Mujer 47 años. Hermana cáncer de mama y ovario

con mutación de BRCA-1. AG: G2 A0 P2 (2 cesareas) Estudio previo ecográfico vaginal:

Utero polimiomatoso y ovarios normales.

Cirugía profiláctica ginecológica› Líquido ascítico sanguinolento› Utero miomatoso› Anejo derecho normal› Trompa izquierda edematizada,

observándose adherida a la fimbria una tumoración friable de 4 cm, fija a peritonéo en Douglas.

› Intraoperatoria: ADENOCARCINOMA

Salpingooforectomía izquierda y cirugía de estadiaje de CA de ovario:› Un único nódulo peritoneal de 1 cm en

Douglas, compatible con implante.› Histerectomía y anexectomía,a

pendicectomía, omentectomía supracólica, linfadenectomía pélvica y paraaortica y biopsias previas peritoneales.

Trompa y ovario izquierdo con restos de tumoración: Varios fragmentos irregulares de color pardo oscuro que agrupados miden 9cm. Parece reconocerse trompa uterina muy dilatada, sin verdadera porción fímbrica reconocible de 6 cm de longitud por 1,3 cm de diámetro, el ovario izquierdo mide 3 por 2,5 cm.

Implante en Douglas: fragmento de consistencia firme y aspecto fibroadiposo de 3 cm con nodulación de 1cm.

PAX- 8 (focalmente+)

WT-1 (+) CK-7 (+)

Ki 67 (>80%)

Carcinoma seroso anexial izquierdo de alto grado, con implante en Douglas, estadío IIc de FIGO (pT2cN0). Ganglios pélvicos y paraaorticos negativos para malignidad.

El riesgo de padecer cáncer en la población general es de:› 1,4 % ca ovario› 12% ca mama

En mujeres que son portadoras de la mutación BRCA en linea germinal tienen un riesgo significativamente incrementado:› 15-40% ca ovario› 60-80% ca mama

Los genes BRCA1 y BRCA2 están relacionados con la reparación del ADN dañado. BRCA1 modula el ciclo celular co activando la p53 y a través de otras vías.

La disfunción de BRCA no solo tiene lugar vía hereditaria, sino que puede darse vía somática (6%),por hipermetilación del promotor(13-31%),amplificación de EMSY (7,9-17%)o hipermetilación de FANCF(13%).

El carcinoma seroso de alto grado es el histotipo predominante asociado al cancer de ovario hereditario.

Todos los carcinomas asociados a disfuncion de BRCA1 son ca. serosos de alto grado. En el caso de BRCA2 no hay documentación suficiente.

La prevalencia estimada de la mutación BRCA en pacientes con cáncer de ovario es <10 %.

¿Guías de screening genético?› Implicaciones económicas› Sociales › Tratamiento y pronóstico

La inactivación de BRCA1 podría estar asociada con una relativa quimiosensibilidad y pronóstico favorable. Inhibidores de la PARP.

Criterios morfológicos. “Fenotipo BRCA”› En ca mama, la arquitectura sólida, la necrosis

geográfica, el alto indice mitótico y la presencia de linfocitos intraepiteliales (TILS) se ha relacionado con la mutación BRCA1

ARQUITECTURA› Sólido, cribiforme/pseudoendometrioide, ca de

cel transicionales-like (SET)(>25%) ÍNDICE MITÓTICO

› >51 mitosis /10 c.g.a. LINFOCITOS INTRATUMORALES

› Patrón difuso denso en localización primaria(>37 por c.g.a)

PLEOMORFISMO NUCLEAR NECROSIS AFECTACIÓN DEL EPITELIO TUBÁRICO

2 algoritmos diferentes:› ARQUITECTURA, NECROSIS, LINFOCITOS

INTRATUMORALES› ARQUITECTURA,NECROSIS,MITOSIS

>o= 2 criterios: “Asociado a BRCA-1” 1criterio= “Indeterminado” Ningún criterio: No asociado a BRCA-1

BRCA 2:› Solo 8 casos estudiados› Patrón SET› No necrosis geográfica› No TIL › Todos los casos afectaban al epitelio

tubárico

Conclusiones:› Arquitectura característica SET› Necrosis› LITs (linfocitos T CD8 +)› Alto índice mitótico› Pleomorfismo

Similitudes con ca de mama:› Triple negativo› Arquitectura medular

ARQUITECTURA› Seroso/indiferenciado

GRADO › Grado 3 (Nottingham modificado)

ÍNDICE MITÓTICO LINFOCITOS INTRATUMORALES

>40 por c.g.a ATIPIA NUCLEAR NECROSIS

ALGORITMO: HISTOLOGÍA, LINFOCITOS

INTRATUMORALES,ATIPIA NUCLEAR,MITOSIS.

› 4 criterios: “Compatible con BRCA”› > o=2 criterios: “Posiblemente compatible

con BRCA”› <2criterios: “No compatible con BRCA”

La ausencia del fenotipo propuesto por Fujiwara ( ca de alto grado, histología serosa/indiferenciado, LIT prominente, marcada atipia nuclear y abundantes mitosis) tiene un valor predictivo negativo del 95% respecto a su asociación con BRCA.

En los casos “compatible con BRCA”: estudio de masa anexial dominante, afectación tubárica y/o uterina. La probabilidad de que un ca “compatible con BRCA” esté finalmente asociado a éste, alcanza el 42,9% si se encuentra afectación tubárica.

Relationship between cases with “Compatible with BRCA1” histology, presence of dominant mass, fallopian tube mucosal involvement and uterine cornu involvement and BRCA1 positive status; C: Compatible with BRCA1; DM: Dominant mass; FTM: Fallopian tube mucosal involvement; UC: Uterine cornu involvement

Asociados a mutación de BRCA.Bordes “pushing”(circunscritos)(76%) o infiltrativo compuesto solo por micropapilas (24%).

No asociados a mutación BRCA.Todos los casos presentan un patrón infiltrativo en las metástasis (papilar, glandular…)

Los carcinomas de alto grado asociados a BRCA demuestran un patrón característico de metástasis:› Depósitos redondeados de contornos

lisos. Suelen presentar arquitectura SET tanto en el tumor de origen como en la metástasis.

› Depósitos infiltrantes compuestos exclusivamente por micropapilas con espacios de retracción. No arquitectura SET.

La morfología de estas metástasis contribuye al mejor pronóstico de estos pacientes tras la resección completa de las mismas y se trata de una herramienta sensible y específíca para detectar carcinomas serosos de alto grado asociados a mutaciones BRCA.

El ovario y la trompa deben incluirse en su totalidad en las pacientes con mutaciones BRCA o en las que se sospecha que tienen un riesgo mayor de cáncer de mama / ovario hereditario, aunque macroscópicamente sean normales.

Protocolo (SEE-FIM) para seccionar la trompa de Falopio. Este protocolo implica el seccionamiento longitudinal del infundíbulo y el segmento fimbrico (los 2cm distales) para permitir la exposición máxima de las trompas. El istmo y la ampolla se cortan transversalmente en intervalos de 3 mm.

GRACIAS