fiebre de origen desconocido - siccordoba.com · termometria clínica, aun tiene vigencia en muchos...
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SINDROME FEBRIL2017
Ernesto Jakob
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OBJETIVOS
Breve historia de la termometría.
Definir la temperatura corporal normal.
Fiebre, conceptos de termometría y
técnicas de medición.
Fisiopatología de la fiebre.
Curvas térmicas clásicas.
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Algo de historia
Pictografías sumerias del siglo VI a. de C.
Hipócrates: La mano: Calor dulce y fiebre ardiente.
Filon de Bizancio y Hero de Alejandría siglo I a de C.:
Invención del termoscopio.
Claudio Galeno- Médico griego, (129- 201): relaciona
la temperatura corporal con la salud y la
enfermedad.
Galileo Galilei (1564-1642) Retoma la idea de Filon e
inventa el termómetro.
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Algo de historia2
Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877):
Mientras trabajaba en el Jakob`s Hospital de Leipzig
escribió:“Das Verhalten der Eigenwärme in
Krankheiten“ (1878) que es el tratado original de la
termometria clínica, aun tiene vigencia en muchos
aspectos.
Thomas Clifford Allbutt (1836-1925): Fabricó el
termómetro corto de tres pulgadas como lo
conocemos ahora.
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El termoscopio de Filon de Bizancio
El termómetro de Galileo
El termómetro de Thomas Clifford Allbutt inventado en 1870 y con Nº
de patente 460.013
El termoscopio de Heron de Alejandria
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La temperatura corporal normal
Cambia en el curso del día
Es regulada por el centro termorregulador del
hipotálamo.
Equilibra el balance entre su PRODUCCIÓN- hígado
y músculos- y PÉRDIDA – piel y pulmón-.
Los humanos no podemos mantener el equilibrio en
situación ambientales extremas y se recurre a
auxilio de vestimenta y calefacción.
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La temperatura corporal normal
Cambia en el curso del día
Es regulada por el centro termorregulador de
hipotálamo.
Equilibra el balance entre su PRODUCCIÓN- hígado
y músculos- y PÉRDIDA – piel y pulmón-.
Los humanos no podemos mantener el equilibrio en
situación ambientales extremas y se recurre a
auxilio de vestimenta y calefacción.
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Temperatura Normal
Variabilidad del observador
Variables fisiológicas
- Edad - Sexo
- Ritmo circadiano - Ejercicio
- Digestión - Otros
Factores ambientales
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Temperatura corporal normal
Termometría
Métodos superficiales
Membrana timpánica
Región axilar-inguinal
Arteria temporal
Oral
Métodos profundos
Catéter en arteria pulmonar
Catéter vesical
Tercio medio de esófago
Rectal
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Estamos tomando bien la temperatura corporal ?
El termómetro está en condiciones de uso?
Le damos el tiempo suficiente a la medición?13 % llega a Tº máxima en 3` y 90 % tras 8 minutos.
El lugar de la toma de la Tº es adecuada ?.
Oral: Cerca del frenillo de la lengua ? O Pliegue
sublingual posterior ? Hay diferencias entre uno u
otro sitio ? Hasta 0.93 º C.
Rectal: Cuanto se debe introducir el termómetro ? 6.4 o
15.2 cm ?
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Variables en la toma de la Tº
Actividad metabólica
Alteraciones de perfusión local por ej. Shock
o lactancia.
Tº oral varia con la masticación y en
fumadores y hasta 1.0 ºC en taquipneicos.
La Tº timpánica y la arteria que irriga el CTR.
La toma en axila es válida en neonatos.
Solo 18 % de las tomas axilares llegan a Tº
máxima en 5 minutos en adultos.
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Temperatura corporal normal
Variabilidad anatómica y diaria
Oral: 35.6 – 38.2 TM : 36.8 + 0.4 Cº
Mínima a las 6.00 y Máxima 16 a 18 Hs.
Máxima normal a las 6.00 es 37.2 Cº
Máxima normal a las 18.00 es 37.9
Superior a esos valores es fiebre-Percentil 99
Rectal: En general 0.6 Cº mayor que la oral
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Temperatura corporal normal
Otras variables
La respiración por la boca baja la Tº
Los intervalos interfebriles son más elevados (+ 1º)
Elevación térmica post-ovulación (+ 1º)
Elevación térmica período postprandial.
Embarazo eleva la Tº
Disfunción endócrina altera la temperatura
Adultos mayores tienen <Tº que los niños.
Adultos mayores pueden NO poner evidencia fiebre
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SINDROME FEBRIL
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Síndrome febril
«La fiebre es sólo un síntoma y nosotros no estamos
seguros de que se trate de una enemiga» (Dubois EF-1949)
«Es poco probable que el fenómeno febril hubiera sido
conservado a través de la evolución de la vida sobre la tierra
por millones de años, si no resultara ventajosa» (Kluger MJ ,
1980)
Los Incas: «Rupha» la fiebre y «Chuchu» escalofrío
1868 Karl Rainhold Wunderlich es el «Messi» de la fiebre.
Desde las escrituras cuneiformes que relacionan la
inflamación con la fiebre , hasta que se demostraron los
pirógenos endógenos y exógenos han pasado 2.000 años.
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Síndrome febril
No hay otra situación clínica
en la que una
historia clínica meticulosa
es tan importante
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Síndrome febril
CAMBIOS NEUROENDÓCRINOS:
Fiebre , somnolencia anorexia.
Aumento de la secreción de ACTH, corticotropina y cortisol
Aumento de la secreción de catecolaminas.
CAMBIOS HEMATOPOYETICOS
Anemia de enfermedades crónicas
Leucocitosis
Trombocitosis
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Síndrome febril2
CAMBIOS METABÓLICOS
Pérdida de músculo y equilibrio nitrogenado negativo
Disminución de la gluconeogénesis
Aumento de la lipólisis
CAMBIOS DE LOS COMPONENTES PLASMÁTICOS:
Disminución del zinc.
Disminución del hierro del hierro sérico
Hiperuricemia.
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FIEBRE
HIPERTERMIA
HIPERPIREXIA
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FIEBRE
Situación en que la temperatura corporal es
regulada a un valor superior al considerado normal.
A menudo, pero no siempre, surge de respuestas
defensivas del huésped ante la invasión de materia
viva o inanimada, reconocida como patógeno.
Respuesta febril.
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FIEBRE
El termostato está en el centro termorregulador del
hipotálamo .(CTR)
El aumento del prostaglandina E2 en el CTR pone
en marcha el fenómeno a través del centro
vasomotor. (vasoconstricción). (Sensación de frío)
Menor pérdida de calor e incremento de circulación interna.
Aumento de la termogénesis en tejido graso (grasa marrón de los RN). (termogénesis sin escalofríos).
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FIEBRE2
Producción ATP desde proteínas desacopladas
Termogénesis muscular (con escalofríos). Elevación brusca del set-point del CTR.
El proceso continua hasta que la sangre que baña la neuronas del CTR logra el nuevo set-point.
Luego ocurre el proceso inverso para lograr la
normotermia.
La pérdida brusca de la Tº es con vasodilatación y sudoración profusa por reducción de pirógenos o antipiréticos.
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FIEBRE3
Otras razones que pueden elevar la Tº .
Traumas locales
Hemorragias
Tumores
Disfunción hipotalámica intrínsecaNo responden a los cambios de Tº ambiental y se produce hipotermia.
Están alteradas otras funciones hipotalámicasNo hay respuesta al frío
No hay ciclo circadiano
No hay cambios de Tº por hormonas.
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HIPERTERMIA
El CTR funciona normalmente y no altera su set-
point. Los efectores de la termorregulación no
alcanzan.
La Tº corporal se eleva por:
Golpe de calor .
Algunas enfermedades metabólicas.
Fármacos que interfieren en la normal termorregulación.
Exceso de ejercicio o exposición sin hidratación
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HIPERTERMIA2
Puede ser rápidamente mortal
Su tratamiento difiere con la fiebre.
Trastornos endócrinos. Crisis tireotóxica
Origen farmacológico:
Atropinay anticolinérgicos en general y algunos neurolépticos
Derivado de anfetamina -extasis-
Algunos anestésicos (Hipertermia maligna)
Síndrome serotonínico(administración de 2 drogas serotonininérgicas)
El DD con fiebre suele no ser sencillo.Golpe calor o atropina: piel seca y caliente
No hay respuesta los antipiréticos
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Síndrome serotonínico
Presentación clínica:Las alteraciones mentales pueden ser:
Intranquilidad,
Agitación,
Confusión,
Desorientación,
Ansiedad.
Hiperactividad autonómica destacan:
Fiebre,
Frecuencia cardíaca elevada,
Diarrea,
Vómitos,
Sudoración,
Dilatación pupilar..
Trastornos neuromusculares (entre otras)
Temblores
Mioclonías
Clonus inducidos
Drogas que lo pueden producirAmitriptilinaBupropiónCitalopramClomipraminaDextrometorfanDuloxetinaParoxetinaSertralina
LINEZOLID ENTRE LOS ATB
POR SOBREDOSIS O INTERACCIONES
ENTRE ALGUNA DE ELLAS
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HIPERPIREXIA
Fiebre > a 41.5 º C.
Causas más frecuentes
Infecciones severas
Hemorragias en el SNC (Es la causa más frecuente)
Hay respuesta con antipiréticos
Se recomienda asociarlo a medios físicos
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PIRÓGENOS
Exógenos
Se originan fuera del organismo
Microorganismos (Bacterias u hongos) Ej:
BGN : Endotoxinas: Lipopolisacáridos (Son encuadrados
como Toll like receptors-TLR- activadores de macrófagos)que
producen citokinas.
Cocos gram positivos: S. aureus(Toxina de síndrome de shock
tóxico) y Streptococcus productores de exotoxinas) que sirven
como « Superantígenos » y liberan citokinas pirogénicas.
2a 3 ng/kg de cualquiera de estas toxinas produce cuadros febriles
(experimental)
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PIRÓGENOS2
Citokinas pirogénicas (Antes eran llamados pirógenos endógenos)
Se producen por la activación de TLR
Proteínas de 10 a 20.000 Daltons que regulan las
respuestas inmunes, la inflamación y procesos
hematopoyéticos.
Varias interleukinas: IL-2, IL 4, IL-6, TNF.
Factor estimulante de colonias de granulocitos :-G-CSF-
Hay más de 70 citokinas.
Todo proceso que active TLR puede producir fiebre:
Trauma-pancreatitis- Complejos inmunes, etc.
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Microorganismos y/o sus productos
Citokinas, complemento, tejido necrótico, trauma,
hipoxia.
Macrófagos, endotelio,SRE
Citokinas pirogénicas(IL-1-IL-6- TNF-IFN)
Receptores tipo Toll
(TLR)
Circulación general
Endotelio hipotalámico(Receptores de citokinas y
receptores tipo Toll)PGE 2
Termostato
Centro vasomotor
Conservación del calorProducción de calor
FIEBRE
Células glialesAdenosin-monofosfato
ciclico(cAMP)
Ac. araquidónico
antipiréticos
Corticoides
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Pirógenos exógenos
Leucocitosactivados
Citokinas pirogénicas(pirógenos endógenos)
IL-1, IL-6, TNF-α, ITF-gamma
Tejido circunventriculars
PG E 2
IL-6
Liberación de Citokinas
por la elevación de
la Tº
FIEBRE
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Interrogante
Los antagonistas de TNF alfa como
Infiximab
Adalimumab
Receptor soluble de TNF alfa
Etarnercept
Predisponen a infecciones (My. TB)
Y estas cursan con fiebre
????????
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Perfiles de la fiebre en algunas enfermedades
Sarampión
Exantema post –febril
Fiebre tifoidea
Tuberculosis miliar
Brucelosis
Fiebre bilioséptica
Endocarditis infecciosa
Paludismo
Linfoma Hodgkin
Disociación fiebre -pulso:Fiebre tifoidea-Brucelosis aguda-Leptospirosis
Fiebre fraudulenta
Ausencia de fiebre:
Neonatos-Viejos-IRC
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Que nos queda de todo esto
Fiebre es aumento de la Tº corporal más frecuentemente asociada a infecciones pero también presente en enfermedades autoinmunes, autoinflamatorias y tumorales.
La Tº corporal normal se asocia a variables múltiples como edad, sexo, ritmo circadiano, hora del día, etc.
Tres situaciones a diferenciar: Fiebre- hiperpirexia e hipertermia
Es importante conocer la fisiopatogenia de la fiebre
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MUCHAS GRACIAS POR ESTAR AQUÍ UN VIERNES A LA NOCHE.
Vivan los altruistas