ficha de derivaciÓn psicolÓgica
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DERIVACIÓN PSICOLÓGICATRANSCRIPT
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FICHA DE DERIVACION
Institución Educativa: Nº 1279 “HUAYCAN”
Dirección de la I.E:
Director:
Nombre y apellido del estudiante:
Grado y sección:
Fecha de nacimiento: Edad:
Nombre del docente tutor:
Nombre del apoderado o padre de familia:
Tipo de familia: Funcional integrada ( ) Disfuncional desintegrada ( )
Estrategia aplicada hasta el momento
Entrevista y orientación Citación con padresConsecuencias positivas (elogios, reconocimientos, etc.)Consecuencias negativas (no prestar atención, regañina, castigo, etc.)
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………
Institución o lugar a la que se deriva
Interno (dentro de la institución): Departamento PsicológicoDisciplina/TutoríaDESNAExterno (fuera de la institución):Centro de SaludCentro de Emergencia MujerFiscalíaOtros:…………………………………………………………………………………………………………….....
Problema actual que presenta:
Motivo de derivación:
Antecedentes:
Observaciones:
HUAYCAN, …...… de ……………..2015