FISCALIZACIÓN DEL PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN AL ICTUS EN EL SSPA

(2011-2014)

Nuria Mendoza DomínguezCámara de Cuentas de Andalucíanuria.mendoza@ccuentas.es

MOTIVO DE LA FISCALIZACIÓN

• Política de salud pública con importanteimpacto social

• El ictus es responsable de hasta el 3-4% delgasto sanitario en España

• Es la primera causa de discapacidad en paísesindustrializados

EL ICTUS ES UNA ENFERMEDAD MUY FRECUENTE

Incidencia en España:

•220 casos/100.000 hab cada año

Incidencia en Andalucía:

•185 casos/100.000 hab año

Prevalencia en España:

•0,5% de la población

•Mayores 65 años: 4-8%

Incidencia aneurismas intracraneales: 6-8/100.000 habitantes

ANDALUCIA:

•8.449.985 HABITANTES

• 18.000 ICTUS/AÑO

La incidencia es una medida del número de casos nuevos de una enfermedad en un período determinado.La prevalencia se refiere a todos los individuos afectados, independientemente de la fecha de contracción dela enfermedad.

ICTUS IMPACTO SANITARIO

• 1ª causa de invalidez permanente en ambos sexos.

• Cada año alrededor de 2.800 mujeres y 3.550 hombres andaluces quedan con dependencia funcional trasun ictus.

• 2.3%-6% del gasto sanitario total en países avanzados y estos costes se espera que se incrementen.

MORTALIDAD POR ECV POR CADA 100.000 HABITANTES

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

España 89 80 80 75 74 70 67 65 62 63 60

Andalucía 105 94 97 86 86 79 78 72 69 71 67Fuente: INE Cuadro nº 1

0

50

100

150

200

250

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR ACV (Nº ENFERMOS Y

FALLECIDOS POR CADA 100.000 HAB). PERIODO 2003-2013

Morbilidad EspañaMorbilidad AndalucíaMortalidad EspañaMortalidad Andalucía

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

PORCENTAJE DE DEFUNCIONES (Nº DEFUNCIONES POR CADA

100 ENFERMOS). PERIODO 2003-2013

España Andalucía

ICTUSISQUÉMICO

80%

ACCIDENTE ISQUÉMICO

TRANSITORIO (AIT)

INFARTOCEREBRAL

HEMORRÁGICO20%

INTRACEREBRALHEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

INSTRUMENTOS PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA

• 2002

• 2008

• 2009

• 2011

• Publicación en SSPA Proceso Asistencial ACV

• Puesta en marcha Código Ictus en el PLACA (Plan andaluz del Ataque Cerebral Agudo)

• Publicación por el Ministerio del documento “Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud” (en colaboración con las CCAA)

• Publicación del “Plan Andaluz de Atención al Ictus” (2011-2014)

ESTRATEGIA SNS

OBJETIVOS DEL INFORMEALCANCE TEMPORAL 2014

CONCLUIR

• EFICACIA: Indicadores previstos en el Plan, PAI y Contrato Programa

CONCLUIR

• EFICIENCIA Y ECONOMÍA: Estimaciones al coste de la prestación sanitaria siguiendo publicaciones científicas. La Administración Sanitaria carece de información analítica de costes.

CONCLUIR

• ACCESIBILIDAD, EQUIDAD Y CALIDAD: Análisis de la información aportada por el CMBD

En la implantación, cumplimiento y seguimiento tanto delProceso Asistencial como del Plan en el que se integra

CRITERIOS SELECCIÓN

Diversidad de niveles de complejidad de los hospitales

Representación de distintas fórmulas de gestión

Dispersión geográfica. Comprobar el cumplimiento de losPrincipios de igualdad y de accesibilidad de todos losusuarios a la atención sanitaria, con independencia de lapoblación donde se presente la necesidad de atención.

CRITERIOS SELECCIÓN DE CENTROSCENTRO SANITARIO/ENTIDAD CENTRO SANITARIO/ENTIDAD

Hospital Reina Sofía (Córdoba) Hospital SAS Nivel I

Hospital Costa del Sol (Marbella-

Málaga)

Agencia Pública Empresarial

(Hospital Nivel II)

Área de Gestión Sanitaria Norte de

Jaén

Gestión conjunta de 2 hospitales

comarcales (Niveles III y IV) y

distritos de atención primaria

Hospital de San Juan de Dios

(Bormujos-Sevilla)

Consorcio sanitario público (Nivel

IV)

Agencia Pública Empresarial de

Emergencias Sanitarias (EPES)

Agencia Pública Empresarial

COMPROBACIÓN DEL CONTINUO ASISTENCIAL/INDICADORES DE EFICACIA

- MUESTREO ALEATORIO SIMPLE SOBRE LOS EPISODIOSINCLUÍDOS EN EL CMBD 2014 CON CODIFICACIÓNDIAGNÓSTICA AL ALTA RELACIONADA CON ACV, SEGÚNCIE-9-MC.

- CUESTIONARIO PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE ELNIVEL DE IMPLANTACIÓN DE LAS ACTUACIONESCLÍNICAS Y VALORAR LOS INDICADORES RECOGIDOSTANTO EN EL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS, COMO EN ELPROCESO ASISTENCIAL ACV

ASESORAMIENTO DE EXPERTOS EN LA REALIZACIÓN DE LA FISCALIZACIÓN

• Facultativos especialistas que prestan susservicios en la atención al Ictus en fase aguda enel SAS

• Investigadores del grupo Neurovascular delInstituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS)

En cumplimiento de las Normas de Auditoría,toda la información obtenida por esta vía fuecontrastada por el personal de auditoría en elcurso del trabajo de campo.

PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN AL ICTUS

• OBJETIVO: Proporcionar unaintervención precoz, coordinada y de calidad en la fase aguda del ictus.

VARIABLES DECISIVAS PARA EL ADECUADO FUNCIONAMIETO DE LA ATENCIÓN SANITARIA

1. Patología tiempo-dependiente

2. Confirmación diagnóstica eficiente

3. Tratamiento adecuado/Ventana Terapéutica

4. Actuaciones de rehabilitación

• Actuaciones terapéuticas inmediatas pueden disminuir e incluso paliar en su totalidad las secuelas funcionales y neurológicas.

• que permita establecer la actuación clínica adecuada a cada caso.

• Tratamiento fibrinolítico o trombectomía mecánica

• Reintegración familiar y sociolaboral del paciente.

FASE 1: ANÁLISIS DE EFICACIA. EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL PLAN

OBJETIVO: Los centros se distribuyen de formaque se respeten las isócronas (tiempo detraslado de pacientes desde el centro deorigen al centro de referencia) dentro de laventana terapéutica.

ESTRATEGIA SNS-SAS

ESTRATEGIA SNS-SAS

• Hospitales de referencia

– Además de disponer de Unidad de Ictus agudo tendrán quegarantizar la atención a determinados pacientes en régimende cuidados intermedios y la ejecución de técnicascomplejas.

– Requerimientos:• Unidad de Neurorradiología Diagnóstica e

Intervencionista• UGC o Servicio de Neurología• UGC o Servicio de Neurocirugía• UGC o Servicio de Cirugía Vascular

ESTRATEGIA SNS-SAS

• Hospitales de referencia– Requerimientos:

• Neurorradiología Intervencionista 24 h al día, todos los días del año.

• Neurocirugía 24 h. al día, todos los días del año

Resultado de la revisión

• Los hospitales no están oficialmenteclasificados en equipos, unidades y unidades dereferencia y, debido a las restriccionespresupuestarias de los últimos años, no se lesha dotado de los recursos necesarios para laatención al ictus tal como establece el Plan(2011-2014)

UNIDADES DE ICTUS• Elemento esencial del proceso: marcan la

diferencia entre la dependencia y la independencia funcional del paciente

• La Sociedad Española de Neurología recomienda una cama de Unidad de Ictus por cada 100.000 habitantes. Dado que la población andaluza es de 8.421.274 habitantes y que cada unidad de ictus suele tener cuatro o cinco camas, el número de unidades de ictus en Andalucía debería ser al menos de 16.

El SSPA sólo dispone de cinco unidades deictus de las 16 recomendables por númerode habitantes

Resultado de la revisión

TRATAMIENTOS:ICTUS ISQUÉMICOS

18,4 17,3 20

51,436,4 20

30,244,3

60

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Control Trombolisis i.v. Trombolisis i.a

IndependenciaDependenciaMortalidad

La trombectomía mecánica, administrada por los neurorradiólogos intervencionistas,es considerada por los especialistas vasculares como el tratamiento más efectivo ante un ictus agudo

• La neurorradiología intervencionista no está reconocida en elcatálogo de servicios de asistencia especializada en el SAS(aunque se dispone de profesionales especializados en estastécnicas)

• Sólo un hospital en Andalucía (H. Reina Sofía) dispone deneurorradiología intervencionista las 24 horas, siendo esteservicio un requisito imprescindible, según establece el Plan,para ser unidad de referencia

• Excepto en el área de referencia del hospital Reina Sofía, el SSPA no ofrece una respuesta eficaz y efectiva a esta patología fuera del horario habitual de mañana, así como ni en festivos ni en fines de semana

• Los hospitales de nivel II, no tienen guardias de neurología de 24 h

• Ninguno de los hospitales fiscalizados dispone de neurólogos con dedicación exclusiva en patologías vasculares

• El SSPA no cuenta con un protocolo de derivaciones específico para promover el traslado a un centro más complejo en caso de fallo del tratamiento fibrinolítico

EVALUACIÓN DEL CONTINUO ASISTENCIAL ATENCIÓN PRIMARIA/ATENCIÓN

ESPECIALIZADA Análisis del proceso desde las distintas entradas posiblesde los pacientes al sistema sanitario hasta la salida (CódigoIctus)

RESULTADOS

• No se acude al centro sanitario en el tiempo de ventana terapéutica

• Falta de formación e identificación de los síntomas

• Infrautilización de los canales de información: historias clínicas, comisiones, etc.

• No se dispone de protocolos comunes de rehabilitación

EVALUACION DE LOS INDICADORES DE EFICACIA

VENTANA TERAPÉUTICA: CÓDIGO ICTUS

• No se dispone de ningún sistema de información integrado quepermita la recogida de datos y su posterior seguimiento yvaloración, premisa en la que se basa el modelo.

• No se ha implantado el registro de ictus en los hospitales del SSPA.Objetivo previsto en el plan.

• Sólo se puede comprobar el cumplimiento de los tiempos a travésde las auditorias a las historias clínicas (no hay establecido un plande auditorias).

FASE 2. ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA Y ECONOMÍA

• NO SE DISPONE DE INFORMACIÓN ANALÍTICA EN EL SSPA SOBRE EL COSTE DE IMPLANTACIÓN DEL PLAN ICTUS

• EN EL TRABAJO DE FISCALIZACIÓN SE UTILIZÓ EL COSTE DEL PUNTO GRD PARA 2013 (4.685,66 €)

GRD Peso GRD (A) Nº altas por GRD (B)

COSTE TOTAL (m€)

(AxBx4.685,66€)

14. Ictus con infarto. 0,7187 6.189 20.842,0

15. Accidente cerebro vascular no

específico y oclusión precerebral sin

infarto cerebral. 0,6492 223 678,3

530. Craneotomía con cc mayor 6,8713 239 7.695,0

532. AIT, oclusiones precerebrales,

oclusiones y cefaleas con

complicación mayor. 0,9823 242 1.113,9

533 .Otros trast. sistema nervioso

exc. AIT, convulsiones & cefalea con

cc mayor 1,6290 2.434 18.578,6

810. Hemorragia intracraneal. 1,1717 1.705 9.360,8

832. Isquemia cerebral transitoria. 0,4956 1.531 3.555,3

833. Procedimientos vasculares

intracraneales con diagnóstico

principal de hemorragia. 5,6884 153 4.078,0

879. Craneotomía con implante de

dispositivo o sustitución

antineoplástica mayor o diagnóstico

principal de sistema nervioso central

agudo complejo. 4,9290 128 2.956,2

880. Accidente isquémico agudo con

utilización de agente trombolítico 1,2521 286 1.677,9

TOTAL 13.130 70.536,0

RESULTADOS OBTENIDOS

COSTE MEDIO POR PACIENTE

70.536 m€/13.130 (altas)= 5.372 €/pacienteCOMPARATIVO CON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO “CONOCES”

9.472 €/paciente

Coste estancia media de un paciente con ICTUS(1) en un hospital de Nivel I

Nº Días Coste día Total Coste Estancia

Estancia en UCI 2 - 3 1.678 4.195

Estancia en Neurología 10 356 3.560

12 - 13 7.755

(1) (Sin incluir coste del tratamiento)

Se realizó también una estimación del coste de los recursos necesario para un hospital de referencia disponible

para tratamientos 24h/día

LA DECISIÓN SOBRE LAS INVERSIONES A REALIZAR EN ELSSPA PARA OFRECER EL MEJOR TRATAMIENTO DE ESTAENFERMEDAD DEBE CONTEMPLAR DE FORMA INTEGRALLOS COSTES SANITARIOS EN FASE AGUDA Y LOS COSTESSANITARIOS Y SOCIALES (FORMALES E INFORMALES)INCURRIDOS A LO LARGO DE TODA LA VIDA DE ESTOSPACIENTES.

Las unidades de ictus permiten prestar la mejor atención enfase aguda y marcan la diferencia entre la futuradependencia o independencia funcional de estos pacientesa lo largo de toda su vida. El coste medio anual de unpaciente con lesión funcional oscila, según el modelo deimputación elegido, entre 7.739 y 18.711 €/año

FASE 3. ANÁLISIS DE LA ACCESIBILIDAD, EQUIDAD Y CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

ACCESIBILIDAD: USO ADECUADO Y A TIEMPO DE LOS SERVICIOS

EQUIDAD: PRESTAR LOS SERVICIOS DE SALUD DE FORMA IGUALITARIA, CON INDEPENDENCIA DEL LUGAR GEOGRÁFICO, DEL GÉNERO, DEL NIVEL DE RENTA, EDAD O CUALQUIER OTRA DIMENSIÓN

Andalucía tiene una población de 8.421.274 habitantes y87.598 Km2 de superficie. La accesibilidad de la poblaciónandaluza a los centros hospitalarios, a raíz de la apertura denuevos hospitales denominados Centros Hospitalarios de AltaResolución Especializada, se ha traducido en el hecho de queel 98% de la población (90% del territorio andaluz), se localizaa menos de 40 minutos por carretera de un centro hospitalarioy el 82% a menos de 20 minutos

RESULTADOS OBTENIDOS

LOS USUARIOS MÁS CERCANOS AL CENTRO DE REFERENCIA TIENEN MÁS POSIBILIDADES DE ACCEDER A LOS TRATAMIENTOS MÁS COMPLEJOS EN UN TIEMPO

ADECUADO.

FALTA DE EXPERIENCIA DE FACULTATIVOS EN LOS CENTROS DE NIVELES INFERIORES

AUSENCIA DE PROTOCOLO DE DERIVACIONES

FALTA DE IMPLANTACIÓN DE LA ESTUCTURA SANITARIA PREVISTA EN EL PLAN

Nº trombectomías 49

Pacientes procedentes de otros centros(traslados a centros con más recursos)

13

Fibrinolisis en origen y trombectomía en destino 2

Traslados para tratamiento en destino (serealizan los dos tratamientos, fibrinolisis ytrombectomía) en el hospital destino

11

TROMBECTOMÍAS REALIZADAS EN HOSPITALES SSPA EN 2014

Los niveles de respuesta hospitalaria previstos en el Plan de Atención al Ictus, en funciónde la complejidad del paciente, preveían la puesta en marcha de dos hospitalesunidades de referencia. Actualmente, debido a la falta de cumplimiento de esta primerafase prevista en el Plan, puede afirmarse la falta de equidad y accesibilidad de toda lapoblación a los centros que pueden ofrecer el tratamiento más adecuado y complejo.

Se calcularon y expusieron en el informe las isócronas de traslado de pacientespara el caso de contar con dos o con cuatro hospitales de referencia. Estadecisión debe ser adoptada por la Consejería de Salud y el SAS de forma quese garanticen los principios de igualdad y equidad en el acceso a la salud entodo el territorio de la Comunidad Autónoma.

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Muchas gracias