fisiología del embarazo obstetricia
TRANSCRIPT
ESTUDIO DEL EMBARAZOESTUDIO DEL EMBARAZO
MODIFICACIONES DEL APARATO GINECOLÓGICO DURANTE LA GESTACIÓN
ÚTEROÚTERO
Sin embarazo:Sin embarazo:• Estructura sólida
• 70 g peso
• Cavidad de <10ml de volumen
En embarazo a término: En embarazo a término: • Órgano muscular de paredes delgadasÓrgano muscular de paredes delgadas
• 1,100g peso
• 5L- 20L de volumen
CRECIMIENTO UTERINOCRECIMIENTO UTERINO•Distención e Hipertrofia de las células
musculares
•Incremento de tejido elástico
•Acumulo de tejido fibroso (capa ext)
•Estos agregan fuerza a la pared uterina
•Embarazo a término tiene un
grosor de aprox. 1.5cm o menos, faciles
de deprimir.
TAMAÑO, FORMA Y POSICIÓNTAMAÑO, FORMA Y POSICIÓN
• Primeras semanas mantiene forma de pera
• Conforme avanza, cuerpo y fondo Forma globosa
• Semana 12 casi esférico y a término rebasa la pelvis
• Aumenta rápidamente en longitud → ovoide
• Contacto con la pared abdominal anterior
• Desplaza intestinos a los lados y arriba
• Casi hasta alcanzar el hígado
• Dextrorrotación, giro a la derecha por el ascenso
CONTRACTILIDADCONTRACTILIDADContracciones de Braxton Hicks (1872)
•Comienzo irregulares e indoloras.
•II Trim. Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg
•Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación
•En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min, grado ritmo
•Causan el “falso trabajo de parto”
CERVIXCERVIX• (Un mes) Edema cuello del útero, ablandamiento,↑
vascularidad, cianosis pronunciada.
• Hipertrofia e Hiperplasia de glándulas cervicales
• Reacomodo tejido conjuntivo Colágena
• Mantenimiento embarazo
• Dilatación en el parto
• Reparación después del parto
• Glándulas cervicales proliferan toda la masa cervical Eversión glándular (aterciopelado, rojo y sangra)
• Cel mucosas endocervicales Grandes cantidades moco
Obstruye conducto cervical
Rico en Igs y citosinas (barrera Inf vaginales)
• Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se produce una marca sanguinolenta
• La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona
OVARIOSOVARIOS
• Ovulación, cesa al embarazo y no hay maduración de folículos• Cuerpo lúteo, función max. 5-7 s
→Progesterona
• RELAXINA →Principal acción biológica es el remodelamiento del aparato reproductor para el parto → secretada por cuerpo amarillo,
decidua, placenta corazón, cerebro y riñones
TROMPAS DE FALOPIOTROMPAS DE FALOPIO
• La musculatura experimenta poca hipertrofia
• Epitelio y la mucosa se aplanan
• Pueden desarrollarse células deciduales en el estroma
• Quistes paratubaricos u ováricos Torción
VAGINA Y PERINÉVAGINA Y PERINÉ• Durante ↑ vascularización
e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva, ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente.• Signo de Chadwick.
aspecto violáceo• Paredes vaginales. ↑
grosor mucosa, laxitud tejido conectivo, hipertrofia musc. Liso
• Aumento de las secreciones cervicales, Blanca poco espesa• pH ácido 3.5-6 (↑
Producción ácido láctico-glucógeno por acción de los lactobacillus acidophilus)
MAMASMAMAS• Primeras semanas sensibilidad y
parestesias
• ( II Trim) Aumentan volumen y observan venas en piel
• Pezones y areolas ↑ tamaño, ↑ pigmentación y más eréctiles
• Tras los 1ros meses: calostrocalostro → secreción amarillenta espesa
• Areolas anchas y pigmentadas
• Glándulas de Montgomery, sebáceas hipertróficas
• Aparición estrías
• Gigantomastia ( Cx)
• Prolactina formación de galactocitos (secretorias) y pezones
• ↑ Lactógeno placentario plasmático ↑ mama y areola
• Estrógenos desarrollan sistema ductal
• Progesterona desarrollo alveololobulillar
MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN
PIELPIEL
Incremento Flujo Sanguíneo, Incremento Flujo Sanguíneo, Disipar el exceso de calor
Pared abdominal Pared abdominal
• II Trim. Estrías rojizas poco deprimidas Estrías del embarazo o gravídicas
• Multíparas: líneas plateadas
• Músculos pared abdominal no soportan la tensión, separan línea media Diastasis de rectos
• Causar Hernia ventral amerita Cx
• HIPERPIGMENTACIÓNHIPERPIGMENTACIÓN
• Acentuada mujeres piel oscura
• Pigmenta línea alba, color pardo negruzco Línea morena
• Parches pardos irregulares en:• Cara y cuello (cloasma o melasma)
• ↑ Pigmentación areolas y genitales
• Anticonceptivos orales
• Poca información (estrógeno y progesterona estimula los melanocitos)
• Desaparecen o ↓ en el posparto
CAMBIOS VASCULARESCAMBIOS VASCULARES
• Angiomas en araña Angiomas en araña (Nevos, telangiectasia)(Nevos, telangiectasia)
• 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello, cara anterior de tórax y brazos, a partir de lesión central.
• Eritema palmarEritema palmar
• 66% de blancas y 33% de negras.
• Hiperestrogenismo dilatación y proliferación de arteriolas en piel
CAMBIOS CAMBIOS
METABÓLICOS
METABÓLICOS
AUMENTO DE PESO• Debido: útero y su contenido,
mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular• (-) Reservas maternas: ↑
agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas• Promedio: de 12.5 kg• 1er trimestre → promedio:
700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem• 1era mitad del embarazo
(20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg (madre)• Al final (semana 40) la unidad
fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
METABOLISMO DEL AGUAMETABOLISMO DEL AGUA
• Retención de agua (alteración fisiológica normal)
• Mediado ↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina
• A término, contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, aprox 3.5 L
• Otros 3.0 L ↑ volumen sanguíneo materno, tamaño útero y mamas
• Embarazo → PN: 6.5 L
METABOLISMO DEL AGUAMETABOLISMO DEL AGUA
• Edema blando. Formación de fóveas en tobillos y piernas con > frecuencia al término del día
• Puede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava
• ↓ de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término
METABOLISMO DE PROTEÍNASMETABOLISMO DE PROTEÍNAS
• Productos de la concepción ricos en proteínas
• Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas o casi la mitad del ↑ gestacional total
• Los restantes 500g:
• se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles
• Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb
METABOLISMO DE METABOLISMO DE CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS
• Embarazo caracteriza:
• Hipoglucemia en ayuno, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia
• Resistencia periférica a la insulina:Resistencia periférica a la insulina:
• Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón
• Asegurar suministro postprandial de glucosa al feto
• Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores
• Lactógeno placentario lipólisis y liberación de ac grasos libres resistencia tisular a la insulina
• Cambio rápido postprandial a ayuno: plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayormayor
•
METABOLISMOMETABOLISMO DE GRASASDE GRASAS
• Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma
• Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación
• Depósitos centrales, transferencia placentaria ultimo trimestre + ac grasos escenciales
• Hiperlipidemia etapa final embarazo
• Colesterol total 267 mg/dl, LDL 136mg/dl, HDL 17 mg/dl y Triglicéridos 245 mg/dl
• Postparto decrecen, lactancia acelera la tasa de decremento
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
VOLUMEN SANGUÍNEOVOLUMEN SANGUÍNEO
• ↑ de 40-45% en las semanas 32-34
• Aumenta 1er trimestre, 12 semanas 15% FUM, aumenta en el segundo y meseta en el ultimo.
• Volumen Glóbulos rojos 450ml
• Funciones:Funciones:
Cubrir demandas metabólicas del útero
Aportar abundancia de nutrientes
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta
Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITOHEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
• Decrece la concentración de Hto y Hb por aumento plasma
• Viscosidad total de la sangre disminuye
• Hb a término promedio 12.5ml/dL
• Hb < 11.0ml/dL anormal
• Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia
HIERROHIERRO
• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg
• Requerimientos de hasta 1000mg• 300 mg se transfieren, 200 mg excretan
• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día
• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro
• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro
• En ausencia de complemento de hierro, Hb y HTO ↓ conforme vol sanguíneo
• La producción de Hb en el feto no se altera por que la placenta contiene (Fe) de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro
• El hierro absorbido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas
Pérdida sanguínea
• En el parto vaginal normal • Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos
Depende de la hemorragia en :
• El sitio de implantación de la placenta• Episiotomía• Laceraciones • Loquios (secreción normal)
Cantidad promedio:
• 500 a 600mL de la sangre después del parto • Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
COAGULACIÓNCOAGULACIÓN • Aumento de Factores:
• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII y fibrinogeno
• Disminución de Factores:
• XI, XIII
• ↑ casi 50% fribrinógeno Embarazo normal
• Promedio:450 mg/ml
• Límite 300-600 mg/ml
• Producto final cascada coagulación Fibrina sistema fibrinolítico elimina el exceso.
• Activador PlasminógenoPlasmina Induce Fribrinólisis creación de productos de degradación Dímero D
• ↑ de dímero-D y del fragmento de protrombina indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
• Plaquetas ↓ Promedio: 213 000/µl (250 000 /µl)• Trobocitopenia: <116 000/µl
SISTEMA SISTEMA
CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR
• Gasto Cardiaco y frecuencia Gasto Cardiaco y frecuencia cardiaca cardiaca > 5 semana
• Pulso en reposo Pulso en reposo >10 latidos por minuto
• Presión Arterial:Presión Arterial:Presión sistólica: >10mmHg
Presión diastólica: > 20 mmHg
• Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
CORAZÓNCORAZÓN
• Cambio de posición, arriba e izquierda (Diafragma eleva)
• Aumento del vol. Cardiaco (Derrame pericárdico benigno)
• Frecuencia Cardiaca:
• Aumenta a 80-85 x´
• En periodo expulsivo a 125 x´
• Ruidos Cardiacos:
• Aumento del 1er ruido
• Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos
• Soplo sistólico precordial
• Gasto cardiaco
• Útero gestante comprime retorno venoso parte inferior
• Al termino incrementa 1 a 2 L/min (Supina disminuye 1/3)
• 1er trabajo parto: incremento de 15 a 30%
• Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
APARATO APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA CAVIDAD CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA CAVIDAD TORÁCICATORÁCICA
DIAFRAGMADIAFRAGMA Elevado 4 cm
ÁNGULO ÁNGULO SUBESTERNALSUBESTERNAL
Aumentado de 69º a 103º
DIÁMETRO DIÁMETRO TRANSVERSALTRANSVERSAL
Aumentado 2 cm
VOLUMEN DE CIERREVOLUMEN DE CIERRE Aumentado o igual
RIGIDEZ DE LA PARED RIGIDEZ DE LA PARED TORÁCICATORÁCICA
Disminuida
CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZOPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
VOLÚMENES MODIFICACIÓN
CANTIDAD
Volumen inspiratorio de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml (VN 3000 ml)
Volumen corriente(Vc)
Aumentado 200 ml (VN 500 ml)
Volumen espiratorio de reserva (VER)
Disminuido 200 ml (VN 1 100ml)
Volumen residual (VR)
Disminuido 300 ml (VN 1200ml)
CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL
EMBARAZOEMBARAZO
CAPACIDADES
MODIFICACIÓN
CANTIDAD
Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml (3500 ml)
Capacidad Residual Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml (2300ml)
Capacidad Vital (VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml (4,6 L)
Capacidad Pulmonar Total
No Alterada (5 800 ml)
APARATO DIGESTIVO
APARATO DIGESTIVO
• Estomago y los intestinos se desplazan por el útero en crecimiento.
• Durante el trabajo de parto tiempo de vaciamiento prolonga, importante vaciar el estómago (anestesia general)
• Síntomas presentes:
• Pirosis
• Encías blandas e hiperemicas
• Epulis en encías
• Presión gástrica aumentada
• Aumento del apetito y saciedad temprana.
• Náuseas y vómitos (Hiperemesis gravídica)
• Disminución del peristaltismo
HIGADOHIGADO• No aumento de tamaño, aumente flujo sanguíneo y vena
porta
• Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.
• Fibrinógeno
• Factores de coagulación
• Ceruloplasmina
• Globulinas
• Fosfatasa Alcalina llega al doble durante el embarazo
• Colesterol y lípidos aumentados.
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR
Acción de la progesterona en el musculo liso
biliar.
Disminuyen contracción vesicular
INTESTINOINTESTINO
• Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
• Eructos, saciedad temprana, regurgitación.
• Aumento de la reabsorción de H2O y Na.
Constipación (10-30%)
• Hemorroides frecuentes
SISTEMA URINARIOSISTEMA URINARIO
Aumento del volumen renal
Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres
Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%
Glucosuria, aminoáciduria, etc.
Cambios anatómicos
Aumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).
Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)
Reflujo vesicoureteral infecciones del TU
Aumento de la presión intravesical
Hemodinámica renal
TFG (50%) y FPR
Leve descenso de los valores de creatinina y urea.
Función tubular renal
Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.
Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).
Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.
Excreción selectiva de aminoácidos
Sistema Sistema musculoesqueléticomusculoesquelético
Lordosis progresivaLordosis progresiva• Para compensar posición anterior del útero • en crecimiento.
Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbicasacrocoxígea y púbica• Su movilidad contribuye a causar • molestias en espalda baja.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.