FICHA DE INSCRIPCIN

IDENTIFICACIN PERSONAL

NOMBRE COMPLETO AUTOR PRINCIPAL

RUT O N DE PASAPORTE

NOMBRE COAUTORES

EXPOSITORASISTENTE (NO EXPOSITOR)

CORREO ELECTRNICO PROFESIN

ESTUDIANTE (CARRERA)

INSTITUCINCARGO:

TWITTERFACEBOOK

TELFONOS FIJO +(56) CDIGO CIUDAD + NMERO CELULAR

BECAMarque con un X Solo para expositoresESTUDIANTEPROFESIONAL

DATOS DE PARTICIPACIN (Seleccione o complete segn corresponda)

CATEGORACOMUNICACIN DE EXPERIENCIASPRESENTACIN DE RESULTADOS DE INVESTIGACIN

EJES TEMTICOCIENCIA Y MEDIOS DE COMUNICACINCIENCIA Y EDUCACINCULTURA CIENTFICA Y CIUDADANACIENCIA Y SECTOR PRODUCTIVO

MODALIDADORALPSTER

TTULO DEL TRABAJO

RESUMENAdjunte a este documento el resumen del trabajo, de acuerdo al formato descrito en las bases de participacin.

TALLER(ES) EN EL (LOS) QUE DESEA PARTICIPARNOTA: INFORMACIN EN CONSTRUCCIN.

1)2)3)4)

ENCUESTA (LAS RESPUESTAS SON ANNIMAS Y VOLUNTARIAS)

1. PARTICIP EN EL II ENCUENTRO NACIONAL DE DIVULGADORES DE CIENCIA Y TECNOLOGA REALIZADO EN CONCEPCIN? S / NO

2. A TRAVS DE QU VAS SE INFORM DE LA ORGANIZACIN DE ESTE ENCUENTRO?

3. HA PARTICIPADO EN ALGN TIPO DE CURSO O PERFECCIONAMIENTO EN DIVULGACIN Y VALORACIN DE LA CIENCIA? S (DESCRIBA)

4. NO

5. ESTARAS DISPUESTO A PAGAR UNA MEMBRESA POR SER PARTE DE UNA RED NACIONAL DE DIVULGADORES? S

NO POR QU?