filmarray: experiencia en un laboratorio de microbiología · 2017-06-24 · • instalación de un...
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Film Array: experiencia en un laboratorio de Microbiología
Dra. Mónica Lafourcade R
Microbiología
Clínica Santa María
Desarrollo de la presentación
• Como se implementó Film Array (FA) : aspectos prácticos
• Experiencia local con el Panel de sepsis: desempeño
• Casos clínicos interesantes
• Reflexiones
Panel de sepsis: 27 agentes y 3 genes de resistencia
Bacterias Gram + :
Enterococcus
L. monocytogenes
Staphylococcus
S. aureus
Streptococcus
S. agalactiae
S. pyogenes
S. pneumoniae
Resistencia Antibiótica :
• mecA
• Van A/B
• KPC
Bacterias Gram - :
A. baumannii
H. influenzae
N. meningitidis
P. aeruginosa
Enterobacteriaceae
Enterobacter cloacae
complex
E. coli
K. oxytoca
K. pneumoniae
Proteus
S. marcescens
Levaduras:
C. albicans
C. glabrata
C. krusei
C. parapsilosis
C. tropicalis
Implementación
Agosto 2015
Panel de sepsis
Panel respiratorio
Panel gastrointestinal
Panel de meningitis
Detalles implementación
• Centro de salud privado con 350 camas
• Instalación de un equipo FA en el Laboratorio de Microbiología
• No hay gabinete de bioseguridad para procesar FA
• Procesamiento completo : TM
• 5 TM diurno, 2 TM turno noche, 1 médico
• Se planificó empleo 24/7
• Se capacitó a todos los TM en protocolos de empleo de pouchs, equipo y software (una jornada)
• Redacción de procedimientos
• Preparación y diseño de los informes de resultados: no hay transmisión de resultados a sistemas informáticos de laboratorio (actualmente sí)
• Cambio completo a viales de hemocultivos sin carbón
Estrategias de difusión de la nueva técnica FA
• Reunión con médicos jefes, residentes y enfermeras de Unidades Críticas (adultos y pediátricas), Neonatología e Infectólogos (adultos y pediátricos).
Fundamental para avanzar, mantener una comunicación fluida y de confianza, especialmente frente a resultados de difícil interpretación
• Reuniones clínicas de diferentes servicios
• Entrega de material educativo y bibliografía
• Mail con instructivos: que incluían tiempos de respuesta, TIPOS DE MUESTRAS y agentes incluidos en los pouch (esto último es lo más difícil de recordar)
Punto de partida: FA de sepsis
• En acuerdo con jefe de UCI adulto: hacer FA de sepsis a todo paciente UTI/intermedio con HC positivo
• Además se ofertó el FA al momento de avisar hemocultivo positivo vía telefónica en paciente hospitalizado: valor crítico
• Comunicación permanente con el clínico antes y después : FUNDAMENTAL
• Revisión prolija del resultado FA v/s gram y posterior comparación con cultivos y estudios de susceptibilidad
• Pequeños ensayos con muestras diferentes a sangre y solicitudes “desesperadas” en hemocultivos negativos
Dudas que se deben aclarar y reforzar a los
clínicos antes de partir: • El FA se puede hacer de una muestra de sangre cualquiera: FALSO
• El FA se hace desde hemocultivo antes de ser positivo: FALSO………..
• Con el FA, una vez tomado el hemocultivo, en una hora está el resultado: FALSO
• FA sepsis se puede hacer en cualquier líquido que usted ponga en el vial: conversarlo CASO a CASO con el tratante
• Si el FA no detecta Streptococcus o Enterobacterias por ejemplo, no significa que no las tenga: VERDADERO
• El FA sepsis detecta todos los Staphylococcus existentes?: FALSO
• El FA sepsis identifica levaduras ? : VERDADERO
• La ausencia de genes de resistencia implica sensibilidad: FALSO
• FA Detecta BLEE : FALSO
• El equipo acepta una muestra por vez : VERDADERO
LLamada telefónica informe de valor crítico
Hemocultivo positivo: tinción de gram y siembra
Se oferta FA de sepsis o se da instrucción según acuerdo con UTI
En paralelo se sigue con cultivo en medios sólidos
Identificación por MALDITOF
Estudio de susceptibilidad vitek xl
Flujo de trabajo
Experiencia agosto 2015-septiembre 2016
• 81 pouchs sepsis; 76 eran hemocultivos (sangre) y 5 otros líquidos
• 2 pouchs se hicieron en hemocultivos NEGATIVOS
• Es decir : 74 FA de hc realizados según protocolos
• 28 se procesó en turno de noche (35%)
• 61 adultos
• 20 niños
Microorganismos Nº detectado FA Nº confirmado
E Coli Kpc (-) 10 10
Staphylococcus mec A (-) 10 10
Staphylococcus mec A (+) 4 4
Streptococcus spp 5 5
Staphylococcus aureus mec A (-) 5 5
Listeria monocytogenes 3 3
N meningitidis 3 3
P aeruginosas kpc (-) 2 2
Streptococcus pneumoniae 2 2
Streptococcus agalactiae 2 2
Enterococcus (Van A/B -) 2 2
Enterobacter kpc (-) 2 2
Klebsiella pneumoniae Kpc (-) 2 2
Klebsiella oxytoca Kpc (-) 1 1
Candida albicans 1 1
Candida parapsilosis 1 1
Proteus 1 1
Serratia marcescens Kpc (-) 1 1
Haemophilus influenzae 1 1
Enterobacteria 1 1
Total: 59 FA que detectó agente único confirmado por cultivo y con estudio de susceptibilidad coherente (genes de resistencia)
Hemocultivos con más de un agente (n=8)
Microorganismos Nº agentes detectados FA
Nº agentes confirmados
Enterobacter + Kpneumoniae 2 2
Enterococcus + Kpneumoniae (* x3 ) 2 2
Streptococcus + H influenzae 2 2
E Coli + Enterococcus 2 2
Staphylococcus + Enterococcus + Streptococcus 3 3
E Coli + Aeromonas hydrophila 1 2
(*) 2 pouchs mismo pte pero en diferentes hemocultivos y un paciente diferente
Hemocultivos con más de un agente y genes de resistencia
Microorganismos detectados FA y genes de resistencia Susceptibilidad compatible
Enterobacter kpc neg + Kpneumoniae kpc neg SI
Enterococcus van A/B neg + Kpneumoniae kpc neg Enterococcus van A/B pos + Kpneumoniae kpc neg
SI SI
E Coli kpc neg + Enterococcus van A/B pos SI
Staphylo mec A neg + Enterococcus van A/B neg SI
E Coli Kpc neg SI
Film Array negativos con HC (+) n=6
Gram Cultivo
Cocos gram negativos en diplo Neisseria subflava
Bacilo gram negativo (x2) Acinetobacter baumanni (*)
Cocos gram negativos en diplo Neisseria gonorrhoeae
Bacilo gram negativo Aeromonas hydrophila
Bacilo gram negativo Capnocytophaga
Bacilo gram negativo Delftia acidovorans
(*) Antibiograma con patrón susceptible; variante no incluida en el pouch?? Acinetobacter se hizo en duplicado
FA Otros líquidos diferentes : (n=5) Desempeño
• Líquido ascítico : Bacilo (+) -- FA : Listeria monocytogenes OK
• Colección de piel : Cocos (+) en cadenas y Bacilos (-)-- FA: Enterococcus OK
( no detectó Serratia liquefasciens)
• Bilis : Bacilos (-)----: FA Negativo Aeromonas hydrophila (No incluida )
• Absceso: Cocos (+) racimo s - FA: Staphylococcus aureus mec A (-) OK
• Bilis: Bacilos (-) y Cocos (+) en cadenas ----FA : Enterococcus + Kpneumoniae + Koxytoca + Enterobacter (4 AGENTES) OK
• Todos coherentes con cultivos, susceptibilidad y acorde a capacidad diagnóstica de FA
Análisis de resultados (I)
• Excelente correlación FA-cultivos (ID y susceptibilidad )
• 35 % de FA se realizaron en el turno de noche (oportunidad única de ganar tiempo)
• Alto porcentaje (32%) de Staphylococcus (coagulasa negativo)
• Ocho casos de bacteriemias mixtas correctamente identificadas por FA (muy revelador sobretodo cuando hay 2 tipos de bacilos negativos), excepto con Aeromonas
• Hemocultivos positivos con FA (-) se debió a agentes no incluidos en el panel , excepto el caso de Acinetobacter baumannii
Análisis de resultados (II)
• Los ensayos en líquidos diferentes de sangre fueron coherentes con los cultivos (antes de su proceso siempre conversados entre el clínico y microbiólogo)
• Los ensayos en hemocultivos negativos no aportaron resultados positivos
Nuevo análisis (octubre 2016-abril 2017)
• 7 meses
• 51 pouch de sepsis
• 50 sangre/1 colección
• Todos procesados desde frascos positivos
• 30% procesado durante turno de noche (oportunidad)
• 46/50 FA de sangre positivos : 43 agente único/ 3 más de un agente (6,5%)
FA sepsis 51
positivos 46
negativos 4
inválido 1
HE Agente FA positivo Cultivo positivo
Staphylococcus mec A (+) 8 8
E Coli Kpc (-) 9 9
S aureus mec A (-) 4 4
K pneumoniae Kpc (-) 4 4
Streptococcus 3 3
P aeruginosas kpc (-) 3 3
Enterococcus Van A/B (+) 2 2
Enterococcus Van A/B (-) 2 2
Streptococcus pneumoniae 2 2
Enterobacter cloacae complex Kpc (-)
2 2
S aureus mec A (+) 1 1
Candida albicans 1 1
Enterobacteria Kpc (-) 1 1 (Salmonella)
Listeria 1 1
HEMOCULTIVO CON AGENTE UNICO: n = 43
Hemocultivos con más de un agente=3
FA cultivo
Candida albicans + Candida tropicalis Candida tropicalis
Enterobacteria kpc (-) + Staphylococcus mec A +
Citrobacter+ Staphylococcus epidermidis MR
Staphylococcus mecA(+) + Streptococcus Staphylococcus warneri+ St mitis/oralis
(*) S aureus mecA (+) + Coli Kpc (-) S aureus MR + Coli Kpc (-)
(*) colección intrabdominal Todos los agentes identificados en FA tuvieron identificación y susceptibilidad coherente con estudio estándar, excepto candida albicans del cultivo mixto (no nos creció)
FA negativo con cultivo positivo
4 :
• Lactobacillus (Bacilo positivo)
• Aggregatibacter (Cocobacilo negativo)
• Staphylococcus haemolyticus (NO LO DETECTO)
• Bacillus (bacilo positivo)
• SOLO STAPHYLOCOCCUS HAEMOLYTICUS NO FUE PESQUISADO
• RESTO DE AGENTES NO ESTA EN EL PANEL
En resumen
74 FA de hc positivos + 50 FA de hc positivos
Total 124 FA de sepsis comparados con estudio
tradicional:
• Falsos negativos : 10 (sólo Acinetobacter y Staphylococcus haemolyticus están en el panel)
• Candida albicans* en un cultivo mixto, no pudimos aislarla junto a tropicalis
• Mecanismos de resistencia siempre coherentes con estudio de susceptibilidad estandar
• Colecciones: aislamientos compatibles
Casos interesantes (I)
• Paciente 5 años, parálisis cerebral, epilepsia, hidrocefalia secundaria, con válvula derivativa (7 cambios)
• Presenta convulsión y fiebre: UTI ped
• TAC cerebral y de cavidades : dilatación del sistema ventricular y sinusitis
--- TTO con AMOXICILINA
• Fiebre + diarrea estando hospitalizada (7500 blancos con 34% baciliformes)
----TTO con CEFOTAXIMA
* HC positivo con Bacilos Gram Negativos :
• FA identificó Enterobacter y Klebsiellla pneumoniae kpc negativo…….
• Nos sorprendió bacteriemia mixta y no le creímos
• AL CULTIVO ESTOS AGENTES SE VEN IGUALES
Y PROBABLEMENTE NO NOS HABRÍAMOS DADO CUENTA
• Tuvimos que ir a buscarlos pues colonias son idénticas incluso en medios cromógenos
• Resultado de FA IMPACTÓ en decisión de antibióticos (agregaron Amikacina)
Casos interesantes (II)
• Paciente sexo femenino 40 años, LES
• Antecedentes de ITU tratada
• Sd. Febril con calofríos y diarrea. Antecedente de ingesta de cebiche
• Desarrolla Shock séptico (31.300 leucocitos) ---UTI adulto
• HC positivo Cocáceas Gram positivas en cadena. Urocultivo negativo
FA: Streptococcus agalactiae
• Foco: ginecológico
• FA IMPACTÓ en terapia antibiótica y control precoz del foco real de la infección (DIU-SBHB)
Casos interesantes (III)
• Paciente sexo masculino 54 años
• Tumor hipofisiario operado hace 5 años
• Síntomas respiratorios una semana antes (Peni + Claritromicina)
• Se agrega CEG, mialgias, vértigo, cefalea y sensación febril
• Ingresa con vómitos y agitación psicomotora
• PL : líquido turbio/Gram con PMN sin bacterias/ latex negativo
• Hemocultivo positivo se informa con BACILOS gram negativos…. Durante la noche
• FA: Haemophilus influenzae
• FA impactó en aclarar rápidamente agente y definir bien la terapia
Casos interesantes (IV)
• Paciente sexo masculino 58 años. Cáncer gástrico op. 2011/ estenosis de vía biliar que requirió endoprótesis. Cáncer de colon op. 2011 con Nefrectomía izq.
• Comienza con sensación febril, CEG, acude al SU.: 14.000 blancos
• Colangio más RNM de abdomen: múltiples abscesos hepáticos y obstrucción de vía biliar
• Se indica Imipenem –Vancomicina
• Hemocultivos: Cocos gram (+) en cadena y Bacilos Gram (-)
• FA: Enterococcus Van A/B positivo y E Coli Kpc negativa
• FA impactó en cambio precoz de terapia (se cambió Vancomicina por Linezolid)
Casos interesantes (V)
• Paciente sexo masculino, cirugía laboriosa de próstata 10 días antes; sangramiento profuso y convulsiones en pabellón
• Gran manipulación de la vía urinaria durante el procedimiento
• Se da el alta con S Foley
• Reingresa con fiebre y calofríos
• Hemocultivos positivos con bacilos negativos
• FA repetido 2 veces : negativo
• Cultivos: Acinetobacter baumannii
• FA falla en identificar un agente que está dentro del panel de sepsis
Casos interesantes(VI)
• No pertenece a esta serie de FA
• Paciente de 18 años, scout consulta en Buin 2 veces por Sd febril y cefalea
• La segunda vez llega con signos meníngeos, le toman hc en Buin y parten con atb
• Es trasladada a centro asistencial en muy malas condiciones, con petequias
• Se toman hemocultivos al ingreso y se le hace FA sepsis a hemocultivo sin ser positivo: Neisseria meningitidis
• (Se confirma con Hc positivos de Buin donde hubo desarrollo bacteriano)
Respecto del proceso
Comentarios Analítico: • Software fácil de emplear pero NO está diseñado para gestionar
resultados, sino para búsqueda con filtros avanzados
• Permite ver las curvas y controles ; la técnica es de punto final . No es cuantitativa
• Durante todo el proceso pueden haber fallas: ruptura del pouch dentro del equipo , falla de controles (se pueden revisar fácilmente)
• Acepta una sola muestra cada vez lo que limita el flujo de trabajo y pierde atributo de rapidez cuando hay muchas muestras
• Desperfectos de equipos: no se reparan in situ, hay que cambiarlos
Respecto del proceso
Post analítico:
• Es recomendable informar todo lo detectado y no detectado para que el
clínico recuerde todos los agentes analizados
• Crear notas explicativas y de resguardo: Ej FA no detecta todos los miembros del género Staphylococcus
• Recordar a los clínicos revisar los mecanismos de resistencia
• Notificación ENO con herramienta molecular
FA sepsis: Reflexiones
• Herramienta extraordinaria si es bien empleada (crear algoritmos locales bien definidos en conjunto con los clínicos)
• Muy buen desempeño en agentes de difícil ID que requieren respuesta rápida y resultados coherentes con estudio de susceptibilidad
• Implementación muy sencilla en el laboratorio, pero exige buena difusión y excelente comunicación clínico-laboratorio microbiología
• Es mandatorio mantener método tradicional con un robusto laboratorio microbiológico detrás, alerta a cualquier traspié o discrepancia
• Muy útil en bacteriemias con etiologías mixtas sobretodo con bacilos negativos (ahorra mucho tiempo que perdemos en aislar las bacterias!!) y cepas resistentes
• Necesitamos más estudios para validar FA sepsis en fluidos diferentes a
sangre; creo serán de gran utilidad
Gracias por su atención