ficha inscripción prestador bono wed

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FICHA INSCRIPCIÓN PRESTADOR BONO WEB 1. Datos del Prestador: Nombre Prestador o Institución RUT Nombre Representante Legal Domicilio Legal Calle Comuna Región 2. Datos del Administrados del sistema: Nombres Apellido Paterno Apellido Materno RUN Correo electrónico Teléfono

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ficha bono web

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FICHA INSCRIPCIN PRESTADOR BONO WEB

1. Datos del Prestador:

Nombre Prestador o Institucin

RUT

Nombre Representante Legal

Domicilio Legal Calle Comuna Regin

2. Datos del Administrados del sistema:

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

RUN

Correo electrnico Telfono

______________________ Firma y RUN Firma y RUN Quien acepta la inscripcin Quien realiza la inscripcin

____/______/_____ Fecha