absceso y fistula
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PONCE MARTINEZ GERARDO R3CG
El absceso y la fístula anal son dos fases de un mismo
padecimiento; el primero es la aguda o inicial y lasegunda, la crónica.
El absceso es una colección purulenta localizada en
alguna de las regiones vecinas del ano y recto quepueden vaciar su contenido a través de un orificiosituado en la piel anal, perianal o en la mucosa rectal.
Espacios anorectales.
Más frecuente en el género masculino relación 2:1.
Mayor incidencia a los 30 y 50 años de edad.
La frecuencia se incrementa en primavera y verano.
Epidemiología.
Específicas Inespecíficas
Enfermedad de Crohn Criptoglandular
Colitis ulcerativa
Tuberculosis
Actinomicosis
Carcinoma de recto y ano.
Etiología.
El 90 % de los abscesos es deorigen criptoglandular.
La más aceptada.
Descrita por primera vez por Chiari en 1878y ampliada por Herrmann y Desfosses en 1880.
Teoría Criptoglandular.
Obstrucción Estasis
InfecciónAbsceso.
Fisiopatología
Perianal
Isquiorectal
Interesfinterico
Supraelevador
Dolor
Tumefacción
Fiebre
Dolor intenso acompañado de síntomas urinarios puede sugerir un absceso interesfinterico o supraelevador.
Cuadro Clínico
Es la forma de mayor frecuencia.
Representa el 50% de todos los abscesos anorrectales.
Clínicamente se manifiesta por : Proctalgía intensaque se exacerva con la defecación y la posiciónsentada.
Absceso Perianal
Son los segundos en frecuencia.
Se manifiestan pos la presencia de una zona indurada y eritematosa en la región glutea baja.
Dolorosos, puede existir o no fluctuación.
La presencia de fiebre y leucocitosis es más frecuente
Absceso isquiorrectal.
Estos abscesos habitualmente no presentan ninguna
manifestación visual.
Los pacientes se presentan con dolor y fiebre.
Diagnostico diferencial: Fisura Anal.
Absceso postanal profundo.
No existe una manifestación externa.
El dolor puede ser la única sintomatología.
Tacto rectal permitirá palpar una masa en la pareddel recto con salida de pus.
Absceso Interesfinteriano.
Representa menos del 5% de los abscesos
anorrectales.
El dolor, la fiebre y la leucocitosis son las manifestaciones habituales.
Absceso supraelevador.
Ultrasonido Endoanal.
Resonancia magnética
Principios Generales
El tratamiento de un absceso anorectal consiste en incisión y drenaje.
NO DAR ANTIBIÓTICO Y ESPERAR A QUE “MADURE”
Tratamiento
Indicaciones:
Cardiópatas con prótesis valvular.
Celulitis Extensa
Diabéticos
Pacientes inmunosuprimidos
Sepsis sistémica.
Antibióticos
Drenaje de absceso
Drenaje de absceso
Drenaje de absceso en herradura.
Cateterización
Recurrencia
Incontinencia
Complicaciones
La fístula es un conducto de paredes fibrosas
infectadas que comunica una cripta anal con la piel ocon la luz del recto; el orificio localizado en la criptase denomina primario o interno y el cutáneo omucoso, secundario; en el orificio primario se originael proceso.
Definición.
Hipócrates------- año 430 A.C sugirió que la
enfermedad era causada por “las contusiones ocasionadas al cabalgar en las ancas del caballo”
Fue la primera persona en sugerir el uso del setón .
Antecedentes Históricos
18 de noviembre de 1686------ Felix de Tassy.
Percival Pott ------ hace énfasis en una mínima sección lo que actualmente conocemos como fistulotomía.
David Henry Goodsall--------- expone la regla que lleva su nombre , vigente hasta nuestros días.
Interesfinterica.
Transesfintérica.
Supraesfinterica.
Extraesfintérica.
Clasificación de Parks(1976)
El trayecto fistuloso
involucra una parte delesfínter anal internosin tocar el esfínteranal externo.
Es la más común,representa el 60%.
Fistula interesfinteriana
Abarca a ambos
esfínteres y sesubdivide en : a) sincomplicaciones y b)de trayecto ciego,alto.
Constituyenalrededor del 25% delas fistulas.
Fistula transesfinteriana
Es aquella en que el
trayecto fistulosopasa por arriba delaparato esfinteriano.
Representa menosdel 5%
Fistula supraesfinteriana
No tiene origen en una
cripta.
Son consecuencia deun traumatismo, unaenfermedadinflamatoria intestinal.
Constituyen menosdel 5%de todas lasfistulas.
Fistula extraesfinteriana
Regla de Goodsall
Exploración física.
Orificio fistuloso primario. Orificio fistuloso secundario.
Ultrasonido endoanal.
Fistulografía.
Las flechas indican el trayecto de la fistula.
Resonancia magnética
Eliminar la fistula.
Prevenir recurrencias.
Preservar la función del complejo esfínterico.
Objetivos del tratamiento quirúrgico
Inyección de substancias tales como azul de
metileno, agua oxigenada.
Seguir el tejido de granulación presente en el trayecto dela fistula.
Uso de estilete.
Métodos para identificar el orificio primario
Identificación del trayecto bajo anestesia
Fistulotomía.
Setón de Corte Setón de Drenaje
ESFÍNTER SECCIONADO
Tapón colocado en el trayecto fistuloso.
Fístula compleja
Fístula múltiples.
Enfermedad Hemorroidal.
Anatomía.
“Son parte de la anatomía humana normal”
“Existen desde que apareció el hombre en la historia”
Anatomía.
Son tres paquetes hemorroidales:
Anterior derecho
Posterior derecho
Lateral izquierdo
Fisiología Hemorroidal
Las hemorroides participan en la constinenciafina de gases y líquidos, siendo responsablesdel cierre distal del ano.
Estructuras angiocavernosas permiten laregulación del volumen sanguíneo,aumentando o reduciendo su tamaño.
Este proceso es controlado por receptoresque detectan la presencia de gas/líquido.
Etiología.
Herencia
Posición
Embarazo
Estreñimiento o diarrea
Aumento de la presión intraabdominal
Tipo de trabajo
Clasificación anatómica.
Internas
Externas
Hemorroides Externas
Clasificación de las Hemorrodes Internas
Está relacionada con su ubicación en el canal anal y el gradodel prolapso.
Primer Grado: el paquete hemorroidal es interno, la evacuciónes sin esfuerzo, sin prolapso debajo de la línea pectínea.
Segundo Grado: el paquete hemorroidal es interno y seprolapsa debajo de la línea pectínea, sin embargo se reduceespontáneamente.
Tercer Grado: el paquete hemorroidal se prolapsa durante laevacuón debido al esfuerzo defectorio y no se reduceespontáneamente. Se puede reducir digitalmente al interior delcanal anal.
Cuarto Grado: el paquete hemorridal está prolapsadatotalmente de manera permanente, sin posibilidad de serreducido en el interior del canal anal.
Grado I.
Clasificación.
Grado II.
Grado III.
Grado IV.
Síntomas.
Hemorragia
Protusión
Dolor
Diagnostico.
Historia clínica cuidadosa
Exploración física concienzuda
¡TACTO RECTAL!
Anoscopía, rectosigmoidoscopía
Enfermedad proximal?
Inspección Posición:
Sims- decúbito lateral izquierdo
Genupectoral- apoyo de rodillas y codos
Tacto rectal:
poco útil, sobretodo en grado I; diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia y comprobar el tono del esfínter anal
Tratamiento.
Tratamiento
Tratamiento médico
Medidas higiénico dietéticas.
Etapa aguda: Cirugía
Tratamiento de la Enfermedad Hemorroidal
Estadio Tratamiento
Grado I
(sangrado, molestias, sin prolapso)
Tratamiento Clínico
Infrarrojas / Fotocoagulación
Ligadura con Banda Elástica
Esclerosante
Grado II
(reducción espontánea)
Tratamiento Clínico + Ligadura Elástica
Ligadura con Banda Elástica
Esclerosante
Grado III
(reducción manual)
Tratamiento Clínico + Ligadura Elástica
Infrarrojas / Fotocoagulación
Esclerosante
Quirúrgico
Grado IV
(no reducible)
Quirúrgico (Múltiplas Ligaduras
Elásticas, grapadora)
Hemorroides externa trombosada Cirugía de Urgencia-extripacion
Ligadura con banda
Hemorroidectomía
Hemorroidectomía
Alternativas en el tratamiento quirúrgico de los
abscesos anales. Dr. Luis Charúa-Guindic,* Dr. José Ángel Cantú-Marroquín,* Dra. Rosa Martha Osorio-Hernández,* Dra. Teresita Navarrete-Cruces,* Dr. Octavio Avendaño-Espinosa*. Cir Ciruj 2005;73:363-368.
Abscesos y fistulas perianales. Claudio Barrero. Cirugía digestiva 2009. página 1-11.
Bibliografía.