FICHA DE DERIVACION

Institución Educativa: Nº 1279 “HUAYCAN”

Dirección de la I.E:

Director:

Nombre y apellido del estudiante:

Grado y sección:

Fecha de nacimiento: Edad:

Nombre del docente tutor:

Nombre del apoderado o padre de familia:

Tipo de familia: Funcional integrada ( ) Disfuncional desintegrada ( )

Estrategia aplicada hasta el momento

Entrevista y orientación Citación con padresConsecuencias positivas (elogios, reconocimientos, etc.)Consecuencias negativas (no prestar atención, regañina, castigo, etc.)

Otros:…………………………………………………………………………………………………………………

Institución o lugar a la que se deriva

Interno (dentro de la institución): Departamento PsicológicoDisciplina/TutoríaDESNAExterno (fuera de la institución):Centro de SaludCentro de Emergencia MujerFiscalíaOtros:…………………………………………………………………………………………………………….....

Problema actual que presenta:

Motivo de derivación:

Antecedentes:

Observaciones:

HUAYCAN, …...… de ……………..2015