rehabilitacion en atencion primaria al paciente claudicante y varicoso

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27/11/2014 Rehabilitacion en atencion primaria al paciente claudicante y varicoso data:text/html;charset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)… 1/21 Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(5) Trabajos de Revisión Rehabilitación en atención primaria al paciente claudicante y varicoso Orestes L. Díaz Hernández, 1 María Luisa García Lizame, 1 Yanela Peguero Bringuez, 2 Osvaldo Eliseo Mussenden, 2 Dennys Corteguera Torres 2 RESUMEN Se realizó una revisión de la literatura acerca de las técnicas de rehabilitación en general, y en especial, de los pacientes portadores de enfermedades vasculares. Nuestro interés está dirigido a los médicos de atención primaria para que eleven sus conocimientos y contribuyan a dar soluciones a los pacientes minusválidos vasculares. Se dan a conocer las actividades y orientaciones para el Médico de Familia, y la metodología rehabilitatoria para cada grupo de pacientes. DeCs: ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS/rehabilitación; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; CLAUDICACION INTERMITENTE. La rehabilitación del paciente que padece de una enfermedad vascular periférica siempre ha constituido una preocupación desde varios puntos de vista. Entre ellos, tenemos la recuperación de las funciones vitales y funcionales, tanto de las extremidades como de órganos. En la actualidad existen innumerables planes rehabilitatorios que tienen como base las maniobras fisioterapéuticas con principios científicos inviolables. Muchos de estos tratamientos se llevan a cabo con equipos mecánicos, eléctricos y hasta electrónicos. 1 También se realizan tratamientos con acupuntura y medicina oriental y tradicional, sin contar con otros múltiples medicamentos de laboratorio y medicina verde. Nosotros nos hemos propuesto un plan de rehabilitación que precisamente puede desarrollarse a nivel de la comunidad. Casi todo el tratamiento está compuesto de maniobras mediante el ejercicio, y algunas recomendaciones para aquellos pacientes con situaciones muy especiales de sus enfermedades de base. Este programa, por lo tanto, está dirigido a la comunidad con especial énfasis en lo que llamamos el minusválido vascular. Este tipo de paciente se encuentra comprendido entre todas aquellas personas que padecen de una forma u otra de una enfermedad vascular, y es precisamente nuestro objetivo el de lograr su reincorporación a la sociedad. Actividades principales

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  • 27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso

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    RevCubanaMedGenIntegr200319(5)

    TrabajosdeRevisin

    Rehabilitacinenatencinprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso

    OrestesL.DazHernndez,1MaraLuisaGarcaLizame,1YanelaPegueroBringuez,2OsvaldoEliseoMussenden,2DennysCortegueraTorres2

    RESUMEN

    Serealizunarevisindelaliteraturaacercadelastcnicasderehabilitacinengeneral,yenespecial,delospacientesportadoresdeenfermedadesvasculares.Nuestrointersestdirigidoalosmdicosdeatencinprimariaparaqueelevensusconocimientosycontribuyanadarsolucionesalospacientesminusvlidosvasculares.SedanaconocerlasactividadesyorientacionesparaelMdicodeFamilia,ylametodologarehabilitatoriaparacadagrupodepacientes.

    DeCs:ENFERMEDADESVASCULARESPERIFERICAS/rehabilitacinATENCIONPRIMARIADESALUDCLAUDICACIONINTERMITENTE.

    Larehabilitacindelpacientequepadecedeunaenfermedadvascularperifricasiemprehaconstituidounapreocupacindesdevariospuntosdevista.Entreellos,tenemoslarecuperacindelasfuncionesvitalesyfuncionales,tantodelasextremidadescomoderganos.Enlaactualidadexisteninnumerablesplanesrehabilitatoriosquetienencomobaselasmaniobrasfisioteraputicasconprincipioscientficosinviolables.Muchosdeestostratamientossellevanacaboconequiposmecnicos,elctricosyhastaelectrnicos.1

    Tambinserealizantratamientosconacupunturaymedicinaorientalytradicional,sincontarconotrosmltiplesmedicamentosdelaboratorioymedicinaverde.Nosotrosnoshemospropuestounplanderehabilitacinqueprecisamentepuededesarrollarseaniveldelacomunidad.Casitodoeltratamientoestcompuestodemaniobrasmedianteelejercicio,yalgunasrecomendacionesparaaquellospacientesconsituacionesmuyespecialesdesusenfermedadesdebase.

    Esteprograma,porlotanto,estdirigidoalacomunidadconespecialnfasisenloquellamamoselminusvlidovascular.Estetipodepacienteseencuentracomprendidoentretodasaquellaspersonasquepadecendeunaformauotradeunaenfermedadvascular,yesprecisamentenuestroobjetivoeldelograrsureincorporacinalasociedad.

    Actividadesprincipales

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    EsteProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascularsebasaenungrupodeactividadesnecesariasydecarcterintegralquecontempleaspectosfsicos,psquicos,socioeconmicos,modificacionesdelestilodevida,yunmejorcontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.

    Algunasdelasactividadesaefectuarsonlassiguientes:

    Apoyarlosprogramasdecontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Aplicarcriteriosderehabilitacinintegral.Aumentarlacalidaddelosconocimientosderehabilitacinenlapoblacinmdicaengeneral,ysobretodo,enelMdicodeFamilia.Elevarelniveldeinformacinalapoblacinacercadelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Incrementarlaparticipacindelpuebloylasorganizacionesdemasasenlaluchacontralasenfermedadesvasculares.Establecerunregistrocontinuodeindicadoresdeenfermedadesvascularesquecontemplelaincidenciadepacientesvascularesporprovinciasytotal,porgruposdeedades,laprevalenciadeestospacientes,ascomosusobrevivencia.

    OrientacionesalMdicodelaFamiliadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular

    LaatencinmdicaprimariaalpacientevascularyenespecialdelMdicodeFamiliaentodaslastareasdelprogramaesfundamental,ydesucalidaddependerelxitodeesteprograma.Estellevaracabolamayorpartedelavigilanciadelpacientequeparticipaenelprograma,ytienecomofuncinfundamentallograrelcontrolyerradicacindelosfactoresderiesgo,cambiosdeestilodevida,ytenertotalconocimientodelasaspectospsicolgicosysocialesatenerencuentaencadacaso.

    Amododeorientacingeneralrecomendamosenfatizarenlastareassiguientes:

    1. Controlarlosfactoresderiesgoreferidosalhbitodefumar,ladiabetesmellitus,lahipertensinarterial,laobesidad,lahiperlipoproteinemias,elsedentarismo,elestrs,ascomolascaractersticasdeladietaqueconsumecadapaciente.

    2. Conocerloselementosdelarehabilitacinenangiologaycirugavascular,ensusmltiplesaspectos(fsicos,psicolgicos,socioeconmicosylaborales).

    3. OrientarlaproyeccindelequipodesaludcomunitariadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular.4. Efectuaraccionesdeprevencinypromocindesaludentodoslosgruposdealtoriesgoenlapoblacin.

    Metodologa

    Lametodologaparalarehabilitacindelospacientesvascularesserefectuadadeacuerdoconlaclasificacinestablecidaporgrupos.

    Rehabilitacinparapacientesclaudicantes

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    Laclaudicacinintermitenteesunsntomadeestenosisuoclusindeunaarteriaenunaextremidad.Especficamenteconsisteenlaaparicindeundolorenlamasamusculardelapantorrilladelpacientecuandorealizaunamarcha,subeunaescaleraosimplementecamina.Estetipodedolorloobligaadetenerlamarcha,ycuandotranscurraunlapsoyrecuperelairrigacinsanguneadelmiembro,entoncescontinuarla.EstesntomasecorrespondeconelestadioIIdelaclasificacindeFontaineparalaaterosclerosisobliterante.Ahorabien,tododependedeladistanciadeclaudicacin,demaneraquesiclaudicaamenosde100myaparecenlesionesdistalesenlospies,pudierasersometidoaunaintervencinquirrgica,odelocontrario,someterseauntratamientorehabilitadorparaaumentarladistanciadeclaudicacin.2

    Eltratamientodelaclaudicacinintermitenteconsisteentomarmedicamentos,conunmnimodeefectividad,ylaciruga,lacualtieneriesgosdecomplicacionescardiovasculares.Enestecasolosindividuospuedenestarsometidosaunaoperacinono,ysolosediferenciaralafisioterapiacuandoexistansecuelasdelactoquirrgicoodelaenfermedadencuestin.

    Secalculaquelaocurrenciadelaclaudicacinintermitenteocurraenunaincidenciaanualde20porcada1000individuosmayoresde65aos.

    Regensteineryotros3llevaronacabounexperimentoconpacientesclaudicantes.Aungrupoleofrecieronunplandeejerciciosyunrgimendemarcha,yalotrolosometieronauntratamientofisioteraputicoenlaesterarodante,yllegaronalaconclusindequelossometidosalsegundotratamientosolamenteaumentaronladistanciadeclaudicacin.Estetrabajoconfirmaqueelejercicioesuncomplementomuyimportanteenlarecuperacin.

    Esimportanterecordarqueeldiagnsticodiferencialdelsntomadelaclaudicacinintermitentesedebehacerconlaestenosisespinalcentral,laespondilolistesis,elatrapamientonervioso,laenfermedaddeldiscodegenerativo,laradiculopatadiabtica,laescoliosisdegenerativa,laherniadelncleopulposoylamielopatacervical.

    Losvasossanguneosdentrodelosmsculosesquelticosestninervadosporlasfibrasvasodilatadorasyvasoconstrictoras.Susrespuestasseencuentrancondicionadasporelestrsemocionaloporcambiosposturales.Losmetabolitosacumuladosduranteelejercicioproducenunaaccinvasodilatadora.Aunqueelflujosanguneoestaumentadoduranteelejercicioenmiembrosconenfermedadarterialobstructiva,elaumentoesmenorqueelobservadoenmiembrosnormalesquesufrenunestrssimilar.4

    Elejerciciocomopruebatambinesunmtodoparaconocerlascondicionalesalasqueseenfrentaelcirujanoydarrespuestaaunasituacindeterminada.Aligualquelaesterarodanteseempleaparaeldiagnsticodeunacardiopataisqumica,sepuedeempleartambinparadiagnosticarlosnivelesdeoclusinarterial.

    Losclaudicantesmuestrandiferenciassignificativasentrelosvaloresenreposoenelmusloyelpie.Laspruebasdeejercicioacentanadicionalmenteestadiferencia.Losmiembrosconisquemiacrticatienenvaloresinferioresa40mmHgporeso,elentrenamientoenejercicioconduceacambiosdeadaptacindentrodelmsculo,comounaextraccinmseficazdeloxgenodelasangre.5

    Lospacientescondolorenreposo,lesionesulcerosasenlospiesolaspiernas,ocongangrenas,nodebenrealizarestapruebabasadaenelejercicio.Adems,estospacientestienenlaspresionesarterialesdigitalesmuydisminuidasconbajaspresionesenlostobillos.Solamenteserealizanestas

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    pruebascomounelementoestabilizadordeldiagnsticoclnico.Paraello,seordenaalpacientecaminaraunavelocidadde5km/henunainclinacindel12%engradosdengulodurante5min.6,7

    Siegelproponeensuinvestigacinquelosejerciciosdebenprolongarseporunmnimode3meses,controladosconunafrecuenciade3vecesporsemana.Losresultadosmedianteanlisisbioestadsticosmuestrancifrassignificativasydeevidenteprosperidadyveracidad.8Variosautoresdediversasinvestigacionesaboganporlaterapiadelaclaudicacinintermitenteporenfermedadestenticaoclusivadelasarteriasdelosmiembrosinferioresmedianteelejercicio.918

    Enlafigura1seexponenlosresultadosdeunestudiodondesedetermineldiagnsticotopogrfico,segneltiempodeclaudicacinyladistanciarecorridaaunavelocidaddada.Mientrasmsdistaleslaoclusinarterial,mstiempotuvoparaclaudicar,yenloscasosdeenfermedadmultiniveleltiemposeacortnotablemente.

    FIG1.Tiempodeclaudicacinytopografa.

    Deahqueelejercicioseaquizselmejorvasodilatadordelaresistenciadelosvasosdentrodelosmsculosesquelticos.Bajocondicionesdereposoelflujosanguneoenlasextremidadesnormalesdelhombretieneunpromediode300a400mL/min.Losmsculosdelapantorrillarecibenalrededorde1,5a6,5mL/100mL/minconunpromediode3,5mL/100mL/min.Elflujosanguneoenlosmsculosgemelosesdealrededorde2,0mL/100g/min.Esteflujoesmsquesuficienteparasuministrarlosrequerimientosnecesariosdelmiembroenreposo.Elejerciciomoderadonormalmenteaumentaelflujosanguneototalalaextremidadde5a10veces.

    Elflujosanguneomuscularpromedia3014mL/100mL/min,alcanzando70mL/100mL/minduranteunviolentoejercicio.Alcesarelejercicio,elflujosanguneocaerpidamentedeformaexponencial,alcanzandonivelespreejerciciodentrodelosprimeros5min.

    Enlafigura2podemosobservarlosnivelesdeflujoenelsujetonormal,yenlosquepresentanoclusionesarterialesenelreposoyduranteelejercicio.Demaneraque,mientrasmsdistaleslaoclusin,msflujopuederecibir,yenelcasodelesionesestenooclusivasavariosniveles

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    (enfermedadarterialestenooclusivamultinivel)elflujoesmuchomenor.

    FIG.2.Flujosanguneomuscularenpacientesclaudicantes(medidoenmL/100g/min).

    Eldeteriorodelarespuestaalejercicioesunaindicacinprecozdelafallapotencialdelareconstruccin,odeunanuevaenfermedadenotrosegmentodelrbolarterial.Deah,queautorescomoTaftproponganelusodelosmtodosdeanlisisdecalidaddevidamedianteloscuestionarioselaboradosalefecto.19

    Laelaboracindeunprogramadeejercicioseslacondicinperfectaparallevaracaboestosejercicios,ysobretodo,elcontroldirectoporpartedelMdicoylaEnfermeradelaFamilia.20Perakylaabogaporuncontrolespecialconhiperemiareactiva,ydeestaformaconocersielprogramadeejerciciosestdandoresultadospositivos.21,22

    Eldesarrollodecirculacinarterialcolateralmedianteelejercicioseconsideracomoelobjetivoprincipaleneltratamientonoquirrgicodelospacientesclaudicantes23noobstante,existeninvestigacionescapacesdedemostrarestehecho,entreellaspodemoscitarlaquesealaqueladistribucindelflujosanguneotambinpuedeserestudiadaconlainyeccinintravenosade2,0mCideThalium201enreposoyposejercicioymedianteuncontadornucleartrazarelmodelodeperfusin,determinandoelsignificativoaumentodelpromediodeperfusinmuscularnomuscularconelejercicio.Elpromediodeperfusinpantorrillatobilloaumentunpromediodel92%conelejercicio,yelpromediodeperfusinmuslorodillaaumentenel85%.24

    Enlafigura3demostramoslateorahemodinmicadelaformacindelasvasarterialescolaterales.EnAobservamoseldesarrollodelaestenosisenunvasoprincipalsincambiosdepresionespreestenosisyposestenosis(lasflechasindicanelsentidodelacorrientesangunea)enBvemosquelalesinprogresaconcadadelapresinposoclusivayenCelflujocolateralaumentaenrespuestaaladiferenciadepresiones,yelgradiente

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    disminuyeatravsdelalesinoclusiva.

    FIG.3.Teorahemodinmicadelaformacincolateral.

    Larehabilitacinmedianteelejercicioesunmtodonoinvasivo,barato,inocuoyefectivoeneltratamientodelossntomasdelaclaudicacinintermitente.Sedemostrenotroestudio25quelaparticipacinenregmenesdemarcha,inclusohastaelpuntodedetenerlamarchaporeldolorenlaspiernas,puedenaumentarlosnivelesdeclaudicacinenel180%enladistanciadeclaudicacinenlospacientesconunainsuficienciaarterialcrnica.

    Antesdecomenzarelprogramadeejercicios26sedebentenerencuentavariospasosasaber:

    1. Realizarunexamenmdicoparavalorarlahipertensinarterial,lacardiopataisqumica,elasma,labronquitiscrnica,lasartropatas,laobesidadexcesiva,ladiabetesnocontroladaolaconvalescenciadealgunaenfermedadodeunaintervencinquirrgica.

    2. Estarpreparadoadecuadamente.3. Hacerlosejerciciosdecalentamiento.4. Seleccionarlosobjetivos.5. Controlarelrendimiento.6. Facilitarelenfriamientodelcuerpo.7. Recuperarelpulso.8. Realizarejerciciosdeacondicionamiento.

    Alospacientesclaudicantesselesrecomiendanclasesdeejerciciosfsicossistemticosdeunaformaestableointegral.Esnecesariollevaracaboelprincipiodeladistribucinuniformedelacargasobrelosdiferentesgruposmusculares.Hayqueprestarfundamentalatencinaldesarrollodeloshbitosdelarespiracincorrecta(rtmicayprofunda),ascomoelincrementodelacapacidadvitaldelospulmones,yladisminucindelafrecuencia

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    delarespiracin,aspectosquefacilitarnconsiderablementealorganismodelenfermolaadaptacindeloscargoscrecientes.

    Porotraparte,sedebenevitarlosesfuerzosylastensionesemocionalesdesmedidas.Conlosejerciciosfsicospuedenejercitarsetodoslosgruposmusculares,desdeposicionesiniciales,yaseaacostado,sentadoodepie.

    Serecomiendautilizarlamarchasimpleyacelerada,dosificadaatiempolentode1a2min.Losmovimientosconlasextremidadessuperioreseinferioresserealizarnconelmximodeamplitud,alternndolosconejerciciosparaeltronco.Esnecesariovigilarquelosejerciciosdemayorcargaseejecutendurantelaespiracin,comosonlasflexionesdeltronco,lascuclillas,loslanzamientosdepelotasmedicinalesyotros.Elxitodeesteentrenamientoselograconlaejercitacindetodosloseslabonesdelaparatocirculatorioydelorganismoenfermoengeneral.Cabeaclararquelacargasobreelsistemacardiovasculardebecrecerconsecutivamente,debidoalincrementodelasreservasdelorganismo.

    Debenutilizaralprincipioejerciciosfsicosparatodoslosgruposmusculares,alternandoeltrabajodebrazos,troncoypiernas,conejerciciosrespiratoriosestticos.Lasposicionesinicialesmsusadassern,sentadoyacostado,aunquepuedenincluirsealgunosdesdelaposicindeparados.Amedidaquedisminuyanlossntomasdelaenfermedad,seaumentareltiempodeejecucindelosejercicios(conservandoeltiempolentosoloparalosgrandesgruposmusculares),elnmeroderepeticiones,laamplituddelosmovimientosyladisminucindelnmerodeejerciciosrespiratorios.Adems,estincluidounplandemarchaalfinalizarlosejercicios,elqueseincrementarprogresivamentesegnevolucionelapersona.

    Larehabilitacindelpacientediabticoconinsuficienciaarterialcrnica,conocidacomomacroangiopatadiabtica,esmuysimilaraladelindividuonodiabtico,soloquesedebemanejareltipodediabetesmellitus,yllevarunestrictocontroldelosnivelesdeglucosaensangreparaevitarlahipoglicemia.Elprincipalobjetivodelaprcticasistemticadelosejerciciosenelpacientecondiabetesmellitusesprecisamenteelcontrolmetablico,ydesarrollarcapacidadesfsicasmotorasyfuncionales.27Enestospacientesexisteungrupodeejerciciosqueseconsiderancontraindicados,comosonlosejerciciosconpesas,losderesistenciaalafuerza,ascomolosejerciciosdecontraccionesmantenidas.

    Duranteelejercicio,elesfuerzomuscularqueserealizarepresentaunmayorgastodeenerga,porloquesehacenecesarialareposicindelascalorasenformadecarbohidratos,grasasyprotenasdeacuerdoconlascalorasdecadapacienteenparticular.Lasnecesidadesdeinsulinadisminuyenconlosejerciciosodurantelaetapadesurealizacin.Estamosconscientesdequelosejerciciosfsicosconstituyenunodelospilaresdeltratamientodeldiabticonoobstante,recomendamosnorealizarejercicioscuandohayamalcontroldeladiabetes,porquepuedeagravarseladescompensacinnorealizarcambiosbruscosenintensidadniesfuerzosencortosperodos,pueslosejerciciosdebenprogramarseenformaescalonadayconunaregularidadde3vecesporsemanacomomnimonitampocorealizarlosesfuerzosfsicossinantesingeriralgntipodealimentoquecontengaciertacantidaddecarbohidratos.

    Existenunaseriederecomendacionesapacientesdiabticos,dirigidasfundamentalmentecuidadodesuspies,entrelasquepodemoscitarlassiguientes:

    1. Evitarbaosmuycalientes.2. Usarchancletasparabaarseorejillaenelpiso.3. Examinarlospiesdespusdelbaodiariamente.4. Secarsebienentredelosdedos.

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    5. Darsemasajesenlospiesaplicandocremasuavizadora.6. Aplicartalcosantimicticos.7. Norealizar"cirugacasera"enlospies.8. Visitarregularmentealpodlogo.9. Realizarmasajesplantaresconunrodilloantesdelbao.

    10. Vigilarcolorytemperaturadelospies.11. Revisarloszapatospordentrodiariamente.12. Evitarandardescalzo,nienlacasanienlaplaya13. Usarzapatosortopdicossihaydeformidaddelospies.14. Evitarcruzarlaspiernascuandopermanezcasentado.15. Protegerlospiesdelfroconmediasgruesas.16. Protegerlospiesconuncalzadoadecuadodurantelaprcticadelosejercicios.

    Plandeejercicios

    Serecomiendaquedespusdeaprendidoslosejercicios,estospuedenserrealizadosenlacasa12vecesalda.Lasprimeras3semanasserealizarnporlamaanaoporlatardeenlasposicionesparadasoacostadas,yporlasnochesenlaposicinsentada,repitindolosde3a4veces.Luegodeaprendidoslosmovimientosestospuedenserrepetidosde6a8veces.Esimportanterecordarquesedebeempezarporlapiernamenosafectada,ydespusquelosmsculosseencuentrentensossedebenrelajarsacudindoloscada2ejercicios.

    Calentamiento:

    1. Ejerciciosdeflexinyrotacindelcuello.2. Ejerciciosdeflexinyextensinconcrculosdebrazos.3. Ejerciciosdeflexin,extensin,torcinycrculosdetronco.4. Ejerciciosderotacionesdecadera,rodillasytobillos.5. Juegosconpelotas.

    A)Posicininicial:acostadobocaarriba.

    1.Losbrazoshacialoslados,inspirandoydejarloscaeralolargodelcuerpoespirando.2.Piesseparados.Relajarlos,unirysepararrpidamentelostobillos.Larespiracineslibre.3.Doblarlapierna,estirarlahaciendoresbalarelpieporelpisoalmismotiempoquerelajalapierna.Repetirconlaotrapierna.4.Levantarunapiernasemidobladayrelajarlosmsculosdelapantorrilla,tomndolosentrelosdedosmeiqueypulgardelamanodeeseladodandosacudidas.Repetirlomismoconlaotrapierna.5.Doblarlaspiernasconlaspalmasdelasmanosenlascorvas.Realizarmovimientosrpidosconlaspantorrillasarribayabajoconunamoderada

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    amplitudylospiesaflojados.6.Doblarlaspiernasyrelajarlaseinclinarlasalternativamentealaizquierdayderecha.7.Conlasmanosenlanuca,estirarse,moverhaciaslaspuntasdelospies,inspirar,bajarlosbrazosalolargodelcuerpo,relajarlospiesyvolveralaposicininicial,espirando(figura4).

    FIG.4.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.

    B)Posicininicial:acostadobocaabajo.

    8.Colocarlacabezasobrelosbrazosdoblados,laspiernasseparadasydobladasenlacorva.Realizarmovimientoscircularesconlaspiesaladerechaeizquierdaalternativamente.9.Doblaryestirarlaspiernas(figura5).

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    FIG.5.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.

    C)Posicininicial:sentadoenunasilla.

    10.Conlasmanossobrelasrodillas,separaryunirlaspiernasdobladaspisandodesdelaspuntashacialostalonesyviceversa.11.Unirlasmanosenunacorva,ylevantarunpocolapiernaluegorealizarmovimientosconlapantorrillahaciaadelanteyhaciaatrs.12.Colocarlosbrazoshacialosladosyhacermovimientoscirculareshaciaadelanteyhaciaatrs.13.Conlosbrazosarriba,inspirar,inclinarsehaciaadelante,bajarlosyecharloshaciaatrs.Luegoespirar.14.Conlasmanosenlacintura.doblaryestiraralternativamentelaspiernasdejandoquelospiesresbalenporelpiso(figura6).

    FIG.6.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.

    D)Posicininicial:paradoalladodelasilla.

    15.Colocarlapiernaderechasobreelasientodelasilla,lamanoizquierdaenlarodilla,relajarlosmsculosdelapantorrilla,ytomndolosentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechadarleslevessacudidas.Repetirlomismoenlapiernaizquierda.16.Conlasmanossobreelespaldardelasillaylospiesseparados,hacermovimientoscircularesconlapelvisaderechaeizquierdaalternativamente.17.Colocarlasmanossobreelespaldardelasilla,inspirar,realizarunmovimientocircularconlapiernayespirar.Repetirlomismoconlaotrapierna.18.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,separarporturnolostobillosylaspuntasdelospiesdelpiso(comorodandoporelpisoconlasplantas).19.Conunamanosobreelespaldardelasilla,ylaotracolgandolibremente,agitarconlapiernayconelbrazohaciaadelanteyhaciaatrs.Repetirlomismoconlaotrapiernaybrazo.20.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,elbrazoizquierdohaciaarriba,haciaunladoeinspirarretornaralaposicininicial,yluegoespirar.Lomismoconelotrobrazo(figura7).

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 11/21

    FIG.7.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.

    E)Posicininicial:acostadobocaabajo.

    21.Conlospiesseparados,relajados,unirysepararrpidamentelaspuntassindesplazarlostobillos.22.Doblarlaspiernasyaflojarlosmsculosdelaspantorrillas,tomandoentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechaelmsculodelapantorrilladerecha,darlesacudida.Lomismoenlaotrapierna.23.Ponerlasmanosenloshombros,enderezarlosbrazoshaciaarriba,inspirar,volveralaposicininicialyespirar.24.Realizarmovimientodebicicletadurante2min.

    F)Posicininicial:depiefinal.

    25.Realizarcuclillasconambospiesapoyadosysujetadoalespaldardelasilla.Respiracinlibre.26.Pararse5vecesseguidasenlapuntadelospiesconinspiracionesprofundasalsubiryespiracionesprofundasaldescender.27.Caminaralternandolosapoyosdelpiecomolapuntadelospies,eltaln,puntoshaciaadentro,enpuntoshaciaafuera,elbordeexterno,elbordeinterno,elevandorodillasyhaciendoscuclillas.28.Caminarelevandolosbrazosconinspiraciones,ybajandolosbrazosconespiraciones.

    G)Rgimendemarcha:

    29.Conropasyzapatosadecuadosdespusdelcalentamiento,depreferenciaporlasmaanas,realizarunacaminataquenoseanilentanirpida.Estacaminataorgimendemarcha,comienzapor12kmduranteunasemana,yaumenta2kmporsemanahastallegaraunadistanciaquepermitaqueeldolorenlasmasasmuscularesseasoportable.30.Parafinalizareltratamientofisioteraputicoserealizarnejerciciosrespiratoriosinspirandoporlanariz,levantandolosbrazosmientrassecamina

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 12/21

    ybajandolosbrazosseespiraporlaboca.

    Rehabilitacinparapacientesvaricosos

    Elcuadroclnicodelaenfermedadvenosasecaracterizaporsntomasysignosprovocadosporlahipertensinvenosa,yaseaporreflujo,porobstruccin,oporambasalavez.Estecuadrosemanifiestaporlaaparicindedilatacionesvenosasovrices,telangiectasias,dolorenlaspiernas,flebedema,claudicacinvenosa,pigmentacin,lipodermatoesclerosisylceras.28,29Lasvricespuedenserdeltipoprimariooesencial,ysecundariofundamentalmenteaunprocesopostrombtico.

    Lafuncinprincipaldelsistemavenosoesretornarlasangreprovenientedeloscapilareshaciaelcorazn,ademsdelaregulacindelacapacitanciavascularyesprecisamenteduranteelejercicioquesellevaacaboelmecanismodebombaimpulsoraencontradelagravedad.30Poresoesquelafisiologaylafisiopatologadelsistemavenosoesmuchomscomplejaquelaarterial.Nosolointeresanlasalteracioneslocales,sinolaformacindetrombosqueocasionaeltromboembolismopulmonar.

    Elelementomsdeterminanteenlahemodinmicavenosaeselfenmenopresinflujo,influidoporlosefectosdelagravedadsobrelapresinvenosaconsusdistintoscomponentes,comosonlapresinhidrosttica,lapresindinmica,lapresinesttica,lapresinvolumenylacolapsabilidaddelasvenas.31

    Enlarehabilitacindelaspacientessometidasatratamientoquirrgicodelasvricessepuedenrealizar2fasesenlaprimera,elrgimenencama,dondelosejerciciosfsicossonpasivosydepocaintensidad,yalos34dasdespusdelaoperacincomienzanlosejerciciosactivosdelpieylamarcha.Enlasegundafase,enelgimnasio,elindividuocomienzaarealizarejerciciosactivoslibresfortalecedoresdetodoslosplanosmusculares,enespecial,losdelaspantorrilla.Tambinserealizanejercicioscorrectoresdelamarcha,muyimportantesenestaenfermedad.

    Enelcasodelsndromeposflebticoopostrombticolarehabilitacinseiniciaporunprogramadeejerciciosfsicosdeintensidadmoderada,dondequedaexcluidalarealizacindeejercicioscomotrotarenellugar,hacercarreras,darsaltosenellugar,hacerejerciciosconpesasyejecutarejerciciosfijos.32

    Enestesndromesehadetenerencuentalafaseenqueseencuentralaanteriortrombosisvenosa.Siannoestrecanalizadalatrombosis,losejerciciosnosontiles,poreldoloryloscambioshemodinmicosquepuedenocasionarsedebidoalaaltapresinvenosa.Siseencuentrarecanalizndoseoyarecanalizadalavena,entoncespuedenllevarseaacabolosejercicios.33

    Consejosprcticosparapreservarlafuncinvenosa

    Paraevitarelestancamientodelasangreserecomiendanopermanecerlargosperodosenposicinsentadaodepie,mientrasqueparaevitarladilatacindelasvenasesaconsejablenodarsebaoscalientesoturcos,saunas,exposicinprolongadaalsolsinmoverse,ceracalienteparadepilacinylacalefaccinporlozaradiante.

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    Igualmente,paranoobstruirlacirculacinvenosasedebentomarprecaucionesconlospantalonesmuyajustados,lasfajas,lasmediasconautosostn,lasmediasconelsticosajustadosylasbotasajustadasalrededordelaspantorrillas.

    Esimportantetambineliminarelexcesodepeso,elestreimientocrnicoylasdosisexcesivasdehormonascomosonlaspldorasanticonceptivasparaeliminarlasfactoresqueafectanlasvenas.

    Parafacilitarelretornovenososedebedormirconlaspiernasligeramenteelevadas,utilizartaconesde3a5cmdealtoaproximadamenteycorregirlasdeformidadesdelospiesconcalzadoortopdico.

    Plandeejercicios

    Larehabilitacindelosquepadecendeinsuficienciavenosacrnica,sintratamientoquirrgicooenesperadeello,lasterapiasconejerciciosfsicosquemsbeneficioreportansonlassiguientes:

    Posicininicial:Decbitosupino,respiracinabdominal,repetirde5a8veces.

    1. Elevacinalternaosimultneadelaspiernasde8a12veces.2. Movimientosconlaspiernasimitandoelpedaleoenlabicicletade3a8minutos.3. Flexionarlaspiernasalpechoalternandoysimultaneandode8a12veces.4. Posicininicial:Apoyomixto,arrodillado.Llevarlarodilladerechaalbrazoizquierdoyviceversade8a12veces.5. Posicininicial:Paradoenposicindefirme,realizarcuclillas,repetirde8a12veces.6. Posicininicial:Igualalanterior,cuclillasconunsolopie,repetirde8a12veces.7. Diferentestiposdemarcha,elevandolasrodillas,yacentuandolaspisadasadelantadasconmovimientospendularesdelapiernaextendida.8. Caminarde3a7kmdiarios.9. Nadarde20a30min.

    10. Montarbicicletadurante30min.

    Aesteplandeejerciciosseuneelmasajeevacuativoconlaaplicacindemanipulacionescomofriccin,frotacinyamasamiento,conunaduracinde20a30min,siempreafavordelacirculacinderetorno.

    Programadeejerciciosactivoslinfovenosos.3436

    Ejercicio1:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas,manosdetrsdelacabeza.b)Movimientos:

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 14/21

    1.Doblaralmximolarodillaylacadera.2.Estirarlapierna.3y4.Bajarlapiernamantenindolaestirada.

    c)Duracin:Elejercicioseefectacambiandodepiernaaunritmomoderadamentelentode15a20veces(figura8).

    FIG.8.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.

    Ejercicio2:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Moverlosdedosdelospieslomsrpidayenrgicamenteposible,encogerlosyvolveraestirarlos.c)Duracin:30s(figura9).

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    FIG.9.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.

    Ejercicio3:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Girarlospies8veceshaciaadentroy8veceshaciaafuera.c)Duracin:30s(hacerloconrapidez)(figura10).

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 16/21

    FIG.10.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.

    Ejercicio4:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Estirarydoblarelpiedesdelapunta.c)Duracin:30s(realizarrpidamente)(figura11).

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 17/21

    FIG.11.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.

    Ejercicio5:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas.b)Movimientos:

    1.Doblarlapiernayagarrarelpieconlamano.2.Mientrasseestiranlaspiernaslentamente,lasmanospasanefectuandounasuavepresinsobrelapierna.Lasmanosrodeantodalapierna,tocandoconlaspuntasdelosdedosenlaparteposterior.3.Efectuarelmismomasajeenelmuslo.

    c)Duracin:Porpiernade8a10movimientosaritmolento(figura12).

    FIG.12.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.

    Ejercicio6:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:

    1.Seaprietaunalmohadnentrelasplantasdelospiesconpresinenaumento.Simultneamenteseencogenlosdedosdelospies,yselevantalareginglteadesupuntodeapoyo.

    c)Duracin:De4a6vecesdurante30s.Contraccinyrelajacinlentas,4srespectivamente(figura13).

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 18/21

    FIG.13.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.

    Ejercicio7:

    a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Laspiernascruzadasyeldorsodelospiespresionandosunocontraotroyaumentandolentamentelapresin.c)Duracin:De4a5vecesdurante30s.Contraeryrelajarconlentitud4srespectivamente(figura14)

    FIG.14.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 19/21

    Hidroterapia:

    a)Baosdeaguafra:Diariamente,despusdelcuidadodelcuerpo,duchasfrasenlapantorrillayenlosmuslos.Empezarenlospiesysubirlentamentehastalacaderadeformaquetodalapiernaestcubiertaconunacapadeagua.b)Duracin:Comomximo20s,alrededorde10segundosporpierna(figura15).

    FIG.15.Ejerciciodehidromasajeparalafuncinvenosa.

    AGRADECIMIENTOS

    NuestroagradecimientoalasdoctoresHumbertoGonzlezVega,YolandadeArmasVicensyCarlosVillarRenteraporsucooperacinenlarealizacindeestetrabajo.

    SUMMARY

    Aliteraturereviewwasmadeongeneralrehabilitationtechniquesandparticularlyonpatientssufferingfromvasculardiseases.Ourmaininteresetwasaimedatphysiciansworkingatprimaryhealthcaresothattheycanexpandtheirknowledgeonthistopicandcontributetogivesolutionstotheproblemsofvasculardisabledpatients.Thispapermakesknowntheactivitiesandorientationsforthefamilyphysiciansandtherehabilitativemethodologyforeachgroupofpatients.

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    Subjectheadings:PERIPHERALVASCULARDISEASES/rehabilitationPRIMARYHEALTHCAREINTERMITTENTCLAUDICATION.

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    data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200 21/21

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