ficha inscripción prestador bono wed
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ficha bono webTRANSCRIPT
FICHA INSCRIPCIN PRESTADOR BONO WEB
1. Datos del Prestador:
Nombre Prestador o Institucin
RUT
Nombre Representante Legal
Domicilio Legal Calle Comuna Regin
2. Datos del Administrados del sistema:
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
RUN
Correo electrnico Telfono
______________________ Firma y RUN Firma y RUN Quien acepta la inscripcin Quien realiza la inscripcin
____/______/_____ Fecha