, para no lesionar tejidos vecinos, se utilizarán tiempos de impacto cortos. Como resultado del impacto, se obtiene una mínima quemadura de la epidermis y la coagulación de los vasos anormales localizados en la dermis superficial. En las semanas siguientes, se produce una epidermización superficial y una reacción inflamatoria en el vaso coagulado, que persigue la eliminación de éste.

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REGLAS PARA LA APLICACION PRACTICA a) Potencia: puede aumentarse hasta que se visualice la coagulación de los vasos sin

vaporización del agua tisular. Deben dejarse zonas libres de epidermis no quemada para permitir una cicatrización superficial de buena calidad.

b) Dimensiones del impacto: de 0,1 a 1 mm, adaptando el haz del láser al diámetro del vaso.

c) Tiempo de impacto: desde 0,2 seg. hasta aplicación en continuo, para lo que se requiere mucha experiencia por el riesgo de quemaduras.

d) Número de vasos tratados en cada sesión: variable. Dependerá de la anestesia, experiencia del médico y paciencia del enfermo.

e) Número de sesiones: muy variable, en función de la gravedad de cada caso. f) Intervalo entre dos sesiones en el mismo punto: dependiendo de la energía que se

aplicó en la primera sesión, puede transcurrir hasta un año. USO DE ANESTESIA No suele ser necesario cuando se usan energías bajas, ya que el paciente puede soportarlo perfectamente. En casos de placas de telangiectasias limitadas, cabe la posibilidad de practicar una anestesia local sin adrenalina. Cuando nos encontramos ante lesiones muy diseminadas, puede realizarse una anestesia local por frío, recurriendo a cubitos de hielo o pulverización con freón. POSTOPERATORIO Se produce de inmediato una pequeña quemadura epidérmica, quedando el vaso coagulado debajo de ella. Muy rápidamente se observa una reacción inflamatoria perilesional que no es dolorosa, mientras que la epidermis quemada se elimina al cabo de pocos días en forma de costra fina. Se entra a continuación en una larga fase de inflamación, que permite visualizar el vaso de color rojo intenso, dando la impresión de un mal resultado. Poco a poco, el vaso se irá aclarando. Dependiendo del grado de aclaramiento del vaso, podrán realizarse nuevas sesiones.

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Pigmentaciones: tanto en el trayecto del vaso tratado como en zonas tratadas por refrigeración con freón; se han tratado con éxito con Laser de rubí, aunque a veces desaparecen espontáneamente. Quemaduras de diversos grados: tratamiento en función de la severidad de la quemadura, que puede llegar hasta la placa necrótica. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VARICES El tratamiento quirúrgico de las varices, sea cual sea la técnica empleada, tiene como objetivo la exéresis de las propias venas varicosas, el cierre de los cayados o la interrupción de las venas perforantes con flujo invertido. En función de la gravedad y extensión de las varices, las intervenciones podrán ser más o menos amplias. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Consideramos que las insuficiencias tronculares de la safena interna y/o externa son tributarias de tratamiento quirúrgico. Asimismo, son de obligatorio tratamiento las varices con alteraciones cutáneas o las que presentan complicaciones, como varicoflebitis, varicorragia, etc. Evidentemente, la indicación estética será contemplada, en casos en que el síndrome varicoso no presente una clínica muy llamativa. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO a) Enfermedades generales de moderada o severa gravedad. b) Extremidades afectas de isquemia c) Linfedema d) Embarazo e) Edad avanzada (contraindicación relativa) f) Infecciones locales de la extremidad inferior g) Diátesis hemorrágica h) Obstrucción del sistema venoso profundo

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CONDICIONES PREVIAS A LA CIRUGIA Examen preoperatorio: examen físico minucioso. Deben detectarse todas las fuentes de reflujo (cayado de safenas, perforantes) para efectuar un buen tratamiento. Antes de la anestesia, se señalarán todos los trayectos varicosos. Además, conviene solicitar una analítica general con estudio de la coagulación, ECG, radiología de tórax y si fuera preciso, examen instrumental del sistema venoso profundo (Döppler, flebografía), para estar seguros de su permeabilidad. Entorno adecuado: quirófano o similar, en donde dispongamos de asepsia e instrumental necesarios. No olvidar disponer de material de reanimación para cubrir cualquier eventualidad. Rasurado e higiene del paciente. Anestesia: actualmente, el 95% de las intervenciones pueden realizarse con anestesia loco-regional o local. Excepcionalmente debe realizarse una anestesia general. Es aconsejable que la mayoría de intervenciones deban realizarse en presencia de un anestesiólogo. FLEBECTOMIA EXTENSA CLASICA Esta técnica sigue siendo muy empleada en nuestros días, sobre todo en el medio hospitalario. Su realización precisa de una anestesia locoregional, un quirófano bien equipado y un ingreso hospitalario. No obstante, la descubrimos porque, de ella, se derivan todas las demás técnicas actualmente empleadas, incluidas las ambulatorias. Consiste en la sección y ligadura del cayado de la safena interna y de sus colaterales, el arrancamiento de esta vena en toda su longitud y la ligadura y exéresis de todas las colaterales varicosas y perforantes insuficientes. Para ello, realizamos en primer lugar una incisión 1 cm por debajo del pliegue inguinal, desde el lugar donde se palpa el pulso femoral hacia adentro. Se aísla y diseca el cayado de la safena y sus colaterales, procediendo a su ligadura. Se deja el extremo distal de la safena sujeto con una pinza hemostática, que impida el sangrado y posteriormente, se realiza una pequeña incisión 1 o 2 cm por delante del maléolo interno, localizando la vena safena interna, que se seccionará. Se liga el tronco distal y por la boca proximal se pasará un "cable" o fleboextractor, hasta conseguir que salga por la ingle, por la boca de la safena. Se ligan los extremos de la vena alrededor del fleboextractor. A continuación, se realizan pequeñas incisiones

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escalonadas sobre los paquetes varicosos previamente marcados, desconectándose y arrancando (si es posible) todas las várices y ligando las perforantes insuficientes. Una vez desconectadas todas las colaterales y perforantes del tronco venoso principal, se procede a estirar del fleboextractor, arrancando la safena en toda su longitud. Inmediatamente, haremos hemostasia por compresión en todo el trayecto, durante 10 minutos. Se suturarán todas las incisiones, procediendo inmediatamente a efectuar un vendaje compresivo, que se mantendrá de 2 a 3 días. Al retirar el vendaje compresivo, se mantendrá contención elástica de 4 a 6 semanas. POSOPERATORIO Puede iniciarse la deambulación, mediante paseos cortos, a las 24 horas de la intervención. Se va ampliando progresivamente el tiempo de deambulación. Los puntos suelen retirarse a los 5 o 7 días. La actividad física normal (alta laboral) se reinicia aproximadamente al mes de la intervención. Los drenajes linfáticos mejoran los resultados y aceleran el postoperatorio. Resultados: estéticamente es, indudablemente, la técnica que proporciona peores resultados. No obstante, bien realizada, permite la menor tasa de recidivas y las soluciones más duraderas y satisfactorias clínicamente para el síndrome varicoso. COMPLICACIONES a) Hemorragias b) Hematomas en el trayecto de la vena c) Infección de alguna herida quirúrgica d) Induraciones dolorosas en el trayecto safeno e) Pigmentaciones f) Dolores, anestesia o disestesias de determinados territorios cutáneos, por lesión del

nervio safeno interno g) Telangiectasias posquirúrgicas h) Alteraciones de las cicatrices: hipertrofias, queloides, etc. i) Flebitis o trombosis venosas profundas posflebectomía. La técnica descrita para la safena interna puede ser usada también en la safena externa, o en ambas al mismo tiempo. A partir de aquí, se han desarrollado las variantes, que fundamentalmente persiguen un mejor resultado estético, menor tiempo (o nulo) de ingreso del paciente y menor costo.

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FLEBECTOMIA AMBULATORIA Se trata de la exéresis de las várices a través de incisiones muy pequeñas, de aproximadamente 1 mm. La técnica la describió Müller y diseñó asimismo los ganchos de diferente tamaño que se utilizan para la exposición o extracción de la várice. La intervención deberá realizarse en condiciones de asepsia estricta. Como su nombre indica, no se requiere hospitalización. Debe realizarse un marcado meticuloso de los trayectos varicosos, con el paciente de pie. Se coloca al paciente en la mesa de operaciones, en Trendelenburg y se desinfecta la extremidad inferior (iodo-providona). Se efectuará la anestesia local mediante inyección paravenosa, asegurándonos mediante aspiración de evitar la inyección intravenosa. Podemos utilizar Xylocaína con epinefrina al 1%. Se aconseja no sobrepasar 60 cc en cada sesión. Se prohibe utilizar la adrenalina en los pies y los maléolos. Las incisiones pueden realizarse con bisturí del nº11, a una distancia entre 2 y 15 cm, según la dificultad del caso, la várice se captura con el gancho de Müller, desprendiéndola de su lecho mediante tracciones suaves. Se colocan dos pinzas mosquito y se secciona. Por la incisión siguiente, se va traccionando y arrancando la vena. En principio, no se requiere ningún tipo de ligadura. Cuando encontramos una perforante podemos realizar la hemostasia por torsión, enrollando la vena alrededor de una pinza mosquito. Las incisiones pueden aproximarse mediante Steristrip, resultando innecesarios los puntos. Se colocará un vendaje compresivo, que se retirará al tercer día, sustituyéndose por una contención elástica durante 3 semanas. El paciente puede reanudar su actividad normal inmediatamente. Se aconseja prescribir algún tipo de analgésico suave. Las complicaciones son fundamentalmente las mismas que en la flebectomía clásica, aunque suelen revestir menos importancia. La flebectomía ambulatoria está indicada en cualquier tipo de várices, siempre y cuando sea permeable la red profunda, y continente el cayado de la safena. La incontinencia ostial de la safena implicará la asociación de una cirugía más extensa que resuelva este problema (flebectomía, cayadectomía), previniendo así las recidivas.

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TRATAMIENTOS DERMATOQUIRURGICOS ELECTROCOAGULACION FINA O DIATERMOCOAGULACION Esta técnica clásica, eficaz, sigue siendo la más simple y accesible para el médico estético. Se utiliza un coagulador con una aguja ultrafina. La intensidad se reduce al mínimo. Este generador de corriente de alta frecuencia a baja tensión necesita del uso de una placa de derivación que se aplica bajo la mano del paciente, habiéndosele retirado previamente los objetos metálicos. La aguja se aplica superficialmente por punciones escalonadas cada 3 mm. sobre el vaso. El impacto debe ser fugaz (un segundo). En la sesión aparece eventualmente una erosión en el punto de impacto que se cicatriza al décimo día. La segunda sesión puede practicarse al décimo quinto día. La protección solar es indispensable durante toda la duración del tratamiento y durante el mes siguiente a la última sesión. Una cuperosis marcada se trata habitualmente en cinco sesiones. La electrocoagulación sólo debe practicarse fuera del período estival. Se recomienda un test previo sobre las pieles gruesas donde una electrocoagulación intempestiva puede dejar una cicatriz deprimida.