COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN ZONAL 3.DISTRITO EDUCATIVO……………………

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES“NUEVAS FORMAS DE APRENDER”

FICHA DE INSCRIPCION INDIVIDUAL PARA ESTUDIANTES

DATOS GENERALES:

Provincia:…………………………………Cantón:………………………………Parroquia: ……………………………..

Distrito: ………………………………….… Circuito: ……………………………….

DATOS PERSONALES:

APELLIDOS:…………………………………………………………………………..

NOMBRES:……………………………………………………………………………

Cédula Identidad:……………………. Teléfono: ………………………….

Género: M F

DATOS INSTITUCIONALES:

Institución Educativa: ……………………………………………………………………………………………………………

Año: ………………Paralelo: ……………

Sostenimiento: Fiscal Particular Fisco misional Municipal

Modalidad: Presencial Semipresencial Distancia

Jornada: Matutina Vespertina Nocturna Distancia

Régimen Escolar: Costa Sierra

ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR (DANZA, MÚSICA, FÚTBOL, PERIODISMO, OTROS):

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE:………………………………………………………………………………………

Parentesco: ………………………………

Cédula Identidad:…………………………

Firma de Autorización: ……………………………………….