ficha registro casos atencionescem2011

8/17/2019 Ficha Registro Casos AtencionesCEM2011

1/9

FICHA DE REGISTRO DE CASOS DEL CENTRO EMERGENCIA MUJERPROGRAMA NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

SECCIÓN A: ADMISIÓN.I SITUACIÓN DE LA VÍCTIMA

Crisis emociona Si!nos "e a!resi#n A$aca"a recien$emen$e Viene %&'en"o "e a!resor N(A

.II DATOS DE LA PERSONA INFORMANTE

)* A+ei"os ' Nom,res -*Se.o F M

/* E"a"

0* 12&3 es a +ersona in4orman$e "e a +ersona a!re"i"a5

E6a7 misma O$ro 4amiiar An#nimo O$ra +ersona

.III DATOS DE LA PERSONA AGREDIDA

)* A+ei"o Pa$erno A+ei"o Ma$erno Nom,res

-* DNI No $iene No rec&er"a En $r8mi$e 1Tiene +ar$i"a "e nacimien$o5 No Si

/*E"a" 0* Se.o F M 9*Nro "e %ias ;*Nro


2/9

14. 5T3#6#7# $, m#',3# 3,m)',3#$#8 6Marcar Si o No se!n corres+on"a ' +roce"a a es+eci4icar7

SSI Escri,a a oc&+aci#n ' c#"i!o

Ocupación Código

NODesem+ea"o S& casa Es$&"ia @&,ia"o Tra,aa"or 4amiiar no rem&nera"o

O"3o/,!9,ciic#3 7

.IV DATOS DE LA PERSONA AGRESORA /;

)* A+ei"o Pa$erno A+ei"o Ma$erno Nom,res

-*E"a" /* Se.o F M 0* Doc&men$o "eI"en$i"a":

No rec&er"a e DNI 6 7 No $iene DNI 6 7

,! ,l #*3,!o3 $, l# 9,3!o'# #*3,$i$#8 6Marcar con &n X &na soa a$erna$ia7

Es+oso(a* E. es+oso(a Coniien$e E. coniien$e Ma"re(Pa"re Pa"ras$ro(Ma"ras$ra


3/9

SECCIÓN : PRIMERA ENTREVISTA 6Pre4erencia +ara e 8rea +sico#!ica7

1. Mo"i%o $, co'!)l"# 6Rea$o "e os %ec%os e inicio "e a ioencia7

. Ti9o $, Viol,'ci# 6Mar&e con &na X "on"e corres+on"aH +&e"e marcar arias o+ciones 7

F!ic# P!icol*ic# S,)#lP&n$a+i3s o +a$a"as Gri$os e ins&$os Acoso se.&aP&e$aBos In"i4erenciao4e$a"as Rec%aBo Vioaci#n 6acceso carna +or a

a!inaH anaH ,&ca o in$ro"&cci#n "eo,e$os o +ar$es "e c&er+o7

@aones "e ca,eo DesaoriBaci#n ' %&miaci#n*O$ras a!resiones con e c&er+o6araaBosH mor"e"&rasH ro"iaBosHca,eBaBosH +iso$ones e$c7

AmenaBasDe "ao o m&er$e a a ic$ima AmenaBa "e &i$ar a os %ios O4ensas a +&"or 6E.%i,icionesH !es$os

o mira"as o,scenas7Em+&onesH $irar a s&eo O$ras amenaBas "iersasGo+es con +aosH easH ma"erasH,as$ones*

Im+i"e(+ro%,e reci,ir isi$as Ac$os con$ra e +&"or 6ReaiBar &o,i!ar a +ersonar a e4ec$&ar so,re simisma o $ercero $ocamien$os7 A%orcamien$o o in$en$o "e as4i.ia Im+i"e(+ro%,e es$&"iarH

$ra,aar o sair*La$i!aBosH correaBosH +e!ar conso!as* Rom+e o "es$r&'e cosas en acasa

E.+o$aci#n se.&a 6Pro.ene$ismoHESCIH $&rismo se.&aH +orno!ra4a7


4/9

+. I'$ic#$o3,! ), ,%i$,'ci#' %iol,'ci# #mili#3 (&o !,)#l /R,,3i$o! o ), #93,ci#' ,' ,l mom,'"o #c")#lF!ico! Emocio'#l Co*'i"i%o! Co'$)c")#l,!Ce4aeaH mi!raas Ansie"a" Con4&si#n(am,iaencia A&$oesionesDesn&$rici#n 6niosJas7 De+resi#n Fa$a "e concen$raci#n Aco%o("ro!asITS Mie"o I"eaci#n s&ici"a Anore.ia(,&imiaTra&ma$ismos 64rac$&rasH&.acionesH es!&inces7

Com+or$amien$ore!resio

Pro,emas "ea+ren"iBae

Con4ic$os con a e'6nios7

Ges$aci#n 6a,&so se.&a7 Ver!enBa Nie!a(enc&,re(minimiBa DesaioH "ea"eB


5/9

4. A'",c,$,'",! ( F3,c),'ci# $,l M#l"3#"o

1Es a +rimera eB &e e a!re"e5

1


6/9

SECCIÓN C: EVALUACIÓN DE RIESGO 6Pre4erencia 8rea socia7

1. I'$#*), lo! #c"o3,! $, 3i,!*o $, l# %iol,'ci#

D, l# 9,3!o'# #*3,!o3# D, l# %c"im#Uso o amenaBa con arma "e 4&e!o Aisamien$o AmenaBa "e m&er$e("ao 4sico V&nera,ii"a" 6PreJescoarH a"&$o ma'orH !es$an$e7

A&men$o "e 4rec&encia o in$ensi"a" "ee+iso"ios ioen$os AmenaBa con "aar a os %ios6as7

Cons&me aco%o("ro!as Cons&me "ro!as(aco%o ' 48rmacosNe!a$ia ro$&n"a a se+araci#n De+en"encia emocionaPor$a c&c%ioH arma +&nBocor$an$e Disca+aci"a" 4sica o men$aCon"&c$a i!ian$e '(o ceos +a$o#!icos Em,araBo no "esea"oTras$orno "e +ersonai"a" N&ea reaci#n "e +area $ras se+ararse "e a!resor*Ten$a$ia "e 4eminici"io La c$ima "eci"e se+ararsePosee o $iene acceso a arma "e 4&e!o La c$ima "eci"e "en&nciaroTiene acceso a a c$ima 6A,&so se.&a7 Deserci#n escoar Ma"re(+a"re ne!i!en$e Lesiones !raesTiene an$ece"en$e +oicia(&"icia R&+$&ra recien$eO$ros Sn"rome "e in"e4ensi#n

Vioencia Se.&aIn$en$o o amenaBa "e s&ici"ioCarencia "e re" 4amiiar ' sociaO$ros

. R,$ #mili#3 $, 3,,3,'ci# /+ersonas &e ien con a c$ima ' 4amiiares cercanos &e eercen in4&encia'(o +&e"en ,rin"ar a+o'o

+. Di'mic# F#mili#3 6A&$ori"a"H s&s$en$oH 4&nciones ' $es$i!o "e os %ec%os ioen$os7

Nom,re Paren$esco E"a" Ins$r&cci#n Oc&+aci#n Vien con eos

) Si 6 7 No 6 7- Si 6 7 No 6 7/ Si 6 7 No 6 70 Si 6 7 No 6 79 Si 6 7 No 6 7; Si 6 7 No 6 7= Si 6 7 No 6 7> Si 6 7 No 6 7

O,seraciones


7/9

4. So9o3", o 3,$,! $, #9o(o co' lo! ), 9),$, co'"#3 l# 9,3!o'# )!)#3i#

Nom,re "e a +ersona o ins$i$&ci#n Direcci#n( Tee4ono A+o'o6c#"i!o7

)*

-*

/*

0

9

;

C$i*o: )6aoamien$o7 -6a+o'o econ#mico7 06acom+aar a $r8mi$es7 96aco!i"a "e %ios7 ;6,osa "e $ra,ao7 = o$ro


8/9

SECCIÓN D: PATROCINIO LEGAL

"

D,!c3i9ci' l,*#l $,l c#!o: Ti+i4icaci#n "e a ioencia "e ac&er"o a a norma$ii"a" i!en$e ' a!raan$es

D,9,'$,'ci#Polici#l N- $, $oc)m,'"o Polici#l F,c#Fi!c#l# N- $, I'*3,!o Fi!c#l F,c#

J)*#$o N- $, E9,$i,'", F,c#

S#l# N- $, E9,$i,'", F,c#

Nom63, $,l 93o,!io'#l ), ll,'# l# !,cci' D ..

Accio',! i'm,$i#"#! /D,!c3i6# l#! coo3$i'#cio',! ,!c3i"o! ( $ili*,'ci#! i'ici#l,! 3,#li#$#!


9/9

#

R,*i!"3o $, A",'cio',! ,' Viol,'ci# F#mili#3 ( S,)#l $ndicar la %ec&a' el código de sericio marcar con una X el *ipo de a*ención (solo una opción)

FEC

ficha registro casos atencionescem2011

Documents