7/23/2019 Ficha Ictero Hemorragico

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FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA PARA LA VIGILANCIADEL SINDROME ICTEROHEMORRAGICO

Nro de muestra: Fecha de obtencin: ___/___/___

dd mm aa

DISA:_________________ Establecimiento de salud: __________________________

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

Edad:________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Ocupacin (especi!icar): ___________________________

"u#ar probable de in!eccin: _________________ $rbana ( ) %ural ( )

"ocalidad

_____________________ _________________ ________________________

Distrito &ro'incia Departamento

"u#ar de &rocedencia (Si es mi#rante):_______________ $rbana ( ) %ural ( )

"ocalidad

_____________________ _______________________ ____________________

Distrito &ro'incia Departamento

iempo de residencia en la sel'a:_____________________

Estu'o en otro lu#ar una semana antes : Si ( ) No ( )

Si es SI* donde: :__________________________ $rbana ( ) %ural ( )

"ocalidad

_____________________ _______________________ ____________________

Distrito &ro'incia Departamento

+acuna antiamar,lica: Si ( ) No ( ) I#nora ( )

Si es SI* cu-l es la !ec.a de 'acunacin: _____/_____/_____0

dd mm aa

Fec.a de primeros s,ntomas: ___/___/___ iempo de En!ermedad: ___/___/___

dd mm aa dd mm aa

SINTOMAS Y SIGNOS:SI NO SI NOFiebre ( ) ( ) Diarrea ( ) ( )

Ictericia ( ) ( ) +mitos ( ) ( )

&ete1uias ( ) ( ) Oli#uria ( ) ( )

E1uimosis ( ) ( ) 2ipotensin ( ) ( )

+mitos ne#ros ( ) ( ) 2epatome#alia ( ) ( )

Melena ( ) ( ) Albuminuria ( ) ( )

&alide3 ( ) ( )

Otros: ( ) ( ): ________________________________________

7/23/2019 Ficha Ictero Hemorragico

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Evolucin del cao:

%ecuperado ( ) Fec.a de alta cl,nica: _____/_____/____0

Fallecido ( ) Fec.a de de!uncin: _____/____/_____

DIAGNOSTICO:

E!iolo"#a $%o&a&le:(4olocar n5mero de orden)

Fiebre Amarilla ( ) Malaria porP. falciparum ( )

2epatitis +iral( ) 6artonelosis ( )

"eptospirosis ( ) Otro:_________________ ( )

M'ESTRA ('E SE ENV)A PARA S' EST'DIO

Fec.a de Obtencin de la Muestra (dd/mm/aa)

Suero*primera muestra: ( ) ___________________________

Suero*segunda muestra: ( ) ___________________________

2,#ado: ( ) ___________________________

6a3o: ( ) ___________________________

%i7n: ( ) ___________________________

Otro: ______________ ( ) ___________________________

Obser'aciones: ____________________________________________________

_____________________ __________________________________

"u#ar Fec.a Nombre de la persona 1ue llena el protocolo