SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICADra. S. Santisteban, Dr. José Oliva Rodríguez

Para comprender la fisiología de la gestación y loscambios que se producen en los distintos órganos ma-ternos, consideramos que se debe iniciar su estudio porla placenta, como órgano de intercambio.

PLACENTAEs un órgano transitorio que cumple diversas fun-

ciones, y que muy temprano asume funciones endocri-no-metabólicas de gran importancia al elaborar unaserie de hormonas cuyos niveles exceden, en determi-nados casos, los niveles más elevados que se logran enla vida de la mujer.

Entre sus funciones figuran:

1. Función metabólica:a) El metabolismo.b)La síntesis y el metabolismo hormonal.c)La termorregulación.d)Mantenimiento de una zona amortiguadora in-

munológicamente inerte entre feto y madre.2. Función circulatoria.3. Función endocrina.4. Función de transporte.

La capacidad de intercambio entre la placenta y elfeto dependerá:

1. De la superficie de la membrana placentaria.2. Del grosor de la membrana.3. Del volumen minuto a ambos lados de la membrana.4. De la constante de difusión.

Como unidad la placenta posee capacidad de adap-tación: es un órgano complejo de secreción interna deliberación de hormonas y enzimas dentro de la corrien-te sanguínea materna. Adicionalmente sirve como ór-gano de transporte para todos los nutrientes fetales y

productos metabólicos y también para el intercambiode O

2 y CO

2. Sin embargo, en su origen fetal la placenta

depende también por entero de la sangre materna parasu nutrición.

La presión arterial de la sangre materna (60 a 70 mmde Hg) causa las pulsaciones hacia la placa coriónicadentro del espacio intervelloso (EIV); este último conuna presión baja de 20 mm de Hg.

La sangre venosa en la placenta tiende a fluir a lolargo de la placa basal, y por fuera a través de lasvénulas, directamente dentro de las venas maternas.El gradiente de presión en la circulación fetal cambiaen forma lenta con la postura materna, los movimien-tos fetales y el estrés psíquico. La presión en el EIV esaproximadamente de 10 mm de Hg cuando la gestanteestá acostada. Después de unos minutos de estar depie la paciente, la presión excede de 30 mm de Hg. Encomparación, la presión del capilar fetal es de 20 a40 mm de Hg.

Clínicamente la perfusión placentaria puede estaralterada por muchos cambios fisiológicos en la madrey el feto. Cuando ocurre una caída precipitada de lapresión de sangre materna, se incrementa el volumendel plasma y se beneficia la perfusión placentaria. Elaumento en la cifra de contracciones uterinas rítmicasbeneficia la perfusión, no así las contracciones tetánicasen un trabajo de parto, que causan detrimento para laplacenta y la circulación fetal.

El incremento de los latidos cardíacos fetales tien-de a expandir el EIV durante el sístole, pero es unaayuda menor en la transferencia circulatoria.

FUNCIÓN CIRCULATORIA

1. Circulación uteroplacentaria.2. Expansión del volumen plasmático y cambios en

las arterias espirales.3. Circulación fetal.4. Circulación materna.

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CIRCULACIÓN UTEROPLACENTARIA

Hay consenso en que el fluido sanguíneo total esigual a 500 o 700 mL. No toda esa sangre atraviesa elEIV: 85 % va a los cotiledones y el resto al miometrioy al endometrio. Por tanto, el fluido sanguíneo en laplacenta es de 400 a 500 mL/mm en una paciente cer-ca del término, acostada de lado y sin realizar esfuerzo.

Al término del embarazo el índice vena-arteria esde 2:1 por trombosis de la placenta madura, que dismi-nuye el número de arterias abiertas en la placa basal.

EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICOY CAMBIOS EN LAS ARTERIAS ESPIRALES

Las alteraciones estructurales ocurren en las arte-rias espirales uterinas humanas situadas en la partedecidual del lecho placentario, como una consecuenciade la acción del citotrofoblasto sobre las paredes de lasarterias espirales, y el tejido músculo-elástico normales remplazado por una mixtura de tejido fibrinoide yfibroso; las arterias espirales largas y tortuosas creancanales de baja resistencia o shunts arteriovenosos.

En cirugía experimental con animales, se ha de-mostrado que cuando un shunt arteriovenoso es abier-to, aparece un incremento rápido del volumenplasmático, del rendimiento cardíaco y se produce re-tención de sodio.

Esta situación es similar en la gestación normal tem-prana, cuando existe incremento del volumen plasmáticoy ocurre anemia fisiológica. Al fallar estos cambios fi-siológicos de las arterias espirales, aparece, frecuente-mente, un crecimiento intrauterino retardado (CIUR)con preeclampsia. Voigt y colaboradores en 1992 es-tudiaron mediante ultrasonografía Doppler las arteriasarcuatas uterinas, abastecedoras de las arterias espi-rales y la placenta de mujeres gestantes. Así, las muje-res que mostraron evidencia de fallo de las arteriasespirales para dilatarse e incrementar la resistenciavascular, presentaron con mayor frecuencia hiperten-sión, CIUR e hipoxia fetal.

Fleischer y colaboradores en 1986 reportaron quela gestación normal está asociada con una relación dela velocimetría Doppler de arteria uterina sístole-diástolemenor que 2:6. Con un índice mayor y un recortamientoen la forma de ondas, la gestación está casi siemprecomplicada con muerte fetal, parto pretérmino, CIURo preeclampsia.

Wells en 1984 demostró que las arterias espiralesde la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, teníanuna matriz fibrinoide que desarrollaba antígenosamnióticos.

Otros autores opinan que este fallo de las arteriasespirales da idea de una resistencia venosa materna ydisfunción multiórganos. Esta alteración probablemen-te no podrá ser corregida por terapéutica médica, pero

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al menos podrán ser modificados sus efectos secunda-rios.

CIRCULACIÓN FETO-PLACENTARIA

En una gestación a término existe un volumen queoscila entre 350 a 400 mL/min de flujo umbilical. Porlo tanto, el fluido materno-placentario son de una mag-nitud similar.

El sistema velloso ha sido comparado con un árbolinvertido cuyas ramas pasan oblicuamente hacia abajo yafuera; en el EIV esta disposición probablemente permi-te corrientes preferenciales o gradientes de flujo, y es laexplicación de los depósitos de fibrina en los espaciosintervellosos comunes en la placenta madura.

CIRCULACIÓN MATERNA

La compresión de la cava es una causa común deuna frecuencia cardíaca fetal anormal durante el trabajode parto. En el último trimestre, las contracciones ute-rinas obstruyen su propia sangre a nivel de L-3 y L-4(efecto Posseiro) cuando la madre está en posiciónsupina, lo que se resuelve virándola del lado izquierdo;sin embargo, sólo 10 % de las mujeres tienen una in-adecuada circulación colateral y desarrollan ese sín-drome de hipotensión supina caracterizado por depre-sión del rendimiento cardíaco, bradicardia e hipotensión.

Los valores del volumen de circulación uterina yperfusión placentaria son directamente proporciona-les al aumento del volumen plasmático materno.

La hipovolemia materna relativa se encuentra enasociación con las mayores complicaciones de la ges-tación.

FUNCIÓN ENDOCRINA

1. Secreción de la unidad feto-materna.2. Secreción placentaria.3. Secreciones fetales.

Desde las 7 semanas de gestación hasta su divi-sión, es muy importante la secreción esteroidea, debido alos requerimientos del feto para su desarrollo. Inme-diatamente después de la concepción y hasta las 12 a13 semanas, todos los esteroides en esa etapa provie-nen del cuerpo lúteo de la gestación con predominio dela producción de progesterona, que puede ser de im-portancia para la transportación del huevo.

Después de los 42 días de la concepción, la placentava asumiendo una importante función en el incremen-to de la producción de diversas hormonas esteroideas.

Cuando se produce la organogénesis existe unaproducción más sofisticada de esteroides feto-pla-centarios y también durante el desarrollo del ejehipotálamo-hipófisis-gónadas; las células basófilas de

la adenohipófisis aparecen alrededor de las 8 semanase indican la presencia de cantidades significativas dehormonas de adrenocortisona (ACTH). El feto y laplacenta actúan coordinadamente como reguladoresde la producción esteroidea y así controlan el desarro-llo intrauterino, la maduración de órganos vitales y lasegmentación.

La zona fetal está en la glándula adrenal fetal des-de la segunda mitad de la gestación hasta el término;es un tejido adrenal (80 %) que va a regresar rápida-mente después del nacimiento. La zona externa co-mienza en la masa de la corteza posnatal y adulta.

La zona fetal, la parte placentaria y los intercam-bios entre los precursores esteroideos hacen posibleque se completen los esteroides feto-placentarios. Laformación y regulación de hormonas también tiene lu-gar en el propio feto.

Junto con los esteroides también están las hormo-nas polipeptídicas, únicas para la gestación, cada unade las cuales tiene una hormona análoga en la hipófisis.Esas proteínas placentarias incluyen la hCG y la soma-tomamotropina (cuadro 6.1).

Se plantea que la producción de gonadotropinacoriónica (hCG) ocurre en el sincitiotrofoblasto de laplacenta. Esta hormona posee un peso molecular de36 000 a 40 000 y es una glucoproteína que tiene unabiología y una inmunología similares a la hormonaluteinizante (LH) de la hipófisis: como todas las gluco-proteínas está constituida por 2 subunidades (alfa ybeta); pero ninguna de estas subunidades por sí solason activas.

Los anticuerpos han sido desarrollados para esassubunidades y pueden ser detectados desde 8 días des-pués de la ovulación y un día después de la implanta-ción. Los valores altos de estas subunidades auguranuna buena evolución de la gestación. El pico de con-centración es de los 60 a 90 días de embarazo. Des-pués disminuye su producción y se mantiene en mesetahasta el parto. Su característica estructural le permiteinteractuar con los receptores de la TSH en la activa-ción de la membrana adenilciclasa que regula la fun-ción de las células tiroideas.

La otra secreción placentaria es la somatomamo-tropina coriónica, cuya análoga en la hipófisis es la

Cuadro 6.1. Resumen de las funciones endocrinas y paraendocrinas de la unidad materno-placentaria-fetal

Péptidos de origen exclusivamente placentariosGonadotropina coriónica (hCG)Somatomamotropina coriónica humana (hCS)Corticotropina coriónica humana (hCC)SP-Glicoproteína b-1 específica de gestaciónSp4-Glicoproteína b-1 específicaProteínas plasmáticas asociadas a la gestación

PAPP-APAPP-BPAPP-CPAPP-D

Macroglobulina b1 asociadas a la gestación (b

1-PAM)

Macroglobulina a2 ass a la gestación (PAM a

2)

Proteína básica mayor asociadas a la gestación PMBPProteína placentaria PP (1 al 21)MP (PLHP)Hormona parecida a hormonas hipotalámicas-endomorfina (ACTH)Esteroide placentarioProgesterona

Hormonas de origen feto-materno-placentarioEstronaEstradiol (50 % de los adrenales maternas)

Hormonas de origen placentario-fetalEstriol

Hormonas del cuerpo lúteoRelaxina

Hormonas fetalesTiroideaa estimulante de melanocitoCorticotropina (Clip)-b endofinasHipófisis anteriorACTH-b lipoproteínas

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hormona del crecimiento (STH). También se le ha de-signado a esta hormona la denominación de lactógenoplacentario, y es sintetizada en el sincitiotrofoblasto dela placenta. Se le puede encontrar en sangre y orina degestaciones normales y en embarazos molares; des-pués del parto o evacuación del útero desaparecerápidamente. Es menos activa que la STH, e in vitroestimula la incorporación de timidina en el ADN y au-menta la acción de hCG e insulina. Se ha reportadoque cuando ocurre aumento de esta hormona a mitadde la gestación, se produce un ayuno prolongado ehipoglicemia por inducción insulínica. La instilación enla cavidad amniótica de prostaglandina (PGF2)provoca una marcada reducción de los niveles de soma-tomamotropina y puede ejercer un mayor efectometabólico sobre la madre, para asegurar que las de-mandas del feto sean resueltas. Ésta por lo tanto, esla hormona del crecimiento en la gestación.

El metabolismo materno parece actuar directamen-te en la movilización de sus reservas maternas con elobjeto de resolver los nutrientes para el feto.

La hormona corticotropina coriónica es similar a laproducida en el ser humano en el hipotálamo y su fun-ción fisiológica y su regulación son desconocidas. Sehan aislado, además de varias proteínas específicas dela gestación, y las más comúnmente conocidas son 4asociadas con las proteínas plasmáticas (PAPP) de-signadas como PAPP-A, PAPP-B, C y D.

La placenta puede ser un órgano productoresteroideo incompleto, que actúa más sobre los pre-cursores al incrementar la circulación fetal y materna(la integración de la unidad materno-placenta-fetal). Laproducción de estrógenos por la placenta está en de-pendencia del feto y la madre; mientras la producciónde progesterona está acoplada en gran parte por la cir-culación del colesterol materno.

Colesterol Progesterona materno Pregnenolona 250 mg/día

En la placenta, los andrógenos fetales se van aconvertir en estrógeno mediante la aromatización. Laproducción principal es la de estriol (90 %) y varíade 2 mg en 24 horas a las 16 semanas, hasta 35 ó40 mg en 24 horas al término de la gestación.

La circulación de ambas, progesterona y estriol,son muy importantes durante la gestación, y están pre-sentes en gran cantidad y durante todo el tiempo deésta.

La función de la progesterona es mantener elmiometrio en relajación, servir para mantener la gesta-ción en todos los mamíferos y es importante para lafunción inmunológica del útero.

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La función del estriol en la gestación está sujeta agran especulación. Parece ser efectiva en el incrementode la circulación uteroplacentaria, así como tiene unrelativo interés en el efecto estrogénico en otros siste-mas orgánicos. Se indaga sobre su efecto en la circu-lación sanguínea por vía de la estimulación deprostaglandinas (ver cuadro 6.1).

TRANSPORTE PLACENTARIO

La función primaria de la placenta es transportaroxígeno y nutrientes al feto y la transferencia reversi-ble de CO

2, urea, y otros catabolitos a la madre

(homeostasis minuto por minuto); es un transporte rá-pido por difusión.

Los componentes que se requieren para la síntesisde nuevos tejidos (aminoácidos, cofactores enzimáticosy vitaminas) son transportados por un proceso activo.Las hormonas maternas y otras sustancias que puedenmodificar el crecimiento fetal, y están en el límite su-perior del tamaño molecular admisible, pueden difun-dirse lentamente como las proteínas e inmunoglobulinas,probablemente enriqueciendo al feto por el proceso depinocitosis.

La otra transportación sería por goteo donde elgradiente de presión hidrostática es normalmente delfeto hacia la madre; las células rojas pasan, pero lasblancas han sido encontradas viajando en cualquier di-rección. Es probable que las gruesas rupturas ocurranmás frecuentemente durante la labor del parto, en ladisrupción placentaria (HRP, placenta previa o trauma),en la cesárea, o en la muerte fetal. Este es el mecanis-mo por el cual la madre puede iniciar una sensibiliza-ción por antígenos a las células rojas fetales, como enel factor Rh.

En cuanto a las drogas y medicamentos, se ha ob-servado que pasan con más facilidad la barreraplacentaria los solubles en lípidos que los solubles enagua, porque la ionización de los productos químicosdepende de su relación pH-pK, y existen múltiples fac-tores que determinan esa simple difusión de drogas através de la placenta, por lo que se plantea que no esun mecanismo simple. Otra función de la placenta estambién realizar la transferencia de la temperatura.

ALTERACIONES ANATÓMICASDE LA PLACENTA

1. Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.2. Infarto de la placenta.3. Corioangioma.4. Bandas amnióticas.5. Amnios nudosos.6. Infección intrauterina crónica (20 %).

La placenta deberá ser analizada por el Labora-torio de Anatomía Patológica en los casos siguientes:

1. Muerte perinatal.2. Malformación, edema o anemia fetal.3. Oligoamnios severo.4. CIUR severo.5. Asfixia severa no explicable.6. Placenta anormal.7. Infección perinatal.

FISIOLOGÍA FETAL TEMPRANAPara este tema, se verán los cuadros 6.2 y 6.3,

que resumen el desarrollo del feto de acuerdo con laedad gestacional en semanas.

FISIOLOGÍA MATERNADURANTE LA GESTACIÓN

Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómi-cos que ocurren durante la gestación son extensos ypueden ser sistémicos o locales. Muchos de éstos vana regresar a su estado pregestacional entre el parto ylas 6 semanas del puerperio.

Estos cambios fisiológicos normales logran unentorno saludable para el feto, sin compromiso de lasalud materna. En muchos sistemas, sin embargo, laactividad estará incrementada. En el caso de los apa-ratos urinarios y gastrointestinal, los músculos esta-rán más laxos, debido a una actividad decreciente.

Es necesario conocer bien la fisiología normal delas gestantes para comprender los procesos de enfer-medades coincidentes durante el embarazo.

SISTEMA DIGESTIVO

Las regulaciones nutricionales durante la gesta-ción se incrementarán, lo cual incluye vitaminas y mi-nerales. Muchas alteraciones maternas ocurren paraencontrar la solución a este tipo de demanda. En losprimeros meses del embarazo el apetito disminuye, yaque existen náuseas y vómitos, debido a los cambiosen los niveles de gonadotropinas coriónicas. Poste-riormente el apetito va incrementándose, así como lacantidad de alimentos ingeridos, que es mucho ma-yor. Por ello, se debería educar a la paciente acercade la cantidad y calidad de los alimentos que debeingerir.

Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece ypueden ocurrir caries dentales. Las caries no se debena la pérdida de calcio, ya que éste es estable en losdientes.

Las encías pueden comenzar a ser hipertróficas ehiperémicas y sangran con facilidad: esto es probabledebido al aumento de los estrógenos, así como a ladeficiencia de vitamina C. Luego retornan a la norma-lidad durante el puerperio. Existe un aumento de la sa-livación debido a las dificultades de ingestión por el pHdisminuido y, a veces, por las náuseas.

Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse du-rante la gestación debido a los niveles elevados deprogesterona, la cual actúa sobre la decreción en laproducción de motilín (péptido hormonal) del cual seconoce que estimula el músculo liso en el intestino.

Estómago, esófago, intestino y vesícula. La pro-ducción estomacal del ácido clorhídrico es variable yestá incrementada en el primer trimestre. La hormonagastrín puede ser producida por la placenta y reducir elpH estomacal, lo cual aumentará el volumen del estó-mago, así como su producción de mucus. El peris-taltismo esofágico decrece y estará asociado con elreflujo gástrico por el lento vaciado estomacal; la dila-tación o relajación del cardias conlleva una sensaciónde gastritis o acidez. Este reflujo gástrico dura hasta elfinal de la gestación por la elevación del estómago, “em-pujado” por el crecimiento uterino que puede simularuna hernia hiatal. Se debe evitar el descanso en posi-ción supina y tener en cuenta estas alteraciones cuan-do se utilice anestesia, para evitar la broncoaspiración.

La vesícula también estará hipotónica por la ac-ción de la progesterona y su vaciado será lento eincompleto; todo esto facilita la estasis de la bilis y laformación de litiasis.

No existen cambios morfológicos en el hígado, perosus funciones sí están alteradas. La actividad de lafosfatasa alcalina sérica está duplicada, probablemen-te, debido al incremento por la placenta de las isoenzimasalcalinas. Existe también una disminución de las albú-minas plasmáticas; sin embargo, la disminución del ín-dice albúmina-globulina es normal en la gestación.

RIÑÓN Y TRACTO URINARIO

Los riñones aumentan de tamaño y peso; la pelvisrenal se dilata con un volumen por encima de 60 mL.Los uréteres se dilatan desde el borde de la pelvis ósea,se elongan e incurvan; sin embargo, es rara su tor-sión; esta dilatación y estasis urinarias produce unaorina residual en su sistema colector de alrededorde 200 mL; estos cambios comienzan desde la se-mana 10. El uréter derecho está más dilatado que elizquierdo debido posiblemente a la dextrorrotacióndel útero durante la gestación.

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Cuadro 6.2. Crecimiento y desarrollo embrionarios

Largo LargoEdad gestacional corona- corona- Peso Apariencia Desarrollo(semanas) rabadilla talón (g) grosera interno

Estado embrionario

1 0,5 mm 0,5 mm ? Clon menudo libre en útero Mórula tempranaNo hay órganos diferenciados

2 2 mm 3 mm ? Vesícula ovoide enterrada en Trofoblasto externo.la superficie del endometrio embriónico-disco formando

2 vesículas3 3 mm 3 mm ? Concavidad dorsal del tronco Aparecen vesículas ópticas.

Cambios en convexidad: Doble corazón reconocido,cabeza, espalda, surco neural 14 somites mesodérmica

presente4 4 mm 4 mm 0,4 Cabeza está en ángulo recto Ductus vitalino, sólo

con el cuerpo. Miembros comunicación entre vesícularudimentarios, espalda umbilical e intestinal.prominente Estado inicial de más órganos

8 3 cm 3,5 cm 2 Ojos, oídos, nariz, boca Órganos sensoriales mejorreconocible, formación desarrollados. Osificacióndigital, espalda más reco- comenzante: occipucio,nocible húmero y mandíbula.

Cavidad pleural, pericárdica.Desarrollo gonadal sin diferenciación

Estado fetal

12 8 cm 11,5 cm 19 Piel rosada, delicada, Configuración cerebral.semblanza de humano, Órganos sexuales internos diferencia-pero cabeza grande dos. Útero bicorne.desproporcionada Formación de la sangre en médula.

Osificación desde arcos cérvico a sacro16 13,5 cm 19 cm 100 Aparece cuero cabelludo. Órganos sexuales groseramente

Feto activo. Proporción formados. Mielinización. Músculobrazo-pierna. Es posible cardíaco con mejor desarrollo.determinar el sexo Lóbulos renales. Meconio. Vagina y

ano abiertos20 18,5 cm 22 cm 300 Longitud de pierna apreciable. Osificación izquierda

Incremento entre distancia del esternónpubis-ombligo

24 23 cm 32 cm 600 Piel rojiza arrugada. Leve Osificación del pubisaparición de TCS. Vérnix. (ramas horizontales)Movimiento respiratorioprimitivo

28 27 cm 36 cm 1 100 Piel menos arrugada y más Testículo en anillograsa. Aparecen las uñas. inguinal o por debajoSi nace puede sobrevivir del astrágalocon óptimos cuidados

32 31 cm 41 cm 1 800 Peso fetal se incrementa Osificación de la mitadmás que la talla de la 4ta. falange

36 34 cm 46 cm 2 200 Piel pálida, cuerpo redon- Centros de osificacióndeado. Desaparece el lanugo. del fémur están presentesOmbligo en el centro.Testículo en canal inguinal

40 40 cm 52 cm 3 200 Piel suave y rosada. Vérnix Centros de osificacióno más copioso. Cabello de moderado proximal de la tibia

a profuso. Lanugo en hombros presentes. Osificación dely espalda. cuboideCartílago nasal distinguible.Uñas largas. Testículos enescroto o labio mayormentedesarrollado

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La causa de la hidronefrosis y el hidrouréter noestá bien delimitada, aunque se plantean todos estoscambios favorecedores, así como la elevación de losniveles de progesterona, hormonas placentarias,antidiurética y la hormona tiroidea; un factor adicionales el aumento del volumen plasmático.

El filtrado glomerular se aumenta en 50 % durantetoda la gestación; su pico es a las 32 semanas y llega avalores de 172 ± 23 mL y no regresa a cifras normaleshasta las 20 semanas del posparto. Estos valores va-rían notablemente según la gestante se encuentre acos-tada o de pie. Cuando está acostada aumenta, sobretodo en decúbito lateral izquierdo, porque no hay com-presión del útero grávido sobre la vena cava inferiorderecha y el retorno venoso mejora.

El flujo plasmático renal aumenta de forma pro-gresiva hasta alcanzar valores máximos en la semana32 y próximo al parto disminuye, pero sin llegar a lascifras pregestacionales (valores de 750 a 900 mL/min).

Este incremento del filtrado glomerular y flujoplasmático determinan un incremento en la excreciónde sodio y glucosa. Esto, junto con la elevada produc-ción de aldosterona contribuye a una mayor reabsorcióndel sodio tubular para mantener el balance glomérulo-tubular; la acumulación de sodio es de 500 a 900 mg.Esta retención no es isosmótica, lo cual explica quesea mayor la retención de agua y, por supuesto, provo-ca los frecuentes edemas en las gestantes (+ 20 a 80 %).

El aumento de glucosa filtrada y su máximareabsorción tubular explica las glucosurias maternascon normoglicemias. El aumento del filtrado glomerularse observa en las pruebas de aclaración renal:

Disminución de urea 8,17 ± 15 mg/100 mLDisminución de creatinina 0,46 ± 0,13 mg/100 mL

Con respecto a las pruebas renales se indica queen la mujer normal no gestante estos valores seránnormales, no así en la mujer gestante, en la cual encon-tramos valores patológicos.

El aumento de las funciones renales se debe al in-cremento del débito cardíaco, a la volemia y a la nece-

Cuadro 6.3. Mecanismo de defensa contra infeccionesbacterianas

Defensa humoral Defensa celular

General Sistema completo GranulocitosSistema properdin Monocitos

Sistema reticuloendotelialInmune Inmunoglobulinas Linfocitos

sidad de eliminar catabolitos y productos de excreciónfetal.

Existe aumento de la diuresis y el ritmo de excre-ción invertido con un pH aumentado. La proteinuria esde 0,2 a 0,3 g/24 horas; este valor se debe analizar concuidado, ya que cifras superiores pueden expresar en-fermedad renal o preeclampsia.

En el sedimento urinario se encuentran ligeramen-te aumentados los hematíes, debido a la compresióndel útero y esto, junto con la dilatación subsecuente delos orificios ureterovesicales, explica la mayor frecuen-cia del reflujo vesicoureteral durante la gestación.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio gene-ral de la fisiología materna es el incremento delvolumen sanguíneo, y la magnitud de este incrementovariará de acuerdo con la talla materna, el número degestaciones, partos anteriores y si ésta es una gesta-ción única o múltiple. Una mujer pequeña puede tenerun aumento de volumen plasmático de sólo 20 %, mien-tras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta de100 %.

El incremento del volumen sanguíneo puede tenerlas características siguientes:

1. Es progresivo (de 45 a 50 %).2. Comienza en el primer trimestre.3. Es rápido en el segundo trimestre.4. Es en meseta a partir de las 30 semanas.5. Presenta un pequeño declive en las últimas 10 se-

manas de gestación.

Los cambios del volumen sanguíneo no están bienestablecidos, las posibles causas están en el aumentode estrógenos, progesterona y aldosterona, y su ne-cesidad se explica por el flujo sanguíneo extra que exi-ge el útero, las necesidades metabólicas del feto y laelevada perfusión de otros órganos, en especial losriñones. Otros flujos sanguíneos extras ocurren paradisipar en la piel los cambios de temperatura causa-dos por los incrementos metabólicos y las pérdidasmaternas en el parto (500 a 600 mL) o en la cesárea(1 000 mL).

La elevación de los eritrocitos es de unos 450 mLy esto ocurre igual si se aporta o no el suplemento dehierro, pero si existe una buena reserva de éste, el vo-lumen sanguíneo y celular es paralelo y no se producela mal llamada "anemia fisiológica" de la gestación, lacual no es más que un reflejo de la carencia de reservade hierro.

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La médula ósea muestra una hiperplasia normo-cítica, con aumento del trabajo hemoformador, por po-sible liberación de la eritropoyetina renal que provocadisminución de la vida media de los hematíes en 50 %(120 a 60 días) y, por tanto, se eleva la actividad de lamédula ósea.

Los leucocitos están aumentados hasta cifras quepueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre.Las plaquetas, según estudios recientes de Tygart, tie-nen un aparente acrecentamiento durante la gestaciónque está acompañado de un consumo progresivo deplaquetas. Los niveles de prostaciclina, inhibidores dela agregación plaquetaria y del tromboxán A2 (un in-ductor de la agregación plaquetaria y un vasocons-trictor) están aumentados durante la gestación.

Los factores de la coagulación, como el fibrinógeno,han crecido, desde 1,5 a 4 g/L en el primer trimestrehasta 4 a 6,5 g/L al final de la gestación. Este incre-mento puede deberse a su utilización en la circulaciónuteroplacentaria, o puede ser el resultado de los altosniveles de hormonas, especialmente de los estrógenos.

Los otros factores que también progresan, peromucho menos, son los factores VII-IX-X-XII.

La protrombina está afectada muy poco y para al-gunos investigadores no cambia. El factor XI decrecepoco al final de la gestación, y el factor XIII se reduceaproximadamente por encima de 50 %.

La actividad fibrinolítica está deprimida durante lagestación y el parto, por mecanismos aún no conoci-dos. La placenta puede ser la responsable de ese esta-do fibrinolítico. Los niveles de plasminógeno crecen conlos de fibrinógeno y causan un equilibrio entre la activi-dad de coagulación y de lisis.

Es necesario conocer bien estos cambios fisiológi-cos para manejar bien 2 de los más serios problemasde la gestación: hemorragias y enfermedad trom-boembólica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Según el útero aumenta de tamaño, el diafragmase eleva y el corazón se desplaza hacia arriba y algo ala izquierda, con rotación de su eje longitudinal, así ellatido apical se mueve lateralmente. La capacidad car-díaca aumenta hasta 70 u 80 mL, porque existe hipertro-fia y aumento de volumen del músculo cardíaco (12 %).

Estos cambios anatómicos llevan en sí una altera-ción de su ritmo y murmullo, no patológicos. Loscambios en el electrocardiograma (ECG) son proba-blemente debidos a su cambio de posición, que se ha-cen reversibles después del parto, con un eje eléctricodesplazado a la izquierda.

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Se debe tener cuidado con las interpretaciones desoplos en foco pulmonar, que pueden llevar a diagnós-ticos falsos de cardiopatías: generalmente no existenthrills y el grado del soplo no rebasa el nivel de II/VI.

El rendimiento cardíaco aumenta en 40 % durantela gestación teniendo su acmé en las 20 a 24 semanasde EG. El incremento puede ser por encima de 1,5 L/minde los niveles pregestacionales. La elevación sensibledel rendimiento cardíaco según crece la gestación,presumiblemente se deba a la compresión del útero sobrela vena cava inferior y de ahí el decrecimiento delretorno venoso de sangre al corazón. El rendimientocardíaco es el resultado del esfuerzo y el latido car-díacos.

Los latidos cardíacos al final de la gestación seincrementan en 15 latidos/min; aunque esto puede servariable y estar afectado por el ejercicio, el estrés o latemperatura.

La presión arterial declina poco durante la gesta-ción: es un pequeño cambio en la presión sistólica, perola diastólica está reducida desde las 12 a 26 semanas(5 a 10 mm de Hg). La presión diastólica sube a suscifras pregestacionales alrededor de las 36 semanasde EG.

La presión venosa no tiene variación en la regiónsuperior del cuerpo de las gestantes; aunque se elevacuando está sentada, parada o en decúbito supino, y alacostarse en decúbito lateral izquierdo regresa a cifrasnormales.

La resistencia vascular periférica equivale a la pre-sión sanguínea dividida por el rendimiento cardíaco:como la presión sanguínea decrece o se mantiene igualy el rendimiento cardíaco se eleva, entonces la resis-tencia declina marcadamente.

El flujo sanguíneo aumenta hacia los riñones, el úteroy las mamas, pero la cantidad depende del estado denormalidad o no de la gestación.

El aumento del flujo sanguíneo en el útero es al-rededor de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 u800 mL/min. La placenta y el útero aumentan su flujoporque su resistencia es menor que en la circulaciónsistémica.

El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia lapiel, sobre todo en la zona de las manos y los pies. Elflujo incrementado hacia los músculos largos duranteun ejercicio puede disminuir el flujo uteroplacentario.Se desconoce la verdadera extensión de este mecanis-mo y cómo puede comprometer al feto. Si se presentauna carga adicional al mecanismo uteroplacentario detransferencia de oxígeno, se puede causar un patrónanormal del latido cardíaco fetal. La interpretación de

esos cambios en los latidos podrá tomarse en cuentasegún el estado de la gestación. Un feto normal en unamadre normal puede tolerar bien un ejercicio moderado.

La presión venosa central se eleva en relación di-rectamente proporcional con el incremento de la pre-sión intraabdominal; adicionalmente el volumensanguíneo cardiopulmonar se aumenta en unos 300 a500 mL durante las contracciones. Asimismo duranteel trabajo de parto ocurren una serie de transformacio-nes en el sistema cardiovascular (cuadro 6.4).

Cuadro 6.4. Efecto del trabajo de parto sobre el sistemacardiovascular

Posición Efectos

Decúbito supino - Aumento del rendimiento cardíaco 25 %+ contracción - Disminución del latido cardíaco 15 %

- Aumento del esfuerzo cardíaco 33 %

Decúbito lateral - Aumento del rendimiento cardíaco 7,6 %izquierdo - Disminución del latido cardíaco 0,7 %+ contracción - Aumento del esfuerzo cardíaco 7,7 %

SISTEMA RESPIRATORIO

La ingurgitación capilar que afecta toda la mucosadel árbol respiratorio durante la gestación va a deter-minar edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuer-das vocales y los bronquios. A veces aparece cambiode voz, ronqueras, epistaxis y dificultad respiratoria.

El útero comprime el diafragma, por lo que los diá-metros verticales del tórax están disminuidos en unos4 cm, pero la capacidad vital está normal. La circunfe-rencia torácica crece unos 6 a 7 cm; la frecuencia res-piratoria está elevada, al igual que el volumenventilatorio (cantidad de aire que entra o sale en cadamovimiento respiratorio).

La utilización del O2 es mayor, y el metabolismo

basal aumenta en 20 %, así como el consumo de oxí-geno por la suma del metabolismo feto-placentario y elmaterno.

La eliminación de CO2 se acrecienta porque la con-

centración sanguínea disminuye y el pH no varía a causade la eliminación de bicarbonato por la orina.

A veces la gestante se queja de disnea aun sin ha-cer ejercicios físicos y aunque puede estar en relacióncon factores psicológicos o culturales, hay que valo-rarla con cuidado, porque puede ser expresión de unsíntoma importante de enfermedad cardiovascular.

METABOLISMO

Tanto el feto como la placenta crecen y este de-sarrollo va exigiendo demandas de la madre, lo cual

provoca alteraciones en su metabolismo. Los cambiosfísicos más evidentes son la ganancia de peso y lasalteraciones en las formas de su cuerpo.

La ganancia de peso se debe no sólo al crecimien-to del útero y su contenido, sino también al desarrollodel tejido mamario, el volumen sanguíneo y de agua(6,8 L) tanto en el flujo extra como intravascular.

La deposición de grasa y proteína y el aumento delagua celular son incrementos en la reserva materna.El promedio de la ganancia de peso durante la gesta-ción varía de acuerdo con la ganancia total del peso.

Durante la segunda mitad de la gestación, la eleva-ción de lípidos en plasma (el colesterol en 50 %, eltriple de los triglicéridos) es evidente, pero decrecenrápidamente después del parto.

El índice de lipoproteínas de baja y alta densidades(LDL y HDL) crece durante la gestación. Esto ha su-gerido que la reserva de grasa es mayor durante laprimera mitad de la gestación y que el feto tiene unamayor demanda de nutrientes en los últimos meses, loque hace decrecer las reservas de grasa.

CAMBIOS LOCALES EN EL ORGANISMOMATERNO

Describiremos brevemente los cambios que ocu-rren en ovarios, trompas, útero, vagina y mamas du-rante la gestación, ya que algunos aspectos han sidoabordados en los capítulos precedentes.

Ovarios. El aumento de tamaño se puede detec-tar en los primeros meses de gestación en las mujeresno obesas, donde asienta el cuerpo amarillo, y puedeser motivo de confusión diagnóstica si no se interpretacorrectamente este cambio fisiológico normal de la ges-tación.

Debajo de la túnica albugínea se observa micros-cópicamente edema, y aumento de la vascularizacióny de las células intersticiales; el ovario deja de funcio-nar al sexto mes y adquiere un aspecto senil.

Trompas de Falopio. Crecen en longitud conside-rablemente hasta las 19 ó 20 semanas. Su capa mus-cular tiene aspecto congestivo e hiperémico por su granvascularización y la mucosa engrosa y, por tanto, exis-te hipersecreción que servirá para la nutrición del hue-vo fecundado durante su tránsito por las trompas; enocasiones se observa una verdadera transformacióndecidual en la mucosa tubaria, asiento de gestacionesectópicas.

Útero. En él ocurren los cambios más importantes,por supuesto, pues aumenta su volumen, así como semodifica su forma y consistencia.

Este volumen es la consecuencia de la hipertro-fia e hiperplasia de las fibras musculares, las cuales

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aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestación; lahiperplasia e hipertrofia se mantienen hasta los 4,5 mesesde gestación, para dar paso a un crecimiento por dis-tensión y, por tanto, las paredes uterinas se adelgazanhasta el término. En un período de alrededor de 4,5 me-ses se forma el segmento inferior a expensas de lazona del istmo uterino, el cual llega a distenderse hastaunos 10 cm al final de la gestación. El segmento inferiores una zona de reserva para incrementar la capacidaduterina ante el rápido crecimiento fetal. El segmentoes avascular, una zona muy delgada y separada delsegmento superior por el anillo de Bandl, por la venacoronaria y el círculo arterial de Hugler (primera ramacolateral que emite la arteria uterina). El peritoneo sefija laxamente a la porción subyacente y se decola confacilidad.

El médico de la familia, si ha realizado un tactovaginal a su paciente antes de la concepción, podráprecisar con un mayor grado de certeza el tiempo degestación y la concordancia con la amenorrea que ellarefiere.

El útero no está agrandado o es muy pequeño eltamaño al final de la cuarta semana, y su forma conti-núa siendo piriforme como en la no gestante: en la oc-tava semana tiene el tamaño de un huevo de pata, sincambios en su forma. Ya en la duodécima semana esdel tamaño de un puño, llena la pelvis menor y su for-ma es más parecida a una esfera aplanada.

En la semana 16 se puede palpar el fondo a unos2 traveses por encima de la sínfisis del pubis, donde vatomando una forma más ovoidea. El istmo se ha des-plazado hasta el segmento uterino inferior y se ha con-vertido en la parte de la cavidad del huevo que terminaen el orificio histológico. Por ello, el segmento inferiorconstituye la zona óptima para realizar la incisiónarciforme segmentaria durante la intervención cesárea.

La estructura muscular del útero, descrita porGoertler, presenta una disposición en 2 sistemas es-pirales entrecruzados. Su estudio se ha continuado yRosa P plantea que, basado en las leyes físicas para elaumento de volumen, el cambio de contorno y la dilata-ción del cuello uterino durante el parto y la expulsióndel feto no necesitan el sustrato de ninguna estructuraparietal continua especialmente ordenada del útero, ysí una red más o menos homogénea (plexiforme) configuras de evolución predominantemente oblicuo ytransversal.

El cuello uterino se agranda por hipertrofia ehiperplasia y los 2 orificios, externo e interno, perma-necen cerrados. El conducto cervical está ocupado porun tapón mucoso que lo ocluye, todo lo cual tiene comoobjetivo proteger la cavidad ovular e impedir el ascen-

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so de gérmenes de la vagina al final de la gestación(36 semanas o más). El cuello al prepararse para elparto se modifica: se acorta, se hace más central, dis-minuye su consistencia, se entreabren sus orificios ycomienza a expulsar el tapón mucoso; por esto se de-ben evitar los coitos no protegidos y las exploracionesvaginales innecesarias.

Uno de los cambios más importantes del útero esel proceso de reblandecimiento que comienza primeroalrededor del istmo; y esto se debe a la imbibición serosay el mayor contenido de agua.

El endometrio, que se encontraba en fase secretoraen el último ciclo menstrual, se transforma en deciduadespués de la fecundación y se mantiene bajo el influjodel cuerpo amarillo de la gestación. La mucosa expe-rimenta un engrosamiento en menor grado en el miome-trio; las glándulas incrementan su secreción y aparecenlas células deciduales cargadas de inclusiones, y de estaforma se crea un lecho favorable para la implantación,nutrición y desarrollo del blastocito.

La zona de la decidua donde el huevo va a anidarcontribuirá a formar el lado materno de la placenta(serotina o decidua basal) (ver fig. 3.6). La parteque recubre al feto se llama decidua capsular o re-fleja y la que reviste el resto de la cavidad, deciduavera o parietal.

De las 3 deciduas, la única que aumenta en espe-sor y vascularización es la basal, mientras las otras 2se van adelgazando a medida que progresa la gesta-ción. Alrededor de las 20 semanas se fusionan, y parael final de la gestación se refuerzan y se confundencon la membrana amniocorial.

Todos estos cambios hacen que el peso del úterográvido al final del embarazo sea 200 veces mayor queel del útero no grávido.

Vagina. Aumenta de longitud y capacidad porhipertrofia e hiperplasia de sus fibras elásticas y mus-culares. La infiltración serosa le da una consistenciablanda y acolchonada al tacto; las papilas se hinchan ylos vasos sanguíneos se dilatan, sobre todo las venas, yle comunican el color rojo vino y aspecto congestivocaracterísticos.

La capa superficial está constituida por célulasgrandes que se distinguen por su núcleo picnótico; lasmás superficiales, llamadas antiguamente célulascornificadas son eosinófilas, y cuando se colorean enlos frotis vaginales se tornan rojas, rosadas o sus gamas.

Durante la gestación, entre las células descamadasque se obtienen de los fondos de saco vaginales predo-minan las células de la capa media. Hasta el tercermes, 90 % del extendido vaginal está constituido porestas células y 10 % restante por las células superfi-

ciales eosinófilas. Del tercer mes en adelante el ex-tendido vaginal se compone casi exclusivamente decélulas de la capa media que son grandes, laminadas ybasófilas, con un núcleo central grande donde se ob-serva la malla cromática; esto ocurre por la influenciacada vez mayor de la progesterona. Estas células sevan agrupando, sufren plegaduras y son las denomina-das por Papanicolaou, como células naviculares.

Mamas. Sufren alteraciones estructurales y fun-cionales durante la gestación que las preparan para lalactancia después del parto: aumentan de volumen,consistencia y sensibilidad.

El volumen se debe a un incremento del tejido adi-poso, y del tamaño de la glándula. La consistencia sehace más firme y la piel se estira, por lo que aparecencon frecuencia estrías de forma radiada. La mama sehace más sensible y en ocasiones es dolorosa; el pezónpuede aumentar de tamaño y la areola tiene un colormás oscuro, sobre todo en la mujer morena. Dentro dela areola aparecen unas elevaciones que se deben alagrandamiento de las glándulas lactíferas de Montgo-mery (tubérculos de Montgomery).

La red venosa subtegumentaria de Haller se hacemás visible bajo la piel y a esto se denomina signo deHunter.

La glándula mamaria está constituida por los acinos,cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la pubertadde la mujer y durante la gestación se acelera; se agrupanen racimos o lobulillos y de éstos parten pequeños con-ductos que forman conductos mayores, los galactóforos,los cuales se dilatan para constituir los senos lactíferosantes de desembocar en el pezón. En cada mama exis-ten entre 15 a 20 conductos galactóforos.

Los acinos glandulares muestran una gran activi-dad durante la gestación, bajo la influencia de losestrógenos y, sobre todo, la progesterona. En la pro-ducción de leche las mamas también van a estar influi-das por las hormonas hipofisarias (la de crecimiento yla prolactina). En esta producción también actúan lashormonas corticoides y tiroxina. Al final de la gesta-ción, se puede observar la salida de un líquido opalino,precursor de la leche, que se conoce con el nombre decalostro, rico en sales minerales.

Los conductos galactóforos se hallan rodeados decélulas contráctiles mioepiteliales que se activan bajola influencia de la oxitocina durante la eyección láctea.

Puede existir polimastia, que no es más que lapresencia de tejido mamario o pezones aberrantes dis-puestos a lo largo de la línea que va desde la axila alabdomen: la cresta mamaria. A veces se confundenen las axilas con ganglios hipertrofiados y resultan muydolorosos.

DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN

El diagnóstico de la gestación constituye para elmédico de familia una eventualidad diaria en su trabajoy debe ser capaz de calmar con seguridad las distin-tas ansiedades con que concurren las mujeres a esteexamen:

1. Solteras o adolescentes que desean un diagnósticorápido para que no se les "pase" el tiempo de lainterrupción de la gestación.

2. Las casadas que desean poder dar la nueva noti-cia al esposo.

3. Las infértiles para "saber" si puede ser cierta sududa.

4. Las climatéricas para quitarse el temor o “rever-decer” nuevas ilusiones.

Por tanto, debemos de ser capaces de antes deexaminar a la paciente, realizar un buen interrogatorioacerca de sus ciclos menstruales y explorar sus ansie-dades, para no cometer el error de realizar un diagnós-tico incorrecto a una paciente que al tomar una u otradecisión, pueda tener una futura complicación o frus-tración. El diagnóstico clínico de la gestación en lasprimeras semanas no siempre resulta fácil: entonceses cuando podemos hacer uso de la ultrasonografía;pero no se debe hacer de esto un examen de rutina, sinantes haber hecho el intento de diagnóstico clínico.

SIGNOS DE PRESUNCIÓN

1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer re-fiere ser eumenorreica.

2. Desequilibrio neurovegetativo: náuseas, vómi-tos, vértigos, somnolencia y alteraciones digesti-vas y olfatorias.

3. Alteraciones en la micción y polaquiuria.4. Trastornos del metabolismo pigmentario: cloas-

ma e hiperpigmentación de la areola y línea albadel abdomen.

5. Signos mamarios: ya descritos en este capítulo.6. Signo de Jacquemier: coloración violácea de los

labios menores.7. Signo de Chadwick: coloración violácea del in-

troito.8. Signo de Berstine y Montgomery: tumefacción

de las glándulas de Skeene.

SIGNOS DE PROBABILIDAD

Son aportados por el examen físico y algunas in-vestigaciones complementarias:

1. Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y conun contorno circular.

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2. Signo de Kunge: várices alrededor del orificioexterno del cuello uterino.

3. Signo de Pschyrembel: reblandecimiento super-ficial del cuello sobre una base más dura.

4. Signo de Hegar I: es el más importante y apare-ce muy temprano (4 a 6 semanas). Si el útero estáen anteversión, se introducen 1 ó 2 dedos de lamano enguantada en la vagina hasta el fondo delsaco anterior y con la otra mano se palpa el abdo-men inferior tratando de contactar con los otros2 dedos a través del reblandecimiento del istmo:cuando no existe gestación la consistencia del ist-mo es dura, firme e impide que contacten los de-dos de ambas manos (fig. 6.1). Si el útero está enretroversión, se introducen los dedos en la vaginapor el fondo del saco posterior.

5. Otro signo es el aumento de tamaño del útero quealcanza más o menos 8 cm, alrededor de los 2 me-ses de gestación y de 12 cm alrededor del tercermes.

6. Signo de Hegar II: no se realiza porque es peli-groso y puede provocar en la gestante un aborto.

7. Signo de Gauss: al mover el cuerpo del útero ha-cia delante y atrás, el cuello del útero permanecefijo (signo de la bisagra).

8. Signo de Noble-Budin: en el útero grávido, alpalpar los fondos de sacos laterales, éstos se en-cuentran ocupados por el útero, al tener el ángulocervicocorporal más cerrado (fig. 6.2).

9. Signo de Holzapfel: se busca tratando de aga-rrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, yéste se suele tomar como un fruto maduro (higo).

INVESTIGACIONES DE ALTA PROBABILIDAD

1. Colpocitología: frotis vaginal descrito por Papa-nicolaou en 1927. El extendido vaginal de la gestanteestá constituido por 90 % de células naviculares.

2. Pruebas biológicas: es la reacción de los ovariosde distintos animales hembras prepúberes ante la

Fig. 6.1. Representación esquemática del signo de Hegar determi-nado por tacto vaginoabdominal o bimanual. Tomado de O Rigol,Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1984.

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gonadotropina coriónica presente en la orina de lasmujeres grávidas.

3. Pruebas inmunológicas: por primera vez la usa-ron Wide y Gemzell en Tel-Aviv, y utilizaron hema-tíes de carnero con el fin de obtener los anticuerposgonadotrópicos que reaccionan aglutinando loshematíes en contacto con la orina de gestantes.Estas pruebas son actualmente mucho más rápi-das y seguras; se utiliza el látex y su diagnóstico serealiza con sólo 4 a 5 días de atraso menstrual,además la mujer se la puede realizar en su hogar.

4. Radioinmunoensayo para gonadotropinas: esun test específico y sensible para la gestación tem-prana. Los laboratorios pueden detectar niveles tanbajos como 2 a 4 mm/mL; este test requiere 24 a48 horas de incubación. A veces es necesaria ladosificación cuantitativa de gonadotropinas paradeterminar la normalidad y viabilidad de una ges-tación temprana.

SIGNOS DE CERTEZA

La ultrasonografía ha permitido el diagnóstico decerteza a las 5 semanas de gestación. A propósito ex-ponemos algunos datos importantes que el Dr. JoséOliva Rodríguez nos aporta con mucho gusto a estetexto para nuestros futuros profesionales de la salud.

En la segunda mitad de la gestación los signos decerteza son: movimientos fetales activos; auscultacióndel foco fetal y radiología, actualmente desplazada porla ultrasonografía (US).

Los rayos X están prohibidos por la OMS durantetoda la gestación, pero aún se utilizan en algunas co-munidades ante la ausencia de ultrasonografía o anteun diagnóstico dudoso.

Fig. 6.2. Representación esquemática del signo de Noble-Budindeterminado por tacto vaginal: a) signo negativo en útero no grávi-do; b) signo positivo que se debe a la gestación y el aumento devolumen del útero que se hace globoso; el fondo del saco está ocupa-do. Tomado de O Rigol, op. cit.

Ultrasonografía en obstetricia. Constituye un mé-todo auxiliar de diagnóstico de vital importancia; sinembargo, su utilidad se ha visto afectada por el mal usode éste.

Las indicaciones en obstetricia son múltiples. Du-rante el primer trimestre de la gestación el objetivo se-ría (fig. 6.3):

1. Diagnóstico de la gestación.2. Amenaza de aborto.3. Enfermedad trofoblástica.4. Tumoraciones asociadas con la gestación.5. Diagnóstico de gestación múltiple.6. Complemento del diagnóstico prenatal citogenético.7. Diagnóstico precoz de malformaciones congé-

nitas.8. Reducción del número de embriones en gestacio-

nes múltiples.9. Ayuda en el diagnóstico de embarazo ectópico.

La ultrasonografía en este período del embarazopuede ser transabdominal y transvaginal. Los inconve-nientes de la técnica transabdominal están dados por lanecesidad de que la vejiga esté llena para lograr unabuena observación, y la dificultad del diagnóstico enlas obesas por el grosor del panículo adiposo. Los in-convenientes de la técnica transvaginal son las limita-ciones en profundidad y las molestias de la técnica.

Diagnóstico de gestación. Es una de las indica-ciones más frecuentes de la US y para la que se em-plea más innecesariamente. Sólo se debe indicar cuandoexistan dudas de la existencia de la gestación por tactobimanual; si hubiera discordancia entre el tamaño delútero y el tiempo de amenorrea; si la fecha de la últimamenstruación es desconocida o dudosa, o cuando exis-te dificultad para realizar el tacto bimanual.

La US transvaginal permite visualizar el saco ges-tacional mucho más precozmente, y definir las estruc-turas embrionarias con más nitidez. Se puede observarla vesícula vitelina a las 5 semanas; el embrión y ellatido cardíaco a las 6 semanas; el polo cefálico y eltubo neural a las 7; los miembros a las 8 semanas; losventrículos laterales, plexos coroides y el haz del cere-bro entre las 8 y 9 semanas; el estómago a las 10 se-manas, y el cerebelo y riñón entre las 11 y 12 se manas.

Existe correlación entre la visualización del sacogestacional por US y los valores de beta hCG. Antesde las 12 semanas de amenorrea se puede estimar laedad gestacional mediante la medición del sacogestacional, y la medición de la longitud del embrión,con un error de más o menos 1 semana.

El saco gestacional debe observarse entre las 5y 6 semanas, con un error de estimado de menos de10 días por US abdominal, y cuando abarca la longi-tud cefalocaudal, el error en el estimado es de me-nos de 7 días.

Amenaza de aborto. Se ha comprobado que siexiste latido cardíaco las posibilidades de que el emba-razo continúe se incrementan a medida que se acercaa las 10 semanas de gestación. La implantación bajadel saco gestacional constituye un elemento desfavo-rable, al igual que las hemorragias coriodeciduales.Existe una serie de criterios de Nyberg acerca de laanormalidad del saco gestacional:

1. Saco gestacional mayor que 24 mm sin embrión.2. Forma distorsionada del saco.3. Reacción coriodecidual fina menor que 2 mm.4. Áreas coriodeciduales de baja amplitud.5. Contorno irregular.6. El típico doble saco no existe.7. Saco gestacional bajo en el segmento inferior.

Enfermedad trofoblástica. La US tiene gran va-lor para la configuración de este diagnóstico y muestrala imagen típica en “copos de nieve”, con ausencia deestructuras fetales si la mola no es embrionaria. Permitedeterminar la presencia de quistes tecaluteínicos (30 %),y mediante US transvaginal se han descrito las imáge-nes características de la mola invasiva en forma denódulos dentro de la pared uterina, así como obser-var la evolución de esta enfermedad durante el trata-miento con quimioterapéuticos.

Tumoraciones concomitantes con la gestación.Se pueden diagnosticar los tumores ováricos, así comolos quistes propios de la gestación: el del cuerpo lúteo,los quistes tecaluteínicos y también los tumores no de-pendientes de la gestación, tanto malignos como benig-nos. En los tumores de ovario la US podrá informarsobre el tamaño, crecimiento evolutivo, las caracterís-ticas y el patrón ecogénico.

Entre los tumores del útero, los fibromas son losmás frecuentes y se indica que el lugar de inserción delmioma en relación con la inserción placentaria puedepredecir los resultados perinatales. Se han detectadolas complicaciones siguientes: hemorragias posparto,ruptura prematura de membranas pretérmino, partopretérmino, hematoma retroplacentario, mala posiciónfetal, distocias del trabajo de parto y del parto, creci-miento intrauterino retardado (CIUR) y retenciónplacentaria.

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Los fibromiomas grandes, mayores que 6 cm, sólocrecen en el primer trimestre y disminuyen de tamañoen el segundo y tercer trimestres. Los miomas peque-ños, entre 2 y 6 cm, tienden a aumentar en el primero ysegundo trimestres y decrecen en el tercer trimestre.

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La US nos permite conocer el tamaño, el número yla localización de los miomas, así como posibles dege-neraciones que puedan tener éstos.

Gestación múltiple. En el primer trimestre es po-sible el diagnóstico de la gestación múltiple y, además,

Fig. 6.3. Ultrasonografía obstétrica: a) sistema circulatorio, mayor a las 9 semanas; incluye la circulación cerebral; b) evaluación fetal porDoppler a color; c) diagnóstico de embarazo molar; d) semana 9 del embarazo; e) placenta normal; f) arquitectura uterina.

se puede establecer si se visualizan las placentas y eldiagnóstico de gemelar bicorial. Actualmente se utilizala US para lo que se ha llamado selección de embrio-nes, que consiste en la reducción del número de éstoscon la finalidad de mejorar los resultados perinatalesen la fertilización asistida.

Complemento de otras técnicas de diagnósticoprenatal citogenético. La US transvaginal permite eldiagnóstico de malformaciones fetales desde el primertrimestre y también la punción para obtener líquidoamniótico y realizar estudio citogenético.

Embarazo ectópico. Los hallazgos por US facili-tan el diagnóstico de esta entidad, cuando se combinancon las determinaciones de beta hCG. Las imágenesasociadas con el embarazo ectópico son las siguientes:

1. Ausencia del saco gestacional intraútero.2. Presencia de tumor en un anejo con un saco y

embrión vivo.3. Sangre libre en cavidad.4. Imagen de pseudosaco gestacional intraútero cen-

tral y de bordes finos.5. Material amorfo en una trompa dilatada.

La US transvaginal tiene actualmente mayor acep-tación en el diagnóstico de embarazo ectópico, puespermite una mejor visualización de la estructura tumoral,aunque siempre deben asociarse estos resultados conla determinación de betagonadotropinas coriónicas.

Durante el segundo y tercer trimestres de la gesta-ción las indicaciones son las siguientes:

1. Diagnóstico de malformaciones fetales.2. Discordancia en crecimiento de los gemelos.3. Características de la placenta.4. Características del cérvix.5. Características del líquido amniótico.6. Evaluación del crecimiento fetal.7. Evaluación de tumores concomitantes con la ges-

tación.8. Pruebas de bienestar fetal.9. Como un método complementario de algunos pro-

cederes obstétricos.

Diagnóstico de malformaciones fetales. Median-te la US se podrán diagnosticar malformaciones delsistema nervioso central, así como de los sistemas di-gestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticular;algunas de estas malformaciones fetales son más difí-ciles de diagnosticar que otras.

Diagnóstico de la discordancia intergemelar. Ladiscordancia se puede establecer desde el segundo tri-

mestre de la gestación, sobre todo si se trata de un gemelarmonoamniótico, aunque es precisamente en el tercer tri-mestre donde la US tiene una mayor utilidad para de-tectar este problema. Los criterios empleados son:

1. Diferencia entre los diámetros biparietales (DBP)de 6 mm o más.

2. Diferencia de más de 5 % entre circunferenciacefálica (CC).

3. Diferencia de más de 5 mm entre la longitud delfémur (LF).

4. Diferencia de 20 mm o más de circunferencia ab-dominal (CA).

5. Diferencia de más de 15 % entre el peso de am-bos gemelos.

De las variables antes mencionadas, las de ma-yor utilidad demostradas por sensibilidad y especifi-cidad son las diferencias entre la CA y el peso de losgemelos; mientras mayor sea la diferencia de los pe-sos mayor será la morbilidad de éstos. Estas medidasvan a estar afectadas en su precisión por la situaciónde cada feto, el grado de "apelotamiento", y mientrasmayor sea la edad gestacional en que se están reali-zando las mediciones.

Características de la placenta. Debemos teneren cuenta que no todas las gestaciones llegan al térmi-no con placentas maduras; pero todas las gestacionespostérmino tienen placenta grado II ó III.

La presencia de una placenta inmadura al términode la gestación no debe colocar en duda la edadgestacional (EG), si la US realizada antes de las 24 se-manas corresponde con la EG por la fecha de últimamenstruación. Una placenta madura con DBP mayorque 90 mm nos indica una gestación madura.

Si existe una madurez precoz de la placenta debe-mos tener en consideración lo siguiente:

1. Si existe o no error de cuenta en la edad gestacional.2. Si existen enfermedades previas a la gestación o

durante ésta que produzcan alteraciones vascu-lares.

3. Crecimiento fetal adecuado o no.4. Líquido amniótico (LA) normal o no.

Si hay madurez placentaria precoz sin alteracióndel crecimiento fetal con LA normal y no existe la pre-sencia de enfermedad vascular materna, se continuarála atención de la gestante de acuerdo con la evoluciónclínica. Si existe una enfermedad vascular materna sinotra alteración ultrasonográfica, se continuará la eva-luación por US cada 3 ó 4 semanas.

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Características del cérvix. Mediante la US trans-vaginal se pueden realizar las mediciones del cérvix,aunque algunos autores han planteado que es un méto-do que puede contribuir al parto pretérmino.

Los valores normales de largo y ancho, así como elgrado de dilatación del orificio cervical interno y delcanal cervical varían según la paridad y la técnica em-pleada. No existen criterios unánimes en relación conel valor que puedan tener estas mediciones cervicalespara prueba de pesquisa. Esta técnica es mucho másútil en el diagnóstico de la incompetencia cervical.

Características del líquido amniótico. La US nospermite evaluar la cantidad de líquido amniótico, lo queresulta de gran utilidad en determinadas enfermeda-des. Para esta medición se han empleado distintas téc-nicas, y la más utilizada es la de un "solo bolsillo".

Los valores para un "solo bolsillo" se reportan dela forma siguiente:

1. Normal si está entre 4 a 8 cm.2. Oligoamnios si es menor que 4 cm (para algunos

autores, menores que 1 cm).3. Polihidramnios si es mayor que 8 cm.

Los valores del índice del LA se toman por la sumade las mediciones de los bolsillos de los 4 cuadrantesdel abdomen y se estiman los diagnósticos siguientes:

1. Normal si se halla entre 8 y 20 cm.2. Oligoamnios si es menor que 5 cm.3. LA disminuido si está entre 5 y 8 cm.4. LA aumentado si está entre 20 y 25 cm.5. Polihidramnios si es mayor que 25 cm.

La presencia de oligoamnios se asocia con mal-formaciones renales, CIUR severo y asfixia, mientrasque el polihidramnios se vincula con la macrosomíafetal, Rh sensibilizado, malformaciones del SNC yatresia esofágica.

Crecimiento fetal. La US tiene gran valor para eldiagnóstico de las alteraciones del crecimiento fetal yeste examen está encaminado a mejorar la deteccióndel CIUR; determinar de ser posible la causa de estetrastorno; evaluar la severidad y la evolución del CIUR,y proporcionar ayuda en la atención clínica de lagestante.

En la macrosomía fetal el diagnóstico por US tienemás limitaciones, sobre todo porque una variable tanimportante como el estimado de peso tiene un mayorrango de error absoluto que cuando el feto es pequeño,sobre todo si su peso es mayor que 2 000 g.

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Las variables estudiadas por US para el diagnósti-co del crecimiento fetal son: DBP, CC, LF, CA, esti-mado de peso y cociente CC/CA.

Los estudios realizados declaran que estas medi-ciones tienen poco valor para estudios de pesquisas deacuerdo con su sensibilidad y especificidad; y se indicaque la de mayor sensibilidad es la CA, sobre todo apartir de las 34 semanas y para el estimado de peso,pero aun éstos tienen un número importante de resul-tados falsos negativos. Otros resultados son dependien-tes de la EG, como es el coeficiente CC/CA, lo cualdificulta su aplicación si ésta es desconocida.

En cuanto a la EG existe una serie de conceptosempleados en el trabajo obstétrico y que se hacen ne-cesario definir.

1. Edad fetal: comienza en el momento de la concep-ción, por tanto, es equivalente a la edad concepcional.

2. Edad menstrual: edad de la gestación en sema-nas, la cual se comienza a contar desde el primerdía de la última menstruación y se utiliza como si-nónimo de edad gestacional.

El término edad concepcional o fetal se usa para des-cribir gestaciones en las que el dato del coito único esconocido; esto casi nunca ocurre entre las parejas en nues-tro país, y está casi siempre restringido a gestantes coninseminación artificial o fertilización asistida.

Si la edad concepcional no es conocida, la edadgestacional puede ser obtenida basada en la suposiciónde una ovulación en la mitad del ciclo, o sea:

EG = primer día de la concepción + 14 días

Una vez hecho esto, la EG queda establecida y nodebe ser cambiada posteriormente en la gestaciónpor ningún otro criterio. Las mediciones fetales sub-siguientes se utilizan para conocer el crecimiento fetal,pero no para conocer la EG ya conocida.

El conocimiento exacto de la edad menstrual o edadgestacional es importante para la atención clínica deun número de situaciones como son:

1. Programación de procederes tales como biopsiacoriónica y la amniocentesis genética.

2. Interpretación de pruebas bioquímicas como laalfafetoproteína.

3. Interrupción de la gestación con la certeza de laviabilidad fetal.

4. Optimizar resultados perinatales con la aplicaciónde las medidas necesarias en embarazos de me-nos de 37 semanas o más de 42 semanas.

5. Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que mu-chas mediciones cambian su rango de acuerdo conla EG.

Es importante para la atención correcta de unagestante tratar de establecer con la mayor certeza po-sible la fecha probable del parto, y si su médico defamilia ha podido establecer bien la periodicidad de susciclos menstruales antes de esta concepción. El datode la amenorrea tiene un gran valor para este estimado.

Existen múltiples artículos que hacen referenciasal valor que tiene la ultrasonografía para predecir, através de distintas mensuraciones fetales, la edadmenstrual o gestacional. Un hecho común que puedeencontrarse es que dichas medidas se relacionan conla variabilidad en la edad menstrual predecida a medi-da que se incrementa la edad gestacional. El incre-mento de la variabilidad se debe en parte a diferenciasen la talla fetal.

Cullen y colaboradores, al estudiar gestantes conuna historia menstrual perfecta, demostraron que cual-quier parámetro individual puede proporcionar un esti-mado seguro de la EG entre las 14 y 20 semanascon 2 desviaciones estándares igual a 1 semana.

Benson y Dubilet plantean que el estimado de laedad menstrual o gestacional con parámetros indivi-duales alcanza su máxima variabilidad de aproximada-mente más de 4 semanas al final del tercer trimestre;de esto se deduce que la EG debe establecerse lo mástemprano posible en la gestación.

Cullen, en 1982, planteó la utilidad de emplear va-rias mediciones fetales para proporcionar lo que llamóedad menstrual compuesta, lo que es de suma impor-tancia cuando se analizan los aspectos siguientes:

1. Si se usa un solo parámetro y se comete un erroren la medición, la magnitud del error en la predic-ción de la edad menstrual o gestacional podría sersignificativamente mayor que la variabilidad repor-tada para este parámetro.

2. Se ha demostrado por varios investigadores queun feto normal puede tener medidas por encima opor debajo del valor promedio esperado para unaEG, y que estas diferencias no son siempre en lamisma dirección.

Para determinar la edad menstrual o gestacionalcompuesta, el estimado se realiza mediante la suma delas distintas semanas obtenidas en cada medición delos parámetros ultrasonográficos (DBP, LF, CC) y eltotal se divide entre el número de mediciones realiza-das (variabilidad estimada + 70 %).

Los mejores resultados, según Cullen, se obtienencombinando el diámetro biparietal, la circunferencia

abdominal, la circunferencia cefálica y la longitud delfémur.

Un elemento importante que se debe considerarcuando se emplean los parámetros múltiples es cuándesigual puede ser una medida individual y aun cuánaceptable para ser incorporada en el estimado de edadmenstrual o gestacional compuesta. Por ejemplo:

Si la medida del DBP y la CC es para 20 semanasy la del LF es para 14, se debe suponer que una de las2 medidas no se está incrementando apropiadamente,por lo que ambas no pueden ser promediadas.

¿Qué mediciones podemos emplear para determi-nar la edad menstrual o gestacional?

Medir el DBP y el índice cefálico: si este último espatológico, el DBP debe ser eliminado y se utilizará laCC. Luego se determina la longitud del fémur y la rela-ción LF/CC: si ésta es normal, ambas pueden emplear-se para determinar la EG. Si el valor de esta relaciónes elevada, la CC no será útil (y posiblemente existamicrocefalia). Si queremos podemos incluir la CA paraestablecer la relación LF/CA; pero si el valor es bajono se debe utilizar la CA (porque puede haber posiblemacrosomía), y si el valor es alto no se debe utilizar ladel LF porque puede ser un CIUR.

En general el factor limitante para el estimado dela EG es la variación genética en la talla fetal actual amedida que la gestación avanza; y en otras ocasionesse debe a los errores que se puedan cometer en lasmediciones.

Es posible que ciertas observaciones no biométricaspuedan proporcionar una ayuda para el estimado de laEG como son:

1. Madurez placentaria (grado III).2. Valor del LA (oligoamnios).3. Maduración del patrón intestinal fetal. La presen-

cia de esto hace pensar en que la EG estimadaestá más próxima a la desviación estándar positiva.

4. Presencia o ausencia de ciertos puntos de osifica-ción epifisial: se ha observado que la epífisis femoraldistal aparece a partir de las 32 semanas, la proximalde la tibia a las 35 a 36 semanas y la proximal delhúmero a las 37 a 38 semanas.

Por último, para la determinación de la EG, ofrece-mos las recomendaciones siguientes:

1. Los estimados biométricos de la EG infieren estaedad por el tamaño fetal, por lo que son menosseguros a medida que la gestación progresa, a causade la variabilidad en la talla y por los errores demedición.

2. Si la edad concepcional es inequívoca por tenerseel dato del día del coito fecundante, no deberán

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realizarse cambios basados en las medidas porultrasonografía.

3. Si existe alguna duda en relación con la fecha de laúltima menstruación, el examen ultrasonográficose debe realizar lo más precozmente posible.

4. A partir de las 12 semanas y hasta las 20 sema-nas, el estimado de la EG debe ser obtenido porlos 4 parámetros o cuando menos por el DBP, laCC y el LF.

5. Si la edad menstrual o gestacional ha sido calcula-da tempranamente en la gestación, no se debecambiar al final de ésta por medidas ultrasono-gráficas realizadas.

CIUR. En este caso la US es muy útil para:

1. Determinar el momento en que la gestación debeser interrumpida en beneficio del feto.

2. Identificar cómo diferentes órganos responden deforma diferente a una perfusión placentaria redu-cida crónicamente.

3. Demostrar qué mediciones de la cabeza fetal,longitud del cuerpo y peso fetal se requieren paraconocer de manera adecuada el crecimiento fetalindividual.

Sin un análisis cuidadoso de todo lo expuesto serealizarán muchos diagnósticos falsos positivos o fal-sos negativos de crecimiento fetal retardado.

Los valores alterados fundamentales que se debenconsiderar para precisar un CIUR son:

1. Las mediciones de DBP, LF, CC y CA con valorespor debajo del 10mo. percentil.

2. Cuando la CA no incrementa su valor en más de10 mm entre 2 exámenes con un período de dife-rencia de 15 días.

3. El índice CC/CA es patológico por encima de 2 des-viaciones estándares; es dependiente de la EG co-nocida.

4. El índice LF/CA normal está entre 20 a 23,5 %;por encima de 23,5 % se debe pensar en CIUR ypor debajo de 20 % en macrosomía fetal. Este esun índice independiente de la EG.

Tumores que acompañan a la gestación. Aun-que en la US del primer trimestre deben haber sidodiagnosticados estos tumores, se deben volver a eva-

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luar en el tercer trimestre para valorar tamaño y loca-lización y determinar si pueden interferir con el trabajode parto y el parto, sobre todo en el caso de los miomas.

Pruebas de bienestar fetal. Dentro de estas prue-bas tenemos el perfil biofísico, que mide marcadoresde asfixia aguda y crónica. Han sido publicados mu-chos trabajos acerca de estas investigaciones. Entreéstos, las observaciones de Manning sugieren que laasfixia tiene las características siguientes:

1. Es una enfermedad gradual crónica asociada coninsuficiencia placentaria primaria.

2. Es poco probable que sea persistente, excepto enetapas finales de la enfermedad o cuando es aguda.

3. Es probable que sea intermitente, por cortos inter-valos después de una contracción.

4. Las variables biofísicas no siempre se pueden ob-servar alteradas en las etapas iniciales de asfixia.

5. Los episodios repetidos llevan a la redistribuciónsanguínea en el feto.

La cantidad de líquido amniótico puede verse comoun marcador acumulativo de episodios repetidos deasfixia fetal.

En presencia de oligoamnios y cuando se observeen el feto la vejiga, esto sugiere asfixia crónica.

La flujometría Doppler de la circulación umbili-coplacentaria y uteroplacentaria han sido ampliamenteinvestigadas. En términos generales se considera queambas tienen poco valor como método de pesquisa, ysu mayor utilidad es como método de evaluación delestado fetal en pacientes de alto riesgo. Según la opi-nión de la mayoría de los autores, cuando se obtienenresultados patológicos se debe continuar evaluando elbienestar fetal con otras pruebas y no constituyen es-tos resultados una indicación absoluta de interrumpir lagestación.

¿Cuándo la ultrasonografía no es útil?

1. En mujeres asintomáticas en el primer trimestrede gestación.

2. Antes de las 16 semanas para descartar anomalías.3. Para detectar anomalías cromosómicas.4. Para el diagnóstico de sexo del feto.5. Para sustituir el examen clínico.6. Para estimar la EG si esta es mayor que 20 semanas.7. No puede cambiar la EG bien calculada ni la fecha

probable del parto.