HIPERTERMIA MALIGNA

Revisión y Actualización

Dr. Alejandro Sosa, Médico Anestesiólogo, Asociación Mendocina de Anestesia, Mendoza, Argentina. Mail: socrates-sosa-9@hotmail.com

Enero de 2012.

Resumen:

La Hipertermia Maligna es un trastorno agudo de la homeostasis del calcio intracelular del músculo

esquelético. Su herencia es Autosómica Dominante. La mutaciónes causales afectan genes quienes

codifican canales cálcicos de Ryanodina en el Retículo Sarcoplásmico. El principal de ellos, se ubica en

una zona de alta tasa de mutaciones en el brazo largo del cromosoma 19. Los desencadenantes, son

habitualmente Anestésicos Inhalatorios y/o Succinilcolina. Estos gatillan el trastorno genético casi

siempre oculto. Han pasado 50 años de la descripción inicial del primer caso de Hipertermia Maligna, el

avance que poseemos en la actualidad de su conocimiento es notable. Quedan aún enormes vacíos,

propios de todo gran tema, motivo de profunda investigación. El tratamiento precoz y efectivo de la

hiperkalemia como de la acidosis, la suspensión de los anestésicos desencadenantes, al tiempo de la

administración rápida de Dantrolene, constituye los pilares de un tratamiento moderno. El diagnóstico

diferencial con otras entidades debe ser rápido y efectivo. Detectar al paciente susceptible de padecer

Hipertermia Maligna es un desafío, en el que interviene el laboratorio especializado, tanto con el Test de

Contractura Cafeína-Halotano como mediante el mapeo genético. El paciente susceptible de

Hipertermia Maligna debe ser sometido a anestesia sin desencadenantes en un ambiente libre de

contaminación con Anestésicos Inhalatorios. El conocimiento profundo, por parte de los distintos

profesionales intervinientes en ambiente quirúrgico y de cuidados intensivos, en especial los Colegas

Anestesiólogos, se traduce y concretamente en un mejor pronóstico de nuestros pacientes afectados

de susceptibilidad a la Hipertermia Maligna. Esto es la única motivación de esta revisión.

Abstract:

Malignant Hyperthermia is an acute disorder of intracellular calcium homeostasis of skeletal muscle His

inheritance is autosomal dominant. The most frequent mutation is in the ryanodine calcium channel of the

sarcoplasmic reticulum. Common mutations are located in a high rate on the hot spot long arm of

chromosome 19. Triggers are commonly inhaled anesthetics and / or succinylcholine. These trigger the

genetic disorder almost always hidden. It's been 50 years since the initial description by the first case of

Malignant Hyperthermia. Since the advancement of knowledge is remarkable, although a matter of grave

spaces are going research. The early and effective treatment of hyperkalemia and acidosis, the

suspension of anesthetics triggers, together with the use of Dantrolene, are the mainstays of treatment.

The differential diagnosis with other entities must be fast and effective. Detect patient suspected of

Malignant Hyperthermia suffering is a challenge, which involved the specialized laboratory, both the

Test Caffeine-Halothane Contracture and by genetic mapping. The Malignant Hyperthermia suceptible

patients should be subjected to anesthesia without triggering in an environment free of contamination by

inhalation anesthetics. Knowledge of the disease, by the various professionals involved in surgery or

intensive care, especially Anesthesiologists colleagues, collaborate and help with a better prognosis of

our patients. This is the only motivation for this review.

1) ABREVIATURAS: AG: Anestesia General. AI: Anestésicos Inhalatorios o Volátiles. ATP: Adenosín Trifosfato. Ca2+:Calcio iónico. CHM: Crisis de HM. CID: Coagulación Invascular Diseminada. CPK: Creatinin Fosfokinasa. DHPR: Dihidropiridina. GdRyR: Gen del Receptor de Ryanodina. HM: Hipertermia Maligna. INR: International Normalized Ratio. K+: Potasio iónico. MCC: Miopatía o Enfermedad del Core Central. MS: Muerte Súbita. Na+: Sodio iónico. PC: Paro Cardíaco. RBM: Rabdomiólisis RCP: Resucitación Cardiopulmonar Avanzada. RyR-1: Receptor Ryanodínico tipo 1 RyR-2: Receptor Ryanodínico tipo 2 RyR-3: Receptor Ryanodínico tipo 3 RyRs: Receptores de Ryanodina. SCC: Succinilcolina. SHM: Susceptibilidad Hipertermia Maligna. SNM: Síndrome Neuroléptico Maligno. TC: Test de Contractura. TCCH: Test de Contractura Cafeína-Halotano TP: Tiempo de Protrombina TTPK:Tiempo Parcial de Tromboplastina. VO2: Consumo de oxígeno.

2) INTRODUCCIÓN: La HM es una afección ubicada en el capítulo de la farmacogenética. Es un desorden agudo de la homeostasis del Ca+2 intracelular en el músculo

esquelético. Es desencadenada por algunas drogas usadas en la AG y compromete seriamente la

vida. Estas drogas anestésicas desencadenantes son los AI y la SCC. En raras ocasiones es desencadenada por ejercicio vigoroso y stress. La predisposición a padecer HM, implica la presencia de un genotipo. Este es en

general oculto o con escasas o infrecuentes manifestaciones fenotípicas previas a una CHM, lo que dificulta la identificación previa de la SHM.

La base genética sonmutaciones patológicas de genes que regulan los canales iónicos de Ca2+, mayoritariamente del GdRyR, en el brazo largo del Cromosoma 19.

Desde la fisiopatología es una canalopatía, habitualmente del RyR (Ryadinopatía). 3) HISTORIA : El 8 de Abril de 1960 un estudiante de ingeniería de 21 años en el Royal Melbourne

Hospital, Australia, con fractura de Tibia-Peroné derechos, presenta gran ansiedad acerca de la anestesia.

Refiere junto a su madre, que le acompaña, el fallecimiento de 10 familiares durante o después de la anestesia.

Tanto él como su hermana han sido operados de apendicitis con anestesia local. El Dr. Villiers en la creencia que el Éter era la droga sospechosa, inicia la anestesia con

Halotano. Diez minutos después de la inducción el paciente presenta una CHM. Se lo logra recuperar en base a hielo. Se lo transfunde en la suposición de una pérdida de sangre. Gracias al enfriamiento, una hora después el paciente está alerta y despierto. Es el primer caso registrado de sobrevivencia a una crisis de HM.

Derivado al día posterior al Departamento de Genética, lo evalúa el Dr. Michael Denborough. Este sospecha la existencia de un error del metabolismo. Denborough publicara luego sus célebres trabajos en el Lancet y en el British Journal of Anaesthesia.

4) EPIDEMIOLOGÍA: Su incidencia es variable, influenciada por distintos y múltiples factores. Tal es el caso

de la prevalencia y características específicas de las mutaciones genéticas en esa población, la edad del individuo, su género, el uso o no de fármacos desencadenantes , condiciones ambientales y personales en el momento de la AG. y otros más. Así, la incidencia de HM puede variar tanto como entre 1/5000 a 1/50 000 – 100 000 anestesias, con una ocurrencia de HM fulminante de 1/ 260 000 anestesias.

El promedio de CHM sería de 1/ cada 30 000 anestesias, con una media de 18 años de edad, edades límites de 6 meses a 78 años.

El promedio de incidencia en anestesia pediátrica es de 1/10 000. Es por ello entonces más frecuente en niños y aparenta serlo también en hombres. La prevalencia del trastorno genético es mayor, 1/3000 personas. Esa es la cifra

epidemiológica de prevalencia de SHM en Francia (1/2000-3000).Coincide con datos posteriores de Japón.

De acuerdo a la penetrancia incompleta del trastorno, el 50 % de los individuos con SHM podrán tener AG con fármacos desencadenantes sin ninguna manifestación de HM.

La SHM, varía según ciertas circunstancias aleatorias, tales como la stress, temperatura corporal, el ambiente en el inicio de la AG.

Un desaparecido Amigo, el Dr. Prof. Osvaldo Inmerso me comunicó en su momento, desde su experiencia personal con HM, y, luego también referida por otros colegas, acerca de pacientes “particularmente nerviosos”.

5) GENÉTICA: La herencia es poligénica, en algunos aspectos aún confusa. Las alteraciones genéticas

que predisponen a HM, están habitualmente ubicadas en zonas del brazo largo del cromosoma 19 de alta tasa de mutaciones. De allí, se la puede ver asociada con otros trastornos hereditarios como la MCC. En otros casos, hay otras asociaciones donde la base genética es menos clara.

La HM es una enfermedad Autosómico Dominante, con una penetrantica reducida y expresibilidad variable.

La causa conocida más habitual (50 al 70 % casos) es la mutación del Gary, el cual codifica al RR., en su isocora RR.-1, un canal iónico de Ca2+ en el RSM. El Gary se ubica en el cromosoma 19. La HM es un trastorno heterogéneo, según el pedigree de distintas familias, se pueden identificarse mutaciones causales de HM en unos 7 genes diferentes.

El GdRyR está ubicado el cromosoma 19 (19 q 13.1).Están publicadas más de 100 mutaciones, unas 30 identificadas como determinantes para SHM.

El Gen del Receptor de DHPR, también está vinculado en el control intracelular de Ca2+ muscular. La DHPR transfiere los cambios de voltaje producidos por la despolarización muscular al RYR. Están ya bien identificadas mutaciones de DHPR responsables de SHM.

Es posible que otros genes estén también involucrados, de menor frecuencia que los que codifican RYR-1 y DHPR.

Entre los diversos reguladores del canal iónico de Ca2+, se ha encontrado un gen con mutaciones promisorias para HM y RBM por ejercicio. Este ES el gen de Calsecuestrina, una proteína reguladora de la concentración de Ca2+ intracitoplasmático.

6) FISIOLOGÍA DE LOS CANALES CÁLCICOS ESQUELÉTICOS EN LA ACOPLACIÓN

EXCITACIÓN- CONTRACCIÓN : El proceso de acoplamiento Excitación-Contracción consiste en la transformación de la

energía del estímulo eléctrico en el fenómeno mecánico de la contracción muscular. La señalización mediante Ca2+ (segundo mensajero) juego un papel crucial, en tanto intermedia ambos fenómenos para su exquisita coordinación.

La estimulación de los quimiorreceptores en la placa motora provocada por la Acetil-Colina liberada por las terminaciones nerviosas provenientes de las motoneuronas espinales, genera en los márgenes de la misma zona, un PA que se transmite por el sarcolema. La despolarización se transmite a los Tubos T en el espesor de la fibra muscular. Los Tubos T están en íntima adyacencia con el RSP. El estímulo eléctrico activa al receptor de DHPD Tipo L Voltaje Dependiente, se libera Ca2+ por este canal iónico. Esta activación del canal de DHPR en un efecto dominó activa al RyR-1. Este entonces se abre temporalmente, difunde Ca2+ desde el RSP al citoplasma, por diferencia de concentración entre ambos compartimentos Subsecuentemente, se activan de los puentes Actina- Miosina con la inmediata contracción muscular. El Ca2+ luego es recuperado por una bomba (ATP asa) de Ca2+ en su retorno al RSP contra un gradiente de concentración. Sin la concentración de Ca2+ necesaria cesa la interacción Actina- Miosina retornándose a la relajación muscular. Este ciclo alternante de cambio de compartimento del Ca+2 se produce una y otra vez con cada contracción-relajación, con una fase de difusión pasiva desde el RSP al citoplasma y una posterior de recaptación activa. El aumento regular de la concentración de Ca2+ es crítico en intermediación del fenómeno eléctrico al mecánico.

Los RyRs son canales iónicos cálcicos críticos del RSP. Se ubican en distintos tejidos, con tres subtipos: RyR-1; RyR-2 y RyR-3. Los RyR- 1 se encuentra mayoritariamente en músculo esquelético y RyR-2 en músculo

cardíaco.

En el caso del músculo esquelético, el Ca2+ proviene de los depósitos en el RSP. La liberación de Ca2+depende significativamente de la activación de los canales iónicos RyR-1 del RSP.

El papel de RyR-1 es central en el manejo del Ca2+ esquelético. Es una estructura homotetrametrica de gran tamaño. Conceptualmente es una llave de apertura o interrupción de los flujos de Ca2+ . Esta influenciado por múltiples mediadores citosólicos, proteínas del lumen del RSP, y las asociadas al canal cálcico.

Entre ellas se encuentra la Calsecuestrina, importante reguladora de la función del canal RyR1.

7) FISIOPATOLOGÍA: La HM consiste en el aumento catastrófico del Ca2+ intracitoplasmático

desencadenado por los AI y/o SCC. En el caso de la HM, el RyR-1 anómalo, ante el gatillaje del/ los desencadenantes, se

paraliza en posición abierta. Entonces difunde sin freno d Ca2+ desde el RSP al citoplasma Este aporte intracitoplásmático de Ca2+, satura y supera la capacidad bomba de Ca2+

en el RSP. Con un papel secundario, se discute también la posible entrada / liberación de Ca2+desde el entorno.

La consecuencia es una contracción muscular sostenida en el tiempo, sin relajación. Así, la HM es una canalopatía del calcio en el RSP del músculo esquelético. La HM puede ser dosis dependiente en su respuesta a AI, aunque se desconoce la

dosis mínima. Hay evidencia que sustenta la idea que la SCC aumenta la sensibilidad al efecto desencadenante de los AI. Los relajantes no despolarizantes, protejen del desarrollo de HM, probablemente por bloqueo de entradas de corrientes de Ca2+ .Este mismo mecanismo incrementado por la SCC explicaría su acción facilitadora de los AI.

Otro mecanismo de entrada de Ca2+, es la operada por almacenaje, que puede explicar cómo una vez iniciada la reacción es sostenida por la SCC.

El papel de la SCC entonces puede ser potencialmente doble. Por un lado es un desencadenante, por el otro facilita la acción gatillante de los AI y posiblemente prolongue esta acción, lo que hace a una gravedad mayor de la CHM.

La contracción muscular desenfrenada, agota el ATP intracelular. En anaerobiosis hay hiperlactacidemia y por otro lado, se altera la integridad del sarcolema. El hipermetabolismo aumenta la producción de CO2, el VO2, hipoxia, acidosis láctica y respiratoria, rigidez muscular, taquicardia, taquipnea. El exceso de energía calórica proveniente del trabajo músculo es tardío, es causa de la hipertermia. La caída vertiginosa de los niveles intracelulares de ATP impide mantener la integridad del sarcolema. La membrana celular muscular filtra K+, enzimas musculares, mioglobina, estableciéndose una RBM Aguda. Las arritmias cardíacas son consecuencia del grave estado metabólico con acidosis, hiperpotasemia e hipercadmia. La sobrecarga miocárdica por el hipermetabolismo tiene un notable potencial isquémico a considerar. Se ha discutido si hay o no una alteración cardíaca previa en pacientes SHM.Esta se infiere, pero no se prueba a partir del aumento de la prevalencia de PC fuera del ámbito quirúrgico. El edema pulmonar suele ser manifestación de la severa disfunción miocárdica instalada. Luego, en las horas, la mioglobina liberada y depositada en el túbulo renal, conduce de una disminución de la diuresis a un Fallo Renal Agudo franco. Como consecuencia del profundo trastorno metabólico y alteración de la microcirculación, se puede presentar edema cerebral y de compartimentos musculares. Cuando se produce fallecimiento suele presentarse CID y Fibrilación Ventricular, esta última manifestación final del colapso cardiovascular.

8) SHM Y ENFERMEDADES VINCULADAS O ASOCIADAS : La SHM es la predisposición a desarrollar una HM ante el contacto con

desencadenantes. La base de esta respuesta inadecuada es genética. Este morbo hasta ese momento, habitualmente es mudo.

Existe una larga lista de afecciones genéticas, las cuales por su presencia en el paciente, se entiende, o se discute, desde el genotipo, el fenotipo o ambos, la SHM. Es de destacar la baja prevalencia de estos trastornos.

Entre las que implican HM, con alteraciones genéticas en zonas de alta tasa de mutaciones, como es el brazo largo del cromosoma 19, relacionadas a mutaciones del RyR. Encontramos la Miopatía o Enfermedad de Core Central (MCC), en esta una pérdida lenta de Ca+2 hacia citoplasma explicaría la predisposición a la SHM. También la Miopatía del Mini Core y las Miopatías Centronucleares en general. Estas tres miopatías son Ryadonopatías, que implican fuerte SHM.

Una enfermedad rara, la Miopatía de Brody, presentaría SHM por dificultad en la recaptación de Ca+2 al RSP. Con una herencia Autosómico Recesiva, se ha identificado un gen en el brazo largo del cromosoma 16 (16q12), el cual codifica una alteración de los canales cálcicos por mutación en la proteína SERCA1 de la ATPasa del RSP. El ciclo de contracción-relajación alterado por la dificultad en la recaptación del calcio, se manifiesta en incapacidad de relajar los músculos. Es un fenómeno miotónico atípico con rigidez muscular; que se incrementa con el ejercicio y el frío.

Relacionadas o no a HM, son intensamente discutidas acerca de su SHM, otras, de acuerdo al conocimiento actual, nos ofrecen episodios tipo HM (“episodes like MH”). Estas suelen ser situaciones de RBM, con hiperkalemia aguda y acidosis grave. No debe pensarse o confiarse indebidamente, en que al no ser verdaderas HM, no tienen una inusitada gravedad y alta morbimortalidad.

Ciertas entidades, tienen asociaciones de casos esporádicos o muy poco frecuentes con HM. Los grados de probalidad de SHM son escasos, pero no se pueden descartar. Hay que considerar el mismo carácter infrecuente de estas afecciones, lo que dificulta aún más tener conclusiones definitivas. Con dificultades se puede ofrecer cierto grado de probabilidad, pues la evidencia con respecto a las siguientes entidades en su conjunto es débil para SHM:

• Artrogriposis. • Deficiencia Deamino Mioadenilatasa. • Deficiencia de Carnitis Palmitotrasnpeptidasa Tipo II • Deficiencia de Miofosforilasa tipo B • Enfermedad de McArdle. • HiperCPKacemia Idiopática. • Miopatía de Brody. • Miopatía Melanínica, en particular si combina hallazgos histológicos de ECC y

propiamente Melanínicos. • Miotonía de Steiner. • Osteogénesis Imperfecta • Parálisis Periódica Hipokalémica • Síndrome de Noonan • Síndrome de Wolf-Hirschhorn.

Al planificar el procedimiento anestésico con estos pacientes, la mejor táctica puede

ser ante la duda, considerarlos como SHM, pues no hay receta definitiva que discrimine todas las posibilidades de SHM a un grado matemático. Debe considerarse ante una el suministro de anestesia a un paciente con alguna de estos trastornos la posibilidad de un episodio tipo HM. Contenerlo es tan desafiante como uno de HM.

Desde el fenotipo, las enfermedades asociadas en forma segura a SHM son escasas y de pobre ocurrencia. Son mayormente expresión de los infrecuentes trastornos genéticos.

La Cifoescoliosis, signo inespecífico, puede ayudar a orientarnos hacia una miopatía, es de mayor utilidad cuando se puede enlazar con otro antecedente. Lo mismo sucederá con una elevación asintomática de CPK, un rasgo o una manifestación clara de miopatía. La Rigidez de los Maseteros en la inducción de la anestesia, es un signo claro de SHM.

Fenotípicamente, se destaca el Síndrome de King-Demborough con fuerte evidencia de SHM. Descripto en 1973, es una enfermedad rara caracterizada por una tríada con características dismórficas más miopatía y SHM. Posee extensas y características manifestaciones musculo esqueléticas. Luego se han confirmado mutaciones de RyR-1 que sustentan la base genética de su SHM.

Originariamente se describió a pacientes con Distrofia Muscular Dúchenme y también de Becker, como asociados a una SHM. Estas Distrofinopatías pueden experimentar un amplio espectro de situaciones críticas con anestesia. Se ha discutido largamente si implican SHM. La evidencia orienta en la actualidad a predisposición a la RBM Aguda (episodios tipo HM) por AI y SCC, así como fallo cardíaco intraoperatorio. No se ha demostrado en las Distrofias musculares un aumento de la SHM.

La elevación asintomática de CPK, descartándose cualquier patología que la explique, (debe ser repetido tres veces el análisis), se debería considerar que implica SHM.

La Rigidez del Masetero inducida por AG, principalmente por SCC, presagia una HM en el 30% de los casos. Se asocia con inducción anestésica con Halotano / SCC en niños (1 % de incidencia), en adultos por administración de SCC (menor frecuencia). Su manifestación clínica, es motivo mandatorio de suspensión del procedimiento anestésico o continuar con no desencadenantes en caso de urgencia/ emergencia. Deben monitorearse y , tratarse estos pacientes en cuidados intensivos por 36 hs. Produce mioglobinuria en el postoperatorio aún sin presentar HM. Debe protegerse la función renal. El paciente con Rigidez de Masetero es SHM.

Las manifestaciones clínicas de las miopatías antes señaladas, tales como MCC, Mini Multi Core, Miopatías Centro Nucleares, todas ellas implican obviamente SHM.

Se ha discutido si los pacientes con hipotonía muscular tienen mutaciones o no del Gen de RyR-1 predisponentes de SHM. No hay evidencia al respecto.

La Cifoescoliosis como signo inespecífico asociado a una miopatía clínica o subclínica, como ya se señalara, puede orientar a SHM.

Hay circunstancias y datos que trae el paciente sobre sí mismo o su familia que indican SHM. Una MS propia previa, una MS en un familiar, antecedentes de rigidez muscular, todas bajo anestesia. Fiebre alta aún con bolsas de hielo y/o orinas oscuras postoperatorias, debilidad muscular que dura días o semanas después del acto quirúrgico.

Probablemente, hoy se deberían agregar como elementos clínicos sospechosos de SHM, antecedentes de RBM e Ictus de calor/ ambiental.

La discriminación de la SHM, es apasionante y extensa. Se recomienda la lectura de la revisión de SHM de Rosemberg. H. en Gene Review.

9) RYANODOPATÍAS EN OTROS TEJIDOS: Existen otras afecciones, de más reciente identificación, con una canalopatía del RyR,

por un mecanismo molecular que recuerda la HM. Están ubicadas en otros órganos o tejidos diferentes al músculo estriado esquelético. Es el caso de la Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica (mutación RyR2) y el Ictus de ejercicio/calor (Exercional/ Enviromental Heat Stroke) con mutación del GdRyR en SNC. Con respecto a esta última condición, hay comunicaciones que siguieren la SHM cruzada con la del el Ictus de calor, así como con reacciones de RBM por ejercicio/ ambiental.

10) VARIANTES GENÉTICAS: Existen casos y familias en que no solo se ha identificado una mutación del GdRyR,

sino que hay multiplicidad de mutaciones (al menos dos). Por otro lado existen mutaciones de RYR1 con mutaciones en genes diferentes a los de

SHM. Recientemente, se ha hipotetizado, que para el caso de HM no anestésica son

necesarias dos mutaciones RYR o una de RYR más otra de miopatía. Esta comunicado un caso con tres mutaciones diferentes que implicaban SHM y

susceptibilidad para RBM del ejercicio en un mismo paciente. Una de las mutaciones presentes estaba en el gen de Calsecuestrina.

11) CUADRO CLÍNICO: La HM tiende a observarse por primera vez después de la administración drogas

anestésicas de amplio uso. SCC y/ o AI (Halotano, Isofluorano, Sevofluorano y Desfluorano entre los usados actualmente) son los desencadenantes habituales. Entre los AI, el Óxido Nitroso y el Xenón no gatillan HM. Con la SCC como desencadenante concurrente con AI, la manifestación de la HM puede ser particularmente dramática.

La HM, una vez desencadenada, conduce sin intervención terapéutica, a un Cuadro Sindrómico de Hipermetabolismo, Rigidez Muscular, Rabdomiólisis (RBM) y Muerte (90 %).

Se puede producir una CHM en cualquier momento de la anestesia o en el postoperatorio, en particular en el postoperatorio inmediato (mayor probabilidad en las 2 horas inmediatas posteriores).

Excepcionalmente, la HM puede presentarse sin el uso de desencadenantes, como ejercicio, calor, stress. Estos casos excepcionales son motivo de apasionante estudio. Está línea de investigación está abriendo nuevos horizontes.

La HM puede tener distintos grados de severidad. En 1994 Larrach y col. propusieron una Escala de Grados de Severidad Clínica de HM. Es de utilidad facilitando la objetivación de la gravedad del cuadro clínico, con el sistema de puntuación, permite objetivar entre casos dudosos, así como, la comparación de casos de HM. Es de amplia difusión.

Ante la estimulación farmacológica se produce una miríada de signos que va de HM Fulminante y muerte, a casos leves, postoperatorios, algunos de los cuales pasan totalmente inadvertidos, por la ya señalada expresión genética variable.

Una vez desencadenada la CHM, aparece clínicamente rigidez muscular (tardío), aumento de la temperatura corporal (tardío), taquicardia (precoz), aumento de la producción de CO2 (aumento EtCO2), cambios cutáneos (diaforesis, moteado, cianosis), acidosis metabólica e hiperkalemia severas, arritmias, coagulopatía, fallo renal por mioglobinuria, entre los principales y más destacados signos.

A causa del hipermetabolismo muscular hay una significativa elevación en la producción de CO2.La capnografía por consecuencia ofrece valores de EtCO2 elevados. Es un signo precoz de diagnóstico junto a la taquicardia, debe ser atendido con suma premura.

Síntomas y signos de sospecha de HM:

• Mandíbula de Acero al intentar intubar el paciente por parte del anestesiólogo. • Rigidez muscular al administrar anestesia. • El aumento rápido y alto de la temperatura luego de administrar AG puede alertar de l

HM Fulminante, de elevadísima mortalidad. • Dificultad por parte del anestesiólogo de mantener unos niveles adecuados de PaCO2

durante la intervención. • Taquicardia. • Arritmias. • Taquipnea.

• Diaforesis. • Coloración pardo oscura de la orina. • Acidosis metabólica láctica y respiratoria (mixta). • Hiperkalemia. • Coagulopatía. • Dolor muscular sin que se presente un ejercicio obvio que lo explique. • Antecedentes que puedan reinterpretarse como de susceptibilidad a HM (personales,

familiares, geográficos).

HM Fulminante (10 % casos): • Progresión rápida, inicio repentino, signos múltiples • Hiperpotasemia grave, PC. • Rigidez muscular generalizada • Aumento rápido de la temperatura corporal • Evolución clínica complicada. • Mayor posibilidad de recrudescencia.

12) CRITERIOS CLÍNICOS PARA DIAGNÓSTICO DE CRISIS DE HM : Los caracteres clínicos de HM, es aconsejable reorganizarlos en criterios, según su

prioridad y trascendencia en: A-ESPECÍFICOS PARA HIPERTERMIA MALIGNA: 1) Incremento del EtCO2 durante la ventilación constante (el signo más sensible y

específico) 2) Rigidez Generalizada (extremadamente específica) 3) Rigidez de Maseteros 4) Aumento de la temperatura, no infrecuentemente por arriba de los 40 grados

centígrados. B-NO ESPECÍFICOS: 1) Taquicardia (el más temprano y más consistente signo pero inespecífico) 2) Taquipnea (también temprano, pero enmascarado por la misma Anestesia General) 3) Arritmias 4) Moteado piel 5) Sudoración profusa 6) Alteración de la Presión Arterial Para objetivar con mayor exactitud una HM, intentar refrendar/ rechazar el

diagnóstico en un paciente, se aconseja la Escala de Graduación Clínica de HM de Larrach de 1994.

13) LABORATORIO EN LA CRISIS DE HM :

a. Acidosis metabólica y Respiratoria. b. Gases arteriales: disminución marcada y grave pH, aumento muy significativo

PaC02, aumento leve -moderado PaO2 c. Electrolitos: aumento de K+ (severo frecuentemente), aumento o disminución

Ca+2, aumento Mg2+. d. Plasma: aumento Lactato, CPK, LDH, Aldolasa, Mioglobina, INR, TP/TTPK

.Orina: Mioglobinuria. Nota: La CPK debe ser controlada al menos, cada 6 hs. durante 36 hs. al menos,

también la mioglobinuria, tanto en la HM como en la Rigidez de los Maseteros.

14) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CRISIS HM:

Debemos realizar al menos los siguientes diagnósticos diferenciales: • Anestesia superficial. • Crisis de Feocromocitoma. • Daño cerebral (trauma, hipoxia, hemorragia, tumor). • Episodios tipo HM. • Estado post-Ictus. • Error de monitoreo. • Ictus de calor/ ambiental. • Infección, Sepsis. • Miopatía viral • Miopatías miotónicas. • PC hiperkalémico por SCC. • Problemas con la máquina de anestesia, el ventilador, el circuito respiratorio, el tubo

endotraqueal. • RBM calor/ ambiental/ por otras causas. • RBM intraoperatoria. • Reacción a drogas y sustancias de abuso. • Reacción transfusional. • Rigidez de Masetero incindental. • Sindrome Carcinoide • Síndrome Neuroléptico Maligno. • Síndrome Serotonínico. • Sobrecalentamiento. • Sobredosis o envenenamiento con atropina • Tormenta Tiroidea. • Otras causas de hipertermia y/o taquicardia y/o aumento EtC02 y/o hiperkalemia

aguda. Hablar de diagnóstico diferencial de HM, es hablar de un amplio espectro de

situaciones en área quirúrgica, ya enumeradas. Estas van desde condiciones clínicas habituales a otras excepcionales. Debe considerarse el diagnóstico diferencial en sala, también en urgencias en los escasos casos no relacionados a anestesia.

Suelen ser más frecuentes la sepsis y el insulto cerebral, como motivo de diagnóstico diferencial

Dos entidades serán analizadas en particular, de acuerdo a la posibilidad aún de existir cierta confusión/desconocimiento sobre ellas. Tenerlas claras puede ser de inestimable utilidad para identificar y tratar una HM o alguna de ellas.

Discutiremos en especial el PC por SCC y el SNM. El PC hiperkalémico por SCC en ocasiones se ha confundido o mezclado indebidamente

con HM, al ser desencadenado por SCC. No hay ninguna relación etiológica, aunque también exista hiperkalemia, acidosis y PC, pero no hipermetabolismo, o en todo caso hipermetabolismo tardío. También puede ser desencadenado en casos excepcionales por otros anestésicos, como los AI.

Estamos haciendo excepción del subtipo de PC hiperkalémico por SCC en anestesias de pacientes tales como Quemados, Neurológicos, por ejemplo. Ellos tienen una desregulación de receptores (“up regulation “), con una proliferación previa de receptores nicotínicos colinérgicos en la placa motora, por hipersensibilidad de denervación. La liberación de K+ súbita y exagerada ante la administración de SCC. Este tipo de PC en relación a hipersensibilidad de denervación no tiene relación etiológica con el tipo de PC hiperkalémico que analizamos en esta sección.

El PC hiperkalémico sorpresivo, se reportó hace casi 20 años, por la administración de SCC en niños aparentemente sanos, los cuales resultaron tener miopatía subclínica. Se comunico en el Congreso Mundial de 1992 a través de dos grupos, uno estadounidense, otro alemán. Usualmente está vinculado a las Distrofias Musculares de Dúchenme y Becker, en particular la primera de ellas. En estas, hay destrucción de la membrana muscular favorecida por la alteración genética de la Distrofina, con liberación violenta y grave de K+ por RBM.

Actualmente, existe una larga lista de enfermedades coexistentes y situaciones clínicas, que pueden dar lugar también a RBM por anestésicos.

Se ha publicado recientemente acerca del incremento del riesgo de RBM por administración de SCC en pacientes que toman estatinas (solo imaginarse el segmento de la población con dislipidemia sujeto a estas indicaciones). En un trabajo aislado posterior se identificó aumento de prevalencia de mutaciones del GdRyR en pacientes con RBM por estatinas versus un grupo control.

El tratamiento de la RBM aguda desencadenada por anestésicos, es el de la hiperkalemia severa aguda, la acidosis metabólica y la prevención del daño renal por mioglobinuria.

La hiperkalemia se trata con Glucosa + Insulina, Calcio (Clorhidrato o Gluconato de). Se deben aplicar los protocolos de RCP avanzada 2010 en caso arritmias y/o PC,

evitando los bloqueantes cálcicos. Se utiliza bicarbonato de Na+ para la acidosis metabólica. Se debe hiperventilar al paciente. El órgano en riesgo en un segundo tiempo es el riñón, por la mioglobinuria. En 1960 Delay y cols. describieron el “Sindrome Akinético Hipertónico” por Halopidol,

luego conocido como SNM. Es una reacción idiosincrática, que hace peligrar la vida, vinculada a la administración o retiro de una serie de medicaciones, con un estado final hipermetabólico, diferente a la HM. El SNM es una catatonía maligna idiosincrática de origen farmacológico. Ha sido asociado clásicamente a la indicación reciente de altas dosis de butirofenonas y fenotiazinas. Luego se ha comunicado con antisicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina), con menor incidencia, pero con el mismo cuadro clínico. Anti- dopaminergicos como metoclopramida, amoxapina, prochlorperazina han originado reportes de casos de SNM. Es de interés para el diagnóstico diferencial con HM, el SNM por el retiro de drogas dopaminérgicas como amantadina y L dopa, previo a una intervención quirúrgica. También el retiro de drogas GABA- érgicas como baclofén, lo cúal hay que tenerlo en cuenta en Dolor Crónico. Drogas que producen el Síndrome Serotonínico (IRSS, tricíclicos, inhibidores monoamino oxidasa, incluido linezolid, triptanos), pueden simular por un lado con su agitación el SNM, otras podrían producir verdaderos SNM. Ciertas sustancias de abuso están asociadas con episodios similares a SNM, entre ellos cocaína, anfetaminas (en especial éctasis o MDMA). La intoxicación con alucinógenos y la abstinencia de alcohol e hipnóticos sedativos también pueden causar fiebre, cambios autonómicos y otros síntomas que confunden o simulan SNM. El SNM en general está vinculado con la indicación de dosis altas de antisicóticos o a la discontinuación de neurolépticos y antiparkinsonianos.

Los factores de riesgo para SNM son un episodio previo de SNM (15-20% casos), ejercicio intenso previo y/o deshidratación, incremento brusco de la dosis de antisicóticos. El SNM no tiene predilección por ninguna entidad siquiátrica, aunque es probablemente más frecuente en la Catatonía.

En cuanto a su mecanismo hay consenso de la existencia de un bloqueo o reducción de la acción dopaminérgica en el Estriado e Hipotálamo, a nivel de receptores D2.

Este mecanismo no está probado, pero por otro lado se vincula claramente al SNM con drogas que producen bloqueo dopaminérgico, retiro de drogas que tienen acción dopaminérgica, drogas con afinidad por el receptor dopaminérgico y drogas con acción dopaminérgica se usan en el tratamiento del SNM. Concomitantemente se ha observado en el período agudo de SNM una disminución del ácido Homovanílico, metabolito de la Dopamina. El polimorfismo genético de los receptores dopaminergicos D2 puede ser un factor determinante aunque no bien dilucidado hasta el momento. El análisis farmacogenético del CYP2D6 y el polimorfismo Taql A DRD2 ha sido recientemente propuesto para pacientes que repiten SNM.

El análisis de CYP2D6 tiene significancia pues puede producir toxicidad o efectos indeseados a dosis estándares habituales. El polimorfismo de Taql A DRD2 está asociado a mayor predisposición de SNM, lo que implica que el estudio genético personalizado en los pacientes de SNM y/o los que repiten el cuadro podría estar indicado a modo de prevención de SNM.

El bloqueo dopaminérgico en Hipotálamo es responsable de la hipertermia, también parcialmente de la disfunción autonómica. A su vez el bloqueo dopaminérgico produce una Disfunción Frontal y/o un bloqueo Mesocortical (vía dopaminérgica del mesencéfalo a la corteza, en especial Frontal), que explica la alteración del estado mental. El bloqueo dopaminérgico a nivel de la vía nigro estriada, provoca la rigidez, con aumento del metabolismo muscular, de la temperatura , el temblor y otros síntomas de Parkinsonismo. Dentro del complejo mecanismo del SNM, se ha propuesto la concurrencia una disfunción simpático- adrenal concomitante.Esto refuerza el concepto de un amplio espectro de alteraciones neuroquímicas y neuroendocrinas con un estado final hipermetabólico.

La tétrada clínica sintomática de SNM consta de cambios del estado mental como alteración de conciencia, delirium, anormalidades motoras como bradiquinesia y rigidez muscular, anormalidades vegetativas como tensión arterial inestable, taquicardia, diaforesis e hipertermia, a lo que se pueden agregar otros como RBM, fallo renal por mioglobinura y coagulopatía. En el laboratorio Leucocitosis, aumento CPK , enzimas hepáticas, puede encontrarse aumento LDH y mioglobinuria. El EEG es típico el enlentecimiento de ondas (encefalopatía metabólica). El SNM es un diagnóstico de exclusión.

En el diagnostico diferencial, se ha dicho que la presentación intraoperatoria de HM difícilmente puede confundirse con un SNM, sin embargo debe considerarse el retiro preoperatorio de drogas dopaminérgicas como las antiparkinsonianas , así como la administración aguda de drogas con acción antidopaminérgica, como la metoclopramida, situaciones donde el diagnóstico diferencial puede ser extremadamente difícil, sin dejar de mencionar los pacientes que se presentan en quirófano con una reciente indicación de antisicóticos.

En sala, se debe considerar el SNM vs HM postoperatoria. La HM debe considerarse como alternativa al SNM cuando la deshidratación, el agotamiento muscular, el stress, la ausencia previa de antecedentes de SNM, gravedad del cuadro, semejanza de perfil de análisis clínicos.

El tratamiento del SNM se divide en medidas de soporte y las de tratamiento farmacológico específico.

El tratamiento de soporte implica discontinuación del antisicótico (con esta sola medida se pueden resolver casos hasta moderados), hidratación agresiva y mantención de la volemia, enfriamiento agresivo, si es necesario considerar el uso de Bicarbonato y control de la función cardíaca, pulmonar, coagulación y renal. El tratamiento farmacológico específico comprende al Dantrolene 3mg/ kg/ día o 1-2, 5 mg/kg seguido por bolos de 1mg/kg cada 6 hs. La respuesta al Dantrolene suele ser muy buena desde el inicio de su administración, no debe retirarse prematuramente pues se encuentran nuevamente los síntomas de SNM. La mejora es clara en el 80% de los casos, con disminución del tiempo de recuperación y la mortalidad al 50% cuando se le indica solo o en combinación con otras drogas, como benzodiacepinas o agonistas dopaminérgicos. En este sentido son usados: apomorfina 60 mg, L dopa 600 mg / día, amantadina 200-400 mg/día por SNG, bromocriptina 2, 5 mg/ dosis por SNG 2 ó 3 veces / día hasta 45 mg/ día, benzodiacepinas, las que aminoran o pueden ser el único tratamiento necesario en casos de hasta mediana severidad. Se sugiere 1-2 mg parenterales de lorazepan en casos fundamentalmente catatónicos y moderados, como primera línea de tratamiento.

La morbimortalidad del SNM es de 10 al 30%. 15) TRATAMIENTO : Discutiremos las bases del tratamiento anestésico de la HM, que se sostiene en las siguientes pautas básicas: a. Alto índice de sospecha de susceptibilidad. b. Monitoreo. c. Dantrolene. d. Tratamiento precoz y efectivo. Una vez que se aprecian los primeros síntomas de HM requiere tratamiento inmediato

y específico. Como primera medida se deben suspender los anestésicos desencadenantes de HM. Pedir ayuda a colegas Anestesiólogos, Cardiólogos, Intensivista, Personal calificado y

entrenado de quirófano. Se debe hiperventilar con O2 al 100% al doble o triple, en el orden de los 10 l/ O2/ min

o más. Aplicar hielo y líquidos helados por vía endovenosa, naso-gástrica, vesical,

intraperitoneal, rectal, usar manta enfriadora, se debe evitar el sobrenfriamiento, bajar temperatura por debajo de 38 º C y evitar el descenso por debajo de 36º C. Dar una indicación clara de necesidad imperiosa de hielo y soluciones frías apenas se detecte la CHM. El tiempo es escaso en la toma de decisiones terapeúticas.

El uso de Dantrolene Sódico, en la CHM, ha reducido la morbimortalidad del 80-90% al 10 a 5% actualmente.

Su mecanismo de acción es la inhibición de la liberación de Ca+2 por el RSP. Debe ser diluido en agua destilada, 60 ml para cada vial de 20 mg ( no usar solución

fisiológica ni dextrosa), se debe calentar hasta 38ºC, para su más rápida solubilidad, suministrado a una dosis de 2,5 mg/kg cada 10 minutos hasta 10 mg/ kg, aunque en ocasiones es necesario superar esta dosis.

Recientemente se ha puesto en comercialización una forma farmacéutica previamente liofilizada que ahorraría en tiempo de dilución.

No debe extravasarse, pues genera reacciones tisulares necróticas, no debe asociarse al uso de bloqueantes cálcicos, lo cual produce y también exacerba la hiperkalemia preexistente.

La acción terapeútica del Dantrolene suele advertirse entre los 6 a 20 minutos de su administración.

Debe monitorearse al paciente en las horas post crisis HM por el peligro de una recrudescencia (25% de ocurrencia).No se debe abandonar precozmente el Dantrolene. Se aconseja 1 mg / kg cada 4 horas ó infusión de 25 mg / h durante 24- 48 hs (set de perfusión foto resistente) y continuar con el monitoreo indicado para la situación.

Sería aconsejable la presencia de Dantrolene en todas las instituciones o escenarios en que se utilice anestesia general, o cercano y de rápida disponibilidad al mismo. Sin embargo, no siempre es posible, como ocurre en muchos países y regiones de Latinoamérica. Allí, su costo no es previamente prorrateado entre todas las prestaciones quirúrgicas, o no es considerada la posibilidad de un tratamiento inmediato de HM por mal conocimiento científico o simple negligencia.

Su disponibilidad puede depender en estas condiciones, de agrupaciones que tienen uno o varios sets en algún Centro Médico de referencia o Fundación dependiente de fuerzas vivas de la sociedad. En la provincia de Mendoza, Argentina, la provisión de Dantrolene ha sido históricamente patrocinada por la Asociación Mendocina de Anestesiología en un aporte a sociedad, situación reforzada por la terca resistencia a aceptar la necesidad de disponibilidad del mismo por varios efectores e instituciones.

Lo indicado es tener siempre a mano un set de 36 frascos de Dantrolene en las instituciones donde se administra anestesia con AI/SCC.

La hiperkalemia aguda se debe tratar con: Glucosa + Insulina (Dextrosa 50% 50 ml + 10 U de Insulina Regular en adultos; en pediatría 0,1 U Insulina + 1ml / kg Dextrosa 50%),y Calcio (Gluconato 10-50 mg/ kg o Clorhidrato 10 mg/ kg).

Se usa bicarbonato de Na+ para la acidosis metabólica, 1-2 meq/ kg hasta tener valores de pH por laboratorio, para seguir con administración según titulación.

El manitol y la furosemida permiten mantener la función renal, en especial si el flujo urinario cae de 0,5 ml / kg, la meta es mantener la producción de orina arriba de 1ml/kg, para prevenir el daño renal por mioglobinuria. En el caso del manitol debe contabilizase el administrado en cada frasco de Dantrolene.

En el caso de las arritmias cardíacas, se pueden usar los anti-arrítmicos habituales, excepto los bloqueantes cálcicos, pues agravan la hiperkalemia por interacción con el Dantrolene.

El paciente debe ser Monitoreado durante la CHM, con capnógrafo, control de gases arteriales, electrolitos y coagulación, temperatura central, CPK, miogobina, mioglobinuria y flujo urinario.

Se debe colocar sonda vesical, vía intra-arterial, la vía central está indicada en pacientes inestables o graves.

El paciente que presentó una HM debe continuar con su tratamiento y monitoreo en cuidados intensivos durante al menos 36 hs. El control de la CPK se debe prolongar hasta su normalización sérica.

También debe ser controlado en cuidados intensivos, el paciente con Rigidez de Maseteros. En quirófano, se deben suspender los desencadenantes, considerar el Dantrolene si hay rigidez de miembros, monitorear CPK y mioglobinuria.

Con la mayor precisión, aún teniendo en cuenta la multitud de personas intervinientes, se debe llenar un protocolo o resumen del evento, donde se detalle en forma objetiva y veraz lo acontecido.

Toda la actuación descripta, la cual es extremadamente dinámica y necesita un orden de grupo y efectivo, se divide en:

1) Diagnóstico de CHM; 2) Tratamiento de fase aguda CHM; 3) Fase post-aguda.

Como referencia se recomienda seguir las Guías sobre HM de MHAUS. Este poster es aconsejable tenerlo en sala de operaciones a la vista fácil.

16) COMPLICACIONES: Tienen un amplio espectro desde arritmias cardíacas a coagulación

intravascular diseminada (CID), frecuente y severa en especial en casos de gran elevación de la temperatura, pasando luego a la insuficiencia cardiaca congestiva, fallo renal por mioglobinuria , fallo multiorgánico, síndromes compartiméntales, etc., todos ellas conducentes a muerte, secuela neurológica , debilidad muscular y /o calambres por días o semanas, según la gravedad de la crisis y la respuesta terapéutica aplicada.

17) PRONÓSTICO: Las mejoras en fármacos, técnicas, conocimiento y monitoreo anestésicos, permiten

un diagnóstico y tratamiento más eficiente de la HM , también de SHM. Las medidas de sostén clínico e intensivo, tienen una innegable mejoría. El uso del Dantrolene ha reducido la mortalidad desde la identificación inicial de la HM desde un 90-80% a un 5 o 10 % en la actualidad.

El concepto central es que la morbimortalidad en HM está íntimamente ligada a la instauración de un tratamiento correcto e inmediato.

La continuación del tratamiento con Dantrolene en Cuidados Intensivos el tiempo necesario para ese paciente, evita recrudescencias, mejora la evolución.

Las medidas terapéuticas, rápidas y eficaces contra hiperkalemia y la acidosis son definitorias. La prevención del fallo renal tanto en CHM, en RBM y en Rigidez del Masetero, es mandatorio.

En caso de PC la RCP debe ser sostenida un período de tiempo prolongado. Se han comunicado casos de restitución ad-integrum a pesar de reanimaciones que superan la hora.

Es probable qué los AI usados actualmente (Sevofluorano, Desfluorano, Isofluorano), desencadenen HM más tardía y de menor severidad.

La HM fulminante parece disminuir en frecuencia. La disminución del uso de SCC, posiblemente está bajando la incidencia y gravedad de

HM. El plan anestésico debe ser sin desencadenantes, por ejemplo con TIVA, en pacientes

SHM, en CHM o Rigidez del Masetero La identificación previa del paciente SHM, la cual permite evitar la manifestación

fenotípica de la HM, es el desafío actual.

18) DIAGNÓSTICO DE PACIENTE SHM : Aplicando lo expresado sobre SHM, es conveniente ordenarse en los siguientes ítems

de referencia: 1) Historia familiar positiva de HM, ya sea en el paciente o en particular familiar en

primer grado (fuerte indicador de HM). 2) Signos no específicos: cifoscoliosis. 3) Miopatías y otras afecciones musculo-esqueléticas que se asociadas con SHM: ECC,

Miopatía deMulti Mini Core, Síndrome de King Demborough, RBM inducida por el ejercicio. 4) Área Geográfica identificada con mayor SHM. Sobre una prueba diagnóstica simple para la población en general, definitiva e

identificatoria de la SHM, no la disponemos en la actualidad. Evidentemente, el problema de la SHM, es la de un genotipo oculto, el cual solo ante los desencadenantes se manifiesta en la una CHM.

Disponemos de dos herramientas diagnósticas básicas, el Test de Contractura con desencadenantes trabajando sobre una biopsia muscular del paciente sospechado y el análisis genético molecular de una muestra tisular.

En los pacientes identificados o sospechados de SHM, la ''biopsia muscular'' con el Test de Contractura con Cafeína-Halotano (TCCH), es la prueba de “oro”, para el diagnostico. Los desencadenantes usados en laboratorio son cafeína y halotano. Se produce una contractura isométrica en el musculo extraído al paciente en caso de SHM. El test tiene alternativas, en cuanto a los desencadenantes usados, como la Ryanodina y el 4-cloro-m-cresol.

Las medidas generales para la extracción de la muestra muscular, su transporte y posterior manipulación, son extremadamente exigentes, por lo cual no hay demasiados centros con la capacidad de cumplirlos, con dos protocolos de actuación, el Europeo y el Estadounidense. La toma muscular debe ser de al menos de 1,5 a 2,5 cm de largo por 2-3 mm de ancho, extraídos del vasto medial o lateral del cuádriceps bajo anestesia general o regional, evitando la local. Se coloca inmediatamente en una solución. Dentro de un tiempo limitado debe estar en el laboratorio para el TCCH. Estas circunstancias hacen del TCCH, aunque piedra angular del diagnóstico, difícil de concretar. Los protocolos para este test están rigurosamente publicados tanto por EMHG (Grupo Europeo de Hipertermia Maligna) como por mhaus (Asociación Americana de Hipertermia Maligna). Puede tener falsos positivos, hasta en un 20 %, pero no tiene falsos negativos.

El estudio genético cuando está disponible para la mutación específica buscada, es determinante. Desafortunadamente, en Latinoamérica no suele estar disponible.

La búsqueda de las mutaciones asociadas a HM, está limitada por diversos motivos. La alta heterogeneidad genética en cuantos al locus de la mutación, no permite descartar todas las mutaciones patológicas. No se conocen además todas ellas. La heterogeneidad de una población de un área geográfica puede ser muy particular, así como la identificación previa de las mutaciones que llevan a SHM. Con estos limitantes, solo en el 30% de los pacientes pueden ser identificadas las mutaciones patológicas (sensibilidad del método diagnóstico).

Si se conoce la mutación responsable en el familiar afectado el estudio es más sencillo. Es un estudio importante en el paciente con alto riesgo de ser SHM.

En la medida que los test genéticos incrementen su sensibilidad, ganarán importancia en el diagnóstico de SHM.

El testeo genético es recomendado por el Grupo Europeo solo si el individuo o un familiar tiene un TC positivo.

Las indicaciones comunes de examen genético son: • Paciente con TCCH • Familiar de paciente con TCCH • Los que tengan una fuerte sospecha de haber padecido una HM pero no tengan un

TC positivo. • Los familiares de aquellos que tengan una mutación de SHM. • 19) PREVENCIÓN DE HM : Mediante la evaluación pre-anestésica, se puede identificar o sospechar un paciente

SHM y determinar el tratamiento perioperatorio correspondiente. Es necesario identificar si el paciente u otros miembros de la familia presentan antecedentes de problemas inducidos por la anestesia (MS, fiebre), u orinas oscuras en el postoperatorio. Esta información respecto a la posibilidad o certeza de SHM, se debe compartir con los miembros del equipo quirúrgico, responsables de quirófano, cuidados intensivos y considerar la necesidad de otro anestesiólogo.

En el caso del paciente identificado o sospechado de SHM, deben usarse fármacos anestésicos no desencadenantes de HM o Anestesia Regional. Es recomendable seguir todas las normas de cuidados especiales ambientales en ambiente quirúrgico y considerar la necesidad de un estándar médico en la Institución capaz de contener las complicaciones esperables. No es aconsejable administrar anestesia, salvo emergencia insalvable, en pacientes SHM en Instituciones que no cumplan estos requisitos.

20) CONCLUSIONES:

Es mucho lo que se ha avanzado desde el primer caso identificado hace algo más de 50

años. Se ha esclarecido y complejizado el concepto de HM. Hoy se sabe que es una canalopatía. Se expresa en forma aguda, con un grave trastorno del control del calcio intracitoplasmático esquelético, por la acción de desencadenantes específicos. Los estudios genéticos se han centrado en el GdRyR y el RyR-1 del canal de Ca+2 del RSP. El sitio en el brazo largo del cromosoma 19, es altamente propenso a diferentes mutaciones patológicas, no solo de HM, sino también a otros errores del metabolismo. Las mutaciones no son exclusivas de este gen, pueden también ser múltiples en el mismo gen o en otros, con la posibilidad de distintas combinaciones de alteraciones moleculares. La HM ha incrementando la evidencia de tener, en ocasiones, un continuo con entidades como la Rigidez de Maseteros inducido por SCC, RBM de ejercicio/ calor, Ictus de Calor/ ejercicio. El Dantrolene es la piedra angular del tratamiento. Se debe exigir su disponibilidad cuando se administra anestesia con AI/SCC. Los estudios genéticos tienden a una mayor sensibilidad diagnóstica a la SHM.

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22) LINKS: 1) Malignant Hyperthermia Association of the United States: http://medical.mhaus.org/ (Para

profesionales y pacientes, en inglés, algunos artículos en español). Teléfono permanente: 800/644-9737 ( USA). Outside the US:1-315-464-7079. Email: info@mhaus.org

2) European Malignant Hyperthermia Group EMHG http://www.emhg.org/ 3) American Society of Anesthesiologists Tel.: 847/825-5586 ( USA) . www.asahq.or

23) DEBATES:

a) La FAAAAR responde: Hipertermia Maligna a. http://www.anestesia.org.ar/search/varios/faaar_responde_cat.php?idCat=18&str

Cat=Hipertermia Mal... b) http://grupos.emagister.com/debate/caso_clinico_1ro__hipertermia_maligna_la_repasamos

/3096-752121

24) VIDEOS ANESTUBE SOBRE HM:

a) http://www.anestube.org/video/52/Hipertermia-Maligna-1

b) http://www.anestube.org/video/51/Hipertermia-Maligna-2

c) http://www.anestube.org/video/50/Hipertermia-Maligna-3

d) http://www.anestube.org/video/53/Hipertermia-Maligna-4

AGRADECIMIENTOS:

Al Dr. Enrique Naveira-Abeigón por sus opiniones y correcciones sobre el texto.

(Naveira-Abeigón E. Dr. PhD. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Santa Elena.

Torremolinos. España.)

AUTOR:

Dr. Alejandro Sosa Médico Anestesiólogo Provincia de Mendoza, Argentina. Ex Secretario Científico Asociación Mendocina de Anestesia, Argentina Ex Docente Fisiología Humana, FCM/UNC. Mail: socrates-sosa-9@hotmail.com Enero 2012