FICHA

Ficha Nro. Fecha:

I .DATOS GENERALES:

Nombres y apellidos:

Edad Sexo Grado de instrucción

Dirección

Departamento de de donde procede Tiempo de residencia en Lima

II .ASPECTOS CLINICOS:

1. Enfermó con varicela? SI NO

2. ¿Qué tiempo hace?

3. Enfermó con Herpes Zoster? SI NO

4. ¿En qué parte del cuerpo se presentó?.............................................................................................

5. Como se manifestó? ……………………………………………………………………………………

6. Sintió dolor externo interno ambos

7. ¿Cuánto tiempo le duró el malestar? …………………………………………………

8. ¿Le dejó cicatriz? SI NO

9. ¿Con que se curó?........................................................................... :

10 Cuántas veces le ha dado?...........

11. ¿Si le repitió fue en el mismo ligar? SI NO

12. ¿El malestar fue igual que la primera vez? SI NO

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III.DATOS DE TRABAJO

1. ¿Ud. trabaja? SI NO

2. ¿Trabaja y Estudia ¿ SI NO

3. ¿Trabaja estudia y mantiene a su familia? SI NO

4. ¿Viaja durante el. Día Noche

5. ¿Le es fácil movilizasce?

6. Ingiere sus alimentos en; casa calle

7. ¿Tiene horario fijo para alimentarse?