fistula faringocutanea

Acta Otorrinolaringológica Española

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

Valor de las pruebas de control postural dinámico de la posturografía en ancianos con vestibulopatía

Expresión clínica de las alteraciones del equilibrio en pacientes con síndrome de latigazo cervical

Resultados en el estudio del córtex auditivo mediante resonancia magnética funcional (I)

Miringoplastia: seguimiento auditivo y estudio de factores pronósticos

Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe

Fístula tras laringectomía total. Estudio retrospectivo y revisión bibliográfica

Cuerpos extraños en seno maxilar

Significación clínica de la asimetría amigdalina

Neoplasias de glándulas salivales menores: estudio de 10 años

Síndrome de apnea obstructiva en niños

Síndrome PFAPA

Parálisis facial bilateral simultánea

Miasis ótica. A propósito de un caso

Calcificación de la epiglotis

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ISSN: 0001-6519

SEORLSOCIEDAD ESPAÑOLA DEOTORRINOLARINGOLOGÍA

PCFY PAT O L O G Í AcÉRVICO-FACIAL

Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Núm. 3

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(3):186-9

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.D. Sarra).

ResumenIntroducción y objetivos: La fístula faringocutánea es la complicación más frecuente de la ciru-gía del cáncer de laringe y hay escasa literatura sobre el tema. Nuestro objetivo es analizar la experiencia de más de una década en un hospital zonal y realizar una revisión bibliográfi ca.Métodos: Entre los años 1995 y 2008, se diagnosticó a 81 pacientes con cáncer de laringe. Se excluyó a 52 pacientes que ingresaron a protocolos de quimiorradioterapia o fueron tratados con cirugía conservadora. Se practicó laringectomía total como tratamiento primario a 29 pa-cientes. En 14 casos se asoció faringectomía parcial o total, vaciamientos de cuello o colgajos. Utilizamos alimentación por sonda nasogástrica en todos los casos, como mínimo, durante 8 días.Resultados: Cuando la laringectomía total fue el único tratamiento, la incidencia de fístulas alcanzó el 20 %, mientras que cuando se asociaron otros procedimientos, la incidencia fue del 34,5 %. El tiempo de internación promedio de los pacientes fi stulizados fue de 23 días. Cerraron espontáneamente el 80 % de las fístulas y debimos reintervenir a 2 pacientes. Se realizó gastros-tomía en 5 oportunidades y alimentación enteral domiciliaria en 8 pacientes.Conclusiones: Nuestra frecuencia de fístulas es similar a la publicada y coincidimos en que el tratamiento inicial debe ser conservador. Cuando es necesario reoperar, preferimos el colgajo miocutáneo de pectoral mayor. En pacientes seleccionados, la alimentación enteral domiciliaria reduce el tiempo de internación y mejora la calidad de vida. Queda pendiente el análisis del impacto de esta complicación en los costos de salud.

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PALABRAS CLAVELaringectomía total;Complicaciones;Fístulas

ORIGINAL

Fístula tras laringectomía total. Estudio retrospectivo y revisión bibliográfi ca

Luis D. Sarra*, Juan C. Rodríguez, Mariela García Valea, Julio Bitar y Alejandro Da Silva

Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson. General San Martín. Buenos Aires. Argentina.

Recibido el 4 de junio de 2008; aceptado el 3 de septiembre de 2008

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Introducción

Ante el desarrollo de los protocolos de conservación larín-gea, la laringectomía total por cáncer ha quedado relegada a tumores voluminosos o como cirugía de rescate en re ci-divas o en pacientes con mala respuesta a la quimiote-rapia 1.

La fístula faringocutánea es la más común y, a la vez, la complicación más problemática en el postoperatorio inme-diato de una laringectomía total 1-6. La dehiscencia de la lí-nea de sutura faríngea ocurre en el 10-30 % de las resecciones compuestas de la encrucijada aerodigestiva superior y en el 8-22 % de las laringectomías totales 3. Weingrad y Spiro co-munican un 4 % de fístulas en laringectomías totales por tu-mores endolaríngeos, cifra que alcanza el 37 % cuando los tumores invadían la hipofaringe 6.

Las condiciones locales del tumor, el estado general y nu-tricional del enfermo y los tratamientos previos son facto-res de riesgo ampliamente tratados en la bibliografía 2,3,5-10. La radioterapia preoperatoria es el principal factor de ries-go local 1,2,8,9. La incidencia de fístulas en los pacientes pre-viamente irradiados es 2,6 veces mayor que en el resto 8. Si bien es cierto que el 70-80 % de estas fístulas cierran espon-táneamente en un tiempo variable, en algunos casos consti-tuyen verdaderos desafíos para el equipo tratante y requieren un esfuerzo multidisciplinario de las institucio-nes 1-3,11. Por lo general, no constituyen una complicación grave pero demoran la alimentación por vía oral y prolon-gan la estadía hospitalaria. Estos hechos impactan tanto en la reinserción laboral y social de los pacientes como en los costos del sistema sanitario. Un trabajo canadiense estima en 400.000 dólares anuales el costo que requirió el trata-miento de las fístulas tras laringectomía en un solo centro de atención terciaria de oncología de cabeza y cuello de Toronto 11.

Fistula following total laryngectomy. Retrospective study and bibliographical review

AbstractBackground: The pharyngocutaneous fi stulae is troublesome and the most common complication following total laryngectomy. Our objetive was to determine the incidence of pharingocutaneous fi stulae after the total laryngectomy in our serie and to make review of the medical literature.Methods: We made a retrospective study of a serie of 81 consecutive cases of laryngeal carcinoma treated between 1995 and 2008 in our section. Total laryngectomy was performed in 29 cases and 52 patients treated with organ preservation approach, were excluded. In 14 cases, the procedure was combined with radical neck dissection, pharyngeal resection or myocutanenous fl aps. Nasogastric tube for feeding in the postoperative period was used in all patients and surgical gastrostomy was performed in 5 cases.Results: Our incidence of fi stulas when total laryngectomy was the alone procedure is 20 % and 34.5 % when simultaneous surgical proceedings were associated. Spontaneous closure was noted in 80 % of the cases and the mean hospitalization time was 23 days.Conclusions: Most of the fi stulas can be managed with conservative treatment. Pectoralis major myocutanenous fl ap is appropriate when conservative treatment has failed. In small fi stulas, nasogastric or gastrostomy tube for feeding can be successfully managed in the ambulatory follow up. The cost-benefi t relation must be better analyzed.

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KEYWORDSTotal laryngectomy;Complications;Fistulae

Métodos

Entre los años 1995 y 2008 se trató, en la Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Diego Thompson, a 81 pa-cientes con cáncer de laringe. Se excluyó a 52 pacientes a los que se realizó cirugía conservadora o ingresaron en pro-tocolos de preservación de órgano. En los 29 restantes, se realizó tratamiento quirúrgico con intención curativa, con-sistente en laringectomía total como único procedimiento o combinado con resecciones de faringe, vaciamientos de cuello y reconstrucciones mediante colgajos. En todos los casos actuó el mismo equipo quirúrgico y la técnica de sínte-sis empleada fue el cierre en un plano extramucoso con pun-tos separados de poliglactina 910 calibre 000 y un plano muscular de refuerzo con el mismo material en las operacio-nes en que se realizó cierre faríngeo primario. Preferimos la sutura en “T”, aunque la hemos realizado lineal cuando se puede hacer sin tensión.

En todos los casos se dejó colocada una sonda nasogástri-ca tipo K 108 o K 10; se inició goteo con solución de dextrosa al 5 % a las 24 h y la alimentación enteral, a las 48 h del postoperatorio.

Se analizó: frecuencia de fístulas, tamaño tumoral, mag-nitud de las resecciones, márgenes de resección, tipo de reconstrucción, enfermedades concomitantes, radioterapia y quimioterapia previas, tratamiento efectuado y sus re-sultados.

Resultados

Se estudió retrospectivamente una serie de 29 pacientes a quienes se realizó laringectomía total por cáncer. Las eda-des extremas de la serie fueron 44 y 72 años. En la distri-bución por sexo el 93,1 % de los pacientes eran varones



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(27 casos). En la totalidad de los pacientes la histología fue carcinoma escamoso moderadamente o bien diferenciado. Por la clasifi cación TNM, el tamaño tumoral correspondió al estadio T3 en 11 pacientes y T4 en los 18 restantes. En la clasifi cación por etapas, 11 casos se encontraban en estadio III y 18, en estadio IV. En el momento del diagnóstico, 14 pa-cientes presentaban afección regional que requirió disec-ción radical de cuello (el 48,3 % de los casos). El 100 % de los pacientes eran fumadores de más de 15 cigarrillos por día durante más de 20 años y en el 86,2 % de los casos, el taba-quismo se asociaba con alcoholismo crónico. Con respecto a la enfermedad concomitante, 3 pacientes de la serie eran diabéticos tipo 2 y 15 de ellos manifestaron como antece-dente una pérdida de peso mayor de 5 kg en los 3 meses previos a la consulta. Los pacientes que ingresaron en proto-colos de quimiorradioterapia para conservación laríngea fueron derivados a centros de mayor complejidad, por lo que no contamos con experiencia en cirugía de rescate en reci-divas.

Los detalles del tratamiento primario, frecuencia de fístu-las, cierre espontáneo, reintervenciones y estudio de los márgenes de resección se resumen en la tabla 1.

Se produjeron fístulas postoperatorias en 10 pacientes, cifra que representa el 34,5 % de la serie global y en 3 de 15 laringectomías totales cuando éste fue el único procedi-miento (20 %).

El cierre espontáneo de las fístulas, con alimentación en-teral y cuidados locales, se produjo en el 80 % de los casos (8 pacientes). Se comparan, mediante revisión bibliográfi ca, las estadísticas de otros autores (tabla 2).

El tiempo de estadía hospitalaria promedio de los pacien-tes fi stulizados fue de 23 días con un intervalo de 5-58 días de internación. El tiempo promedio para el cierre espon-táneo de las fístulas en los pacientes en que se mantuvo conducta expectante fue de 27 días; se efectuó control am-bulatorio y alimentación enteral domiciliaria en 8 pacientes con fístulas de bajo débito.

En 5 casos en los que, por la evolución de la fístula, se tenía previsto una alimentación enteral prolongada, se efec-tuó gastrostomía quirúrgica. Debimos reintervenir a 2 pa-cientes por fístulas que no cerraban espontáneamente. En los 2 casos se efectuó reconstrucción con colgajo miocutá-neo de pectoral mayor. Uno de ellos, con una fístula de alto caudal y necrosis del colgajo cutáneo, requirió una interven-ción previa a la defi nitiva en la que se colocó transitoria-mente un dispositivo intraluminal.

En 2 casos de fi stulización prolongada se comprobó, en la pieza de resección, que los márgenes eran insuficientes. Hubo una muerte en el postoperatorio inmediato de una de las reoperaciones por complicaciones sépticas en un pacien-te en mal estado general (el 3,44 % de mortalidad).

Discusión y conclusiones

Nuestra incidencia de fístulas postoperatorias del 34,5 % en resecciones combinadas y del 20 % en las laringectomías to-tales como único procedimiento es similar al resto de las series consultadas en la revisión bibliográfi ca, con excepción de dos trabajos cubanos y uno argentino que comunican una frecuencia de fístulas que superan el 55 %, porcentajes ele-vados si se los compara con el resto de las casuísticas 1,7,9.

Hay coincidencia en que el manejo inicial de las fístulas debe ser conservador, pues cierran espontáneamente en la mayoría de los casos 1-3,6,12. El 80 % de los pacientes de nues-tra serie evolucionaron favorablemente con cuidados locales y alimentación por sonda, dato que coincide con lo publica-do. En 8 casos efectuamos, con buenos resultados, la ali-mentación enteral domiciliaria y el control ambulatorio hasta el restablecimiento de la ingesta por vía oral, lo que redujo el tiempo de hospitalización y fue valorado por los pacientes como una mejora en su calidad de vida.

Con excepción de algunos autores que proponen la ali-mentación precoz por vía oral, la tendencia sigue siendo el empleo de la sonda nasogástrica o nasoenteral durante los primeros 7 a 14 días del postoperatorio 1,5,13-19. Nosotros la mantenemos durante una semana si no se produce dehiscen-cia, y antes de indicar dieta blanda, realizamos un estudio radiológico de tránsito faringo-esofágico por medio de con-

Tabla 1 Tratamiento y resultados

Tratamiento primario Casos Fístulas Margen insufi ciente Cierre espontáneo Reintervención

Laringectomía total (LT) 15 3 — 3 —Laringectomía total + vaciamiento radical de cuello

6 2 — 2 —

LT + faringectomía parcial + vaciam iento radical de cuello

4 2 1 2 2

LT + faringectomía parcial + vaciamiento radical de cuello + colgajo pectoral

4 3 1 1 —

Tabla 2 Frecuencia de fístulas en laringectomía total

Autor Año Fístulas (%)

Weingrad-Spiro 6 1991 4Murdoch et al 9 1998 59Martínez et al 4 1998 20Parikh et al 11 1998 22Redaelli et al 20 1999 16Volling et al 5 1999 12Virtaniemi et al 13 2001 15Ferbeyre Binelfa et al 7 2001 65Grau et al 8,* 2003 19Smith et al 10 2003 22,9Rubino et al 1 2005 55

*100 % de cirugía de rescate.



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traste hidrosoluble o prueba con azul de metileno por vía oral.

Cuando se debe prolongar la nutrición enteral más de 3 semanas o luego de reintervenciones, preferimos alimen-tar al paciente a través de una gastrostomía para evitar las complicaciones de la intubación nasogástrica prolongada.

No hay consenso total sobre los factores que predisponen la dehiscencia de la faringorrafi a. Se mencionan en la litera-tura factores de orden local, como el tamaño tumoral, las resecciones ampliadas, la persistencia tumoral, la traqueos-tomía preoperatoria, la disección radical de cuello y, sobre todo, la radioterapia previa 1-3,7,8,12,13. Los factores sistémicos señalados son la diabetes, la anemia, las hepatopatías y la desnutrición 2,8,11,13,14.

Las técnicas y los materiales de síntesis utilizados no va-rían mayormente en las series consultadas, salvo algunos trabajos que comunican su experiencia con el empleo de la sutura mecánica lineal para la faringorrafi a a partir de la experiencia en la cirugía del divertículo de Zenker y una comunicación sobre el empleo local de factores de creci-miento en las fístulas 4,14,15.

Nosotros utilizamos el colgajo miocutáneo de pectoral ma-yor en las reoperaciones o en forma primaria cuando el cierre faríngeo presenta tensión. Un trabajo publicado en 2003 pro-pone el empleo sistemático de dicho colgajo en la reconstruc-ción de todas las laringectomías totales y presenta la comparación de dos series similares de pacientes con un drás-tico descenso en la frecuencia de fístulas postoperatorias 10.

Finalmente, un aspecto importante de esta complicación es el impacto de los costos de su tratamiento en los diferen-tes sistemas de salud. Se presentan protocolos intentando acotar los gastos del tratamiento de estas fístulas 11,16. Sin embargo, al analizar la cuestión económica no se debe sos-layar la calidad de vida que se brinda a los pacientes oncoló-gicos de cabeza y cuello, teniendo en cuenta que, en términos de supervivencia, no hubo progresos signifi cativos en los últimos tiempos 17,18,20.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener confl icto de intereses.

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