Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS-

Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera Ministro

Dr. Ricardo Pedro Rosales Viceministro Técnico

Dra. Silvia Palma

Viceministra de Hospitales

Dr. Guillermo Echeverría

Viceministro Técnico

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Dra. Guadalupe Verdejo Pivet Representante de la OPS/OMS Guatemala

Dr. Carlos Ayala Cerna Asesor en Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Guatemala

Dra. Patricia Hernández Peña Economista de la Salud: Costs, Effectiveness,

Expenditure and Priority Setting (WHO/HQ/HSS/HSF/CEP)

Equipo técnico responsable:

Dr. Edgar Rolando González Barreno Coordinador Unidad de Planificación Estratégica

Lic. Luis Armando Ruíz

Coordinador Depto. de Seguimiento y Evaluación

Responsable de Cuentas Nacionales en Salud

Lic. Alberto López Dávila Técnico Cuentas Nacionales en Salud

Dra. Liliana De España

Técnica Cuentas Nacionales en Salud

Autor: MSc. Edwin Rolando García Caal

Economista - Consultor

Cuentas Nacionales en Salud

Contrato de servicios GU/CNT/1100389.001

Alejandra Ortega & Paola Villatoro Apoyo técnico para el procesamiento de datos

Asistencia Técnica Especializada:

Dra. Patricia Hernández Peña

Economista de la Salud: Costs, Effectiveness,

Expenditure and Priority Setting (WHO/HQ/HSS/HSF/CEP)

Guatemala, diciembre de 2011

i

Presentación El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social presenta el Estado de las Cuentas Nacionales en Salud, Guatemala 2006 – 2008 con la finalidad de hacer pública la situación financiera que prevaleció en el país durante el periodo. El trabajo permite hacer una reflexión sobre los avances, limitaciones y retos que tiene el sistema de salud para la implementación de un sistema nacional de cuentas. Se observará en el estudio los elementos técnicos que permiten destacar la relevancia del tema, tanto para la ciudadanía en general, como para sus actores institucionales. Este informe marca el inicio de una nueva etapa en la compilación de las cuentas, ya que durante su elaboración se preparó el instrumental estadístico que permitirá establecer la situación de las Cuentas Nacionales de Salud 2009 – 2011 utilizando una metodología actualizada. No deja de ser importante mencionar que la institucionalización de las cuentas nacionales de salud se convierte en una condición sine qua non será posible mejorar la toma de decisiones, la evaluación de los planes nacionales y el replanteamiento de los objetivos de largo plazo en materia de salud. El ideal señala que debe desarrollarse una nueva práctica analítica que acerque al sistema de salud a enfrentar nuevas estrategias en la coyuntura actual, de manera que el dato estadístico se traduzca en decisiones financieras que estimulen al sistema de salud y permita el desarrollo de nuevas tecnologías para la atención de las personas. Hacer que cada ciudadano y ciudadana disfrute de todos sus derechos es una necesidad impostergable, en especial, el derecho a la salud. Con ese antecedente el Ministerio de Salud se permite presentar a la ciudadanía y al sector que conforma el sistema de salud guateﾏalteIo este peケueño apoヴte deﾐoﾏiﾐado さEstado de las Cuentas Nacionales en Salud, Guatemala 2006-200Βざ. El ﾏisﾏo da IaHida a uﾐ iﾐﾐuﾏeヴaHle número de investigaciones específicas, por lo que se estimula a los actores sociales e investigadores a generar estudios que complementen la visión aquí tratada y re-analicen la situación económica y financiera que se expone en este estudio. Al mismo tiempo de presentar los resultados de un trabajo de larga data, este ministerio desea agradecer el acompañamiento técnico de la Dra. Patricia Hernández, especialista de Cuentas de OMS, persona que tuvo a bien compartir esta experiencia y a la vez aceptar que Guatemala fuera parte del estudio que dio vida a la nueva metodología SHA 2011.

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Contenido Página

Presentación ......................................................................................................................................... i

Índice de cuadros ............................................................................................................................iii

Índice de Figuras .............................................................................................................................iii

Introducción ........................................................................................................................................ iv

Capítulo I ............................................................................................................................................. 1

Estado del Arte .................................................................................................................................... 1

1.1 Estructura del Sistema de Salud de Guatemala ........................................................................ 1

1.2 Fortalezas, debilidades y retos del sistema de salud de Guatemala en relación al Sistema Nacional de Cuentas de Salud ......................................................................................................... 4

Capítulo II ............................................................................................................................................ 7

Marco Teórico ..................................................................................................................................... 7

2.1 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales .......................................... 7

2.2 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales de Salud (SCNS) ................ 8

2.3 System of Health Accounts, version 1.0 (SHA 1.0) .................................................................. 12

2.4 Modalidades de ejecución de las funciones de atención de la salud ..................................... 16

2.5 Informes del SHA 1.0 en los países de la OCDE ....................................................................... 17

2.6 Informes del SHA 1.0 en Guatemala ....................................................................................... 22

Capítulo II .......................................................................................................................................... 26

Resultados de las Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala, periodo 2006-2008 ....................... 26

2.1 Caracterización económica del sistema nacional de salud ..................................................... 26

2.2 El financiamiento nacional de la salud a partir de la generación de ingresos propios del país ....................................................................................................................................................... 27

2.2.3 Financiamiento público .................................................................................................... 27

2.3 Financiamiento privado ....................................................................................................... 29

2.4 Gasto de los hogares ........................................................................................................... 31

2.5 Gastos relacionados con la salud humana en el Consumo intermedio .............................. 33

2.6 Gastos relacionados con la salud humana de las Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares .................................................................................................................. 38

2.7 Otras instituciones de gobierno relacionadas con la prestación de servicios de salud ...... 38

Bibliografía ........................................................................................................................................ 42

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Índice de cuadros Cuadro 1. Estructura de la contabilidad de los gastos de salud ......................................................................... 9 Cuadro 2. CIIU ver. 4: Estructura general ......................................................................................................... 10 Cuadro 3. CIIU ver. 4: Estructura detallada sección Q ...................................................................................... 11 Cuadro 4. Clasificación internacional de la atención de la salud (ICHA) .......................................................... 15 Cuadro 5. Límites funcionales del gasto en salud ............................................................................................ 17 Cuadro 6. Gasto total en salud como porcentaje del PIB en los países de la OCDE ......................................... 18 Cuadro 7. Gasto total en salud financiado por el sector público en los países de la OCDE (porcentaje del PIB) .......................................................................................................................................................................... 18 Cuadro 8. Estructura de sectores (público-privado) del gasto total en salud en los países de la OCDE .......... 19 Cuadro 9. Estructura de los gastos en salud en los países de la OCDE, al año 2008 ........................................ 20 Cuadro 10. Países de la OCDE: Gasto total en salud distribuido por proveedores de los servicios en 2008 ... 21 Cuadro 11. Necesidades mínimas de inversión en salud según la cantidad de población de Guatemala ....... 27 Cuadro 12. Guatemala: Producto Interno Bruto por el lado del gasto (millones de quetzales de cada año) .. 27 Cuadro 13. Relación de los datos de inversión en salud, umbral y PIB a precios constantes del 2001 ........... 29 Cuadro 14. Producto Interno Bruto por actividades económicas de salud y otras (millones de quetzales de cada año) .......................................................................................................................................................... 30 Cuadro 15. Detalle de las actividades de mercado relacionadas con la salud humana ................................... 31 Cuadro 16. Gasto de consumo de los hogares por finalidades de salud y actividades relacionadas (en millones de quetzales de cada año) ................................................................................................................. 32 Cuadro 17. Cuenta de producción de la actividad: actividades de la salud en el consumo intermedio en millones de quetzales de cada año ................................................................................................................... 33 Cuadro 18. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud no de mercado en millones de quetzales de cada año ................................................................................................................... 35 Cuadro 19. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud humana de mercado en millones de quetzales de cada año .............................................................................................................. 36 Cuadro 20. Cuenta de producción de la actividad: Actividades económicas relacionadas con la salud humana no de mercado, en millones de quetzales ........................................................................................................ 38 Cuadro 21. Financiamiento de las actividades relacionadas con la salud humana según instituciones del sector público ................................................................................................................................................... 39 Cuadro 22. Actividades ejecutadas por el sector público que tienen relación con las actividades de salud (millones de quetzales)..................................................................................................................................... 39 Cuadro 23. Actividades de agua y saneamiento y asistencia alimentaria ejecutadas por instituciones de Gobierno (millones de quetzales)..................................................................................................................... 40

Índice de Figuras Figura 1. Sistema de salud de Guatemala .......................................................................................................... 3 Figura 2. Proveedores en el SCNS ..................................................................................................................... 16 Figura 3. Guatemala: financiamiento de la salud de la población, periodo 1995-2005 ................................... 23 Figura 4. Guatemala: financiamiento de la salud durante el periodo 1995-2005 ............................................ 23 Figura 5. Caracterización económica del sistema nacional de salud ................................................................ 26 Figura 6. Proporción del PIB asignada a la prestación de servicios públicos de salud (porcentajes, periodo 2006-2008) ....................................................................................................................................................... 28 Figura 7. Participación pública y privada en la prestación de servicios de salud como porcentaje del PIB ..... 30

iv

Introducción A inicios del año 2011 se entregó al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y OヴgaﾐizaIióﾐ PaﾐaﾏeヴiIaﾐa de la “alud, el iﾐfoヴﾏe fiﾐal soHヴe el さEstudio piloto de las Iueﾐtas nacionales de Salud de Guatemala, periodo 2006-200Βざ elaHoヴado durante el año 2010. Este estudio tenía como objetivos recolectar la información financiera relacionada al gasto de salud público y privado, aplicando la nueva metodología contenida en el manual del Sistema de Cuentas de Salud por sus siglas en inglés (SHA versión 2.0). La consultoría pretendía entre otras cosas:

a) Validar la aplicación de la metodología SHA versión 2.0 en Guatemala, para la recolección de información de las Cuentas Nacionales de Salud –CNS- período 2006-2008.

b) Establecer las fortalezas y dificultades para la recolección de los datos del gasto en

salud, aplicando la metodología SHA versión 2.0

c) Contribuir a la institucionalización de las CNS en el MSPAS. De acuerdo a una revisión rápida del documento entregado se hizo necesario proponer la validación de cierta información y la interpretación de las dificultades y hallazgos que se deben considerar para aplicar la metodología SHA 2.0 en definitiva. El documento notificó la ausencia de una gran cantidad de datos cuya explicación se centró en la fヴase さiﾐfoヴﾏaIióﾐ ﾐo dispoﾐiHleざ. Eﾐ ese sentido se procedió con la validación del proceso de captura, una revisión de la infraestructura estadística institucional que existe al interior de todas las instituciones que prestan servicios de salud y otras que sin prestar servicios de salud se encuentran relacionadas. Como resultado del análisis se estableció un nuevo plan de trabajo para orientar el estudio de las Cuentas Nacionales de Salud 2006-2008 bajo el enfoque del SHA 1.0, ya que la validación dio cuenta de que la información histórica y los recursos estadísticos para el periodo 2006-2008 no permiten ahondar en los indicadores de salud tal como lo solicita la nueva metodología. Sin embargo, se inició todo un trabajo de elaboración de los instrumentos y de los mecanismos que posibilitarían la compilación de las Cuentas Nacionales de Salud a partir del 2010 utilizando la metodología actualizada. Se realizaron talleres de socialización de la nueva metodología y se realizó un ensayo para la compilación de los datos. Con base en la experiencia de trabajos anteriores, este nuevo esfuerzo en la compilación de las cuentas nacionales de salud requirió de la sistematización de todo lo actuado sobre la validación y recolección de los datos. Cada paso del proceso quedó documentado. Se realizaron las gestiones para la conformación de un equipo técnico ampliado para todo el proceso: una persona con formación en las Ciencias Médicas, otra persona de las ciencias económicas con experiencia en el Sector Gubernamental y Privado, especialista en el manejo de las finanzas públicas y en la creación de cuentas satélites del SCN93; asimismo como parte del equipo se incluyó a un responsable del estudio por parte del MSPAS.

v

El equipo, luego de estar conformado, se dedicó a determinar la validez de la estructura de las tablas utilizadas para la recolección de la información en el estudio piloto realizado en 2010 y ajustó los instrumentos con miras a la sistematización del flujo de los datos. Para la ejecución del trabajo se efectuaron reuniones de información y enlace con personal del Instituto Nacional de Estadística, el Banco de Guatemala, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Programa de Accesibilidad a los Medicamentos, la Superintendencia de administración tributaria y al interior del MSPAS con delegados del Sistema de Información Gerencial en Salud. Aunque este es un trabajo en construcción, con miras a la actualización metodológica de los procesos de captura de la información y a la sistematización de las cuentas, este informe del estado de las cuentas nacionales de salud apunta a proporcionar a los interesados una visión ampliada de la dinámica que tiene el financiamiento del sistema de salud en Guatemala. A la vez queda claro que cada uno de los temas tratados en el mismo, desata campos de investigación específicos y puntos de vista encontrados, lo cual es positivo porque permitirá incrementar el acerbo de conocimientos muy necesario en el tema. De la misma forma, alguien podría referir que la información financiera no proporciona todas las perspectivas para el análisis y que la misma debiera contrastarse con datos físicos que identifiquen si el gasto que se reporta efectivamente tiene el impacto de cobertura esperado. Ese planteamiento es muy valedero y por lo tanto se espera que esta publicación sea el inicio de un enriquecedor proceso de investigación complementaria en todos los sectores que tienen interés en el tema.

1

Capítulo I Estado del Arte

1.1 Estructura del Sistema de Salud de Guatemala

Bajo la IoﾐIepIióﾐ de la OヴgaﾐizaIióﾐ Muﾐdial de la “alud ふOM“ぶ さUn sistema de salud engloba a todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud (OMS, 2011)ざ. Para el caso de Guatemala esta definición debe también incluir que a nivel local (en comunidades y aldeas) existen personas individuales que sin utilizar las formalidades de la medicina occidental también prestan servicios de salud con y sin remuneración.

En ese sentido el sistema de salud de Guatemala está conformado por todas las organizaciones Gubernamentales, privadas, sin fines de lucro y comunitarias (de medicina tradicional y del sector informal) que prestan servicios de salud a la población con el objetivo de atender las áreas urbanas y rurales que demandan atención.

Haciendo agrupaciones teóricas se puede decir que en Guatemala el sistema de salud está conformado por 3 tipos de subsistemas que se definen a continuación:

El Subsistema público de prestación de servicios de salud; el mismo está conformado por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGGS-, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- y las Entidades Sin Fines de Lucro que reciben fondos del Gobierno a través del MSPAS para la prestación de servicios de salud. El IGGS cuenta con 128 unidades médicas que incluyen: hospitales, policlínicas, consultorios, direcciones departamentales, unidades de adscripción, centros integrales de salud mental, unidades de consulta externa de enfermedades y centros de atención integral para pensionados. (IGSS, 2009). El MSPAS reporta los siguientes servicios de salud: 179 centros de atención permanente, 110 centros de salud, 40 centros nacionales de pacientes ambulatorios, 5 centros de atención materno infantil, 4,618 centros comunitarios de salud o puestos de convergencia, 774 puestos de salud, 65 puestos de salud fortalecidos y 245 puestos de salud fortificados. (SIAS, 2011). Otras instituciones del Estado que reciben fondos a través del presupuesto general de ingresos y egresos de la Nación. Entre estas pueden mencionarse el Ministerio de Gobernación, El Ministerio de la Defensa, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación, el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda, Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo y transferencias directas de las Obligaciones del Estado a Cargo del Tesoro (DSE/UPE, 2010):

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El Subsistema privado de prestación de servicios de salud; este está conformado por organizaciones no lucrativas y lucrativas que prestan servicios de salud.

En las entidades lucrativas tenemos hospitales, clínicas de medicina general y de especialidades, odontólogos, laboratorios, etc. En la tabla 1 se muestra el registro total de hospitales, sanatorios y casas de salud privados registrados.

Tabla 1. Informe de centros prestadores de servicios de salud con licencia

Hospitales, Sanatorios y casas de salud privados con licencia para prestar servicios de salud

Tipo de Establecimiento Total %

Hospitales privados 84 27%

Hospitales privados de día 29 9%

Sanatorios 172 56%

Casas de Salud 24 8%

Totales 309 100%

Fuente: Departamento de Regulación, control y acreditación de establecimientos de salud, MSPAS.

En las entidades no lucrativas están las fundaciones, asociaciones, y organizaciones que prestan servicios de salud a bajo costo para su mantenimiento, están también realizan rifas y tele maratones para agenciarse de fondos, asimismo subsisten con donaciones de las agencias internacionales de cooperación internacional (GIZ, AECID, AID, JICA, Cooperación Sueca, DISOP de Bélgica, entre otros) Subsistema comunitario de prestación de servicios de salud; este subsistema está conformado por el modelo de medicina indígena maya: comadronas, hueseros, sobadores, medicina natural tradicional y otros sistemas alternativos (acupuntura china, sanación divina, etc.). Algunos datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida –ENCOVI- (INE, 2006) indican que gran proporción de la población pobre y extremadamente pobre utiliza algún tipo de asistencia comunitaria de salud.

Un 48% de los menores de 6 años indígenas aún reciben atención de salud en su casa y un 47.8% de los menores de 6 años del total de habitantes del área rural, son atendidos bajo estas condiciones. (INE, 2006)

Las comadronas o parteras atendieron un 39.5% del total de partos en el país durante la encuesta. (INE, 2006)

Un 78.3% de todas las mujeres en edad fértil reportadas como pobres fueron atendidas por comadronas y un 21.7% de las no pobres también fueron atendidas por comadronas durante el periodo de la encuesta. (INE, 2006).

Respecto a la inclusión del subsistema de salud comunitaria un estudio crítico del sistema de salud de la Universidad Rafael Landívar establece la importancia de reconocer los servicios de salud comunitarios tradicionales.

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“egúﾐ el autoヴ del estudio さEl sistema de medicina tradicional comunitaria ha sobrevivido con los servicios de los Chamanes, los curanderos, los hueseros, los ancianos, las comadronas que desde la sabiduría de la cultura maya utilizan Consejos, Rituales, Baños, Plantas Medicinales y productos animales y minerales para solucionar sus problemas de salud. Este sistema ha sido ignorado y muy poco tomado en cuenta desde la cultura occidental aunque ya hay esfuerzos de lograr que tanto el sistema médico occidental como el servicio médico maya puedan convivir en mutuo respeto y entendimiento con acciones conjuntasざ (Cotton, 2004). Un resumen del sistema de salud se muestra en la figura siguiente.

Figura 1. Sistema de salud de Guatemala

Fuente: elaboración propia del equipo técnico de cuentas de la salud MSPAS, departamento de seguimiento y evaluación, UPE/MSPAS.

Entre las SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO que prestan servicios de salud es posible citar: La Secretaría de Bienestar Social y el Fondo Nacional para la Paz. De la misma forma, esta agrupación de instituciones incluye las unidades ejecutoras de los siguientes programas: Fortalecimiento y Apoyo Familiar y Comunitario; Reinserción y Resocialización de Adolescentes en Conflicto con la Ley Penal; Protección, abrigo y rehabilitación familiar; Programa de seguimiento del cumplimiento de los Acuerdos de Paz; Programa de Obras sociales de la esposa del presidente; Programa de asuntos de seguridad alimentaria y nutricional y el Fondo nacional de desarrollo.

Público Privado

Lucrativo No LucrativoComunitario

Esquema del Sistema de Salud en Guatemala

Subsistema

Origen de

los fondos

Hogares

Pago de Bolsillo Primas

Impuestos Generales, Ingresos

propios, Donaciones y préstamos

del exterior

Contribuciones

de los afiliados

Ministerio de

Educación, Secretarías

y otras Inst. del Estado

Ingresos propios,

Donaciones, Rifas,

Tele maratones,

Hogares: gasto de bolsillo

y pago en especie

Destinos

IntermediosMinisterios de

Salud y A.S.

Contribuciones

patronales

Ministerio de la

Defensa y

Gobernación

IGGS

Programas y

proyectos de salud,

clínicas y hospitales

a bajo costo, PEC,

cuidado de ancianos,

centros de

rehabilitación

Organizaciones sin

fines de lucro

Comadromas, hueseros,

sobadores, enfermeros

rurales, mecánicos

dentales, medicina

natural tradicional

ProveedoresCentros y puestos

de salud,

Hospitales del

MSPAS

Programas de

refacción escolar,

contra la violencia de

la mujer, juventud, etc,

clínicas deportivas.

Hospital Militar

y de la policía

Clínicas,

hospitales

del IGGS

Prestadores

privados: clínicas,

hospitales,

laboratorios,

farmacias, etc.

Población

beneficiaria

Sin capacidad de

pago

UsuariosPoblaciòn escolar

y grupos

vulnerables,

deportistas

federados

Miembros del

ejército y

policía,

familiares

Afiliados al

IGGS y

algunos

familiares

Población con

capacidad de

pago

Población

vulnerable y con

poca capacidad

de pago

Población rural

con poca

cobertura de

atención pública

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1.2 Fortalezas, debilidades y retos del sistema de salud de Guatemala en relación al Sistema Nacional de Cuentas de Salud El sistema de salud de Guatemala ha sido analizado por diferentes instituciones y al interior del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. En dichos análisis se hace hincapié en la necesidad de implementar e institucionalizar un Sistema Nacional de Cuentas de Salud que aborde los contenidos de las cuentas más allá del análisis estadístico tradicional y que además posibilite la creación de nueva información. La nueva información ha sido reconocida como vital para la creación de políticas y para el ordenamiento de las instituciones. Ocurre que los informes de las cuentas nacionales de salud han mostrado debilidades en la IoﾏpilaIióﾐ ┞ eﾐ la peヴiodiIidad de las puHliIaIioﾐes. “egúﾐ el autoヴ del doIuﾏeﾐto さTヴeIe años de las cuentas nacionales de salud en Guatemala, 1995-200Αざ quien laboró en el MSPAS y redactó los informes de Cuentas Nacionales de Salud durante el periodo señalado en su publicación, señala que estos estudios fueron una atribución casi auto impuesta por el autor, sin que mediara ヴeケueヴiﾏieﾐto iﾐstituIioﾐal. Asiﾏisﾏo, señala la espeヴaﾐza de さlogヴaヴ algúﾐ día, ケue la elaHoヴaIióﾐ y el análisis de las Cueﾐtas NaIioﾐales eﾐ “alud se iﾐstituIioﾐalizaヴaざ (Castro Sosa, 2010). Un resumen de los diferentes puntos tratados en el análisis de la situación del sistema de salud respecto del Sistema Nacional de Cuentas de Salud señala que en el país existen suficientes fortalezas para hacer posible su implementación e institucionalización. Siempre en la búsqueda de información reportada de manera oportuna y utilizada para la toma de decisiones a nivel de los distintos usuarios. Los elementos que permiten identificar las fortalezas se listan a continuación.

a. El sistema de contabilidad del Estado –SICOIN- cuenta con una plataforma en línea en donde se pueden obtener los reportes del gasto en salud de las diferentes instituciones de Gobierno, entidades descentralizadas, autónomas y semiautónomas que reciben fondos del Estado.

b. El MSPAS cuenta con una oficina de estimación de costos en salud en el ramo hospitalario

que podría fortalecerse para estimar gastos que no se reportan en el sistema contable del SICOIN/MSPAS.

c. El IGGS ha mostrado buenas intenciones de brindar información complementaria al gasto

en salud que no sea reflejada en la Memoria de labores de la institución. Esto como integrante de la Oficina Coordinadora Sectorial de Salud, OCSE Salud.

d. El Banco de Guatemala en su Sistema de Cuentas Nacionales -SCN- permite obtener

reportes financieros de los gastos de salud por los grandes agregados económicos y estimaciones del gasto de bolsillo de los hogares.

e. La Superintendencia de Bancos tiene los controles de gastos en primas de seguros de

gastos médicos y de accidentes que permiten derivar el gasto en salud.

f. La Superintendencia de administración tributaria puede brindar reportes de estimaciones de ingresos de gastos en salud de los contribuyentes registrados (hospitales, clínicas, laboratorios privados)

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g. Existen grandes posibilidades de obtener el reporte de los gastos de salud de las organizaciones sin fines de lucro que reciben fondos del Estado y de donaciones del exterior.

h. Existe la oficina coordinadora de estadísticas de salud bajo la dirección del Instituto

Nacional de Estadística y que aglutina a las principales organizaciones Gubernamentales y entidades privadas que reportan datos relacionados con indicadores físicos de salud. Este ente podría hacer una coordinación para complementar la información requerida pero relacionada con los gastos de salud que no es posible obtener por otro medio, en especial con el sector privado.

i. La cooperación internacional, incluida la Organización Mundial de la Salud -0MS- que ha

destinado fondos a través de la Organización Panamericana de la Salud para hacer estimaciones sobre el gasto en salud, ha mostrado un interés creciente en proporcionar apoyo técnico y financiero para los procesos de generación de información.

No obstante las fortalezas enunciadas y que el sistema de salud cuenta con fuentes de información para hacer estimaciones sobre el gasto en salud, con un engranaje institucional que hace posible la puesta en marcha del mismo, se reconocen debilidades que se pueden resumir en los siguientes planteamientos:

a. No existe rectoría sobre la institucionalización de una entidad, departamento o sección adscrita a alguna instancia pública o privada que realice de forma sistematizada la estimación de cuentas nacionales de salud.

b. El MSPAS ha realizado los informes de cuentas nacionales de salud, más por iniciativa

propia de algunas personas que han estado en algún departamento que por interés de las altas autoridades para su uso en la toma de decisiones. La publicación de los mismos no ha repercutido en la formulación de mejores políticas públicas para el área de la salud.

c. El Banco de Guatemala sólo realiza estimaciones sobre las cuentas nacionales en general

para el cálculo del Producto Interno Bruto –PIB- y según especialistas entrevistados, el BANGUAT no puede hacer modificaciones para calcular las cuentas nacionales en salud, de acuerdo con el proceso asumido hasta que ocurra una actualización de su metodología.

d. El Instituto Nacional de Estadística y las entidades que conforman la coordinadora de

estadísticas de la salud, están más concentrados en la generación de datos físicos que en los datos financieros.

e. Desde el año 2006 al 2010 no se tienen informes actualizados sobre las cuentas nacionales

de salud de Guatemala.

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Luego de analizar las fortalezas y debilidades respecto a la generación de información para el registro de las cuentas nacionales de salud, se podría definir que existen los siguientes retos:

a) El MSPAS debiera iniciar la institucionalización del sistema de cuentas nacionales de salud mediante la conformación de un departamento específico, para garantizar la periodicidad del cálculo y de los reportes y publicaciones respectivas1.

b) Es necesario establecer coordinación con los promotores de la metodología del SHA, a efecto de contar con asesoría especializada para la implementación del sistema de cuentas nacionales de salud, de tal forma que la articulación entre instituciones sea armónica.

c) Es necesario que la coordinación interinstitucional e internacional se enfoque en el diseño de un plan de trabajo de mediano y largo plazo, de tal forma que el mecanismo de cooperación y el proyecto en sí no sólo aborde el tema de la generación de los informes atrasados.

d) El reto mayor en el tema de las Cuentas Nacionales de Salud consiste en articular a todas las organizaciones Gubernamentales y no Gubernamentales en un Comité Nacional de Cuentas de Salud, para iniciar de forma coordinada la implementación del Sistema Nacional de Cuentas de Salud, de tal forma que el análisis de la información se haga de forma conjunta y no tenga únicamente el criterio del recurso humano del MSPAS.

e) El segundo reto que plantea las dificultades del proceso es el de gestionar los mecanismos legales que hagan viable el flujo de la información, a través de convenios institucionales específicos y de largo plazo y el enlace humano que se debe fortalecer entre las oficinas de estadísticas de todas las entidades relacionadas con la salud humana.

f) Otro reto importante se plantea luego de conformado el Sistema de Cuentas Nacionales de Salud y tiene que ver con la utilidad de la información que se genere. Al respecto el Comité de Cuentas Nacionales de Salud debiera tener relación directa con otras instancias tomadoras de decisiones, tales como el Consejo Nacional de Salud, el Observatorio de la Salud y las Direcciones institucionales, con el fin de que la información efectivamente tenga un impacto en las políticas de salud del país.

1 La garantía de la que se habla en este ítem, necesariamente señala la importancia de mantener al personal de dicho departamento con funciones específicas en Cuentas Nacionales de Salud, así mismo señala la importancia de propiciar para el mismo la capacitación suficiente en el sentido de posibilitar que el equipo adquiera la calidad direccional del proceso y la experiencia en la compilación de la información.

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Capítulo II Marco Teórico

2.1 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales Sistema de Cuentas Nacionales es la denominación que se le da, en el ámbito internacional al registro estadístico que, anualmente, intenta representar el comportamiento del aparato económico de un país, con el fin de calcular la tendencia de su progreso económico. Actualmente, se utiliza en Guatemala la versión 1993 (SCN93) cuyo éxito estriba en la armonización metodológica que se logró entre la Comisión de las Comunidades Europeas (EUROSTAT), el Fondo Monetario Internacional (FMI), la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico de las Naciones Unidas (OCDE), la Comisión Económica y Social para Asia y el Pacífico, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), la Comisión Económica para África y el Banco Mundial (BM) (ONU, 1993). Hablar del Sistema de Cuentas Nacionales es referirse a dos aspectos esenciales de la economía. Por un lado se describen las características de la actividad productiva de bienes y servicios, (quién produce, para quién produce y cuánto produce), estas son las cuentas de producción y flujos corrientes, que determinan primordialmente el PIB y el ingreso nacional; por otro lado, las cuentas económicas integradas en donde se establece principalmente la disposición de activos financieros y no financieros y sus respectivas variaciones como resultado de las variaciones de sus precios y los cambios en el tiempo. Estas segundas cuentas permiten determinar las fuentes de generación, distribución, redistribución y uso del ingreso en los procesos de acumulación y creación de valor (García C., 2006). El cuadro que captura la información es llamado Matriz de Oferta y Utilización. Al respecto hay que tomar en cuenta que al momento de registrar la Demanda, los bienes y servicios ya han sido utilizados, entonces existe equivalencia entre Oferta y Demanda y Oferta y Utilización, asumiendo que estos conceptos son sinónimos. La metodología del SCN, parte del postulado fundamental de J. B. Say2: Toda oferta (O) crea su propia demanda (D), esto es � = � Función (I). Los preceptos básicos que acompañan los cálculos están dados en la Función (II). Mk + UfP + OdnM + M = Cf + Ci + FbK + G + X Función (II) Esta función, del lado izquierdo permite hacer cálculos de la oferta y del lado derecho (del signo =) permite hacer cálculos de la utilización. Las definiciones fueron desarrolladas por Jonh Maynard Keynes3 desde 1936. La fórmula citada señala que el PIB no se calcula a partir de una oferta única, ya que hay una parte de la producción que se hace para vender y obtener una ganancia, otra parte se produce para usar y una última se hace para regalar. Esta última si no se regala se ha de vender a un precio no significativo o se da a cambio (trueque). Esta última producción referida no tiene la intención de generar una ganancia, tal es el caso de la producción que hacen las organizaciones benéficas.

2 J. B. Say fue un economista clásico Francés que en 1817 escribió en su libro “Tratado de Economía Política” la afirmación de que toda oferta crea su propia demanda, esta afirmación es conocida en la actualidad como la Ley de los mercados. 3 Keynes fue un economista Británico que en 1936 publicó “La teoría general del empleo, el interés y el dinero”, la principal base del actual Estado de bienestar y el sustento teórico del SCN. Aplicó la ley de Say (Juan Bautista Say) y orientó la economía occidental de la postguerra.

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En ese sentido es correcto hablar de una producción de mercado (Mk), una producción para uso final propio (UfP) y otra producción no de mercado (OndM). A estos tipos de producción hay que sumarle las Importaciones (M); la suma de estas menos los costos de producción da como resultado el PIB por el lado de la oferta (García C., 2006). El Consumo tiene dos características diferentes: Un consumo final (Cf) que agrupa los bienes que se consumen definitivamente como es el caso de los alimentos, y un consumo intermedio (Ci) que se refiere a los bienes que se usan como insumos para hacer otros productos, como en el caso de la madera empleada para hacer muebles. La Inversión en cambio, se refiere a la compra de aquellos bienes que duran más del año. Éstos incluso, pueden venderse al año siguiente, para recuperar parte del costo o mantenerse hasta su depreciación definitiva. Por eso es que la inversión así interpretada puede llamarse Formación bruta de capital (FbK). Para cuadrar la ecuación en ambos lados del signo igual (=), es necesario recordar que la Demanda ha pagado en el precio de los productos, valores que no están en el lado de la oferta. Estos valores son, por ejemplo el IVA (Impuesto al Valor Agregado) y los otros impuestos. Otra parte de la demanda ha pagado menos que el precio de los productos, debido a subsidios del Gobierno. Tal es el caso del transporte público en la ciudad capital de Guatemala. La sumatoria de estos valores son los que permiten el Consumo del Gobierno (G). Otro dinero incluido en el precio es el margen de distribución, que no es más que el costo de transportar los productos de un lugar a otro. Para cuadrar la ecuación es necesario colocar del lado de la oferta, los sobreprecios, llamados Impuestos (Tx), Subsidios (Sub) y márgenes de distribución (Mg) que ya están incluidos en la demanda. En el sentido de lo explicado, la fórmula definitiva sobre la cual descansa el cálculo de las cuentas nacionales contiene por el lado de la oferta los sobreprecios y por el lado de la demanda las exportaciones (X) (ver Función III) (García C., 2006). Mk + UfP + OdnM + M + Tx− Sub + Mg = Cf + Ci + FbK + G + X Función (III) Las Cuentas Nacionales de Guatemala se registran en el Banco de Guatemala (BANGUAT) a partir de 1950, desde ese entonces, han sido publicadas de forma ininterrumpida. Sobre este mérito descansan infinidad de acciones de política de las instituciones que coordinan el futuro de la nación. Asimismo, permiten identificar las capacidades que el país tiene para hacerle frente a todas las necesidades de financiación.

2.2 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales de Salud (SCNS) A partir de que el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) ofrece una visión detallada y coherente de la economía en su conjunto, sus clasificaciones, estrategias de operación, y sus avances metodológicos han servido de punto de partida para elaborar el marco contable del SCNS siempre que se ha considerado apropiado. El Sistema de Cuentas Nacionales de Salud, intenta superar ciertas deficiencias identificadas en el marco central del SCN93, específicamente en el detalle de las transacciones. A fin de satisfacer estas exigencias en lo que atañe a la salud y a otros campos sociales (por ejemplo, protección ambiental, educación o turismo) los autores del SCN93 incluyeron en el manual un capítulo XXI sobre cuentas satélite de orientación funcional, donde se hace referencia frecuente a la contabilidad de la salud (BID, 2002). En ese sentido, el Sistema de Cuentas Nacionales de Salud parte de las bases teóricas del capítulo XXI del Manual del SCN93.

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El tema de las Cuentas Nacionales de Salud tiene larga data en algunos países del mundo. Su sistematización fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1963. En 1983 por ejemplo, en la Conferencia de Salud Pública de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el Doctor Daniel R. Waldo diseヴtaHa soHヴe las さCueﾐtas de la “alud: lecciones aprendidas en la experiencia de los Estados Unidos (Health Accounts: lessons from the U.“. E┝peヴieﾐIeざ (Lazenby, 1992). En ese entonces el tema abordado versaba sobre la construcción y las limitaciones de las estimaciones del gasto nacional de salud para los países que tenían cierta experiencia en el tema (OCDE, 1977). Esta cita se trae a colación debido a que en dicha disertación se habló del método básico para compilar el gasto en salud, a partir de diferenciar las fuentes de los fondos, del dinero que va a los distintos tipos de proveedores de bienes y servicios de salud. Ambos tipos de datos debían conciliarse entre sí antes de establecer la información de los destinatarios finales de dichos servicios. El procedimiento de cálculo, informaba el Dr. Waldo, seguía los mismos procedimientos secuenciales del cálculo del Producto Interno Bruto –PIB- (Lazenby, 1992). En 1990, en una publicación en Paris, la OCDE dio a conocer el documento denominado さHealth Caヴe “┞steﾏs iﾐ Tヴaﾐsitioﾐ: The “eaヴIh foヴ EffiIieﾐI┞ざ un documento que intentaba proponer mecanismos para reducir las deficiencias de las estimaciones del gasto en salud, principalmente por la doble contabilidad que representaban los pacientes que migraban entre Estados y por la debilidad de calcular el gasto de bolsillo por patrones de consumo a partir de una muestra reducida, situación que dificultaba la creación de una tabla de oferta y utilización (OCDE, 1990). La creación de Cuentas de Salud se extendió gracias a la creación de un manual de cuentas de salud preparado por el Departamento de Desarrollo Humano del Banco Mundial en 1996. El documento se denominó さCヴeaIióﾐ de las Cueﾐtas de “alud paヴa los países Desaヴヴollados ┞ eﾐ Desaヴヴolloざ y fue dado a conocer en el Primer Taller Regional de la Iniciativa de Cuentas Nacionales de Salud (abril/1997). Delegados de los países con historial de Cuentas de Salud fueron ponentes en el taller, específicamente: México, Egipto, Sudáfrica, Filipinas, Rusia y China (Waldo, 1996). Las prácticas y convenciones nacionales de contabilidad enunciaron las perspectivas y la relación del análisis que en la generalidad mantenían la analogía geométrica del Cuadro 1.

Cuadro 1. Estructura de la contabilidad de los gastos de salud

Fuente: (Waldo, 1996)

Debido a que la forma matricial del análisis era una parte central de la labor de la Contabilidad de la Salud se planteó como importante la clara comprensión de los términos utilizados. En ese sentido se habló de una nomenclatura común que podría iniciar con el empleo generalizado de la Clasificación Industrial Internacional Uniforme CIIU.

Presentación matricial hipotética de las Cuentas de Salud

Contabilidad Total Gobierno Aseguradoras Pacientes

Total 550 200 200 150

Instituciones 300 100 150 50

Médicos 200 100 50 50

Farmacias 50 0 0 50

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Cuadro 2. CIIU ver. 4: Estructura general

Fuente: CIIU versión 4

Como se observa en el Cuadro 2, las secciones O y Q son las que tienen en su interior las clasificaciones que es posible utilizar para la contabilidad de la salud. Un desglose más detallado se encuentra en el cuadro 3 en donde se pueden observar los alcances del CIIU para clasificar las actividades de la salud. El CIIU establece tres categorías de instituciones. Las primeras son las instituciones que realizan las actividades relacionadas con la salud de forma directa. Entre estas instituciones se cuentan los hospitales, los médicos y odontólogos particulares, las clínicas médicas, las clínicas estéticas, los servicios para acompañantes, los servicios de laboratorio y de transporte. En un segundo grupo se encuentran las instituciones que prestan servicios de cuidado con alojamiento. Aquí es posible mencionar las instituciones que atienden problemas de salud mental y abuso de sustancias, quienes se dedican al cuidado del adulto mayor y discapacitados. En un tercer grupo se localizan aquellas instituciones que realizan actividades de cuidado sin alojamiento. Estas tres divisiones (86, 87, 88) pertenecen a la Sección Q denominada servicios sociales y relacionados con la salud humana. Cada división de la CIIU registra grupos de actividades. Cada grupo concentra clases de actividades y al interior de cada actividad se encuentran las partidas específicas. Estas últimas establecen de forma detallada el tipo de servicio relacionado con la salud que la institución presta.

Sección Divisiones DescripciónA 01-03 Producción agropecuaria, forestación y pescaB 05-09 Explotación de minas y canterasC 10-33 Industrias ManufacturerasD 35 Suministro de electricidad, gas, vapor y aire acondicionadoE 36-39 Suministro de agua; alcantarillado, gestión de desechos y actividades de saneamientoF 41-43 Construcción

G 45-47Comercio al por mayor y al por menor; reparación de los vehículos de motor y de las motocicletas

H 49-53 Transporte y almacenamientoI 55-56 Alojamiento y servicios de comidaJ 58-63 Información y comunicaciónK 64-66 Actividades financieras y de seguros.L 68 Actividades inmobiliariasM 69-75 Actividades profesionales, científicas y técnicasN 77-82 Actividades administrativas y servicios de apoyoO 84 Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoriaP 85 EnseñanzaQ 86-88 Servicios sociales y relacionados con la Salud humanaR 90-93 Artes, entretenimiento y recreaciónS 94-96 Otras actividades de servicio

T 97-98Actividades de los hogares en calidad de empleadores, actividades indiferenciadas de producción de bienes y servicios de los hogares para uso final propio

U 99 Actividades de organizaciones y órganos extraterritoriales.V Anexo Anexo al manual de Clasificación Industrial Internacional Uniforme, revisión 4

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Cuadro 3. CIIU ver. 4: Estructura detallada sección Q

Fuente: CIIU versión 4

Entre las conclusiones del taller de la Iniciativa de Cuentas Nacionales de Salud, realizado en Cuernavaca, México, del 6 al 10 de abril de 1997, se definió que aún había cuestiones sin resolver en el tema del perfeccionamiento de las Cuentas Nacionales de Salud. Las principales recomendaciones fueron:

a) Excluir del total de la información de la medicina holística, aquella que no es considerada en el marco de la medicina occidental.

b) Incluir en las cuentas los anteojos y las ayudas de audición, las prótesis y otros equipos médicos duraderos, incluyendo los lentes correctivos no recetados. Excluir los de uso no médico como las gafas de sol.

c) Excluir de las cuentas los productos de auto tratamiento (como vendajes, parches de calentamiento entre otros) y los productos de higiene personal (pasta dentífrica, hilo dental, etc.).

d) Incluir los medicamentos auto-recetados. e) Incluir las terapias siempre que sean recetadas. f) Incluir los servicios de transporte de pacientes pero no como tipo de servicio separado g) Incluir alojamiento y manutención siempre que estén directamente relacionados con la

atención al paciente h) Incluir el tratamiento del agua y el alcantarillado i) Incluir la inversión en planta y equipo, la educación y capacitación y las investigaciones

Sección División Grupo Clase Partida Descripción

Q Servicios sociales y relacionados con la Salud humana.

86 Actividades relacionadas con la salud humana

861 8610 0 Actividades de hospitales

862 8620 0 Actividades de médicos y odontólogos

8620 1 Clínicas médicas, excepto de estética corporal

8620 2 Servicios odontológicos

8620 3 Clínicas médicas de estética corporal

8620 9 Otras actividades médicas

869 8690 0 Otras actividades relacionadas con la salud humana

86 1 Servicios de acompañantes de enfermos

86 2 Servicios de laboratorios de análisis clínicos y radiológicos

86 3 Servicios de ambulancias

86 9 Otras actividades relacionadas a la salud humana n.c.p.

87 Instituciones residenciales de cuidado

871 8710 0 Instalaciones de residencias con cuidado de enfermeros

8720 0 Instituciones dedicadas al tratamiento del retraso mental, los

problemas de salud mental y el uso indebido de sustancias nocivas

8730 0 Instituciones dedicadas al cuidado del adulto mayor y

discapacitados

8790 0 Otras instituciones residenciales de cuidado

88 Servicios sociales sin alojamiento

881 8810 0 Servicios sociales sin alojamiento para el adulto mayor y

discapacitados

889 8890 0 Otras actividades de trabajo social sin alojamiento, n.c.p. (no

contempladas en otra parte)

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2.3 System of Health Accounts, version 1.0 (SHA 1.0) Eﾐ el año 2000 la OCDE puHliIa eﾐ iﾐglés ┞ eﾐ fヴaﾐIés el Maﾐual さA System of Health Accounts ©OECD, 2000ざ uﾐ manual preparado por Manfred Huber cuya versión traducida al español llega a los países latinoamericanos a través de una publicación del Banco Interamericano de Desarrollo. Esta versión recoge la experiencia de los países latinoamericanos y propone herramientas analíticas para mejorar la gestióﾐ de las Iueﾐtas. Eﾐ el te┝to del ﾏaﾐual se lee さlos ﾐuevos datos han mostrado que en la mayoría de los países de América Latina el gasto privado en servicios de atención sanitaria es mayor que el público. Ello ha puesto de relieve la urgencia de diseñar políticas nacionales de salud que reconozcan el papel de los proveedores privados y aumenten la fuﾐIióﾐ del Estado eﾐ la ヴegulaIióﾐ de esos seヴviIios.ざ (BID, 2002) El manual SHA 1.0 representa un esfuerzo por sistematizar categorías y marcos para una さContabilidad Nacional de la Saludざ ┞ siヴve Ioﾏo ヴefeヴeﾐIia paヴa el desaヴヴollo de defiﾐiIioﾐes, conceptos y códigos compartidos. Cabe resaltar que la implementación del SHA no es un esfuerzo aislado, ya que forma parte de la asistencia técnica y financiera para su implantación, formalizada en junio del 2000 entre el BID, la OPS, el Banco Mundial y la AID, eﾐ el aIueヴdo さAgeﾐda Ioﾏpaヴtida paヴa la salud eﾐ las AﾏéヴiIasざ (BID, 2002). El trabajo del SHA es planteado a los países con el respaldo de quince años de trabajo de la Secretaría de la OCDE sobre las comparaciones internacionales de datos de atención de la salud para el análisis económico de la política sanitaria. Fue creado con el doble propósito de proporcionar una estructura para la recogida de datos internacionales y de constituir un posible modelo para rediseñar y complementar las Cuentas Nacionales de Salud, con la finalidad de apoyar a quienes elaboran las políticas en esta área (BID, 2002). El análisis de las Cuentas Nacionales de Salud para la versión 1 del SHA encontró referencia en publicaciones y procedimientos de algunos países. Entre estos pueden citarse: el SESI de Francia 1990, Cuentas de Salud de Estados Unidos de Lazenbi 1992, The Canadian Institute for Health

Information 1996, FUNSALUD de México 1996, el Instituto del Seguro Social de Finlandia 1997, The

Australian Health Data Committee 1998 y las publicaciones del Sistema Alemán de Información sobre la Salud específicamente Bruckner, 1996 y 1998, y Sarrazin 1999 (BID, 2002). El manual del SHA 1.0 está organizado en torno a tres ejes para el registro de los gastos en salud, por medio de una clasificación internacional para las cuentas de salud (International Classification

for Health Accounts, ICHA) que permite desglosar la atención de la salud por: • Funciones (ICHA-HC); • Proveedores (ICHA-HP); y • Fuentes de financiación (ICHA-HF). Las clasificaciones propuestas proporcionan los vínculos de los datos monetarios básicos con datos no monetarios (físicos). Las mismas permiten lograr seis premisas metodológicas, a saber:

a) Exhaustividad; deben incluirse todos los programas destinados a proveer atención de la salud o permitir un grado considerable de mejora del estado de salud por medios médicos, se Iatalogueﾐ o ﾐo Ioﾏo さateﾐIióﾐ de la saludざ eﾐ las estadístiIas ﾐaIioﾐales.

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b) Coherencia; todos los datos deben ser comparables entre países y coherentes en el tiempo, que permitan detectar y evaluar cambios estructurales del pasado, además de servir de insumo para modelos de simulación y predicción (datos especialmente rigurosos) Para el efecto deben contener ecuaciones y normas contables para la verificación cruzada de la validez.

c) Comparabilidad internacional; los conceptos y las clasificaciones deben posibilitar transformar las observaciones nacionales en datos comparables entre países, con miras a mejorar la comunicación entre quienes elaboran las políticas y los investigadores.

d) Compatibilidad; el SCNS tiene que ser metodológicamente compatible con el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN).

e) Oportunidad y precisión; la precisión se relaciona con el nivel mínimo de detalle que se considera necesario, la oportunidad señala que los datos preliminares deben estar disponibles a más tardar seis meses después del período que describen.

f) Sensibilidad política; el cálculo y la publicación de las cuentas es fundamental en momentos en que se producen cambios frecuentes en las políticas públicas de salud.

Un avance importante en la propuesta del SHA 1.0 es el empleo de tablas estandarizadas e interrelacionadas que ilustran cada una, diversos aspectos de la prestación de los servicios de salud. La OCDE eﾐ el さOECD Health Dataざ ┞a iﾐIlu┞e uﾐ Hueﾐ ﾐúﾏeヴo de estas taHlas eﾐ la ヴeIogida anual de datos físicos. El contenido de cada una de las tablas normalizadas se presenta a continuación. Tabla 1: Gasto corriente en salud por función, proveedor y fuente de financiación (= empleos totales de unidades residentes de bienes y servicios de salud, por función, proveedor y fuente de financiación, a precios corrientes). Tabla 2: Gasto corriente en salud por función y proveedor (= empleos totales de unidades residentes de bienes y servicios de salud, por función y proveedor, a precios corrientes). Tabla 3: Gasto corriente en salud por proveedor y fuente de financiación (= empleos totales de unidades residentes de bienes y servicios de salud, por proveedor y fuente de financiación, a precios corrientes). Tabla 4: Gasto corriente en salud por función y fuente de financiación (= empleos totales de unidades residentes de bienes y servicios de salud, por función y fuente de financiación, a precios corrientes). Tabla 5: Gasto total en salud, incluidas las funciones relacionadas con ella. Tabla 6: Gasto individual en salud por categorías principales de la CIE. Tabla 7: Gasto individual en salud por edad y género. Tabla 8: Muestra de índices de precios en la atención de la salud. Tabla 9: Comercio internacional de atención de la salud. Tabla 10: Empleo total en las ramas de actividad de atención de la salud.

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La estrategia de estimación de las cuentas de salud se basa en el empleo de la información administrativa existente en las instituciones que coordinan o prestan los servicios de salud, completados con encuestas especializadas. El avance en la metodología del SHA 1.0 consiste en ampliar de forma consensuada entre los países el IoﾐIepto de seヴviIios de salud. Bajo este IoﾐIepto さla ateﾐIióﾐ de la salud ケue se ofヴeIe en un país representa la suma de actividades desempeñadas por instituciones o individuos que persiguen, por medio de la aplicación de conocimientos y tecnologías médicas, paramédicas y de enfermería, los objetivos que subyacen en el ICHA 2000 (BID, 2002). Estos objetivos se plantean a continuación:

1. Promover la salud y prevenir enfermedades; 2. Curar enfermedades y reducir la mortalidad prematura; 3. Atender a personas que necesitan cuidados de enfermería a causa de enfermedades

crónicas; 4. Atender a personas que necesitan cuidados de enfermería por impedimentos,

discapacidad o minusvalía; 5. Dar la asistencia necesaria para tener una muerte digna; 6. Suministrar y administrar la salud pública; 7. Suministrar y administrar programas y seguros de salud y de otros dispositivos de

financiación. El control sanitario de alimentos, higiene y agua potable son funciones que se solapan entre seguridad y salud y que dentro de la ICHA se consideran en una categoría independiente como funciones relacionadas con la salud, para su notificación por separado como rubros de memorándum. Estas funciones no están incluidas en el gasto total en salud dentro del SCNS. Funciones de atención de la salud y funciones relacionadas con la salud El SCNS está estructurado en torno a un conjunto de funciones centrales que realizan atención de la salud. Las funciones de atención de la salud comprenden los servicios de salud individuales que se proporcionan directamente a las personas y los servicios colectivos que cubren las tareas tradicionales de la salud pública, como son la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, incluidos el establecimiento y el cumplimiento de normas y la administración de la salud y los seguros médicos (BID, 2002). Entre los servicios individuales figuran los de tipo curativo, de rehabilitación, atención de largo plazo, servicios auxiliares de atención de la salud y productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios, categoría que incluye la automedicación y otros productos consumidos por los hogares cuya obtención puede o no requerir una receta extendida por profesionales médicos o paramédicos. Las funciones de atención de la salud se encuentran detalladas en la ICHA como se muestra en el Cuadro 4.

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Cuadro 4. Clasificación internacional de la atención de la salud (ICHA)

En el cuadro 4, las HC son funciones de atención de la salud mientras que las HC.R son funciones relacionadas con la salud. Las funciones de atención de la salud corresponden al consumo final de bienes y servicios con los objetivos enumerados anteriormente. Este concepto incluye no solamente actividades como los tratamientos hospitalarios o las visitas domiciliarias de profesionales paramédicos o las campañas de vacunación, sino también incluye las actividades de apoyo vinculadas directamente con la producción y prestación de estos servicios: trabajo de oficina y otros de orden administrativo en consultorios médicos; actividades administrativas, técnicas y otras actividades de apoyo realizadas en hospitales (por ejemplo, limpieza y lavandería).

Las funciones relacionadas con la salud incluyen los presupuestos de las Universidades destinados a la formación de médicos y especialistas de la salud, psiquiatras, psicólogos, científicos investigadores de productos y conocimientos médicos. También incluye el presupuesto de otras instituciones de formación intermedia (enfermeras, bachilleres en medicina, técnicos, etc.). En estas categorías están incluidos los servicios de prevención de la salud, el tratamiento del agua potable y saneamiento ambiental, el control sanitario de los alimentos y las normativas de salud ambiental. En estas categorías también se aborda el tema de los suministros que se otorgan en especie a personas discapacitadas o las prestaciones en dinero y efectivo para los periodos de suspensión laboral.

Código ICHA Funciones de atención de la salud

HC.1-HC.5 Bienes y servicios de atención de la salud individual

HC.1 Servicios de asistencia curativa

HC.2 Servicios de rehabilitación

HC.3 Servicios de atención de larga duración

HC.4 Servicios auxiliares de atención de la salud

HC.5 Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios

HC.6-HC.7 Servicios colectivos de atención de la salud

HC.6 Servicios de prevención y de salud pública

HC.7 Administración de la salud y los seguros médicos

HC.R Funciones relacionadas con la salud

HC.R1 Formación de capital de instituciones proveedoras de atención de la salud

HC.R2 Formación del personal sanitario

HC.R3 Investigación y desarrollo en el ámbito de la salud

HC.R4 Control sanitario de alimentos, higiene y agua potable

HC.R5 Salud ambiental

HC.R6 Administración y suministro de servicios sociales en especie para personas enfermas o discapacitadas

HC.R7 Administración y suministro de prestaciones relacionadas con la salud, en efectivo

Fuente: Clasificación funcional ICHA (nivel de un dígito)

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2.4 Modalidades de ejecución de las funciones de atención de la salud Las funciones de atención de la salud pueden prestarse por medio de atención hospitalaria, hospitalización de día, atención ambulatoria y atención domiciliaria. La atención hospitalaria y la hospitalización de día requieren el ingreso y el alta formales del paciente, lo que supone un volumen considerable de papeleo y estadísticas administrativas. La atención ambulatoria también puede ser identificada como consulta externa, en tanto que la atención domiciliaria sugiere la movilización del especialista de la salud y no la de los pacientes, quienes permanecen en su domicilio. Los servicios de salud pública incluyen la vigilancia epidemiológica y otras medidas de promoción de la salud y prevención de enfermedades, así como actividades generales relacionadas con la salud pública. Incluye la gestión de bancos de sangre, laboratorios de servicios de salud pública y servicios de planificación familiar. Los servicios de medicina preventiva escolar pertenecen a este rubro. Son servicios auxiliares de la salud pública los servicios de salud prestados por las empresas. La administración de la salud y los seguros médicos se consideran una función aparte, lo que equivale a disociar los bienes y servicios financiados por estas entidades de la gestión y financiación de estos bienes y servicios. También hay distinción entre las funciones de servicios individuales y colectivos. Es deseable notificar por separado las siguientes funciones relacionadas con la salud: Formación de capital de proveedores de atención de la salud (HC.R.1); Formación del personal sanitario (HC.R.2); Investigación y desarrollo en el ámbito de la salud (HC.R.3); Control sanitario de alimentos, higiene y agua potable (HC.R.4); Salud ambiental (HC.R.5), Administración y provisión de servicios sociales en especie para asistir a personas con enfermedad o impedimentos crónicos (HC.R.6) y Administración y suministro de prestaciones en efectivo relacionadas con la salud concedidas a los hogares (HC.R.7) (BID, 2002). Las actividades de apoyo en la prestación de servicios de atención de la salud (por ejemplo, la contratación de jardineros y sus respectivos insumos fertilizantes, pesticidas, fungicidas, herramientas) no han sido incluidas como rubros separados en la clasificación funcional, sino que se incluyen como parte de los productos intermedios de la prestación de los servicios de salud. Los proveedores de atención de la salud pueden visualizarse en la Figura 1.

Figura 2. Proveedores en el SCNS

Fuente: (BID, 2002)

Resto del mundo

Proveedores secundarios

Hospitales Resto de productores secundarios Industrias fármaco/médicas

Atención de enfermería y Laboratorios Equipo médico

residenciales Hogares particulares Industria de accesorios

Atención ambulatoria Atención de salud ocupacional Otras industrias

Ventas al detalle de bienes

médicos

Administración, seguros, etc.

ISFLSH

Proveedores de atención de la salud

Economía Interna

Proveedores secundariosProveedores primarios

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Para la identificación de los proveedores de la salud en la Figura 1, hay que tomar en cuenta que la CIIU no ha evolucionado lo bastante para adaptarse a las amplias reformas organizativas que se han producido en los sistemas de atención de la salud. Las instituciones de atención de la salud mixtas, como las que prestan servicios combinados de internamiento y consulta externa, lo mismo que las unidades de atención integral, como los centros públicos comunitarios, no encajan fácilmente en la CIIU. En ese sentido en muchos SCNS habrá que proceder a un desglose adicional de conformidad con estos criterios, decididos en función de cada caso. El acuerdo metodológico propuesto en el SHA 1.0 permitiría el cálculo del Gasto total en salud utilizando el proceso señalado en el Cuadro 5.

Cuadro 5. Límites funcionales del gasto en salud

Fuente: (BID, 2002)

Cabe mencionar que la producción oculta de servicios de salud (para evitar el pago del impuesto sobre la renta u otros impuestos o para lograr ingresos ocultos adicionales a los obtenidos mediante las convenciones con los seguros sociales o los programas de las administraciones públicas) puede constituir una parte considerable de las prestaciones médicas reales que reciben los hogares. El manual del SHA 1.0 señala que conviene estimar esta producción e incluirla en el gasto total en salud según se define en el SCNS, ya que las diferencias en el tratamiento del sector informal de servicios de salud puede desvirtuar las comparaciones internacionales (BID, 2002).

2.5 Informes del SHA 1.0 en los países de la OCDE Los países de la OCDE han implementado el SHA desde el año 2000 (OECD, 2011). Por lo que sus publicaciones aportan a la fecha el comportamiento estructural del financiamiento del sistema nacional de salud comparable entre países. Un indicador para evaluar los alcances del sistema, de acuerdo con la metodología, está dada en la comparación entre el gasto total en salud y el PIB de cada país. Para posibilitar el análisis de este indicador se presenta el Cuadro 6. La información muestra que el promedio del gasto total en salud para el periodo 2006 – 2008 en los países de la OCDE osciló entre un 8.58%, un 8.57% y un 8.84% del PIB para estos países, durante el periodo. Los países que mayor porcentaje del PIB asignaron a la prestación de servicios de salud fueron Estados Unidos (con un promedio trianual de 16.07%), Suiza (con 10.7%), Alemania (con un 10.6%) y Austria (con 10.33%). Por el contrario, los países que menos porcentaje del PIB asignaron a la prestación de servicios de salud fueron Estonia (con un promedio trianual de 5.43%), México (con 5.77%), Turquía (con 5.97%) y Corea (con 6.27%).

Código Descripción

HC.1-HC.4 Servicios de atención de la salud individual

HC.5 Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios

GITS Gasto individual total en salud

HC.6 Servicios de prevención y de salud pública

HC.7 Administración de la salud y los seguros médicos

GCTS Gasto corriente total en salud (suma de HC.1 a HC.7)

HC.R.1

GTS Gasto total en salud (GCTS + HC.R.1)

Formación bruta de capital de las ramas de actividad de

atención de la salud

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Cuadro 6. Gasto total en salud como porcentaje del PIB en los países de la OCDE

Los datos del Cuadro 6 integran el gasto total en salud, incluyendo todos los sectores además del sector público. No obstante, puede ser interesante el análisis de la parte de Gobierno para estos países, con el fin de establecer los alcances de la inversión social en salud. El cuadro 7 muestra que la mayor participación pública en el financiamiento de la salud se encuentra en tres países: Francia, Dinamarca y Alemania. Cuadro 7. Gasto total en salud financiado por el sector público en los países de la OCDE (porcentaje del PIB)

El promedio trianual de la inversión pública en salud para los países de la OCDE se ubicó en 6.16% del PIB. Arriba del promedio están Francia con 8.6% del PIB, 8.5% en Dinamarca y 8.1% en Alemania. Abajo del promedio está la participación estatal en los servicios de salud de México 2.6% del PIB, 3.0% en Chile y 3.5% del PIB en Corea.

Año   2006 Año   2007   Año 2008 Año   2006 Año   2007   Año 2008Australia 8.5 8.5 8.7 Corea 6.0 6.3 6.5Austria 10.3 10.3 10.4 Luxemburgo 7.7 7.1 6.8Bélgica 9.6 9.7 10.1 México 5.7 5.8 5.8Canadá 10.0 10.0 10.3 Países bajos 9.7 9.7 9.9Chile 6.6 6.9 7.5 Nueva Zelandia 9.1 8.8 9.6República Checa 7.0 6.8 7.1 Noruega 8.6 8.9 8.6Dinamarca 9.9 10.0 10.3 Polonia 6.2 6.4 7.0Estonia 5.0 5.2 6.1 Portugal 10.1 10.0 10.1Finlandia 8.4 8.1 8.4 Eslovaquia 7.3 7.7 8.0Francia 11.0 11.0 11.1 Eslovenia 8.3 7.8 8.4Alemania 10.6 10.5 10.7 España 8.4 8.5 9.0Hungría 8.1 7.5 7.2 Suecia 8.9 8.9 9.2Islandia 9.1 9.1 9.1 Suiza 10.8 10.6 10.7Irlanda 7.5 7.7 8.8 Turquía 5.8 6.0 6.1Israel 7.6 7.6 7.7 Reino Unido 8.5 8.4 8.8Italia 9.0 8.7 9.0 Estados Unidos 15.8 16.0 16.4Japón 8.2 8.2 8.5 Promedio 8.6 8.6 8.9Fuente: OECD Health Data: Health expediture and financing: OECD

PaísPorcentajePorcentaje

País

2006 2007 2008 2006 2007 2008

Australia 5.6 5.7 5.9 Japón 6.5 6.6 6.9Austria 7.8 7.8 8.0 Corea 3.3 3.5 3.6Bélgica 7.1 7.1 7.6 Luxemburgo 6.6 6.0 5.7Canadá 7.0 7.0 7.2 México 2.6 2.6 2.7Chile 2.8 3.0 3.3 Nueva Zelandia 7.1 7.0 7.7República Checa 6.0 5.8 5.9 Noruega 7.2 7.5 7.3Dinamarca 8.4 8.4 8.7 Polonia 4.3 4.6 5.1Estonia 3.7 4.0 4.8 Portugal 6.7 6.6 6.5Finlandia 6.3 6.0 6.2 Eslovaquia 5.0 5.2 5.4Francia 8.7 8.6 8.6 Eslovenia 6.0 5.6 6.1Alemania 8.1 8.0 8.2 España 6.0 6.1 6.5Hungría 5.9 5.2 5.1 Suecia 7.3 7.3 7.5Islandia 7.5 7.5 7.5 Suiza 6.4 6.3 6.4Irlanda 5.8 5.9 6.8 Turquía 4.0 4.1 4.4Israel 4.5 4.4 4.5 Reino Unido 6.9 6.8 7.2Italia 6.9 6.6 7.0 Estados Unidos 7.1 7.2 7.6Fuente: OECD.Stat

PaísAño

PaísAño

19

A la par del análisis del gasto público en salud, también es importante definir la brecha del financiamiento de la salud entre sectores (público-privado), con el fin de determinar el sector que domina el financiamiento de los servicios de salud. El cuadro 8 muestra que únicamente en tres países de la OCDE el sector privado domina el financiamiento para la prestación de los servicios, aunque la brecha entre ambos sectores es mínima.

Cuadro 8. Estructura de sectores (público-privado) del gasto total en salud en los países de la OCDE

En la mayoría de los países de la OCDE, el sector público es el dominante en la financiación de los servicios de salud. En 11 países, el sector público mantiene una brecha de inversión en salud mayor al 5% del PIB, lo que muestra que ser un país desarrollado no significa tener un sistema de salud privatizado. En países como Dinamarca, Islandia, Noruega, Suecia y Luxemburgo la participación del sector privado en la prestación de los servicios de salud es casi emblemática con aportes mucho menores al 1.7% del PIB, contra una participación estatal de más del 5% del PIB.

País Público Privado TotalSector dominante

Brecha

Estados Unidos 7.3 8.8 16.1 Privado 1.5Chile 3.0 4.0 7.0 Privado 1.0México 2.6 3.1 5.7 Privado 0.5Dinamarca 8.5 1.6 10.1 Público 6.9Francia 8.6 2.4 11.0 Público 6.2Islandia 7.5 1.6 9.1 Público 5.9Noruega 7.3 1.4 8.7 Público 5.9Suecia 7.4 1.7 9.1 Público 5.7Alemania 8.1 2.5 10.6 Público 5.6Austria 7.9 2.4 10.3 Público 5.5Nueva Zelandia 7.3 1.9 9.2 Público 5.4Reino Unido 7.0 1.6 8.6 Público 5.4Japón 6.7 1.6 8.3 Público 5.1Luxemburgo 6.1 1.1 7.2 Público 5.0República Checa 5.9 1.0 6.9 Público 4.9Bélgica 7.3 2.5 9.8 Público 4.8Italia 6.8 2.0 8.8 Público 4.8Irlanda 6.2 1.9 8.1 Público 4.3Canadá 7.1 3.0 10.1 Público 4.1Finlandia 6.2 2.1 8.3 Público 4.1España 6.2 2.4 8.6 Público 3.8Eslovenia 5.9 2.2 8.1 Público 3.7Hungría 5.4 2.2 7.6 Público 3.2Portugal 6.6 3.4 10.0 Público 3.2Australia 5.7 2.8 8.5 Público 2.9Estonia 4.2 1.3 5.5 Público 2.9Polonia 4.7 1.9 6.6 Público 2.8Eslovaquia 5.2 2.5 7.7 Público 2.7Turquía 4.2 1.8 6.0 Público 2.4Suiza 6.4 4.4 10.8 Público 2.0Israel 4.5 3.0 7.5 Público 1.5Corea 3.5 2.8 6.3 Público 0.7Fuente: OECD.Stat

20

Como parte de la integración de los gastos se encuentra, en promedio durante el periodo, un 66.22% de gasto de bolsillo (incluido dentro del gasto que reporta el sector privado). Lo que hace falta para el 100% de los gastos privados es sumar, al gasto de bolsillo, la participación de los seguros médicos y una pequeña participación de 3.2% de las ONG y un 5.5% de las empresas. En la comparación de las funciones de salud atendidas en los países de la OCDE, puede hacerse una relación de la estructura mantenida en el periodo. El cuadro 9 señala el porcentaje del gasto total en salud que se corresponde con cada una de las funciones de salud atendidas. Cuadro 9. Estructura de los gastos en salud en los países de la OCDE, al año 2008

Cui

dado

s cu

rativ

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bilit

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n

Cui

dado

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Activ

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méd

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No

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C.1

-HC

.9

Form

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(pro

veed

ores

de

los

serv

icio

s)

Gas

to to

tal H

C.1

-HC

.9;

HC

.R.1

Australia 65.6 0.4 5.8 17.6 2.0 3.4 .. 94.8 5.2 100

Austria 56.7 12.6 2.7 17.2 1.8 3.5 .. 94.6 5.4 100

Bélgica 51.8 19.7 2.4 17.9 3.2 5 .. 100 .. 100

Canadá 44.3 14 6.0 19.6 7.0 3.6 0.5 95 5 100

República Checa 57.0 3.3 5.5 24 2.6 3.4 1.7 97.5 2.5 100

Dinamarca 53.4 23.5 3.9 11.9 2.1 1.2 0 96 4 100

Estonia 53.5 4.0 9.7 23.8 2.7 2.2 0 95.8 4.2 100

Finlandia 55.6 11.5 2.9 17.3 5.4 2.2 .. 95 5.0 100

Francia 51.9 10.8 5.1 20.7 2.0 6.9 .. 97.2 2.8 100

Alemania 51.3 11.9 4.5 20 3.6 5.2 .. 96.5 3.5 100

Humgría 47.7 3.9 4.4 35.5 3.9 1.3 0.9 97.4 2.6 100

Islandia 58.9 18.8 2.3 16.6 1.6 1.8 .. 100 .. 100

Japón 64.3 8.7 0.7 20.4 2.3 1.9 .. 98.4 1.6 100

Corea 55.4 7.0 0.6 25.1 2.5 3.4 .. 94 6.0 100

Luxemburgo 52.8 18 5.3 11.3 1.7 1.5 0 90.7 9.3 100

México .. .. 0.7 28.5 .. 11.8 .. 97 .. 100

Países Bajos 49.7 12.5 4.6 15.4 4.5 5.1 .. 91.8 8.2 100

Nueva Zelandia 56.8 14.4 4.8 10.8 6.1 7.1 0 100 0.0 100

Noruega 48.7 25.5 5.9 11.6 2.1 0.8 0 94.5 5.5 100

Polonia 53.9 5.2 5.5 25.1 2.2 1.5 .. 93.4 6.6 100

Portugal 57 1 8.8 24.4 1.8 1.6 .. 94.6 5.4 100

Eslovaquia 44.2 0.3 7.1 35.1 4.6 3.9 0 95.2 4.8 100

Eslovenia 54 8.3 2.9 21.6 3.6 4 0 94.4 5.6 100

España 56.4 9.0 5 20.9 2.3 3.1 0 96.6 3.4 100

Suecia 62.4 7.4 4.6 15.8 3.5 1.3 0.5 95.4 4.6 100

Suiza 57.8 19.2 3.4 12.1 2.5 5 .. 100 .. 100

Estados Unidos 65.8 5.7 0 13.4 3.4 7 .. 95.1 4.9 100

Promedio 54.0 11.4 4.3 20.2 2.9 3.6 0.2 96.6 3.4 100Fuente: OECD.Stat

País

Función

21

En promedio los países de referencia han utilizado el 54.0% del total de los gastos de salud en la atención curativa y de rehabilitación. El 20.2% del total de los gastos de salud se hicieron en la compra de medicamentos entregados a los pacientes de consulta externa. Ambos valores representan el 74.3% del total del financiamiento. Los cuidados de atención a largo plazo representan el tercer grupo de gastos con un peso de 11.4% del total de los gastos de salud. Las actividades de prevención siguen siendo mínimas. Únicamente el 2.9% del total de gastos se realizó con fines de prevención, mucho menor al gasto realizado por concepto de administración (3.6%). La formación bruta de capital en los establecimientos proveedores de los servicios de salud representa el 3.4% del total de los gastos de salud para dichos países. El país que más inversión ha destinado a la prevención es Canadá, con una aportación de 7% del total de los gastos reportados para salud. Nueva Zelandia, Finlandia, Eslovaquia y los Países Bajos son quienes mayor inversión han realizado en la prevención, siempre por debajo de Canadá aunque con una participación superior al 4.5% del total de sus respectivos gastos de salud. Los países de la OCDE que más erogaciones por enfermedades han realizado en su estructura de gastos de salud son: en primer lugar Estados Unidos con un gasto superior al 65.8% del total de erogaciones reportadas. Este gasto representó para el año 2008 un monto de 1,545 millones de dólares. Australia, Japón y Suecia tienen erogaciones en concepto de atención curativa y rehabilitación superiores al 60% del total de gastos nacionales en salud. Un poco más de 21 países que pertenecen a la OCDE tienen gastos curativos superiores al 50%, situación que señala la tendencia a atender las emergencias en lugar de prevenirlas. El cuadro 10 permite apoyar la anterior afirmación, al considerar que la mayor parte del gasto en salud se encuentra en los Hospitales. Cuadro 10. Países de la OCDE: Gasto total en salud distribuido por proveedores de los servicios en 2008

HospitalesCentros de

cuidadoClínicas médicas

Mercancías médicas

Administración Otros gastosResto de la economía

Resto del mundo

Gasto total HP.1-HP.9

España 40.1 5.8 27.3 21.7 0.9 3.2 1.0 0.0 100Polonia 34.5 1.3 29.5 26.5 1.7 1.7 4.8 0.1 100Canadá 29.6 10.3 28.1 20.7 6.9 3.7 0.2 .. 100Japón 47.8 3.6 27.8 16.5 2.4 1.9 .. .. 100Estonia 46.5 2.6 21.0 24.9 2.5 2.3 0.0 0.2 100Suecia 46.5 .. 21.4 16.5 0.9 1.6 9.4 0.1 100Dinamarca 44.5 13.3 28.1 12.4 0.1 1.5 0.1 0.1 100Turquía 43.9 0.0 14.8 33.7 0.8 0.9 .. .. 100República Checa 43.7 1.1 24.3 20.6 0.2 3.7 0.7 0.2 100Australia 41.5 .. 35.5 17.7 1.6 3.7 .. .. 100Eslovenia 41.4 5.7 24.4 22.4 0.6 4.3 1.0 0.2 100Corea 40.8 1.4 28.8 22.3 1.6 3.7 1.1 0.2 100Islandia 40.5 11.4 27.4 16.6 1.6 1.8 .. 0.8 100Austria 39.4 7.9 23.4 18.2 0.6 4.0 6.4 0.2 100Portugal 37.5 1.3 31.5 25.6 0.1 1.7 1.3 1.0 100Países Bajos 37.0 12.0 24.2 16.1 1.6 5.5 2.7 0.8 100Nueva Zelandia 36.4 9.5 30.9 10.8 3.7 7.3 1.4 0.0 100Finlandia 35.4 8.4 32.3 18.7 1.3 1.3 2.6 .. 100Suiza 35.4 17.1 32.0 8.9 0.0 6.6 .. .. 100Francia 35.3 6.8 27.5 22.1 0.5 7.1 0.8 .. 100Humgría 33.1 3.5 21.1 36.4 2.7 1.2 1.8 0.2 100Luxemburgo 32.9 15.7 26.2 11.2 0.4 1.4 2.8 9.5 100Estados Unidos 32.3 5.9 36.8 14.1 3.5 7.3 0.3 .. 100Bélgica 31.1 12.3 29.7 16.9 4.0 5.2 0.8 .. 100Alemania 29.3 7.8 30.7 22.1 0.7 5.9 3.1 0.5 100Eslovaquia 26.2 0.0 27.2 36.9 2.0 4.1 3.5 0.2 100Chile 21.7 0.0 8.0 0.1 0.7 12.3 .. .. 100México 15.8 .. 39.8 29.4 .. 12.2 .. .. 100Fuente: OECD.Stat

País

Proveedores

22

2.6 Informes del SHA 1.0 en Guatemala El cálculo de las cuentas nacionales de salud de Guatemala tiene una historia que inicia en el año 1994. Para dicho año la Agencia Internacional para el Desarrollo –AID- abrió el espacio para promover los temas relativos a las Cuentas Nacionales de Salud. En Guatemala ante el MSPAS la AID planteó como objetivo reportar el gasto en salud por las diferentes instituciones del sector (Castro Sosa, 2010). De tal manera que en el periodo 1995-1997 se realiza el primer informe sobre el tema. La metodología utilizada para los informes fue coyunturalmente adoptada a las matrices que prevalecían en el devenir histórico de la medición de las cuentas. De manera que el tema de la institucionalización ha quedado rezagada a las necesidades particulares y/o institucionales de quienes dirigen y comparten la importancia del tema, actualmente y para el presente caso, se observa un interés en la unidad de planificación estratégica y del departamento de seguimiento y evaluación del MSPAS por romper con este silencio institucional. En la actualidad, la presentación de los informes tiene un promedio para su análisis y publicación de al menos 2 años entre cada publicación de los informes, lo que permite observar que la sostenibilidad de las cuentas no capta los cambios cualitativos y cuantitativos expresados en los inter ciclos, casi siempre, sin vínculos en la toma de decisión, situación que se observa en los textos de cuentas existentes.

Tabla 2. Informes de Cuentas Nacionales de Salud publicadas en Guatemala

Año Autor Título Período que cubre

1998 MSPAS Cuentas Nacionales de Salud:

Guatemala 1995-1997

2000 MSPAS Informe de Cuentas Nacionales 1998

2004 MSPAS Informe de Cuentas Nacionales 1999-2003

2007 MSPAS Cuarto Informe: Situación de la salud y su

financiamiento 2004-2005

2011 MSPAS Estado de las cuentas nacionales de Salud

Guatemala: 2006-2008 2006-2008

2012 MSPAS Guatemala: Estado de las Cuentas Nacionales

de Salud 2009-2010 En proceso

Fuente: Elaboración propia utilizando la revisión de cada documento incluido en la tabla.

Un análisis de la información presentada por cada uno de los informes señalados permite identificar la situación histórica de los servicios de salud. El presente análisis se realiza en el momento de una transición gubernamental que podría fortalecer la toma de decisiones en materia de cuentas nacionales de salud, considerando los aspectos relativos a la recién integración del Consejo Nacional de Salud. Se tiene proyectado para el primer semestre del 2012 compilar la información para contar con las Cuentas Nacionales de Salud para el período 2009-2010; la variante que existirá en este proceso es la adaptación y aplicación de la metodología SHA-2011 por parte de Guatemala, misma que permitirá un mejor grado de análisis dado que su estructura analítica permite desagregar la información. Mientras esto ocurre, la información publicada denota el comportamiento siguiente.

23

Para los diez años del periodo de las publicaciones, el sistema de salud fue financiado mayoritariamente por el sistema privado de salud y directamente por los gastos denominados de bolsillo. Además de recibir pagos directos de los usuarios del servicio y de las entidades de gobierno (por subcontratación), las empresas privadas también vendieron servicios de salud, por medio de los servicios de seguros médicos.

Figura 3. Guatemala: financiamiento de la salud de la población, periodo 1995-2005

Fuente: Informes Nacionales de las Cuentas de Salud años, 1995-2005

El financiamiento público, constitucionalmente gratuito, contribuyó en el sistema de salud con un 20% del total del financiamiento contabilizado, lo que denota una brecha fuerte respecto a las necesidades de apoyo a los hogares. La figura 4, permite identificar la relación de los gastos.

Figura 4. Guatemala: financiamiento de la salud durante el periodo 1995-2005

Fuente: Informes Nacionales de las Cuentas de Salud años, 1995-2005

24

En el periodo de las publicaciones se observa que el financiamiento de Gobierno mantuvo una constante histórica. Exceptuando la caída de la participación del financiamiento del sector público en 1997, a partir de 1998 se estabiliza hasta llegar al año 2002. En este último año referido el financiamiento público pasó de 32.9% para caer en 20.7%. Durante 1998 - 1999 se observa un acomodamiento del sistema de salud, dado que todos los sectores crecieron pero no en las mismas proporciones, siendo evidente que el gasto de bolsillo (recursos propios de las personas) y el servicio privado de la salud crecieron del año anterior en tasas que superan 150%, mientras que el sector público tan solo el 64%, es decir, una tercera parte de lo que creció el resto del sector. Los datos históricos evidencian, hasta cierto punto, un abandono del sector público a su responsabilidad constitucional de gratuidad y cobertura en el tema de la salud, pero este enfoque necesariamente señala la importancia de escudriñar los eventos históricos que afectaron el comportamiento del financiamiento de la salud. El periodo de las políticas de ajuste estructural y las negociaciones de los acuerdos de paz tienen participación directa en el comportamiento histórico de los gastos. Entre los acontecimiento que se han registrado en dicho período cabe mencionar que a partir del año 1995, y en el marco del Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria –ASESA-, puntos específicos de las negociaciones con el Gobierno reivindicaban el incremento en el gasto social, en el caso del tema de salud, se acordó aumentar el 50% del gasto público en salud en relación con la proporción del Producto Interno Bruto y elevar el gasto preventivo en salud hasta el 50% del gasto público. Esta situación dio validez al tema del levantamiento de información económica y financiera sobre las cuentas nacionales en salud. Durante todo el periodo, el さ“isteﾏa Iﾐtegヴado de AdﾏiﾐistヴaIióﾐ FiﾐaﾐIieヴa –SIAF-さ ﾐo peヴﾏitía ┞ no permite actualmente, identificar de manera adecuada los registros de gastos y el uso final de los recursos públicos definidos en el sistema de programas y proyectos contemplados en los presupuestos de Gobierno. Interesante es observar que actualmente el MSPAS es parte, conjuntamente con el MINFIN y SEGEPLAN, y el apoyo de la Unión Europea, de modificaciones sustanciales en el sistema SIAF con la finalidad de mejorar la representación del ingreso y gasto público de las instituciones de salud. Esta situación fortalece al Sistema de Cuentas del Ministerio el cual se verá a su vez fortalecido con la presencia del nuevo Sistema de Cuentas Nacionales en Salud, SHA 2011. El análisis de las cuestiones metodológicas que respaldaron la publicación de los informes de Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala, fueron evaluados en un informe deﾐoﾏiﾐado さEstado de iﾏpleﾏeﾐtaIióﾐ de las Cueﾐtas NaIioﾐales de “aludざ. “egúﾐ este iﾐfoヴﾏe, duヴaﾐte el peヴíodo 1995 – 1997 la información fue consistente con el modelo de Harvard. Se representó el sistema de salud en cuatro matrices, la primeヴa さde fueﾐtes de fiﾐaﾐIiaﾏieﾐto a ageﾐtesざ, さde ageﾐtes a pヴoveedoヴesざ, de さageﾐtes a pヴogヴaﾏas –funciones-ざ ┞ さde pヴoveedoヴes a oHjetos de gastoざ. Se indica en dicho informe que para los años 1995 – 1997 se recogió información sobre la ejecución del presupuesto de las instituciones públicas, de manera que se captura información agregada para instituciones vinculadas directamente con gasto en salud.

Respecto al gasto privado, se obtuvo de estos documentos la información que provee el IGSS y lo reportado por la Superintendencia de Bancos respecto a información de aseguradoras.

25

El gasto de bolsillo se obtuvo de la Encuesta de Gastos de Salud 1997; mientras que de los aportes de las entidades de cooperación de recogió la información a través de un cuestionario presentado a estas instituciones y en base a una triangulación con informes de SEGEPLAN.

El informe también señala que a partir de 1998 no se realizó una inspección sobre la metodología utilizada y por tanto, el autor dejó los apéndices metodológicos sin que se vertiera una explicación de los procesos de integración de las fuentes consultadas y por ende el empleo de la data estadística quedó relegado.

Para el período 1999 – 2003 y 2004 – 2005 se realizó una encuesta a entidades de salud pública e instituciones privadas a través de técnicos del departamento de proyectos (actualmente Unidad de Planeación Estratégica –UPE-), en visita directa para todo el país. El gasto de hogares se calculó a partir de la Encuesta de Condiciones de Vida del INE, 2002. En todo caso, las evidencias de lo expuesto en diferentes oportunidades, señala que la información económica y financiera sobre los temas de salud ha quedado relegada a las expectativas que se han derivado por condiciones particulares y excepcionales. Los estudios indican que la institucionalización de las cuentas debe considerarse como un tema además de oportuno, de alta necesidad, para el desarrollo futuro del análisis estadístico de salud. Asimismo, su institucionalización responde a la situación económica coyuntural de Guatemala y de sus agentes económicos en la toma de decisiones de política.

26

Capítulo II Resultados de las Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala,

periodo 2006-2008

2.1 Caracterización económica del sistema nacional de salud Antes de analizar el estado de las cuentas nacionales de salud de Guatemala, es importante recordar que en términos económicos, la salud es una de las dos piedras angulares del capital humano y según demostraron los premios Nobel en economía Theodore Shultz y Gary Becker, la salud es la base de la productividad económica del individuo (OMS, 2001). Como ocurre con el bienestar económico de cada familia, la buena salud de la población es un factor esencial para la reducción de la pobreza, el crecimiento económico y el desarrollo económico a largo plazo a la escala de sociedades completas. Sin embargo, es importante comprender que existe una relación dialéctica entre salud y sociedad. Esta relación se da en el sentido de que si bien la salud influye sobre el desarrollo económico del país, es este desarrollo económico el que posibilita o no los gastos en salud. Aunque el crecimiento de los ingresos por habitante no se viera afectado por la salud, el aumento de la longevidad seguiría propiciando un importante aumento del bienestar económico nacional.

Figura 5. Caracterización económica del sistema nacional de salud

Fuente: elaboración propia

En el sentido del análisis macroeconómico, son dos los orígenes del financiamiento de la salud. Uno de ellos es el que aporta la comunidad internacional de donantes, el otro necesariamente depende de la generación de ingresos propios por parte de los sectores productivos del país. En otras palabras, independientemente de la tendencia de las donaciones internacionales, el gasto en salud a nivel nacional depende del comportamiento de los ingresos nacionales.

27

2.2 El financiamiento nacional de la salud a partir de la generación de ingresos propios del país

2.2.3 Financiamiento público El informe de la comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud ha señalado que las necesidades mínimas del financiamiento público en salud se sitúan en US 40 dólares por habitante al año (OMS, 2001). En Guatemala este monto representa para finales del periodo 2006-2008 erogaciones en el orden de los cuatro mil trescientos millones de quetzales, requerimiento que necesariamente tiene que compararse con la generación de riqueza y su indicador de comportamiento generalmente aceptado: el Producto Interno Bruto (PIB). En el Cuadro 11 se observa el comportamiento de las inversiones públicas mínimas que serían necesarias en la prestación de los servicios de salud que parten de la aplicación de la información presentada en el informe de la OMS.

Cuadro 11. Necesidades mínimas de inversión en salud según la cantidad de población de Guatemala

Eﾐ el iﾐfoヴﾏe ヴefeヴido, de OM“, se estaHleIió ケue さdada la liﾏitada IapaIidad de los países de bajos ingresos para movilizar los ingresos estatales, y la gran demanda de que éstos son objeto para destinarlos a la administración pública, las infraestructuras, la agricultura, la policía, la defensa, la educación y los servicios de la deuda, además de la salud, probablemente sea optimista esperar que los países de bajos ingresos puedan siquiera llegar a un 4% del PIB en deseﾏHolsos pヴesupuestaヴios paヴa la saludざ (OMS, 2001). La situación nacional para el periodo puede calcularse relacionando los datos anteriores con el comportamiento del PIB para el mismo periodo. El cálculo del PIB de Guatemala se realiza en el Banco de Guatemala (BANGUAT, 2011). Cuadro 12. Guatemala: Producto Interno Bruto por el lado del gasto (millones de quetzales de cada año)

AñoRepública

Área en HaHabitantes PEA

Umbral del

financiamiento de la

salud /1 Quetzales

2006 10,888,900 13,018,759.00 4,639,506.10 4,166,002,880.00

2007 10,888,900 13,344,770.00 4,821,445.77 4,270,326,400.00

2008 10,888,900 13,677,815.00 5,003,385.44 4,376,900,800.00

1/ convers ión a l dólar 8 por 1

Fuente: Elaboración propia con datos de las proyecciones de población (INE)

Variable Año 2006 Año 2007 Año 2008Producto interno bruto (gasto)(+) Consumo final 220,942.8 251,124.2 290,802.1(+) Formación bruta de capital 47,861.4 54,527.8 48,529.1(+) Exportaciones 57,302.1 66,919.7 73,134.3(-) Importaciones 96,270.2 110,811.5 116,594.0(=) PRODUCTO INTERNO BRUTO 229,836.1 261,760.1 295,871.5Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

28

Como puede observarse, la inversión pública mínima necesaria para la atención de la salud en Guatemala, según análisis de la OMS, representaría para el país una asignación del 1.81; 1.63 y 1.48% del PIB, situación que en el análisis de los datos reales tiene otros matices, tal como se presenta en la Figura 3. Figura 6. Proporción del PIB asignada a la prestación de servicios públicos de salud (porcentajes, periodo 2006-2008)

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

El reflejo de la participación del PIB en salud en la contabilidad nacional de Guatemala durante el periodo 2006-2008, señala una tendencia descendente, al pasar del 1% en 2006 al 0.9% en 2008. Tal comportamiento mantiene un déficit con relación al umbral referido. Cada barra negativa en la Figura 3 muestra la proporción del PIB que hizo falta en el periodo para incrementar el servicio de salud público en el país. En el año 2006 hizo falta una inversión pública equivalente al 0.8% del PIB, en el año 2008 la inversión que hizo falta representa el 0.5% del PIB. La tendencia a disminuir la brecha y el financiamiento público en salud según los parámetros analizados estriba en el comportamiento positivo del PIB que se está incrementando a un ritmo superior al crecimiento poblacional. Lo que también señala la información es que al mantener casi constante la inversión pública en salud frente al comportamiento de la economía, cada año el sector público está asignando una proporción menor del PIB para ocuparse de la salud de la población. Hay más elementos de juicio que pueden evaluar la situación de las inversiones. Si en la comparación se está considerando la inversión mínima de US 40 dólares por habitante al año, como un monto constante a partir del año 2001 (sin afectarlo con la inflación), la inversión pública en salud también debe convertirse a un dato constante para que la comparación se haga en los mismos términos. En el cuadro 13 se muestra que a precios constantes del 2001 la inversión pública de salud en Guatemala ha permanecido en 1.1% del PIB durante los tres años en análisis (2006-2008).

1.0 1.0 0.9

-0.8-0.7

-0.5

-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

%PIB público en salud

Brecha para el mínimo (OMS)

Año 2006 Año 2007 Año2008

29

En efecto, el financiamiento de la salud por parte del sector público recibió para el año 2006 erogaciones de 1,956 millones de quetzales (a precios constantes del 2001), monto incrementado a 2,064 millones de quetzales para el 2007 y a 2,165 millones de quetzales para el año 2008.

Cuadro 13. Relación de los datos de inversión en salud, umbral y PIB a precios constantes del 2001

La financiación de la salud en Guatemala, a precios constantes, señala que únicamente se está cubriendo una proporción menor al 50% de los requerimientos mínimos calculados. Como puede observarse, existe un déficit de inversión pública en salud que se mantuvo en 2,200 millones de quetzales para cada uno de los años 2006-2007-2008. Esto señala que más del 50% de las necesidades mínimas de salud de la población están siendo desatendidas desde la perspectiva de la inversión del Estado. Los datos señalan que el financiamiento de la salud de Guatemala como porcentaje del PIB es inferior en un 350% si se le compara al gasto público en salud del país que menos participación pública tiene en salud de los países de la OCDE (ver cuadro 8). Sin embargo el panorama puede mejorar si se considera ampliar el concepto de inversión de los servicios públicos de salud como participación del PIB y se incluye el concepto de gasto en salud. Este último no sólo incluye la generación de valor agregado (PIB=Gasto neto), sino que considera el consumo intermedio junto al excedente de explotación (Gasto total). Este análisis es analizado en el apartado 2.5 de este informe.

2.3 Financiamiento privado En el análisis es importante recordar que el financiamiento de la salud no es sólo una función del sector público, ya que otros sectores también participan en esta actividad económica como parte del Sistema de Salud. Inclusive es importante recordar que parte de la creación del PIB se hace a través de actividades relacionadas con la salud humana. Estas actividades según la teoría de las cuentas nacionales están clasificadas dentro de las actividades de mercado y se analizan desde el enfoque de las actividades económicas. El Cuadro 14 muestra que las actividades relacionadas con la salud humana de mercado participaron en la creación del Producto Interno Bruto con 4,153 millones de quetzales en 2006, 4,660 millones en 2007 y cerraron el periodo con 5,052 millones de quetzales. Esta relación señala que todos los montos privados son superiores a la participación estatal incluida dentro de las actividades de no mercado.

Descripción Año 2006 Año 2007 Año 2008

Umbral mínimo calculado de inversión en salud 4,166.0 4,270.3 4,376.9

PIB público en salud (precios constantes 2001) 1,956.4 2,064.2 2,165.7

Déficit de inversión pública en salud -2,209.6 -2,206.1 -2,211.2

Porcentaje de inversión pública/umbral 46.96 48.34 49.48

Porcentaje del déficit (53.04) (51.66) (50.52)

PIB a precios constantes del 2001 175,691.2 186,766.9 192,894.9

Porcentaje del inversión pública salud en relación al PIB 1.1 1.1 1.1

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

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A pesar de la afirmación anterior, hay que hacer la consideración de que la participación privada en el financiamiento de los servicios de salud trae a colación que dicha prestación de los servicios de salud es financiada mayoritariamente por los hogares y realizada por el sector privado como proveedor de los servicios; en otras palabras, las actividades relacionadas con la salud humana de mercado funcionan como destino intermedio del financiamiento de la salud.

Cuadro 14. Producto Interno Bruto por actividades económicas de salud y otras (millones de quetzales de cada año)

La relación entre la prestación de los servicios de salud públicos y privados señala una mayor participación del sector privado. La Figura 4 muestra que en el periodo 2006-2008, los servicios de salud prestados por el sector privado permanecieron en el orden del 1.8 y 1.7% del PIB.

Figura 7. Participación pública y privada en la prestación de servicios de salud como porcentaje del PIB

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

Actividades económicas Año 2006 Año 2007 Año 2008

De mercado 179,219.2 205,479.9 236,718.1

Actividades relacionadas con la salud humana 4,153.5 4,660.8 5,052.8

Otras actividades de mercado 175,065.7 200,819.1 231,665.3

Para uso final propio 22,821.3 24,707.0 26,875.7

Actividades relacionadas con la salud humana 0.0 0.0 0.0

Otras actividades de uso final propio 22,821.3 24,707.0 26,875.7

No mercado 16,050.7 18,465.9 20,189.3Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria 9,030.7 10,825.0 11,513.7

Actividades relacionadas con la salud humana 2,333.9 2,542.6 2,774.0

Otras actividades de no mercado 4,686.1 5,098.3 5,901.6

Impuestos netos de subvenciones menos SIFMI /1 11,744.9 13,107.3 12,088.4

PRODUCTO INTERNO BRUTO 229,836.1 261,760.1 295,871.5

/1 Serv icios de Intermediación Financiera

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Año 2006 Año 2007 Año 2008

1.8 1.8 1.7

1.01.0

0.9

2.8 2.82.6

privado público Total

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A pesar de una participación mayor del sector privado en la financiación de servicios de salud, la participación de ambos sectores (público y privado) en la financiación de estos servicios en Guatemala señala una inversión total que oscila entre el 2.8 y el 2.6% del PIB para el periodo 2006-2008. Dos cosas son importantes en el análisis. La primera señala que tanto la proporción del PIB del sector privado como el del sector público ameritan un análisis más específico sobre los destinos del financiamiento (por ejemplo, el tema de la población atendida con dicho financiamiento) y la segunda señala que la suma de la prestación de servicios hasta aquí identificada no representa el total del financiamiento de la salud, por lo que se debe ampliar el detalle de las funciones para incluir entre otros el financiamiento externo y el gasto de bolsillo. El destino del financiamiento en el caso de la prestación de servicios privados se puede agrupar en dos tipos de servicio. El financiamiento en servicios de hospital y el financiamiento de la consulta externa, también llamada atención curativa ambulatoria. Al respecto el Cuadro 14 muestra que el financiamiento de los servicios privados de hospital es superior al que se hace en atención curativa ambulatoria. El primero representa el 72.4; el 70.0 y el 68.6% del financiamiento privado de los servicios de salud respectivamente, para los años del periodo 2006-2008. El financiamiento de los servicios de hospital de proveedores privados aún es superior al financiamiento de servicios de salud públicos para todos los años analizados.

Cuadro 15. Detalle de las actividades de mercado relacionadas con la salud humana

El financiamiento de los servicios ambulatorios privados oscilan en una media del 30% sobre el total del financiamiento privado de los servicios de salud durante el periodo. Esta información no incluye el financiamiento para la adquisición de medicinas y aparatos médicos. Quienes pagaron por los servicios privados de salud fueron en forma mayoritaria los hogares y en forma secundaria las empresas. El análisis de las empresas se trata en la cuenta de producción, desglose del consumo intermedio. El financiamiento de los hogares se analiza a continuación.

2.4 Gasto de los hogares El Cuadro 15 amplía la información sobre el gasto de los hogares con dos agregados importantes, el primero es el destino en medicamentos, artefactos y equipos médicos y el otro se refiere al pago de bolsillo por servicios prestados tanto en el sector público como en las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH). Al respecto cabe aclarar que ciertos servicios prestados por los hospitales nacionales y los centros de consulta externa tenían un costo para el paciente, que en algunos casos era muy pequeño (Q0.50 por consulta) pero que en otros casos era oneroso y sobrepasaba varios miles de quetzales. Estos cobros eran ejecutados por los Patronatos existentes (Acuerdo Gubernativo 268-98). Algunos servicios de las ONG también se prestan al costo, aunque dicho costo es representativo cuando se mide en función de los ingresos de los hogares.

Descripción Año 2006 Año 2007 Año 2008

Total servicios privados 4,153.5 4,660.8 5,052.8

Servicios de hospital 3,005.1 3,263.3 3,468.1

Servicios para pacientes externos (ambulatorios) 1,148.4 1,397.5 1,584.7

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

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De acuerdo con la información del Cuadro 15 el gasto en actividades relacionadas con la salud humana por parte de los hogares sobrepasó para el año 2006 los 9,300 millones de quetzales. En 2007 ese monto sobrepasó los 10,200 millones de quetzales y en 2008 el gasto de bolsillo estuvo muy cercano a los 11,000 millones de quetzales.

Cuadro 16. Gasto de consumo de los hogares por finalidades de salud y actividades relacionadas (en millones de

quetzales de cada año)

Los hogares demandaron servicios de salud en el sector privado, público y de las ISFLSH pagando por los servicios hospitalarios los gastos ya estudiados en el Cuadro 14, sin embargo, el dato real de los servicios de atención curativa ambulatoria pagados por los hogares a todos los sectores señalan un monto de 3,346 millones de quetzales en 2006, un monto de 3,714 millones de quetzales en 2007 y un monto de 3,951 millones de quetzales. Este dato es superior al reportado por el sector privado y se debe a la inclusión en este monto de los servicios de atención ambulatoria pagados a otros sectores diferentes del sector privado. Además de la anterior información de salud, sólo para traer a colación, se anotó el monto que los hogares han pagado por la adquisición de bebidas alcohólicas, tabaco y estupefacientes. En el año 2008 el gasto en este tipo de bebidas fue superior al gasto de los servicios de salud de consulta externa (4 mil millones de quetzales contra 3 mil novecientos). Si se hace la comparación con los servicios de atención hospitalaria, los estupefacientes también terminan siendo mayores (4 mil millones contra 3 mil cuatrocientos millones de quetzales). Esta relación proporciona información importante, en el sentido de que los hogares, a través de sus representantes, señalan en forma constante que el Gobierno asigna una menor importancia a la salud y por lo tanto demandan que asigne una mayor cantidad de recursos. El Cuadro 16 señala que los hogares le asignan una menor importancia a la salud cuando el gasto en este rubro se compara con la adquisición de las bebidas referidas. Aquí se hace referencia específicamente a las decisiones que toman los jefes de familia. El gasto en productos, artefactos y equipo médicos es creciente. De estos tres ítems las medicinas son el gasto mayoritario, por cuanto los equipos médicos adquiridos por los hogares pertenecen al grupo de los dispositivos. En 2006 se gastó en total 2 mil novecientos sesenta y seis millones de quetzales, gasto que incluye las medicinas recetadas y no recetadas, los instrumentos de presión arterial, equipos telemáticos para examen del corazón, para llamadas de emergencia al centro

Descripción Año 2006 Año 2007 Año 2008Bebidas alcohólicas, tabaco y estupefacientes 3.445,6 3.709,6 4.090,9SALUD (Gasto de bolsillo) 9.317,7 10.257,3 10.928,2

Productos, artefactos y equipo médicos 2.966,1 3.279,4 3.508,4Servicios para pacientes externos 3.346,6 3.714,7 3.951,7Servicios de hospital 3.005,1 3.263,3 3.468,1

BIENES Y SERVICIOS DIVERSOS 8.772,0 9.644,8 10.741,1Cuidado personal 4.940,4 5.313,6 5.810,3Efectos personales n.c.p. 1.358,6 1.504,0 1.652,9Protección social 86,5 92,1 99,6Seguros 933,9 1.051,7 1.229,1Servicios financieros n.c.p. 543,6 722,8 847,1

TOTAL (sumando otros gastos de consumo de los hogares) 199.739,9 226.076,3 261.497,0Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

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médico, para el monitoreo remoto de parámetros médicos, aparatos de ayuda para el oído, prótesis, aparatos ortopédicos, cinturones quirúrgicos así como anteojos y productos para la vista. En 2007 este gasto de bolsillo había crecido hasta alcanzar 3,279 millones de quetzales y en 2008 el gasto superó los 3, 500 millones de quetzales. El gasto total de bolsillo durante el periodo inició en el año 2006 con 9,300 millones de quetzales y termina el periodo en el año 2008 con 10,900 millones de quetzales. A este monto hay que sumar las aportaciones de los hogares al seguro social, monto que en 2006 fue de 86.5 millones de quetzales y en 2008 casi alcanza los 100 millones de quetzales. El gasto en pasta dental, hilo dental, cepillos, enjuagues, cremas rejuvenecedoras y otros similares no se encuentran incluidos en el gasto de bolsillo para la atención de la salud por cuanto están incluidos en la partida Cuidado personal. El pago de seguros médicos necesitará en el futuro un tratamiento especial, ya que a la fecha se reporta unido a los seguros de vida y dotales. En ese sentido, dentro de los 933 millones de quetzales erogados por los hogares en concepto de seguros en el año 2006 se encuentra cierta cantidad pagada a seguros médicos no determinada. El pago de seguros en 2007 fue de 1,051 millones de quetzales y en 2008 el pago de seguros fue de 1,229 millones de quetzales.

2.5 Gastos relacionados con la salud humana en el Consumo intermedio En el análisis de la producción es posible identificar si las empresas realizaron gastos relacionados con la salud humana para sus empleados. En ese sentido los gastos relacionados con la salud se consideran parte del proceso de producción y las empresas las reportan como parte de sus insumos. De estos gastos se encuentran excluidas las aportaciones al seguro social. Cuadro 17. Cuenta de producción de la actividad: actividades de la salud en el consumo intermedio en millones de

quetzales de cada año

Productos Año 2006 Año 2007 Año 2008

Actividades relacionadas con la salud humana consumo intermedio 420.8 534.2 523.0

Actividades de mercado 408.1 472.0 510.0

Actividades relacionadas con la salud humana de mercado 321.7 368.9 396.2

Actividades empresariales y otras actividades inmobiliarias 15.3 18.4 20.0

Intermediación financiera, seguros y actividades auxiliares 1.3 1.7 1.4

Comercio al por mayor y al por menor 0.4 0.5 0.5

Enseñanza de mercado 0.0 0.0 0.0

Hoteles y restaurantes 0.2 0.2 0.2

Transporte, almacenamiento y comunicaciones 12.5 18.6 23.6

Otras actividades de servicio de mercado 56.7 63.7 68.1

Actividades para uso final propio 0.0 0.0 1.5

Construcción para uso final propio 0.0 0.0 1.5

Actividades no de mercado 12.7 62.2 11.5

Enseñanza no de mercado 0.0 0.7 0.2

Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria 9.0 59.8 9.8

Otras actividades de servicio no de mercado 3.7 1.7 1.5

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

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Según se observa en el Cuadro 17, quienes mayor gasto en salud para sus empleados reportan en la cuenta de producción son precisamente las empresas que se dedican a las actividades relacionadas con la salud humana. Dichas empresas reportan para el periodo 321 millones en el año 2006, un monto de 368 millones durante el 2007 y 396 millones en el 2008. En segundo lugar se encuentran las actividades de servicios que erogaron 71.1 millones de quetzales en el 2006, 84.7 millones en el 2007 y 93.8 millones de quetzales en el 2008. En los servicios sobresalen las eヴogaIioﾐes de las eﾏpヴesas de さTransporte, almacenamiento y comunicacionesざ, el ヴesto de eﾏpヴesas tieﾐe uﾐa paヴtiIipaIióﾐ ﾏeﾐoヴ, soHヴe todo las agヴupadas eﾐ さOtras actividades de servicio de mercadoざ. De las eﾏpヴesas de ﾏeヴIado ケue ﾐo se dediIaﾐ a la pヴestaIióﾐ de seヴviIios de salud se reportan gastos en salud con montos de 15, 18 y 20 millones de quetzales para los años 2006, 2007 y 2008 respectivamente. En el análisis del consumo intermedio también puede evaluarse el desglose de los insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud humana, tanto por las empresas de mercado como por aquellas de no mercado. Aquí puede notarse que el gasto total en actividades relacionadas con la salud humana es mayor al financiamiento de la salud. La diferencia existe en el concepto del financiamiento, que en un ejemplo sencillo puede compararse con un préstamo en un banco. Si el préstamo es por 100 quetzales y la tasa de interés es de 2% mensual, más IVA, entonces al final del año el gasto total para la empresa será de 126.88 pero el financiamiento sigue siendo de 100. Iniciando con las actividades de no mercado el Cuadro 18 muestra que el gasto total en la prestación de servicios de salud por parte del sector público en Guatemala fue de 3,593 millones de quetzales en 2006, pasando por un gasto total de 4,035 millones de quetzales en el año 2007 y de 4,585 millones de quetzales en el año 2008. Los insumos adquiridos para la prestación de los servicios de salud durante cada año fueron en su orden 1,262 millones de quetzales en el año 2006, un monto de 1,492 millones de quetzales en el año 2007 y un total de 1,811 millones de quetzales en 2008. Superior a los insumos adquiridos es el dato de la remuneración a los asalariados. En 2006 el sector público pagó en concepto de sueldos, salarios y honorarios un total de 2,240 millones de quetzales, en el año 2007 las remuneraciones a los asalariados alcanzaron un monto de 2,480 millones de quetzales y en 2008 se erogó por el mismo concepto un total de 2,704 millones de quetzales. Estos datos incluyen los salarios pagados en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Hospital Militar y el Hospital de la Policía Nacional. En la información del Cuadro 18 también se nota un excedente de explotación bruto o ganancia del ejercicio que corresponde sólo a las ganancias reportadas por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. En el análisis de los insumos se reconoce que el mayor gasto se efectuó en la partida de servicios de salud humana, referido este a la subcontratación de servicios privados para la ejecución de exámenes y tratamientos específicos. Este gasto es mayor en el IGSS pero también se reporta en las otras entidades de Gobierno. En el año 2006 se erogaron en este concepto 286 millones de quetzales, en el año 2007 fueron 301 millones los transferidos por subcontratación y en el año 2008 fueron 507 millones de quetzales. La principal actividad de subcontratación tiene relación directa con los servicios auxiliares: transporte de pacientes, laboratorios de imágenes y médicos.

35

Cuadro 18. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud no de mercado en millones de

quetzales de cada año

La compra de productos químicos es el segundo rubro en importancia del consumo intermedio. En el año 2006 se gastaron 172 millones de quetzales en dicho concepto. En el año 2007 el gasto en medicamentos fue de 342 millones de quetzales y en el 2008 este gasto se mantuvo en 341 millones de quetzales. La maquinaria y equipo fue el tercer gasto en orden de importancia. En el año 2006 se erogaron 160 millones de quetzales, en el 2007 fueron 195 millones y en el 2008 fueron 215 millones de quetzales. En el año 2008 el suministro de alimentos ocupó el 7mo. lugar por debajo de los combustibles, de los alquileres y del gasto por electricidad y agua.

Productos AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008Producción total (precios básicos) 3,593.1 4,035.5 4,585.6Consumo intermedio (precios de comprador) 1,262.2 1,492.9 1,811.6Frutas 5.9 6.0Otros productos animales 0.0 1.0 1.0Piedra, arena y arcilla 0.2 1.3 0.2Otros minerales 0.0 0.0 0.0Carne y productos de carne 6.2 6.2Productos de molinería 1.2 1.3Preparados utilizados para la alimentación de animales 0.0 0.0 0.0Azúcar 1.6 2.0Productos lácteos 4.3 4.2Productos alimenticios ncp 4.2 4.2bebidas no alcohólicas; aguas minerales embotelladas 0.9 1.2Fibras textiles, productos textiles y prendas de vestir 6.0 8.4 9.1Cuero y productos de cuero; calzado 0.0 0.0 0.0Madera y productos de madera, excepto muebles; artículos de corcho 0.4 1.7 0.6Pasta de papel, papel y productos de papel; impresos y artículos análogos 33.6 54.6 46.2Productos de horno de coque; productos de petróleo refinado 58.7 106.6 122.6Productos químicos 172.5 342.2 341.1Productos de caucho y productos plásticos 9.7 12.8 14.2Otros productos no metálicos 1.6 4.2 1.4Metales comunes 0.8 3.4 0.9Productos metálicos elaborados, y maquinaria y equipo 160.5 195.2 215.4Otros artículos manufacturados 9.8 10.3 12.0Electricidad y agua 94.6 128.6 136.8Construcciones 36.1 45.1 32.3Alojamiento; servicios de suministro de comidas y bebidas 103.5 107.8 117.3Servicio de transporte y almacenamiento 16.9 4.4 12.9Servicios postales, de mensajería y telecomunicaciones 37.7 25.7 25.8Servicios de intermediación financiera y seguros 5.1 3.4 23.8Servicios inmobiliarios 22.4 7.4 7.4Servicios de alquiler sin operarios y servicios prestados a las empresas 207.0 99.2 154.2Servicios de enseñanza 2.3 4.1 3.6Servicios de salud humana 282.7 301.5 507.6Servicios de alcantarillado y eliminación de desperdicios; servicios de saneamiento 0.1 0.1Otros servicios comunitarios, sociales y personales 0.0 0.1 0.0VALOR AGREGADO BRUTO 2,333.9 2,542.6 2,774.0REMUNERACIÓN DE LOS ASALARIADOS 2,240.9 2,480.9 2,704.5OTROS IMPUESTOS SOBRE LA PRODUCCIÓN 6.0 5.7 28.6EXCEDENTE DE EXPLOTACIÓN BRUTO 87.0 56.0 40.9Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

36

En el análisis de las actividades de mercado el Cuadro 19 muestra que el gasto total en la prestación de servicios de salud por parte del sector privado en Guatemala fue de 6,471 millones de quetzales en 2006, pasando por un gasto total de 7,251 millones de quetzales en el año 2007 y de 7,917 millones de quetzales en el año 2008. Los insumos adquiridos por el sector privado para la prestación de los servicios de salud durante cada año fueron en su orden 2,318 millones de quetzales en el año 2006, un monto de 2,590 millones de quetzales en el año 2007 y un total de 2,864 millones de quetzales en 2008. Cuadro 19. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud humana de mercado en

millones de quetzales de cada año

Algo importante de notar es que en el sector privado las remuneraciones a los empleados son menores a los gastos en insumos. En el año 2006 este sector pagó en concepto de remuneración de los asalariados un monto de 1,327 millones de quetzales, en el año 2007 incrementó dicho gasto a 1,489 millones de quetzales y en el 2008 los pagos en este rubro fueron de 1,580 millones.

Productos AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008PRODUCCION TOTAL (precios básicos) 6,471.8 7,251.4 7,917.4CONSUMO INTERMEDIO (precios comprador) 2,318.3 2,590.5 2,864.6Frutas 0.1 0.1 0.2Otros productos animales 0.1 0.1 0.1Productos alimenticios n.c.p. 41.1 46.2 52.7Bebidas alcohólicas 0.0 0.0 0.1Bebidas no alcohólicas; aguas minerales embotelladas 0.6 0.7 0.8Fibras textiles, productos textiles y prendas de vestir 32.9 35.6 38.7Cuero y productos de cuero: calzado 0.0 0.1 0.1Madera y productos de madera, excepto muebles; artículos de corcho 0.4 0.5 0.6Pasta de papel, papel y productos de papel; impresos y artículo análogos 74.7 83.1 89.6Productos de horno de coque; productos de petróleorefinado 85.5 98.5 128.1Productos químicos 469.4 535.2 586.5Productos de caucho y productos plásticos 130.0 146.6 167.8Otros productos no metálicos 0.3 0.4 0.5Metales comunes 10.1 12.0 14.2Productos métalicos elaborados y maquinaria y equipo 292.1 322.4 346.7Otros artículos manufacturados 42.3 46.1 49.6Electricidad y agua 97.9 110.1 130.9Construcciones 56.2 56.7 68.3Alojamiento; servicios de suministro de comidas y bebidas 20.1 23.5 24.2Servicio de transporte y almacenamiento 23.1 25.3 27.3Servicios postales, de mensajeria y telecomunicaciones 103.6 107.8 115.7Servicios de intermediación financiera y seguros 46.0 50.9 55.7Servicios inmobiliarios 220.0 244.3 267.2Servicios de alquiler sin operarios y servicios prestados a las empresas 242.8 267.3 294.6Servicios de enseñanza 0.6 0.7 0.7Servicios de salud humana 321.7 368.9 396.2Servicios de alcantarillado y eliminación de desperdicios; servicios de saneamiento 0.1 0.1 0.1Otros servicios comunitarios, sociales y personales 6.9 7.6 7.9VALOR AGREGADO BRUTO 4,153.5 4,660.8 5,052.8REMUNERACIÓN DE LOS ASALARIADOS 1,327.6 1,489.6 1,580.6OTROS IMPUESTOS SOBRE LA PRODUCCIÓN 25.8 28.7 31.1EXCEDENTE DE EXPLOTACIÓN BRUTO 1,202.9 1,358.6 1,541.7INGRESO MIXTO BRUTO 1,597.2 1,783.9 1,899.4Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

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En el análisis específico del consumo intermedio se establece que las medicinas dispensadas a los pacientes son el monto de insumos más elevado. El sector privado entrega como parte del servicio médico más medicinas que el sector público. El gasto en este rubro reportado para el año 2006 fue de 469 millones de quetzales (mucho mayor a los 172 millones de quetzales en medicinas dispensadas en el sector público), en el año 2007 el monto privado de medicamentos dispensados ascendió a 535 millones de quetzales y en el 2008 el monto se ubicó en 586 millones de quetzales. La subcontratación de servicios auxiliares es el segundo rubro que mayor gasto reporta en la prestación de servicios de salud privados. Estos servicios auxiliares incluyen: diagnóstico de los centros de formación de imágenes; servicios dentales de rayos X utilizados en laboratorios de medicina; laboratorios médicos y clínicos; laboratorios de patología médica; laboratorios médico forenses; servicios de pruebas auditivas; servicios de marcapasos de vigilancia; servicios de evaluación de condición física, entre otros. El gasto en este rubro reportado para el año 2006 fue de 321 millones de quetzales, en el año 2007 el monto ascendió a 368 millones de quetzales y en el 2008 el monto se ubicó en 396 millones de quetzales. La adquisición de maquinaria y equipo es el tercer insumo de importancia en la prestación de servicios de salud del sector privado lucrativo. 292 millones de quetzales fueron erogados en el año 2006 en este concepto. El rubro alcanzó 322 millones de quetzales en el año 2007, mientras que en el año 2008 la maquinaria y el equipo médico requirieron erogaciones por 346 millones de quetzales. Dos insumos importantes en el servicio médico privado lucrativo son los servicios outsourcing o contratación privada de servicios de limpieza, seguridad y otros, unidos al alquiler de maquinaria sin operarios. El gasto en este rubro reportado para el año 2006 fue de 242 millones de quetzales, en el año 2007 el monto ascendió a 267 millones de quetzales y en el 2008 el monto se ubicó en 294 millones de quetzales. Asimismo, los servicios inmobiliarios también reportan una buena porción en el gasto de consumo intermedio. 220 millones de quetzales fueron erogados en el año 2006 en este concepto. El rubro alcanzó 244 millones de quetzales en el año 2007, mientras que en el año 2008 los servicios inmobiliarios requirieron erogaciones por 267 millones de quetzales. La construcción o creación de formación bruta de capital en el sector de prestación de servicios de salud humana del sector privado lucrativo se ubicó en el año 2006 en una inversión de 56 millones de quetzales, igual monto fue erogado en el año 2007 y en el año 2008 dicho rubro se incrementó hasta ubicarse en 68 millones de quetzales. Los servicios de transporte se ubicaron en el periodo 2006-2008 en una media de 25.2 millones de quetzales anuales. Dichos servicios incluyen: servicios de ambulancia para los pacientes con o sin rescate de emergencia; transporte del paciente (por tierra y aire) en relación con servicios médicos específicos; transporte de pacientes por los vehículos convencionales especialmente adaptados para un propósito médico. Es notoria la estabilidad de los gastos en servicios de transporte contratados ya que los incrementos anuales por este servicio se mantienen con un incremento anual del 10%. Gastos que no son representativos en el sector son los referidos a la eliminación de desechos médicos y los servicios de saneamiento. En el periodo 2006-2008 los gastos se mantuvieron constantes en 100 mil quetzales anuales. Igual monto se reportó en la prestación de servicios públicos de atención a la salud humana.

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2.6 Gastos relacionados con la salud humana de las Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares Las Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares (ISFLSH) son, en la prestación de servicios de salud humana, elementos muy importantes del sistema de salud en el país. La información reportada del comportamiento de dichas instituciones se detalla en el cuadro 20. Cuadro 20. Cuenta de producción de la actividad: Actividades económicas relacionadas con la salud humana no de

mercado, en millones de quetzales

Como se reporta en el Cuadro 20, las ISFLSH que prestan servicios de salud humana movilizaron en la economía, durante el periodo 2006 – 2008, montos superiores a los 1 mil millones de quetzales anuales. La remuneración de los asalariados es, en estas instituciones, superior a los insumos del proceso. En el año 2006 se pagaron en concepto de salarios 558 millones de quetzales mientras que se compraron insumos por 368 millones de quetzales. En el año 2007 las remuneraciones a los asalariados se ubicaron en 695 millones de quetzales y los insumos adquiridos requirieron erogaciones por 421 millones de quetzales. Al final del periodo, en el año 2008 las remuneraciones a los asalariados fueron, en las ISFLSH, 779 millones de quetzales y los insumos adquiridos para la prestación de los servicios se ubicaron en 434 millones de quetzales, el 55% de lo que se le pagó a los empleados. Las ganancias del ejercicio para las ISFLSH que prestan servicios de salud humana han venido en detrimento. Mientras la movilización de recursos de estas instituciones en la economía se ha incrementado durante los años de análisis (Q1, 019; Q1, 178; Q1, 283 millones) las ganancias del ejercicio se han ido reduciendo (Q87; Q56; Q40 millones).

2.7 Otras instituciones de gobierno relacionadas con la prestación de servicios de salud Hasta el momento, el análisis de la información que se refiere a la prestación de servicios de salud humana del sector público se ha realizado sobre las principales instituciones que prestan servicios de salud en el país. Estas instituciones son el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El Ministerio de Gobernación, el Ministerio de la Defensa Nacional y el Instituto Guatemalteco de Seguridad social. El Ministerio de Gobernación tiene a su cargo la administración del Hospital de la Policía Nacional Civil, el Ministerio de la Defensa Nacional tiene a su cargo la administración del Hospital Militar. La parte del IGSS que se analiza tiene que ver específicamente con la prestación de servicios médicos, específicamente programas de accidentes, enfermedad y maternidad.

Descripción AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008

Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH)

Producción bruta 1,019.6 1,178.4 1,283.3

Consumo intermedio 368.3 421.5 434.7

Valor agregado bruto 651.3 756.9 848.6

Otros impuestos sobre la producción 6.0 5.7 28.6

Remuneración de los asalariados 558.3 695.2 779.1

Excedente de explotación bruto e ingreso mixto bruto 87.0 56.0 40.9

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

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El cuadro 21 señala la forma de integrar la producción de las actividades relacionadas con la salud humana en la que participan las referidas instituciones. Cuadro 21. Financiamiento de las actividades relacionadas con la salud humana según instituciones del sector público

El tema es, que además de las instituciones cuya información se procesó para el análisis del financiamiento de la salud por parte del sector público, existe participación de otras instituciones relacionadas con las funciones de salud. El Cuadro 22 resume los servicios relacionados con la salud, prestados por esas instituciones. Cuadro 22. Actividades ejecutadas por el sector público que tienen relación con las actividades de salud (millones de

quetzales)

Descripción AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008

Ministerio de Gobernación (Hospital de la PNC) 33.4 9.7 13.0

Ministerio de la Defensa Nacional (Hospital Militar) 43.8 44.6 61.3

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 2,236.4 2,547.7 2,684.5

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (servicios de atención médica) 1,279.4 1,433.5 1,826.8

Total sector público 3,593.1 4,035.5 4,585.6

Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001

Descripción AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008

MINISTERIO DE COMUNICACIONES, INFRAESTRUCTURA Y VIVIENDA 0.8 7.3 1.1

Ampliación y remodelación de centros y hospitales 0.7 6.9 1.1

Rehabilitación social para jóvenes 0.1 0.4 0.0

MINISTERIO DE EDUCACIÓN 2.8 2.0 4.5

Prevención del sida y la drogadicción 2.8 2.0 4.5

MINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL 0.4 0.2 0.3

Higiene y seguridad 0.1 0.1 0.1

Rehabilitación para discapacitados 0.3 0.2 0.2

OBLIGACIONES DEL ESTADO A CARGO DEL TESORO 46.0 64.5 91.0

Ampliación y remodelación de centros y hospitales 10.0 12.0

Servicios de salud 46.0 54.5 79.0

SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO 258.1 264.2 549.1

Acciones contra la explotación sexual 0.4 0.3 0.2

Asistencia social a la mujer y a los adolescentes 10.9 9.8 53.0

Educación para la salud 0.1 0.1 4.1

Programa del adulto mayor 8.6 5.6 14.9

Promoción de la lactancia materna 0.0

Protección y abrigo 161.9 171.9 257.0

Rehabilitación para discapacitados 1.5 2.1 5.3

Rehabilitación social para jóvenes 0.0 0.0 15.1

Servicios de salud 74.8 74.5 199.4

Total general 308.2 338.4 645.9

Fuente: SICOIN WEB, MINFIN

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De la información del Cuadro 22 cabe destacar la participación del Ministerio de Educación en actividades de educación para la prevención del sida y la drogadicción. Las aportaciones a este programa alcanzaron en el año 2008 un monto de 4.5 millones de quetzales. También hay que hacer mención de los servicios de salud que prestan las Secretarías y otras dependencias del ejecutivo. 120 millones de quetzales fueron erogados en el año 2006 en concepto de servicios de salud que tienen que ver específicamente con atención ambulatoria, programas de vacunación y la administración de estos servicios. En el año 2008 se inició el programa de transferencias condicionadas por medio del cual se trasladó a las familias una aportación mensual en efectivo a cambio de llevar un control documentado de los servicios de salud de los niños menores de 5 años. En el año 2008 las Secretarías y Otras dependencias del Ejecutivo erogaron en este concepto 116 millones de quetzales, los que se encuentran incluidos dentro de los 199.4 millones de quetzales de servicios de salud. Dos actividades fueron separadas del Cuadro 22. Estas se refieren específicamente a las relacionadas con agua y saneamiento y a las denominadas actividades de asistencia alimentaria. La información se presenta en el Cuadro 23. Cuadro 23. Actividades de agua y saneamiento y asistencia alimentaria ejecutadas por instituciones de Gobierno

(millones de quetzales)

La asistencia alimentaria se refiere a la intervención con alimentos, específicamente donación de raciones a la población sin recursos. En el año 2008, este rubro incluye la entrega de la Bolsa solidaria, con una erogación de 5.13 millones de quetzales. En el caso de las actividades de agua y saneamiento el grueso de estos desembolsos se encuentra en las Obligaciones del Estado a Cargo del Tesoro que agrupa las transferencias a los Consejos Departamentales de Desarrollo destinadas a los proyectos de introducción de agua potable y drenajes. Aquí no se incluyen las intervenciones de las municipalidades. Sin embargo, el MUNISIAF, reporta que las erogaciones municipales en concepto de agua y saneamiento realizadas en el año 2006 alcanzaron 551 millones de quetzales. El gasto en agua y saneamiento municipal del año 2007 fue de 37 millones de quetzales y en el año 2008 se erogaron por este concepto en total 58 millones de quetzales.

Rótulos de fila 2006 2007 2008

Actividades de agua y saneamiento 663.5 362.0 514.9

OBLIGACIONES DEL ESTADO A CARGO DEL TESORO 386.3 298.6 446.5

SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO 277.2 63.4 68.4

Asistencia alimentaria 100.7 80.7 93.7

SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO 100.7 80.7 93.7

Total general 764.2 442.7 608.5

Fuente: SICOIN WEB, MINFIN

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En el resumen de la tabla 3 el sector privado está representado por el pago de los hogares y otros pagos realizados no por los hogares. El financiamiento del sector externo está incluido en HF 2.4 además de las transferencias de Gobierno y de los hogares. Tabla 3. Guatemala: Gasto total en salud por agentes de financiamiento y área geográfica departamental, en millones de quetzales

Fuente: SCNS 2011

2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008 2006 2007 2008

Alta Verapaz 93.8 104.8 111.2 0.1 0.1 0.2 0.3 0.1 0.1 27.7 30.4 58.1 7.4 13.0 32.5 39.4 47.4 677.5 745.8 794.6 13.2 15.3 16.6

Baja Verapaz 28.7 35.4 41.3 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 18.2 20.0 38.1 1.9 8.2 10.1 11.2 13.9 173.4 190.9 203.4 4.3 5.0 5.5

Chimaltenango 41.9 44.4 48.9 - - - 0.5 0.2 0.2 22.3 24.5 46.8 9.1 5.1 15.1 17.5 21.9 378.4 416.6 443.8 10.0 11.6 12.6

Chiquimula 42.9 45.8 51.9 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0 0.0 14.7 16.1 30.7 22.4 17.2 15.4 16.6 19.4 240.8 265.1 282.4 7.4 8.5 9.3

El Progreso 20.2 22.8 25.1 - - - 2.0 0.6 0.8 15.5 17.0 32.5 9.1 22.8 0.6 0.8 0.9 106.6 117.3 125.0 0.7 0.8 0.9

Escuintla 69.1 80.3 88.0 - - - 1.5 0.4 0.6 7.3 8.1 15.4 10.8 16.3 153.3 172.5 227.0 447.1 492.2 524.4 69.6 80.4 87.6

Guatemala 634.5 666.3 733.8 42.9 43.6 60.0 19.1 5.6 7.4 19.1 21.0 40.1 113.4 119.8 748.5 827.7 1,074.5 2,069.9 2,278.6 2,427.7 755.5 873.2 950.9

Huehuetenango 84.5 98.4 104.1 - - - 0.0 0.0 0.0 19.4 21.3 40.6 45.1 42.3 14.4 18.1 21.5 714.2 786.3 837.7 10.1 11.7 12.7

Izabal 44.4 50.2 57.2 - - - 0.9 0.3 0.4 5.8 6.4 12.3 7.8 6.6 37.1 48.6 59.2 261.1 287.5 306.3 17.2 19.9 21.7

Jalapa 31.1 32.7 34.9 - - - 0.6 0.2 0.2 9.0 9.8 18.8 15.8 20.3 9.3 11.0 13.9 199.9 220.0 234.4 4.6 5.3 5.8

Jutiapa 43.3 61.6 52.7 - - - 1.5 0.4 0.6 9.1 10.0 19.1 29.3 27.0 10.7 12.3 13.8 294.1 323.7 344.9 6.8 7.8 8.5

Petén 70.6 84.9 94.6 - - - 0.1 0.0 0.0 11.4 12.5 23.8 15.8 38.5 0.9 0.9 1.0 358.9 395.1 420.9 0.8 0.9 1.0

Quetzaltenango 102.7 115.8 122.3 - - - 1.4 0.4 0.5 11.4 12.5 23.9 38.6 43.9 26.9 29.3 33.9 506.3 557.3 593.8 18.4 21.3 23.2

Quiché 97.3 106.3 125.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.0 0.1 25.4 27.9 53.2 29.7 42.9 7.6 9.6 13.2 570.8 628.3 669.4 3.0 3.5 3.8

Retalhuleu 31.8 35.8 38.2 0.2 0.2 0.3 0.2 0.1 0.1 7.4 8.1 15.5 14.6 10.1 27.9 28.2 39.9 195.4 215.1 229.1 13.0 15.0 16.3

Sacatepéquez 10.6 11.4 13.2 0.1 0.1 0.2 0.3 0.1 0.1 15.8 17.4 33.1 6.7 7.6 21.7 21.9 30.5 203.6 224.1 238.8 6.0 6.9 7.5

San Marcos 67.6 73.2 77.0 - - - 0.6 0.2 0.2 21.9 24.1 45.9 8.4 10.3 22.5 26.7 32.1 651.4 717.1 764.0 13.2 15.3 16.6

Santa Rosa 44.5 49.5 56.0 - - - 2.4 0.7 0.9 19.7 21.6 41.3 22.3 22.3 3.7 4.5 4.9 231.7 255.0 271.7 1.7 2.0 2.1

Sololá 32.4 32.7 38.1 0.0 0.0 0.1 0.2 0.1 0.1 13.9 15.2 29.1 31.0 30.5 10.0 12.0 12.3 265.7 292.5 311.6 4.4 5.1 5.5

Suchitepéquez 37.2 40.3 44.0 0.2 0.2 0.2 0.3 0.1 0.1 9.3 10.2 19.5 12.9 13.8 80.0 88.7 99.7 329.4 362.7 386.4 44.4 51.4 55.9

Totonicapán 37.2 38.5 42.3 0.0 0.0 0.1 0.2 0.1 0.1 2.6 2.9 5.5 14.2 19.8 4.7 5.0 6.5 289.5 318.7 339.5 2.4 2.8 3.0

Zacapa 33.5 37.4 41.0 - - - 0.9 0.3 0.3 1.1 1.2 2.4 18.5 15.9 26.5 31.2 39.3 152.0 167.3 178.2 12.9 14.9 16.2

Interdepartamental 536.6 679.3 643.4 - - - - - - - - - 0.6 1.0 1,279.4 1,433.5 1,305.8 - - - - - - 120.1 273.4 497.6

Total general 2,236.4 2,547.7 2,684.5 43.8 44.6 61.3 33.4 9.7 13.0 308.2 338.4 645.9 485.2 555.5 2,558.8 2,867.0 3,132.6 9,317.7 10,257.3 10,928.2 1,019.6 1,178.4 1,283.3 120.1 273.4 497.6

HF 2.3 Pagos directos de los hogares

HF 2.4 ISFLSH

Área Geográfica

Otros pagos hechos al sector privado no por

los hogaresHF.1.1.1.1 MSPAS HF.1.1.1.2 MINDEF HF.1.1.1.3 MINGOB

HF.1.1.1.4 Fondos Sociales y otras

dependencias del Gobierno

HF.1.1.3 Gobiernos

municipalesHF.1.2 IGSS

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