FIEBRE E HIPERTERMIA

LIBRO DE MEDICINA INTERNA HARRINSON: Cap.16

C. JHON PAUL ESTELA ARAMBULO

El control de la temperatura corporal es una función del hipotálamo. Tanto las neurona s de su porción anterior preóptica como las de la porción posterior reciben dos tipos de señales: un o procedente de los receptores de calor y frío que llega por los nervios periféricos y otro de la temperatura de la sangre que baña la región.

Estos dos tipos de señales se integran en el centro termorregulador del hipotálamo para mantener la temperatura normal.

En un ambiente neutro, el metabolismo human o produce siempre más calor del necesario para mantener la temperatura corporal central en 37 grados centígrados.

En condiciones normales y a pesar de las variaciones ambientales, el organismo mantiene la temperatura norma l porque el centro termorregulador hipotalámico equilibra el exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica en los músculos y el hígado con la pérdida de calor producida a partir de la piel y los pulmones.

Según estudios realizados en personas sanas de 18 a 40 años, la temperatura bucal media es de 36.8 ± 0.4°C, con niveles mínimo s a las 6:00 horas y máximos a las 16:00 a 18:00 horas. La temperatura bucal máxima norma l es de 37.2°C a las 6:00 horas y de 37.7°C a las 16:00 horas; estos valores corresponden al percentil 99 de las personas sanas. Según los resultados de estos estudios, debe definirse como fiebre una temperatura matutina >37.2°Co una temperatura vespertina >37.7°C.

Los ancianos pueden tener una menor capacidad de "expresar" fiebre, y presentar sólo un incremento mínimo de temperatura, incluso en infecciones graves. La temperatura rectal suele ser 0.4°C mayor que la bucal. Es probable que estas lecturas bucales más bajas sean atribuibles a la respiración bucal, factor ante todo importante en los pacientes con infecciones respiratorias y respiración rápida. La temperatura esofágica baja refleja con mayor exactitud la temperatura central. Los termómetros timpánicos miden la energía calórica radiante de la membrana timpánica (tympanic membrane, TM) y del conducto auditivo vecino, dando valores absolutos (modo no ajustado) o valores calculados automáticamente a partir de aquéllos, basándose en nomograma s que relacionan la energía radiante medida con la temperatura central real y obtenidos en estudios clínicos (modo ajustado).

Durante la edad fértil, la temperatura matutina de la mujer suele ser meno r en las dos semanas anteriores a la ovulación, elevándose unos 0.6°C con la ovulación y permaneciendo en ese valor hasta que se produce la menstruación. La temperatura corporal puede elevarse después de las comidas. El embarazo y las disfunciones endocrinas también afectan a la temperatura corporal.

FIEBRE

Es una elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico, por ejemplo, desde 37 a 39°C, esta desviación del punto de ajuste desde un nivel "normo térmico" a otro febril es muy similar al reajuste de un termostato casero a un nivel más alto con el fin de elevar la temperatura ambiental de una habitación.

Una vez que el punto de ajuste hipotalámico se eleva, las neuronas del centro vasomotor se activan y comienza la vasoconstricción. La persona aprecia primero vasoconstricción en las manos y los pies. La desviación de la sangre que se aparta de la periferia hacia los órganos internos determina esencialmente una disminución de la pérdida de calor por la piel y el paciente siente frío.

HIPERTERMIA

Muchas personas con incremento térmico tienen fiebre, pero existen circunstancias en las que la mayor temperatura no constituye fiebre sino hipertermia (cuadro 17-1).

Dicho signo se caracteriza por incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del organismo para perder calor.

A diferencia de la fiebre que surge durante infecciones, en la hipertermia no participan moléculas pirógenas (agentes productores de fiebre).

Por ejemplo, una ropa excesivamente aislante puede provocar una elevación de la temperatura central y el trabajo o el ejercicio en ambientes cálidos puede generar calor a una velocidad superior a la que puede perderse a través de los mecanismos periféricos. El golpe de calor, causado por el fracaso de la termorregulación en un ambiente cálido, puede o no asociarse al ejercicio.

CAUSAS DE SÍNDROME DE HIPERTERMIAGolpe de calor (siriasis)

Por ejercicio: causado por e l ejercicio realizado en un entorno con clima más cálido que lo normal o con exceso de humedad.

Hipertermia inducida por drogas y fármacos Anfetaminas , cocaína , fenciclidina (PCP) , metilendioximetanfetamina (MDMA , "éxtasis"); dietilamida del ácido lisérgico (LSD) , salicilatos, litio, anticollnérgicos y simpaticomiméticos .

Síndrome maligno por neurolépticos Fenotiazinas ; butirofenonas , incluidos el haloperidol y el bromperidol ; fluoxetina ; loxaplna ; dibenzodiazepinas tricíclicas; metoclopramida ; domperidona ; tiotixeno ; molindona ; abstinencia de agentes dopaminérgicos .

Síndrome serotonínico Inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI); inhibidores de la monoaminooxidas a (MAOI) ; antidepresivos tricíclicos .

Hipertermia maligna Anestésicos por inhalación , succinilcolina.

Endocrinopatía s Tírotoxicosis , feocromocitoma .

Lesión de l sistema nervioso central Hemorragia cerebral , estad o epiléptico , lesión del hipotálamo es típico de los jóvenes que hacen ejercicio con temperaturas o humedades ambientales elevadas.

Incluso en sujetos normales la deshidratación o el consumo de fármacos de uso común (como los antihistamínicos que se adquieren sin receta y que tienen efectos adversos anticolinérgicos) pueden desencadenar el "golpe de calor" por ejercicio.

En Estados Unidos, según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), entre 1979 y 1997 hubo 7 000 fallecimientos atribuidos al calor. Las personas más susceptibles son los ancianos, los enfermos que guardan reposo absoluto, las personas que ingieren anticolinérgicos o antiparkinsonianos o diuréticos, o aquéllas que por fuerza permanecen en entornos con poca ventilación y sin aire acondicionado.

La incidencia de la hipertermia inducida por fármacos ha aumentado debido al uso progresivo de psicofármacos y de drogas ilegales. Este tipo de hipertermia puede deberse a los inhibidores de la monoaminooxidasa (monoamine oxidase inhibitors, MAOI), los antidepresivos tricíclicos y las anfetaminas, así como a productos ilegales como la fenciclidina (phencyclidine, PCP), la dietilamida del ácido lisérgico (lysergic acid diethylamide, LSD), la metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis") o la cocaína.

La hipertermia maligna afecta a personas con alteraciones hereditarias del retículo sarcoplásmico del músculo estriado que producen un rápido aumento de las concentraciones intracelulares de calcio por reacción al halotano y a otros anestésicos por inhalación, así como a la succinilcolina. En minutos se presentan elevación de la temperatura, aumento del metabolismo muscular, rigidez, rabdomiólisis, acidosis e inestabilidad cardiovascular. Este raro trastorno a menudo es fatal.

. El síndrome maligno por neurolépticos (neuroleptic malignant syndrome, NMS) ocurre con el empleo de los fármacos de ese tipo (fenotiazinas antipsicóticas, haloperidol, proclorperazina, metoclopramida ) o cuando se interrumpe el empleo de fármacos dopaminérgicos; se caracteriza por rigidez muscular cérea, efectos adversos extrapiramidales, disregulación del sistema autónomo e hipertermia.

Es importante distinguir entre fiebre e hipertermia, ya que esta última puede ser rápidamente fatal y es característico que no responda a los antipiréticos. Sin embargo, en una situación de emergencia es difícil hacer tal diferenciación.

Por ejemplo, en la sepsis sistémica, la fiebre (hiperpirexia) puede tener comienzo rápido y las temperaturas rebasar los 40.5°C. La hipertermia suele ser diagnosticada con base en los hechos que ocurrieron poco antes de que aumentara la temperatura central; por ejemplo, exposición al calor o administración de fármacos que interfieren en la termorregulación.

En la hipertermia los antipiréticos no aplacan el incremento térmico, en tanto que en la fiebre (e incluso en la hiperpirexia) las dosis adecuadas de ácido acetilsalicílico o de paracetamol disminuyen moderadamente la temperatura corporal.

PATOGENIA DE LA FIEBRE PIRÓGENOS

El término pirógeno se usa para aludir a cualquier sustancia productora de fiebre.

Los pirógenos exógenos proceden del entorno exterior del paciente; casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos. El ejemplo clásico de pirógeno exógeno es la endotoxina de tipo lipopolisacárido producida por todas las bacterias gramnegativas

Entre los productos pirógenos de los microorganismos grampositivos están las enterotoxinas de Staphylococcus aureus y las toxinas de los estreptococos de grupos A y B, llamadas también superantígenos.

. Una toxina estafilocócica de importancia clínica es la que poseen algunas cepas de S. aureus obtenidas de individuos con síndrome de choque tóxico. Dichos productos de estafilococos y estreptococos causan fiebre en animales de experimentación cuando se les inyecta por la vena en concentraciones de 1 a 10 ug/kg de peso.

CITOCINAS PIRÓGENAS

Las citocinas son proteínas pequeñas (peso molecular, 10 000 a 20 000 Da) que regulan los procesos inmunitarios, inflamatorios y hematopoyéticos. Por ejemplo, la estimulación de la proliferación de linfocitos durante una respuesta inmunitaria a la vacunación se debe a las citocinas interleucina-1 (IL-1) e IL-6. Algunas citocinas también originan fiebre; en épocas pasadas se les conocía como pirógenos endógenos y ahora tienen el nombre de citocinas pirógenas.

Entre estas últimas están las IL-1 e IL-6, el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF), el factor neurotrópico ciliar (ciliary neurotropic factor, CNTF) y el interferón (IFN) alfa.

. La síntesis y la liberación de las citocinas pirógenas endógenas dependen de la inducción de una amplia variedad de pirógenos exógenos que en su mayor parte proceden de fuentes bacterianas o fúngicas reconocibles, así como víricas.

Sin embargo, en ausencia de infecciones microbianas, la inflamación, los traumatismos, la necrosis del tejido o los complejos antígeno-anticuerpo pueden inducir la producción de IL-1, TNF, IL-6 o de todas ellas que, tanto de manera individual como combinada, hacen que el hipotálamo eleve el punto de ajuste hasta niveles febriles.

ELEVACIÓN DEL PUNT O DE AJUSTE HIP0TALÁMIC0 POR LAS CITOCINAS

Durante la fiebre, los niveles de prostaglandina E2 (PGE2 ) ascienden en el tejido hipotalámico y en el tercer ventrículo cerebral. La concentración de PGE2 alcanza su máximo valor en los órganos vasculares circunventriculares (organum vasculosum de la lámina terminal), que son redes de capilares de gran calibre situadas en torno a los centros reguladores hipotalámicos. La destrucción de estos órganos reduce la capacidad de los pirógenos para producir fiebre. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios animales no fue posible demostrar que las citocinas pirógenas pasen de la circulación al encéfalo propiamente dicho. Por tanto, parece que tanto los pirógenos exógenos como los endógenos actúan en el endotelio de estos capilares y que esta interacción es el primer paso de la producción de la fiebre, es decir, la elevación del punto de ajuste en niveles febriles.

Aunque los efectos generales de estas citocinas circulantes provocan la aparición de fiebre a través de la síntesis de PGE2 , también inducen la formación de esta última en los tejidos periféricos.

El aumento de la PGE2 en la periferia es la causa de las mialgias y artralgias inespecíficas que a menudo acompañan a la fiebre.

PRODUCCIÓN DE CITOCINAS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Varias enfermedades víricas producen infecciones activas del encéfalo. Las células

gliales y, posiblemente, también las neuronas sintetizan IL-1, TNF e IL-6. Además, las células gliales y las neuronas sintetizan CNTF.

¿Qué importancia tienen las citocinas producidas por el propio encéfalo en la generación de fiebre?

En los animales de experimentación, las concentraciones de citocinas necesarias para producir fiebre son varios órdenes de magnitud inferiores cuando se inyectan directamente en el encéfalo que cuando se inyectan por vía intravenosa. Por tanto, aparentemente, la producción de estas citocinas por el sistema nervioso central (SNC) puede elevar el punto de ajuste del hipotálamo, evitando los órganos circunventriculares que intervienen en la fiebre causada por las citocinas circulantes. Las citocinas del sistema nervioso central podrían ser las causativas de la hiperpirexia vinculada a las hemorragias, los traumatismos o las infecciones de dicho sistema.

ESTUDIO DEL PACIENTE Fiebre o hipertermia, EXPLORACIÓN FÍSICA.

El médico debe prestar atención a la evolución cronológica de los hechos y también de signos y síntomas de otro tipo que antecedieron a la fiebre.

Puede medir la temperatura por vía bucal o rectal, pero se usará siempre el mismo sitio.

Las temperaturas axilares son mu y poco fidedignas.

Los aparatos electrónicos para medir la temperatura en la membrana del tímpano son fiables y es preferible su uso a las mediciones en la boca en individuos con neuropatías, como alguna infección aguda o el asma.

PRUEBAS DE LABORATORIO La serie de pruebas incluirá la hematimetría completa; el recuento diferencial se hará en forma

manual o con un instrumento sensible a la identificación de neutrófilos, formas juveniles o en banda, granulos tóxicos y cuerpos de Dóhle, y estos últimos tres elementos sugieren una infección bacteriana.

En caso de infecciones por virus puede haber neutropenia.

Medir las citocinas circulantes en sujetos con fiebre tiene poca utilidad, porque los niveles de las de tipo pirógeno en la sangre circulante suelen estar por debajo del límite de detección del método del laboratorio o no coinciden con la fiebre.

Algunas investigaciones han señalado correlaciones entre los niveles de IL-6 circulantes y los "picos" de la fiebre, pero los índices más útiles en sujetos febriles son el nivel de proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación.

Ambos marcadores de procesos patológicos son particularmente útiles para identificar enfermedades en sujetos con incrementos mínimos de la temperatura corporal.

FIEBRE ENTRE QUIENES RECIBEN ANTICITOCÍNICOS

Hasta la fecha en que se escribió este texto, más de 750 000 pacientes estadounidenses recibían anticitocínicos a largo plazo contra la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide o la psoriasis.

Cabría preguntarse si la administración de tales fármacos encubre la infección al evitar la fiebre. Con el empleo cada vez más amplio de tales productos para disminuir la actividad de las IL-1, 6 y 12 y el factor de necrosis tumoral (TNF), habrá que considerar el efecto que tienen en la reacción febril.

El bloqueo de la actividad citocínica tiene el inconveniente clínico neto de disminuir el nivel de las defensas inmunitarias contra muchas de las infecciones corrientes por bacterias y oportunistas.

Las infecciones por oportunistas señaladas en individuos que reciben anticuerpos neutralizantes contra TNF-cx (infliximab o adalimumab) son semejantes a las notificadas en la población infectada por VIH-1 (p. ej., infección nueva por Mycobacterium tuberculosis o reactivación de un cuadro causado por ella con diseminación).

La fiebre en un sujeto que termina por mostrar una infección durante la administración de anticitocínicos posiblemente depende de la acción directa de los productos microbianos en el centro termorregulador del hipotálamo, con inducción de PGE2 .

Por ejemplo, el bloqueo de la actividad de IL-1 o TNF durante la fiebre experimental inducida por endotoxinas en voluntarios no modifica la respuesta febril.

FIEBRE E HIPERTERMIA DECISIÓN DE TRATAR LA FIEBRE

Casi todas las fiebres surgen en casos de infecciones que ceden por sí solas, como las virosis comunes.

En dichos casos no está contraindicado el uso de un antipirético; no hay pruebas clínicas significativas de que tal tipo de fármacos retrasen la resolución de las infecciones víricas o bacterianas, ni hay datos de que la fiebre facilite la recuperación después de infección o actúe como un complemento del sistema inmunitario.

De hecho, la producción periférica de PGE2 es un inmunosupresor potente.

En resumen, el tratamiento de la fiebre y sus síntomas no es lesivo ni lentifica la resolución de infecciones comunes por virus y bacterias.

Sin embargo, en las infecciones bacterianas el hecho de no usar antipiréticos a veces es útil para evaluar la eficacia de algún antibiótico particular, en especial en caso de que no se haya logrado identificar el microorganismo patógeno en cultivo.

El empleo rutinario de antipiréticos puede disimular alguna infección bacteriana mal tratada.

En algunos casos el hecho de no usar antipiréticos puede facilitar el diagnóstico de un cuadro febril poco común.

Por ejemplo, en la mayor parte de las fiebres se exageran los máximos y mínimos diarios de la temperatura, pero los momentos habituales respectivos pueden revertirse en la fiebre tifoidea y en la tuberculosis diseminada.

En la fiebre tifoidea, la brucelosis, la leptospirosis, algunas fiebres inducidas por fármacos y en la fiebre facticia, se produce una disociación entre pulso y temperatura (bradícardia relativa). En los recién nacidos, los ancianos, los pacientes con insuficiencia renal crónica y los que reciben glucocorticoides, las infecciones pueden no ir acompañadas de fiebre o la temperatura central puede ser hipotérmica.

En el choque séptico se observa hipotermia.

Algunas infecciones poseen perfiles característicos en que los episodios febriles están separados por lapsos en que hay temperatura normal.

Por ejemplo, Plasmodium vivax origina fiebre cada tres días (terciana) en tanto que P. malariae lo hace cada cuatro días (cuartana).

Otras fiebres recidivantes son las que surgen en infecciones por Borrelia en que se observa un lapso de fiebre durante días, y le sigue un periodo afebril de varios días, y otro de días de recidiva de la fiebre

En el caso del modelo de Pel-Ebsteín, después de fiebre que dura tres a 10 días se observan periodos afebriles de igual duración; el modelo anterior puede ser el característico de la enfermedad de Hodgkín y otros línfomas.

En la neutropenia cíclica, la fiebre aparece cada 21 días y acompaña a la neutropenia.

No se advierte periodicidad de la fiebre en individuos con poliserositis familiar recurrente. La fiebre recurrente es un hecho probado en algún punto cronológico de muchas de las enfermedades autoinmunitarias y en todas las de tipo autoinflamatorio.

Entre estas últimas están la enfermedad de Still del adulto y de jóvenes; la poliserositis familiar recurrente, el síndrome de hiper-lgD, el síndrome autoinflamatorio criógeno familiar, la enfermedad autoinflamatoría neonatal que afecta a múltiples órganos, los síndromes de Blau, Schnitzler, Muckle-Wells y el síndrome periódico vinculado con el receptor del factor de necrosis tumoral (TNF).

ENFERMEDAD DE STILL

Además de las fiebres recurrentes, las enfermedades en cuestión se caracterizan por inflamación de serosas y neutrofilía. La fiebre que acompaña a las enfermedades mencionadas disminuye impresionantemente cuando se bloquea la actividad de IL-1L1 Por lo mencionado, las anticitocinas aplacan la fiebre en enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatorias.

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIPIRETICOS

La disminución de la fiebre al aminorar el punto hipotalámico prefijado de ajuste que mostró elevación, está en función directa de la disminución de los niveles de PGE2 en el centro termorregulador.

La síntesis de PGE2 depende de la enzima ciclooxigenasa, que se expresa de forma constitutiva.

El sustrato para la ciclooxigenasa es el ácido araquidónico liberado por la membrana celular, siendo esta liberación el paso limitador para la síntesis de aquélla. Por tanto, los inhibidores de la ciclooxigenasa son antipiréticos potentes.

La potencia antipirética de diversos fármacos es directamente proporcional a la inhibición de la ciclooxigenasa cerebral que producen.

El paracetamol es un débil inhibidor de la ciclooxigenasa en el tejido periférico, por lo que su actividad antiinflamatoria es escasa; sin embargo, en el encéfalo el sistema del citocromo p450 lo oxida y, en esta forma, oxidada, inhibe la actividad de la ciclooxigenasa (C0X).

Además, en el encéfalo, la inhibición de otra enzima, la C0X-3, por parte del paracetamol, podría explicar el efecto antipirético de este último. Sin embargo, la C0X-3 no se detecta fuera del sistema nervioso central.

La actividad reductora de la fiebre (antipirética) en el ser humano es aproximadamente similar para el ácido acetílsalicílico y el paracetamol administrados por vía oral.

Los antiinflamatorios no esteroideos {nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), como el ibuprofénO e inhibidores específicos de C0X-2, también son excelentes antipiréticos.

Como antipiréticos eficaces, los glucocorticoides actúan en dos niveles.

En primer lugar, y al igual que los inhibidores de la ciclooxigenasa, reducen la síntesis de PGE2 oponiéndose a la actividad de la fosfolipasa A2 necesaria para la liberación del ácido araquidónico de la membrana celular.

En segundo lugar, bloquean la transcripción del mRNA de las citocinas pirógenas. Las escasas pruebas de experimentos indican que el ibuproféno y los inhibidores de C0X-2 disminuyen la producción de IL-6 inducida por IL-1 y pueden contribuir a la actividad antipirética de los antiinflamatorios no esteroideos.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Los objetivos del tratamiento de la fiebre consisten, en primer lugar, en bajar el punto

de fijación hipotalámico alto y, en segundo, facilitar la pérdida de calor.

La reducción de la fiebre con antipiréticos favorece el alivio de otros síntomas generales como las cefalalgias, las mialgias y las artralgias.

El ácido acetílsalicílico y los NSAID por vía oral reducen eficazmente la fiebre, pero pueden producir efectos adversos en las plaquetas y el aparato digestivo.

Por tanto, el paracetamol resulta preferible como antipirético a todos estos otros fármacos.

En los niños debe usarse paracetamol porque el ácido acetilsalicílico aumenta el riesgo de síndrome de Reye.

Cuando el paciente no puede tomar antipiréticos por vía oral, puede recurrirse a presentaciones parenterales de NSAID o a supositorios rectales de diversos antipiréticos. En algunos grupos de pacientes se recomienda tratar la fiebre. Ésta aumenta la necesidad de oxígeno (es decir, por cada grado de ascenso por encima de 37°C, el consumo de oxígeno se incrementa en un 13%) y puede agravar una insuficiencia cardiaca, cerebrovascular o pulmonar previa.

La temperatura alta puede inducir alteraciones mentales en pacientes con enfermedades cerebrales orgánicas.

En los niños con antecedentes de convulsiones febriles o no febriles el tratamiento para reducir la fiebre debe ser enérgico, aunque no está claro qué es lo que desencadena las convulsiones febriles y tampoco existe correlación entre la elevación absoluta de la temperatura y la aparición de convulsiones febriles en los niños predispuestos.

En la hiperpirexia, el uso de mantas de frío facilita la reducción de la temperatura; sin embargo, éstas no deben usarse sin antipiréticos por vía oral. En los pacientes con hiperpirexia por enfermedades o traumatismos del sistema nervioso central la reducción de la temperatura central mitiga los efectos nocivos que la elevación de la temperatura ejerce sobre el encéfalo.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA

Una temperatura central alta en un paciente con historia adecuada (p. ej., exposición al calor ambiental o tratamiento con anticolínérgicos o neurolépticos, antidepresivos trícíclicos, succinilcolina o halotano) junto con datos clínicos apropiados (piel seca, alucinaciones, delirio, dilatación de pupilas, rigidez muscular o elevación de los niveles de creatinfosfocínasa) debe hacer pensar en una hipertermia.

No suele intentarse que baje un punto de ajuste hipotalámico que ya se encuentra en su posición normal.

El enfriamiento físico con esponjas, ventiladores, mantas de frío e incluso baños con hielo debe iniciarse de inmediato, a lo cual se agrega la administración de líquidos intravenosos y fármacos apropiados.

Sí con estos medios externos no se consigue un enfriamiento suficiente, puede intentarse el enfriamiento interno con lavados gástricos o peritoneales con solución salina helada.

En circunstancias extremas, puede recurrirse a la hemodiálisis e incluso a la derivación cardiopulmonar, enfriando la sangre.

La hipertermia maligna debe tratarse de inmediato, interrumpiendo la anestesia y administrando dantroleno sódico por vía intravenosa. La dosis recomendada es de 1 a 2.5 mg/k g de peso por vía intravenosa cada 6 h por al menos 24 a 48 h, hasta que pueda iniciarse, si es necesario, la administración oral del fármaco.

También hay que administrar procainamida a los pacientes con hipertermia maligna ya que existe la posibilidad de que se produzca fibrilación ventricular.

En el síndrome maligno por neurolépticos y en la hipertermia inducida por fármacos también está indicado el dantroleno en dosis similares e incluso puede resultar útil en la hipertermia de la tirotoxicosis y el síndrome de serotonina.

El síndrome maligno por neurolépticos puede tratarse asimismo con bromocriptina, levodopa, amantadine o nifedipina, o con inducción de parálisis muscular con curare o pancuronia La sobredosis de antidepresivos trícíclicos puede tratarse con fisostigmina.