fiebre reumática
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Fiebre Reumática
Andrés Osorio V Facultad de Medicina - Séptimo Semestre
Cardiología HOMICBogotá d.c, 3 de Mayo de 2012
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
• Infección bacteriana que compromete la orofaringe, causada por el Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A.
Epidemiologia
• Mas frecuente en niños entre los 5 y 15 años.• Representa el 1,3% de las consultas en atención
primaria en EEUU.• Responsable de 5 a 15% de los casos de
Faringoamigdalitis en adultos y del 20 a 30% en niños.
• La incidencia aumenta en invierno y disminuye en verano
• Representa un gasto económico para el gobierno de EEUU de aproximadamente $593 millones de dólares por año.
Cuadro Clínico• Período de incubacion de 4 dias.• Odinofagia• Fiebre• Escalofrios• Astania y Adinamia• Dolor Abdominal • Vomito • Exudado purulento en la pared posterior de la
faringe y pilares amigdalinos• Adenopatias cervicales dolorosas a la palpacion
Pruebas Diagnosticas
• Frotis Faríngeo y Cultivo de secreción:
•
Clinical Scoring System and Likelihood of Positive Throat Culture for Group A
Streptococcal Pharyngitis.
Criteria Points• Fever (temperature >38°C) 1• Absence of cough 1• Swollen, tender anterior cervical nodes 1• Tonsillar swelling or exudate 1• Age• 3 to <15 yr 1• 15 to <45 yr 0• ≥45 yr −1
• A score of 0 or a negative score is associated with a risk of 1 to 2.5%.
• 1 point is associated with a risk of 5 to 10%.• 2 points is associated with a risk of 11 to 17%.• 3 points is associated with a risk of 28 to 35%.• 4 or more points is associated with a risk of 51
to 53%.
Reacción en Cadena de la Polimerasa
Anticuerpos anti-estreptococo
• Anti-estreptolisina O (ASTO)• Anti-DNAasa B
• Sensibilidad del 70-90%• Especificidad del 95%
Tratamiento
• Estrategias: 1. Tratamiento a todos los pacientes con
síntomas2. Tratamiento a pacientes con cultivo (+) para
Streptococcus pyogenes.3. Tratamiento a pacientes con ASTO (+)
Tratamiento
• Un meta-analisis que incluyo 9 estudios, que involucraron 6702 pacientes, evidencio que la administración de Penicilina G IM, esta asociada a una disminución del 80% en la incidencia de fiebre reumática aguda.
• Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antiobiotics for primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis.BMC Cardiovasc Disord 2005; 5:11.
Tratamiento
• Penicilina Benzatinica:– Pacientes cuyo peso <27kg:600.000UI IM Dosis
única.– Pacientes cuyo peso >27Kg: 1’200.000UI IM Dosis
única.
• Azitromicina: – 12mg/Kg VO c/día por 5 días (Dosis Máxima de
500mg/dosis)
Fiebre Reumática
• Es una enfermedad multiorganica, debida a una reacción auto inmunitaria a la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
• Aunque resultan afectadas muchas partes del organismo, casi todas las manifestaciones se resuelven en su totalidad.
• La excepción es la lesión de las válvulas cardiacas (cardiopatía reumática), que puede persistir después que han desaparecido otras manifestaciones.
Epidemiologia
• Se presenta con mayor frecuencia en población entre los 5 y 14 años.
• No hay una relación clara respecto al sexo. • “Enfermedad de países pobres”, asociado a
hacinamiento y condiciones higiénicas• “puntos calientes”: África Subsahariana,
países del pacifico, Oceanía y el subcontinente Indú.
Epidemiologia
• De acuerdo a la OMS, Cerca de 15’600.000 de personas padecen de cardiopatía reumática
• 300.000 de cada 500.000 personas que adquieren fiebre reumática aguda cada año, desarrollan cardiopatía reumática
• 233.000 personas mueren anualmente secundario a FRA o CR.
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
• Periodo de latencia de una a cinco semanas (en promedio tres semanas) entre la infección por estreptococo del grupo A desencadenante y la aparición de las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática aguda.
• Las excepciones son corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que persisten hasta por seis meses.
Poliartritis Migratoria• Se presenta entre el 60 y 70% de los casos.• Calor, edema, dolor de las articulaciones y afección
de más de una.• La artritis típica es migratoria, desplazándose de
una articulación a otra en un periodo de horas. • Casi siempre afecta a las articulaciones de gran
tamaño (muy comúnmente las rodillas, los tobillos, la cadera y los codos) y es asimétrica.
• El dolor es intenso y por lo general invalidante hasta que se comienzan los medicamentos antiinflamatorios.
Eritema marginal• comienza como máculas rosadas de aspecto
claro en el centro y que dejan un borde difuso serpiginoso.
• El exantema es evanescente.• Por lo general se presenta en el tronco, a
veces en las extremidades, casi nunca en la cara.
Nódulos Subcutáneos• Masas indoloras móviles y pequeñas (0.5 a 2 cm) • bajo la piel superpuesta a prominencias óseas.• En particular en manos, pies, codos, y, en
ocasiones, en las vértebras.• Representan una manifestación tardía, que
aparece dos a tres semanas después de iniciada la enfermedad, dura sólo algunos días a tres semanas.
• Comúnmente se asocia a carditis.
Corea de Sydenham
• Movimientos abruptos sin motivo. • Está presente únicamente en la fiebre
reumática aguda.• Tríada característica.
Afección Cardiaca
• Hasta 60% de los pacientes con fiebre reumática aguda evolucionan a la cardiopatía reumática.
• El endocardio, el pericardio o el miocardio resultan afectados.
Patogénesis cardiaca
1. Ac contra el Carbohidrato del grupo A reaccionan contra el endotelio valvular.
2. Promoviendo un fenómeno inflamatorio y la expresión de moléculas de adhesión.
3. El endocardio inflamado atrae linfocitos T activados.
4. Expresión de una respuesta Th1.5. persistencia de la inflamación.6. lesión de la válvula cardiaca.
Afección cardiaca
• La lesión valvular es el dato distintivo de la carditis reumática.
• La válvula mitral casi siempre resulta afectada, a veces junto con la válvula aórtica; la afección aislada de la válvula aórtica es rara.
• La lesión valvular incipiente desencadena insuficiencia.• En los años subsiguientes, por lo general como
resultado de los episodios recidivantes, sobrevienen engrosamiento de las valvas, cicatrización, calcificación y estenosis valvular.
Evolución cardiaca
• Carditis ligera: soplo “de Carey-Coombs”.
• Carditis moderada: soplo III/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un retumbo diastólico por estenosis mitral funcional.
• soplo diastólico de insuficiencia aórtica.• cardiomegalia ligera sin signos de ICC.
Evolución Cardiaca
• Carditis severa: soplo IV/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un retumbo diastólico importante.
• Soplo diastólico de insuficiencia aórtica de magnitud, con signos periféricos evidentes.
• Cardiomegalia importante. • Pericarditis con derrame. • Bloqueo aurículo-ventricular con crisis de Stoke-
Adams
Criterios Revisados de Jones • Criterios mayores
– Carditis– Poliartritis– Corea de sydenham– Eritema marginal– Nódulos subcutáneos
• Criterios menores– Fiebre – Artralgia – Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática previa – Reactantes de fase aguda: Leucocitosis, eritrosedimentación globular (VSG), y
proteína C reactiva (PCR) – Intervalo P-R prolongado evidenciado en el electrocardiograma (ECG).
La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor más 2 criterios menores, indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda.
Tratamiento
• La penicilina es el medicamento de elección y se puede administrar:– VO (penicilina, 500 mg dos veces por día durante
10 días) – IM (penicilina G benzatinica, 1.2 millones de UI
Dosis unica)
• Eritromicina, 250 mg c/12 h.
Profilaxis• Factores Determinantes:• duración desde el último episodio de fiebre
reumática aguda (las recidivas son menos probables conforme aumenta el tiempo)
• la edad (las recidivas son menos probables a medida que aumenta la edad)
• la gravedad de la cardiopatía reumática (si es grave, es prudente incluso evitar un riesgo muy pequeño de recidiva por lo peligroso de las consecuencias potenciales)
Profilaxis
• El mejor antibiótico para la profilaxis es la penicilina G benzatínica
• 1.2 millones de UI, o 600.000 UI si el paciente pesa <30 kg.
• Se administran c/4 semanas o con más frecuencia (p. ej., c/3 semanas o incluso c/2 semanas) a personas que se consideran con un riesgo más elevado.
Profilaxis1. Paciente sin carditis demostrada: Durante 5 años
después del último ataque o 18 años de edad (lo que sea más prolongado)
2. Pacientes con carditis (insuficiencia mitral leve o carditis cicatrizada): Durante 10 años después del último ataque, o 25 años de edad (lo que sea más prolongado)
3. Valvulopatia más grave: De por vida
4. Cirugía valvular: De por vida
Pronostico• Cuando no se trata, la fiebre reumática aguda tiene una duración
promedio de 12 semanas. • Con el tratamiento, los pacientes por lo general son dados de alta del
hospital en un lapso de una a dos semanas.
• Se vigilarán los marcadores inflamatorios c/1-2 semanas hasta que se hayan normalizado (por lo general en las primeras 4-6 semanas)
• se lleva a cabo una ecocardiograma después de un mes para determinar si ha habido un avance hacia la carditis.
• Los casos con carditis más grave requieren vigilancia clínica y ecocardiográfica estrecha a largo plazo
Bibliografia
1. Carapetis JR. Fiebre Reumatica aguda. Harrison’s Principios de Medicina Interna. Edicion 17. México, D.F. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. 2009.p. 2092-2096.
2. Perez C, Borda A, Zuñiga A, De la cruz L. Interpretacion clinica de anticuerpos anti-estreptococo en fuebre reumatica.Rev Panam Infectol. 2008; 10(3):36-42.
3. Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. NEJM. 2011;364: 648-655.
Gracias!!!